INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS FIXAÇÃO ZIGOMÁTICA: DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO CIRÚRGICO SEGUNDO BRÄNEMARK E TÉCNICA DE SINUS SLOT

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS Bruno Finocchio Martins FIXAÇÃO ZIGOMÁTICA: DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO CIRÚRGICO SEGUNDO BRÄNEMARK E TÉCNICA DE SINUS SLOT Ipatinga MG 2008

2 1 Bruno Finocchio Martins FIXAÇÃO ZIGOMÁTICA: DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO CIRÚRGICO SEGUNDO BRÄNEMARK E TÉCNICA DE SINUS SLOT Monografia apresentado ao programa de especialização em implantodontia - FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Ipatinga, como parte dos requisitos para obtenção do título de especialista em Implantodontia, sob orientação do professsor Dr. Paulo Perin. Ipatinga MG 2008

3 2 FOLHA DE APROVAÇÃO Apresentação da Monografia em 16 / 05 / 2008 à banca examinadora do Curso de Especialização em Implantodontia - FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Ipatinga. Coordenador: Carlos Eduardo Assis Dutra Orientador: Paulo Perin

4 3 AGRADECIMENTO Agradeço esta monografia a Deus, a minha querida esposa pelo seu grande incentivo, dedicação e amor. As minhas duas famílias por sempre me apoiarem nestes momentos de crescimento. Aos professores por passarem os conhecimentos e experiências sobre implantodontia e a toda equipe da FUNORTE - Ipatinga. E por último, mas não menos importante, aos pacientes por confiarem em meu trabalho.

5 4 RESUMO Atualmente, a reabilitação de pacientes com severa reabsorção de maxila tem sido um desafio para o cirurgião dentista. A fixação zigomátiaca, introduzida por Bränemark, tem sido utilizada na reabilitação de atrofias e defeitos maxilares. Normalmente, quando este tipo de implante é utilizado, enxerto ósseo e/ou cirurgia para levantamento do seio maxilar tornam-se desnecessários. O objetivo deste trabalho é revisar e discutir a literatura sobre fixação zigomática, apontando suas indicações e modificação da técnica original. Palavras chave: fixação zigomática, maxila atrófica, técnica de sinus slot

6 5 ABSTRACT Nowadays, the rehabilitation of patients with severely resorbed edentulous maxillae presents a significant challenge for dentists. The zygomatic fixture, introduced by Bränemark, has been indicated to solve some situations that includes severe bone defects of the maxilla. If zygomatic implants are used, bone grafting or sinus augmentation would likely not be necessary. The main target of this work is to review and discuss the literature about zygomatic fixture, showing its indications and modified protocols. Key-words: zygomatic fixture, atrophic maxilla, sinus slot technique

7 6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Caracterizações do objetivo a ser estudado A importancia do problema para pesquisa Justificativa Objetivos Geral Específico REVISÃO DE LITERATURA Indicações e contra-indicações Indicações Contra-indicações Anatomia Protocolos Protocolo Cirúrgico Segundo Bränemark Sinus Slot METODOLOGIA ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...30

8 7 1. INTRODUÇÃO A Implantodontia é uma especialidade dentro da Odontologia que vem se desenvolvendo muito nos últimos anos. Vários pacientes não conseguem se adaptar às próteses convencionais sejam elas fixas ou removíveis, totais ou parciais. Em determinadas situações, estes trabalhos protéticos podem ocasionar perdas ósseas e alterações das características faciais, da fala, da mastigação. A confecção de prótese total superior com adequada retenção e estabilidade para pacientes com maxila edêntula e atrófica tem sido um constante desafio para o protesista. E sabe-se que existe uma relação direta entre a retenção da prótese e a satisfação do paciente (BALSH, WOLFINGER & PETROPOULOS, 2003). A disponibilização de inúmeros sistemas de implantes, técnicas operatórias com diferentes graus de complexