CRISTIAN ALEXANDRE CORRÊA

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1 CRISTIAN ALEXANDRE CORRÊA AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE REABILITAÇÕES TOTAIS DE MAXILAS ATRÓFICAS EMPREGANDO FIXAÇÕES ZIGOMÁTICAS EM SISTEMA DE CARGA IMEDIATA CAMPINAS 2008

2 CRISTIAN ALEXANDRE CORRÊA AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE REABILITAÇÕES TOTAIS DE MAXILAS ATRÓFICAS EMPREGANDO FIXAÇÕES ZIGOMÁTICAS EM SISTEMA DE CARGA IMEDIATA Tese apresentada ao Centro de Pós- Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do título de Doutor em Implantologia. Orientador: Prof. Dr. Júlio César Joly CAMPINAS 2008

3 Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic" C824a Corrêa, Cristian Alexandre. Avaliação clínica e radiográfica de reabilitações totais de maxilas atróficas empregando fixações zigomáticas em sistema de carga imediata / Cristian Alexandre Corrêa. - Campinas: [s.n.], f.: il. Orientador: Júlio César Joly. Tese (Doutorado em Implantologia) - C.P.O. São Leopoldo Mandic - Centro de Pós-Graduação. 1. Implante dentário endoósseo. 2. Zigoma. 3. Maxila. 4. Reabilitação bucal. 5. Implante dentário. I. Joly, Júlio César. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic - Centro de Pós-Graduação. III. Título.

4 C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC Folha de Aprovação PARA: Cristian Alexandre Corrêa TESE: AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE REABILITAÇÕES TOTAIS DE MAXILAS ATRÓFICAS EMPREGANDO FIXAÇÕES ZIGOMÁTICAS EM SISTEMA DE CARGA IMEDIATA O aluno acima indicado apresentou aquela TESE junto ao Centro de Pós- Graduação, para obtenção do grau de Doutor em Implantodontia em de de, e após apreciação pela Comissão Examinadora abaixo nominada, foi considerada. Presidente 1º Membro 2º Membro 3º Membro 4º Membro

5 A meus pais Antônio de Pádua Corrêa e Maria Helena Bruneli Corrêa exemplos de carinho, humildade, compreensão e por me apoiarem incondicionalmente em todos os momentos de minha vida, meu eterno amor e admiração. A meu irmão André Ricardo Corrêa e minha tia Neide Brunelli por me ajudarem a decidir os melhores caminhos a seguir nos momentos de indecisão pessoal e profissional. Em memória de Ine Pessini Brunelli, avó amada, saudades eternas daquela que sempre me apoiou em todos os momentos de minha vida.

6 AGRADECIMENTOS A Deus, que sempre guia minhas mãos ao operar meus pacientes, me fortalece nas horas de desespero, me protege de todos os inimigos e me deu sabedoria para progredir em meus estudos e em minha vida pessoal e profissional. A Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, na pessoa do Coordenador de Pós-graduação Prof. Dr. Thomaz Wassall e na pessoa da Coordenadora do doutorado Profa. Dra. Vera Cavalcante Araújo, por terem permitido a execução deste trabalho. Ao Prof. Dr. Júlio César Joly, meu orientador, por ter-me ajudado a concretizar meu sonho. Pelo incentivo, pela compreensão, o carinho, pelo apoio e amizade, a minha eterna gratidão. Aos Professores e colegas do segundo curso de Doutorado em Implantologia, o meu carinho pelo apoio e incentivo, e em especial ao amigo e colega Prof. Luis Rogério Duarte, pelo auxílio incondicional na confecção desta tese, presteza e exemplo de profissional dedicado á implantodontia. Aos colegas Michel Gonzalez e Ana Estella Violato, muito obrigado por realizarem a reabilitação protética de todos por mim operados nesta tese, pelo apoio e empenho dedicados aos meus pacientes; e as funcionárias de minha clínica, Cleide, Ivani e Vanessa, o meu carinho, gratidão e apoio pelos momentos difíceis, ausentes e presentes em que convivemos; muito obrigado.

7 Aos familiares, amigos e pacientes, pela compreensão e paciência com as minhas freqüentes ausências, e estímulo que freqüentemente me proporcionaram. A minha amiga e colega Indaiá Duque, pelo apoio profissional e pessoal em todos os momentos de minha vida. A meus amigos e colegas de equipe Dr Selmar Lobo Jr, Dr Alexandre Ciacco Nunes e Dr Vail Natale Jr, muito obrigado por acreditarem em meu trabalho e por me apoiarem em todas as empreitadas profissionais que realizamos juntos. A todos aqueles que, direta ou indiretamente, de alguma maneira contribuíram para a elaboração deste trabalho e, conseqüentemente, para a realização de meus sonhos, sinceros agradecimentos.

8 RESUMO O tratamento das maxilas atróficas é um desafio ao cirurgião buco-maxilo-facial e ao implantodontista. Diversas técnicas são indicadas para sua reconstrução, dentre elas os enxertos ósseos autógenos obtidos principalmente da crista ilíaca ou calota craniana. Tais procedimentos apresentam altos índices de complicações, alta taxa de morbidade e demora na finalização do tratamento reabilitador com implantes em até um ano em alguns casos, o que desencoraja muitos pacientes a realizarem estes tipos de procedimentos reconstrutivos. As fixações zigomáticas são uma alternativa viável para a reabilitação de maxilas atróficas, pois evitam a necessidade de enxertia na região posterior da maxila e quando associadas a dois ou quatro implantes convencionais na região anterior possibilitam a reabilitação da maxila com próteses fixas, diminuindo a morbidade e o tempo total do tratamento. O objetivo deste trabalho foi avaliar de forma prospectiva o índice de sucesso das Fixações Zigomáticas e dos implantes MKIV TiUnite instalados na região anterior da maxila na reabilitação de maxilas atróficas com próteses fixas definitivas quando submetidas à função imediata. Foram operados 13 pacientes e acompanhados por um período mínimo de seis meses e máximo de três anos. Foram instaladas um total de 26 fixações zigomáticas e 41 implantes convencionais. Os resultados demonstraram a perda de duas fixações zigomáticas e um implante convencional, o que gerou um índice de sucesso de 92,3% e 97,6% respectivamente. Concluímos através dos resultados obtidos através desta pesquisa, que a reabilitação de maxilas atróficas com fixações zigomáticas, associadas a implantes convencionais em função imediata é uma técnica previsível e que acompanhamentos a longo prazo com casuísticas maiores, devem ser realizados para avaliarmos a estabilidade desta forma de tratamento a longo prazo. Palavras Chave: Maxila Atrófica. Fixação Zigomática. Implantes Dentários. Carga Imediata.

9 ABSTRACT Treatment of atrophic maxillae is a challenge for oral and maxillofacial surgeons and implant dentists. Several techniques have been indicated for maxillary reconstruction, among which autogenous bone grafts obtained mainly from the iliac crest or cranial calotte. These procedures present high complication and morbidity rates, and the rehabilitation treatment for implants takes a long time to complete (up to one year in some cases). This discourages many patients from undergoing these types of reconstructive procedures. Zygomatic fixation is a viable alternative for rehabilitating atrophic maxillae, since it avoids the need for grafts in the posterior region of the maxilla. When associated with two or four conventional implants in the anterior region, it enables maxillary rehabilitation with fixed prostheses, thereby diminishing the morbidity and total length of the treatment. The aim of this study was to prospectively evaluate the success rates for zygomatic fixation (Nobel Biocare) and TiUnite MkIV implants (Nobel Biocare) installed in the anterior region of the maxilla, for rehabilitation of atrophic maxillae with definitive fixed prostheses, when subjected to immediate functioning. Thirteen patients underwent operations and were followed up for a minimum of six months and maximum of three years. A total of 26 zygomatic fixations and 41 TiUnite MkIV implants were installed. The results showed losses of two zygomatic fixations and one TiUnite MkIV implant, which produced success rates of 92.3% and 97.6% respectively. From the results obtained in this study, we conclude that rehabilitation of atrophic maxillae with zygomatic fixation associated with conventional implants, for immediate functioning, is a predictable technique but is sensitive to the surgeon s learning curve. Long-term follow-up with larger samples should be conducted in order to evaluate the stability of this type of treatment over longer periods. Key words: atrophic maxilla, zygomatic fixation, dental implants, immediate loading

10 LISTRA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Padrão de reabsorção de acordo com Bränemark, Figura 2 - Padrão de reabsorção da parede lateral do seio maxilar de acordo com Bränemark, Figura 3 - Classificação da reabsorção óssea dos maxilares segundo Cawood e Howell...19 Figura 4 - Padrão de reabsorção óssea causada pelo movimento mandibular no sentido horário associado à musculatura facial Figura 5 - Kit de fresas e tamanhos disponíveis das FZs...25 Figura 6 - Fixação zigomática de 52,5 mm, o maior tamanho disponíveis no mercado...26 Figura 7 - Terço apical da FZ caracterizando ponta sem corte Figura 8 - Terço médio-alveolar da FZ caracterizando um aumento de diâmetro para 4,5 mm aumentando a ancoragem ao nível palatal...26 Figura 9 - Angulação de 45º da cabeça da FZ para facilitar o posicionamento dos intermédios protéticos...27 Figura 10 - Plataforma de assentamento protético da cabeça da FZ caracterizando as mesmas dimensões das fixações regulares de 4,1 mm e hexágono externo Figura 11 - Reparos anatômicos relacionados a técnica de instalação das FZs. Ponto ideal de ancoragem no osso zigomático segundo Rigolizzo (2002) Figura 12 - Protocolo clássico proposto por Bränemark...32 Figura 13 - Técnica da fenda sinusal ou técnica de Stella Figura 14 - Diagrama mostrando o sinoscópio passando pelo óstio sinusal para visualização do seio maxilar...40 Figura 15 - Fixação zigomática atravessando a mucosa sinusal....40

11 Figura 16 - Protocolo idealizado pelo Prof. Bränemark para reabilitação de pacientes com fixações zigomáticas associado a implantes convencionais...54 Figura 17 - Avaliação da condição bucal pré-operatória Figura 18 - Protocolo inferior e condição da mucosa superior após dois meses de uso da prótese total Figura 19 - Planejamento Reverso com confecção de Prótese total superior e protocolo fixo inferior sobre quatro implantes Figura 20 - Radiografia demonstrando a colocação de quatro implantes inferiores unidos por barra para confecção de prótese fixa dentogengival Figura 21 - Prótese fixa inferior e prótese total superior...60 Figura 22 - Exposição do campo operatório...62 Figura 23 - Técnica de Stella com a fixação zigomática em posição Figura 24 - Broca esférica de 2.9, a primeira na seqüência de brocas, broca helicoidal de 2.9, e broca helicoidal Figura 25 - Fixações zigomáticas e implantes convencionais anteriores instalados na posição preconizada por Bränemark (1999)...65 Figura 26 - Guia cirúrgico...65 Figura 27 - Fixações zigomáticas e implantes anteriores em posição Figura 28 - Intermediários protéticos instalados na plataforma oclusal dos implantes Figura 29 - Transferentes redondos em posição e sutura finalizada...68 Figura 30 - Guia multifuncional...72 Figura 31 - Transferentes quadrados unidos por resina acrílica vermelha em boca...73 Figura 32 - Gabarito de conferência do posicionamento dos implantes...74 Figura 33 - Guia multifuncional unido aos transferentes quadrados em boca...75

12 Figura 34 - Tomada do registro interoclusal com o guia multifuncional e os transferentes quadrados unidos em posição Figura 35 - Moldagem com o guia multifuncional e os análogos dos implantes em posição Figura 36 - Muralha de contenção para vazar o modelo de gesso...78 Figura 37 - Modelo de trabalho finalizado Figura 38 - Checagem da fidelidade da moldagem do guia multifuncional e do modelo de trabalho reposicionando o complexo no articulador semi ajustável (ASA) Figura 39 - Barra de cromo-cobalto finalizada...80 Figura 40 - Detalhe do polimento da porção da barra que assentará sobre os implantes Figura 41 - Checagem da passividade da barra no gabarito de conferência Figura 42 - Checagem da passividade da barra, montagem e enceramento dos dentes no ASA numa visão lateral direita Figura 43 - Checagem da passividade da barra, montagem e enceramento dos dentes no ASA numa visão lateral esquerda Figura 44 - Visão frontal da prótese fixa superior finalizada e posicionada em boca...85 Figura 45 - Visão oclusal da prótese fixa evidenciando o posicionamento das fixações zigomáticas ligeiramente palatinizadas Figura 46 - Checagem da guia anterior...86 Figura 47 - Checagem da guia lateral direita...87 Figura 48 - Checagem da guia lateral esquerda Figura 49 - Pontos de contato leves em carbono após checagem da oclusão final...88 Figura 50 - Proservação com sondagem...90 Figura 51 - Proservação conferindo a área de higienização da prótese com fio dental...90

13 Figura 52 - Proservação conferindo a área de higienização da prótese com escova interdental Figura 53 - Proservação com polimento dos intermediários protéticos com escova montada em baixa rotação...91 Figura 54 - Radiografia panorâmica pós-operatória Figura 55 - Radiografia periapical realizada após instalação da prótese fixa evidenciando o assentamento correto dos intermediários protéticos e da barra em uma das fixações zigomáticas Figura 56 - Telerradiografia frontal pós-operatória...94 Figura 57 - Telerradiografia de perfil pós-operatória Tabela 1 - Avaliação clinica dos implantes...101

14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Atrofia da maxila Fixações zigomáticas (FZ) Características da fixação zigomática Considerações sobre os aspectos anatômicos Planejamento Técnica cirúrgica Modificações da técnica Fase protética Taxa de sucesso Considerações sobre fixações zigomáticas dentro do seio maxilar Carga imediata Carga imediata associada a fixações zigomáticas Complicações com fixações zigomáticas PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Seleção dos pacientes Preparo prévio Instalação dos implantes e confecção da prótese em sistema de carga imediata Técnica cirúrgica Terapêutica e orientações pós-operatórias Fase protético-laboratorial...71

15 4.4 Avaliação pós-operatória: controle de seis meses Avaliação clínica Avaliação radiográfica Metodologia estatística RESULTADOS Avaliação clínica Avaliação radiográfica DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO A - Aprovação do Comitê de Ética ANEXO B - Termo de consentimento livre e esclarecimento ANEXO C - Quadro do Cronograma das diferentes etapas da pesquisa...130

16 14 1 INTRODUÇÃO O tratamento das maxilas atróficas vislumbra uma grande diversidade de procedimentos, diferentes não só tecnicamente, mas também quanto ao resultado. Na abordagem do paciente, uma série de considerações clínicas deve ser feita, dando-se especial ênfase às aspirações que o paciente possui quanto ao tipo de reabilitação a ser executada. As técnicas de reconstrução maxilar apresentam, inevitavelmente, algum componente de risco, uma vez que demandam boa técnica cirúrgica, boa qualidade dos tecidos moles que recobrem o enxerto, grande cooperação por parte do paciente, assim como situação geral de saúde que favoreça o reparo. Infelizmente nem sempre estes aspectos convergem num mesmo paciente, de tal forma que as complicações se manifestam. A contaminação ou a exposição do enxerto pode levar à sua perda parcial ou total, retornando o paciente à condição inicial ou até a uma condição pior. Mesmo nos casos onde o curso do tratamento evolui sem intercorrências, e se logra êxito com a possibilidade de colocação das fixações, existe a dúvida quanto à estabilidade dos resultados obtidos, tanto em relação à manutenção das estruturas ósseas quanto dos tecidos moles (Kahnberg et al., 1989; Adell et al., 1990; Nystrom et al., 1993). Há que se considerar ainda a qualidade dos resultados obtidos nesses tratamentos, quanto ao posicionamento das fixações, características estéticas e condições funcionais (Desjardins, 1992; Jemt, Lekholm, 1995; Keller et al, 1999; Nary Filho, Ilg, 2001).

17 15 O desenvolvimento da fixação zigomática, representa uma excelente alternativa para essas situações. Inicialmente, tal recurso foi idealizado para o tratamento de pacientes vítimas de traumas ou cirurgias ressectivas tumorais, onde existe grande perda das estruturas maxilares. Muitos dos pacientes maxilectomizados apresentam áreas de ancoragem apenas na região do corpo do zigoma, ou mesmo no processo frontal do osso zigomático (Jensen et al., 1992; Weischer et al., 1997). Sendo assim, para a instalação de implantes houve a necessidade de modificação de sua forma, tornando-os mais longos e proporcionando uma inclinação na sua cabeça para viabilizar a reabilitação protética. Pelo local de ancoragem e pelo seu desenho diferenciado, quanto ao comprimento, diâmetro e angulação, recebeu a denominação de Fixação Zigomática (FZ). A partir de 1989, a FZ vem sendo aplicada em alguns centros de pesquisa. Bränemark e sua equipe realizaram num estudo preliminar, o tratamento de 81 pacientes, instalando 132 FZs e obtendo um índice de sucesso de 97% (Bränemark et al., 2004), o qual se aproxima daqueles obtidos pelos implantes convencionais nas mais diferentes regiões alveolares. Tais resultados, levando em consideração as dificuldades de reabilitação desse tipo de paciente, conferem à técnica uma condição de previsibilidade bastante grande. Num segundo momento do desenvolvimento dessa tecnologia, implantes zigomáticos foram aplicados em pacientes que apresentavam atrofia maxilar severa, em condições diferentes daquelas verificadas nas seqüelas de ressecções tumorais. Nesses casos, a técnica poderia significar uma simplificação do próprio tratamento, com diminuição de custos, de tempo de execução e de sofrimento, uma vez que as cirurgias são menos invasivas, no entanto, com o mesmo prognóstico de sucesso

18 16 das fixações convencionais. Os resultados obtidos com esses pacientes vêm encorajando seu emprego clínico (Matsumoto et al., 2000). Da mesma forma, o emprego de sistemas de carga imediata sobre implante para reabilitações constitui procedimento seguro, cujos resultados clínicos são bem conhecidos, possibilitando ao paciente submeter-se a um tratamento conjunto entre cirurgia e prótese, sem necessidade de aguardo do período normal de osseointegração, o que devolve imediatamente sua condição de função mastigatória através de uma prótese fixa híbrida. Apesar de os estudos clínicos sobre carga imediata em maxila serem reduzidos e extremamente recentes, a utilização de FZs em função imediata (Duarte et al., 2004) parece ser encorajadora, pois a esplintagem rígida de implantes inclinados distribui as cargas axiais e laterais em conjunto, fazendo com que haja estabilidade no sistema reabilitador (Bedossian, Stumpel, 2001). A maioria dos autores que classificaram a atrofia óssea maxilar Spiekermann (1995), Misch (2000), Bränemark et al. (2001) e Sutton (2004), admitiram a dificuldade e o grande desafio que é reabilitar uma maxila severamente reabsorvida, sempre indicando a reconstrução com grandes enxertos ósseos autógenos, utilizando áreas doadoras extra orais. A possibilidade de desenvolvimento de um sistema reabilitador, empregando as fixações zigomáticas associadas com implantes convencionais, em sistema de carga imediata, motivou este estudo. Assim, o objetivo final é analisar a eficácia do sistema, sua aplicabilidade clínica, complicações e a satisfação dos pacientes com o resultado final do tratamento.

19 17 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Atrofia da maxila De acordo com Bränemark et al. (2001), uma classificação proposta, em 1978, por Bränemark apresenta os estágios de reabsorção da maxila, em que o padrão topográfico da maxila anterior varia segundo o grau de reabsorção, na direção antero-posterior de I a V (figura 1). Esse padrão de reabsorção causa um estreitamento da maxila, que parece estar em uma posição posterior a mandíbula, aumenta a distância entre os arcos e diminui a altura disponível de osso. Uma segunda classificação de A a E refere-se à configuração do seio maxilar, descrevendo a variação da espessura do osso do septo entre o bordo anterior do seio maxilar e a parede lateral da cavidade nasal (figura 2). Figura 1 - Padrão de reabsorção de acordo com Bränemark, Fonte: Bränemark et al., 2001.

20 18 Figura 2 - Padrão de reabsorção da parede lateral do seio maxilar de acordo com Bränemark, Fonte: Bränemark et al., Sutton (2004) utilizou a classificação de Cawood e Howell, com o objetivo de avaliar as alterações faciais decorrentes do processo de atrofia de maxilares edêntulos. Essa classificação vai de I a V, em que I refere-se a pessoas dentadas, II logo após extração dental, III processo alveolar extenso, IV processo alveolar em lâmina de faca e V planificação da crista (perda do processo alveolar) (figura 3).

21 19 Figura 3 - Classificação da reabsorção óssea dos maxilares segundo Cawood e Howell. Fonte: Sutton et al., Segundo Sutton et al. (2004), uma reabilitação cirúrgica e protética de pacientes edêntulos objetiva a restauração da função oral e da forma facial. O planejamento do tratamento requer um entendimento dos efeitos da atrofia progressiva dos maxilares e concomitante efeito sobre os tecidos moles da face. Este autor realizou um estudo com 179 caucasianos em diferentes estágios de atrofia, de acordo com a classificação de Cawwod e Howell (figura 4), e foram tomadas várias medidas da face, de acordo com Farkas. Os autores demonstraram

22 20 que as mudanças nos tecidos são dependentes do grau de atrofia. Essas informações têm uma implicação importante no planejamento cirúrgico e reabilitação protética do paciente. Os estágios iniciais de atrofia óssea dos maxilares resultam num colapso da musculatura circumural, causando um estreitamento da boca, perda de suporte labial, inversão dos lábios e contração da bochecha. Os estágios tardios da atrofia resultam em mudanças da proporção vertical, causando uma diminuição da altura do terço inferior da face e um aumento na proeminência do queixo. Figura 4 - Padrão de reabsorção óssea causada pelo movimento mandibular no sentido horário associado à musculatura facial. Fonte: Sutton et al., Fixações zigomáticas (FZ) Em 1997, Weischeer et al. relataram um caso clínico de um paciente com cinqüenta anos de idade que sofreu ressecção parcial da maxila esquerda devido a

23 21 um sarcoma. A maxila residual foi fechada, usando-se um enxerto de tecido mole. Como houve recidiva, uma hemimaxilectomia foi necessária e uma prótese obturadora foi fabricada suportada por dentes. A prótese, inicialmente estável, tornou-se deficiente, em curto prazo, por causa da anatomia deficiente da maxila e do esforço mastigatório entre a prótese e os dentes residuais. Foi sugerido ao paciente um enxerto ósseo, mas o mesmo recusou. A alternativa de tratamento, então, foi a instalação de FZs do lado da ressecção, três implantes convencionais na região anterior da maxila e outro FZ na maxila íntegra. A prótese manteve-se em função normal por um período de observação de 12 meses. Os autores relataram que o tratamento de pacientes adicionais precisaria ser observado e avaliado. Também defenderam que a possibilidade de proporcionar apoio bilateral para a prótese utilizando estas fixações, deveria ser levada em consideração também para a maxila residual de pacientes edêntulos. Em 1999, Bränemark relatou o acompanhamento, durante dez anos, de 81 pacientes, sendo 24 maxilectomizados e três fissurados, dando um total de 164 implantes convencionais colocados em conjunto com cento e quarenta FZs. O índice de sucesso alcançado nesse estudo foi de 97%. Nesse acompanhamento a longo prazo, alguns requisitos foram citados como importantes para a utilização da técnica de FZ como: perfil e contorno facial, hábitos parafuncionais, relação horizontal e vertical entre os arcos desdentados, nível e angulação de plano oclusal, a oclusão e a situação clínica da dentição oposta. O número de fixações convencionais utilizadas, segundo esse estudo depende da quantidade óssea na região anterior da maxila e, com base na experiência clínica e cálculos biomecânicos de Skalak, são necessárias no mínimo duas fixações convencionais em região de pilar canino. Após

24 22 o período de osseointegração, realizaram-se os procedimentos de segundo estágio cirúrgico: instalação de intermediário protético, moldagem de transferência, confecção do modelo de trabalho, enceramento e fundição de barra metálica em ouro para a estabilização rígida das fixações, bem como suporte para os dentes de estoque selecionados. Depois de instalada a prótese, realizaram-se os procedimentos de ajuste oclusal e orientações de higiene oral. Os controles periódicos foram feitos anualmente, através de radiografias periapicais e exame clínico intra-oral. Parel et al. (2001) relataram a importância da FZ para o conceito de utilização de sítios ósseos mais distantes para a ancoragem implantar. Em pacientes que possuem grandes defeitos maxilares e por isso um extenso cantilever protético, a oportunidade de colocação de implantes em áreas distantes (como no osso zigomático) minimizaria as forças incidentes, possibilitando uma reabilitação mais eficiente. Nesse trabalho, eles mostram resultados no acompanhamento de trinta pacientes, com um total de 69 implantes, sendo 59 implantes com um comprimento de 25 a 60 milímetros e quatro implantes com 45 a 50 milímetros, que apesar de não terem mais que seis anos de instalados, mostram-se promissores. Van Steenberghe et al. (2003) apresentaram um caso de reabilitação de um paciente que sofreu maxilectomia bilateral. Eles enfatizaramm os benefícios trazidos ao paciente pelo restabelecimento da fonética e das funções mastigatórias, conseguidos, neste caso, por um período de mais de 15 anos. Durante alguns anos, a técnica de elevação de seio foi a opção mais recomendada para aumento de altura óssea da maxila posterior. Porém, com a recomendação de respeitar a altura mínima de oito milímetros para colocação

25 23 simultânea de implantes, a FZ se tornou uma alternativa para a reabilitação em menor tempo. No artigo publicado por Ferrara & Stella (2004), são feitas considerações que comparam estas duas técnicas, confirmando as vantagens da FZ para o tratamento da maxila severamente reabsorvida. Nesse mesmo artigo, os autores relatam sua experiência com 16 pacientes que foram reabilitados com 25 FZ e 55 implantes convencionais. Foram obtidas taxas de sucesso de 96% e 100%, respectivamente. Ainda, segundo estes autores, a possibilidade de reabilitar o paciente sem a necessidade de procedimentos de enxertos ósseos, e de internação hospitalar (pois pode ser realizado no próprio consultório), além de um pósoperatório menos traumático, constituem as principais vantagens da FZ. Schmidt et al., 2004 realizaram um estudo retrospectivo na qual as FZs utilizadas em conjunto com implantes padrão, é considerado um método confiável para a reabilitação de pacientes que sofreram ressecção de maxila. Nesse estudo, foram tratados nove pacientes que sofreram maxilectomia total ou parcial devido a patologias. Eles receberam um total de 28 FZs e dez implantes endósseos padrão, tendo uma taxa de sucesso de 79% e 70%, respectivamente. A FZ também foi considerada como uma alternativa de reabilitação válida para pacientes com displasia ectodérmica hipohídrica, num caso apresentado por Peñarrocha-Diago et al. (2004). Eles utilizaram duas FZs colocadas de acordo com a técnica de abertura sinusal, junto a três implantes na região anterior da maxila. Após seis meses, uma prótese superior completa foi parafusada nos implantes, revelando, após 18 meses de acompanhamento, uma importante melhora na função oral e na auto-estima do paciente. Duarte et al. (2004b) coletaram as mais relevantes e recentes publicações a respeito das FZs, já que esta modalidade de tratamento para

26 24 a área posterior da maxila vem ganhando notoriedade como uma ótima opção aos enxertos ósseos. Muitos questionamentos, como possíveis complicações para os seios maxilares, estabilidade biomecânica por causa da inclinação dos implantes, variação de técnica cirúrgica e resposta dos tecidos peri-implantares foram abordados por diversos autores subsidiando o desenvolvimento da filosofia dessa modalidade de tratamento. Segundo o autor, o mais importante é notar que os estudos estão demonstrando uma excelente taxa de sucesso, o que reitera afirmar que as FZs são uma excelente modalidade terapêutica, quando obedecidas as premissas básicas do seu conceito filosófico, observadas suas indicações e respeitada a curva de aprendizagem do cirurgião, protesistas e implantodontistas que desejam lançar mão dessa alternativa de tratamento. As perspectivas futuras de melhoria no desenho das FZs, bem como a possibilidade de realização desse protocolo em sistema de carga imediata, demonstram a possibilidade de se estender esse benefício para muitos pacientes inválidos Características da fixação zigomática A FZ é um implante de titânio endosteal liso, com um kit próprio de fresas longas para sua instalação (figura 5), que tem de trinta milímetros a 52,5 mm de comprimento (Nobel Biocare, 2000) (figura 6). Os dois terços apicais têm quatro milímetros de diâmetro (figura 7) e o terço alveolar quatro milímetros e meio, (Nobel

27 25 Biocare, 2000; Bedrossian et al., 2002; Balshi, Wolfinger, 2003; Malavez et al., 2003) (figura 8). A cabeça da FZ foi desenhada de maneira a formar um ângulo de 45 (figura 9) com o eixo longitudinal do seu corpo, minimizando as complicações das diversas angulações e permitindo uma melhor adaptação da prótese (Ferrara, Stella, 2004; Hirsch et al. 2004) e sua plataforma oclusal é a mesma dos implantes convencionais de exágono externo com 0,7mm de altura (figura 10). Segundo Ferrara & Stella (2004), a angulação em 45 é um fator biomecânico significativo que, por si só, permite um posicionamento ideal à reabilitação protética na crista maxilar Figura 5 - Kit de fresas e tamanhos disponíveis das FZs. Fonte: Nobelbiocare, 2000.

28 26 Figura 6 - Fixação zigomática de 52,5 mm, o maior tamanho disponíveis no mercado. Fonte: Nobel Biocare, Figura 7 - Terço apical da FZ caracterizando ponta sem corte. Fonte: Nobel Biocare, Figura 8 - Terço médio-alveolar da FZ caracterizando um aumento de diâmetro para 4,5 mm aumentando a ancoragem ao nível palatal. Fonte: Nobel Biocare, 2000.

29 27 Figura 9 - Angulação de 45º da cabeça da FZ para facilitar o posicionamento dos intermédios protéticos. Fonte: Nobel Biocare, Figura 10 - Plataforma de assentamento protético da cabeça da FZ caracterizando as mesmas dimensões das fixações regulares de 4,1 mm e hexágono externo. Fonte: Nobel Biocare, Considerações sobre os aspectos anatômicos Uchida et al. (2001) realizaram um estudo no qual foram tomadas medidas da maxila e do osso zigomático para obter informações para instalação de FZs. Eles obtiveram distâncias angulares e lineares, entre a maxila e o zigoma, em 12 cadáveres (n = 22 lados), que foram classificados em grupos, de acordo com a

30 28 altura (140 a 159 cm e 160 a 180, respectivamente). A partir disto, observou-se que quando o ângulo de instalação da FZ é de 43,8 ou menos, a perfuração da maxila e do zigoma ou da fossa infratemporal pode ser evitada. Quando o ângulo é de 50,6 ou mais, a perfuração do assoalho orbital pode ser evitada. Contudo, deve-se dar atenção especial para garantir a osseointegração em pacientes baixos (com menos que 1,59 m de altura), já que nestes pacientes a espessura média da porção mais estreita do zigoma é de 5.68 mm, quando o valor mínimo deveria ser de 5,75 mm. Por isso, o cirurgião deve ter muito cuidado para evitar a exposição das roscas da FZ destes pacientes. Em outro estudo, Rigolizzo (2002), analisou as variações e padrões anatômicos do osso zigomático, estabelecendo uma estatística média em relação à amostra para determinar os melhores pontos para ancoragem dos implantes no referido local (figura 11). Segundo a metodologia utilizada é possível a instalação de duas FZs pois a área disponível para ancoragem é suficiente para este fim.

31 29 Figura 11 - Reparos anatômicos relacionados a técnica de instalação das FZs. Ponto ideal de ancoragem no osso zigomático segundo Rigolizzo (2002). Fonte: Bränemark, Nkenke et al. (2003), avaliaram os ossos zigomáticos de 30 cadáveres humanos (15 do sexo feminino e 15 masculinos) através de tomografia computadorizada quantitativa e histomorfometria. O objetivo deste trabalho foi verificar a densidade óssea desta região, o volume e o padrão de formação do osso trabecular. Além disso, foram realizadas medidas ântero-posteriores e médio-laterais destes ossos. Os resultados demonstraram uma densidade mineral de ± mg/cm 3 para o sexo feminino e ± mg/cm 3 para o sexo masculino. O volume do osso trabecular observado foi de ± 9.49% no grupo feminino e ± 7.60%.

32 30 O estudo revelou que o osso zigomático é formado por osso trabecular que tem características desfavoráveis para a instalação de implantes. No entanto os autores concluíram que o sucesso da colocação dos implantes no osso zigomático se deve pelo travamento do mesmo em no mínimo quatro corticais ósseas. Com o propósito de investigar a estrutura interna do osso zigomático em edêntulos, e examinar a relação entre esta estrutura interna com o implante zigomático, Kato et al. (2005), realizaram um estudo utilizando micro-tomografia computadorizada 3D, no qual foram avaliados 38 ossos zigomáticos de cadáveres desdentados. As regiões avaliadas foram: o processo frontal do osso zigomático (ponto jugale - Ju), a região do forame zigomáticofacial e a região da sutura zigomaticomaxilar, perfazendo um total de 56 regiões analizadas. As reconstruções 3D demonstraram que as trabéculas ósseas na região do ponto jugale (Ju) são mais espessas e próximas, e nos pontos zigomáticofacial e zigomáticomaxilar são mais delgadas e em menor quantidade. Os autores relatam que os achados deste trabalho sugerem que o trabeculado ósseo no ápice da fixação zigomática promove a estabilidade primária da mesma, e que as forças oclusais após a osseointegração se concentram neste ponto, sendo que ela também é distribuída em todo osso zigomático. Finalizam dizendo que o conhecimento da estrutura interna do osso zigomático pode auxiliar na escolha do melhor local para a instalação das fixações zigomáticas além de melhorar o prognóstico do caso Planejamento Com o objetivo de avaliar a precisão de guias cirúrgicas para o planejamento, Van Steenberghe et al. (2003) utilizaram-nas para instalar seis FZs com comprimento de 45 mm (Nobel Biocare, 2000) em três cadáveres humanos.

33 31 Através de dados obtidos de tomografias computadorizadas tridimensionais (3DTC) do complexo maxila-zigomático, foi realizada a fabricação desses guias cirúrgicos individualizados. A instalação dos implantes foi simulada no préoperatório usando um adaptador do sistema de planejamento 3DTC. Além disso, mensurações anatômicas do osso zigomático foram realizadas em imagens 3D. Foi observado que o erro de transferência aceitável para os desvios angulares era de no máximo 3,5 e de 3 mm para os desvios lineares. Em quatro dos seis casos, o ângulo entre o implante planejado e o realmente colocado foi menor que três graus. O maior desvio encontrado no ponto de saída de um dos seis implantes colocados foi de 2,7 mm. Desta forma, o presente estudo mostrou que o uso de guias cirúrgicos deve ser encorajado para a colocação de FZs, funcionando como uma ferramenta precisa para a obtenção de resultados positivos. Em um estudo clínico prospectivo de acompanhamento realizado por Vrielinck et al. (2003), propôs-se apresentar e validar um sistema de planejamento para inserção de implantes, baseado numa imagem de TC pré-operatória. Para isso, foi produzida uma guia cirúrgica individualizada através de stereolitografia, sendo usados o zigomático, o pterigóide e implantes de plataforma regular. O protocolo de tratamento foi validado através do estudo de 12 casos, selecionados de um grupo total de pacientes (n = 29 pacientes). A localização exata dos implantes pode ser determinada através de imagens pós-operatórias e então foi calculado o desvio entre os eixos do planejamento e da colocação dos implantes. Nesse estudo in vivo, as disposições variaram de acordo com o tipo de implante. Com referência a um ponto clínico padrão, a maioria dos implantes foi considerada bem localizada. Apesar de todos os pacientes apresentarem atrofia maxilar severa, foram obtidas

34 32 excelentes taxas de sobrevivência para as FZs (92%) e para os implantes da plataforma regular (93%) Técnica cirúrgica O protocolo básico indica a utilização de duas FZs, uma em cada lado da maxila, em conjunto com dois ou quatro implantes pré-maxilares. As FZs são inserida a partir da crista alveolar (na posição do segundo pré-molar maxilar, um pouco palatinizado), passando ao longo da parede lateral do seio maxilar até o zigoma mantendo mucosa sinusal íntegra (Bränemark, 1999; Triplett et al., 2000) (figura 12). O procedimento pode ser realizado somente com anestesia local, aplicando-se, contudo, uma sedação endovenosa para maior conforto do paciente (Malavez et al., 2003). No segundo estágio cirúrgico, após um período de seis meses de cicatrização, estes implantes devem ser unidos por um sistema de barra rígida, para que se possa manter estabilidade e evitar micro-movimentações que comprometam sua osseointegração (Parel et al., 2001; Bedrossian et al., 2002; Balshi, Wolfinger, 2003). Figura 12 - Protocolo clássico proposto por Bränemark. Fonte: Bränemark, 1999.

35 Modificações da técnica Em busca de uma simplificação do protocolo básico, Stella & Warnes (2000) desenvolveram a técnica da fenda sinusal. Através da parede suporte da maxila, é feita uma fenda sinusal, por onde a FZ será guiada para sua instalação. Devido ao seu posicionamento lateral, esta fenda pode proporcionar um grande potencial para a interface dente-implante, eliminando a necessidade de uma janela sinusal e levantamento do seio maxilar (figura 13). Figura 13 - Técnica da fenda sinusal ou técnica de Stella. Bothur et al., em 2003, apresentaram uma modificação da técnica padrão de FZ, que utiliza três implantes zigomáticos em cada lado da maxila para suportar a prótese dental. Para a realização desta técnica, os autores utilizaram um kit de brocas estendidas em cinqüenta milímetros para facilitar o acesso.

36 34 Primeiro foi colocado o implante mais posterior, com entrada na região do segundo molar; depois se seguiu o segundo implante, que foi colocado pela posição do segundo pré-molar sendo o terceiro implante colocado na região do incisivo lateral. Os autores trataram um total de 25 pacientes com 69 FZ, onde dez pacientes submeteram-se a técnica modificada de implantes múltiplos. Foi observado que as complicações que ocorreram frente à técnica modificada foram similares às que ocorrem na técnica original. Num estudo realizado por Boyes-Varley et al. (2003) foram apresentada uma modificação à técnica cirúrgica original de Bränemark na tentativa de se encontrar um melhor acesso e um ótimo posicionamento para a FZ. Com base nos parâmetros encontrados na forma do esqueleto reabsorvido dos pacientes, que guiam a colocação de implantes, foram instaladas 77 FZs em 45 pacientes. Foi utilizado um implante, com a angulação da cabeça modificada para 55º e uma ferramenta acessória para instalação, que permitiu ao cirurgião colocar o implante o mais próximo possível da crista da ponte edêntula. Essa ferramenta para instalação possibilitou a identificação precisa dos aspectos anatômicos do esqueleto reabsorvido, que limitam a colocação do implante. A partir disto, foi observada melhora do acesso e um posicionamento ideal da cabeça restauradora, resultando numa redução de até vinte por cento no perfil de emergência da restauração e no seu conseqüente cantilever bucal. Para retratar uma paciente com atrofia severa de maxila, foi sugerida a utilização de quatro FZs por Balshi & Wolfinger (2003). A paciente havia sido tratada previamente com enxerto de crista ilíaca, o qual foi reabsorvido. Com esta modificação, os autores observaram que é possível instalar duas FZs bilateralmente,

37 35 em conjunto a implantes convencionais na maxila anterior, obtendo uma prótese fixa implanto-suportada. Duarte et al. (2004a) propuseram uma modificação ao protocolo inicial, utilizando quatro FZs em sistema de carga imediata. Eles destacam a associação da atrofia severa de maxila com a síndrome da combinação, que resulta na destruição da maxila anterior pela incidência contínua da força mastigatória. Com esta técnica, além das fixações convencionais, são instaladas mais duas fixações complementares na região do incisivo lateral ou canino, onde não seria possível a instalação dos implantes convencionais. Além disso, com o sistema de carga imediata, o paciente poderá ser beneficiado com uma diminuição no tempo e custo do tratamento, retornando mais rapidamente à convivência social. Migliorança et al. (2006), descreveram uma modificação da técnica original na qual a instalação da fixação zigomática é realizada sem a penetração da mesma dentro da cavidade sinusal, chamada de técnica exteriorizada. Para a realização da mesma os autores relatam ser necessário que exista uma concavidade entre o corpo do osso zigomático e a crista óssea alveolar e que desta forma a porção média da fixação zigomática que ficaria parcialmente dentro do seio maxilar nas técnicas anteriormente relatadas, pode ficar totalmente exteriorizada. Acrescentam ainda que desta forma a posição da plataforma oclusal da fixação ficaria mais próxima do centro da oclusal dos dentes da prótese fixa o que melhoraria o resultado protético final e a quantidade de osso no ápice da fixação seria maior que as outras técnicas (8 a 10mm), podendo ultrapassar 12mm de ancoragem apical, na técnica exteriorizada.

38 Fase protética No momento do segundo estágio cirúrgico, tem início a fase protética, onde as FZs são unidas aos implantes maxilares por uma barra rígida. A prótese final é feita de ouro e acrílico ou ouro e porcelana, da mesma forma que são feitas às reconstruções parafusadas nos implantes convencionais (Malavez et al., 2003; Malavez et al., 2004). De acordo com Duarte et al. (2004a), a fabricação imediata ou o mais rápido possível de uma barra passiva para conectar os implantes, assim que eles são expostos na segunda fase cirúrgica, é fundamental para mantê-los imobilizados até que se conclua a prótese definitiva, a qual pode ser confeccionada de duas formas: prótese fixa ou overdenture. Tanto uma quanto a outra deverão ter os implantes conectados rigidamente com barras ou infra-estrutura metálicas bem planejadas, estruturadas e reforçadas. Para Franciscone et al. (2007), a principal queixa ou anseio de um paciente inválido oral, ou que vai se submeter a um tratamento com implantes osseointegrados, é sua expectativa quanto á resolução protética final. Para que se possamos transmitir ao paciente esta realidade podemos adotar sua classificação dividida em oito tipos de próteses: F1- prótese fixa com gengiva, F2- prótese fixa com dentes alongados sem gengiva, F3- prótese fixa com epítese (gengiva destacável), F4- prótese fixa com coroas individualizadas, F5- prótese removível, F6- Overdentures, F7- prótese fixa com perfil de emergência subgengival e F8- próteses unitárias.

39 Taxa de sucesso A avaliação da osseointegração dos implantes dentários convencionais foi definida por Albrektson et al. (1986), como sendo a ausência de mobilidade clínica dos mesmos, ausência de radiolucidez periimplantar no exame radiográfico, perda óssea vertical menor que 0,2 mm anualmente, após o primeiro ano de ativação protética, ausência de dor e taxa mínima de sucesso de 85% após cinco anos e de 80% após dez anos. Em um estudo clínico, realizado por Bedrossian et al. (2002), a FZ foi usada em conjunto com implantes padrão pré-maxilares para a reconstrução da maxila edêntula reabsorvida. Um total de 44 FZs e oitenta implantes pré-maxilares foi colocado em 22 pacientes. Todos os implantes foram estabilizados na segunda fase cirúrgica, usando-se uma barra rígida. Após a cicatrização dos tecidos moles, próteses fixas implanto-suportadas foram fabricadas. Esses 22 pacientes foram acompanhados por 34 meses e, num relato preliminar, foi apresentada uma taxa de sucesso de cem por cento para as FZs e de 91,25% para os implantes prémaxilares. Uma taxa elevada de sucesso foi também obtida no estudo realizado por Hirsch et al. (2004). Este estudo multicêntrico teve lugar em 16 clínicas, avaliou tanto os aspectos de funcionalidade e estética das FZs e das próteses instaladas, como o grau de satisfação dos pacientes com o resultado do tratamento. Do total de 76 pacientes, 66 pacientes com 124 FZs suportando restaurações protéticas foram avaliados, após um ano de acompanhamento. Foi revelada uma taxa de sucesso para as FZs de 97,9%, além de um elevado grau de satisfação para 80% dos pacientes.

40 38 A previsibilidade do tratamento com FZs foi confirmada por mais um estudo, onde foram avaliadas, retrospectivamente, após um período de acompanhamento de seis a 48 meses da instalação protética, a taxa de sobrevivência de 103 FZs instaladas em 55 maxilas edêntulas severamente reabsorvidas. 55 pacientes consecutivos, sendo 41 mulheres e 14 homens, com reabsorção óssea maxilar severa, foram reabilitados por meio de próteses fixas suportadas tanto por meio de um ou dois FZs, como por duas a seis implantes maxilares. Este estudo retrospectivo calculou as taxas de sucesso e de sobrevivência tanto dos níveis protéticos quanto dos implantes. Das 55 próteses, 52 eram parafusadas no topo dos implantes, enquanto três foram modificadas devido à perda dos implantes maxilares adicionais e transformadas em próteses removíveis. Embora a osseointegração da região do zigomático seja difícil de avaliar, nenhuma FZ foi envolvida por cápsula fibrosa e elas ainda estão em função, configurando uma taxa de sobrevivência de cem por cento (Malevez et al., 2004). Em um estudo clinico Ferrara & Stella (2004), operaram 16 pacientes (12 mulheres e quatro homens), nos quais foram instaladas 25 fixações zigomáticas para reabilitação uni ou bilateral da maxila. A técnica utilizada foi a técnica preconizada foi a da fenda sinusal e obtiveram 96% de sucesso para as fixações zigomáticas e 100% para as fixações padrão. Além da importância da previsibilidade do tratamento com FZs, a preocupação com a saúde desses tecidos peri-implantares também mostra-se relevante. Um estudo realizado em 1998 a 2001 avaliou a incidência e o impacto clínico de possíveis alterações periimplantares de um total de 37 FZs, instaladas em 24 pacientes. Foi relatada a perda de um implante na fase protética, resultando numa taxa de sobrevivência de 97%. Dos 24 pacientes, apenas 14 se enquadraram

41 39 nos critérios de inclusão, totalizando vinte implantes, dos quais 13 FZs foram inseridas em casos severos de maxila atrófica e sete em casos de maxila seccionada devido à presença de tumor. Foram realizados exames clínicos e análise microbiológica por meio de sonda de DNA. Os implantes tinham um tempo médio in situ de 598 dias (Min: 326, Max: 914). Foi, então, encontrada colonização com patógenos periodontais em quatro dos vinte implantes. Nove dos vinte implantes mostraram sangramento à sondagem e quatro destes tiveram resultados microbiológicos positivos. Nos sítios sem sangramento à sondagem, somente amostras microbiológicas negativas foram encontradas (p = 0.026). Os nove implantes que apresentaram sangramento à sondagem e profundidade de sondagem = cinco mm indicaram tecido mole com problemas, resultando numa taxa de sucesso de somente 55%. Com isso, os problemas com o tecido mole devem ser levados em consideração, quando as FZs forem uma opção terapêutica alternativa para a maxila (Al-Nawas et al., 2004) Considerações sobre fixações zigomáticas dentro do seio maxilar Outra questão considerada importante seria que tipo de reação à presença da FZ, no interior do seio maxilar poderia causar. Respondendo a este questionamento, o estudo de Nakai et al. (2003) relataram que tomografias computadorizadas, realizadas seis meses após a instalação de 15 FZs, em nove pacientes, não mostrou nenhum sinal de sinusite. O mesmo resultado foi encontrado por Petruson (2004) ao examinar através de sinoscopia (figura 14) vários pacientes por mais de um ano, não encontrando qualquer alteração significativa na membrana dos seios maxilares (figura 15).

42 40 Figura 14 - Diagrama mostrando o sinoscópio passando pelo óstio sinusal para visualização do seio maxilar. Fonte: Petruson, Figura 15 - Fixação zigomática atravessando a mucosa sinusal. Fonte: Petruson, Bränemark et al. (2004) confirmaram este dado, afirmando não haver nenhum sinal de reação inflamatória na mucosa do seio maxilar de 28 pacientes que foram tratados com 52 FZs. Todos os pacientes foram acompanhados por pelo menos cinco anos, sendo que nove deles foram acompanhados por dez anos, o que incluiu exames clínicos e radiográficos e, em alguns casos, rinoscopia e sinoscopia.

43 Carga imediata O primeiro trabalho sobre carga imediata em implantes do sistema Bränemark foi publicado em 1990, por Schnitman et al. (1990) e Wöhrle et al. (1992). Participaram desse estudo sete pacientes com mandíbulas parcialmente ou totalmente desdentadas, sendo colocados cinco a seis implantes entre os forames mentonianos e dois implantes distais ao forame. A conexão dos pilares era realizada nos dois implantes distais ao forame e em um na região de sínfise, no momento do ato cirúrgico. Foi instalado um total de 46 implantes Standard, sendo vinte deles imediatamente conectados aos pilares para suportarem as próteses fixas e 26 permanecendo submersos por quatro meses e livres de carga. Houve falha de três implantes dos vinte colocados em carga imediata. Estes implantes haviam sido instalados em região de pré-molares e molares, confirmando o aumento na taxa de insucessos já conhecidos para implantes na região posterior da mandíbula. Foi concluído que não houve influência negativa dessa técnica no tratamento. Wöhrle et al. (1992) realizaram um estudo comparativo entre a sobrevivência de implantes Bränemark com carga imediata, e com duas fases cirúrgicas, nas quais o período de cicatrização ocorreu conforme o protocolo padrão. 53 implantes Bränemark foram instalados em oito pacientes tendo um período de acompanhamento de até cinco anos, sendo que deste total, 31 implantes permaneceram submersos e livres de estresse enquanto 22 implantes receberam carga imediata, funcionando como suporte para próteses fixas provisórias. Os implantes submersos foram expostos após o período de cicatrização de três a quatro meses, sendo iniciada, então, a reabilitação definitiva. Houve osseointegração de todos os implantes submersos e os 22 que receberam carga imediata suportaram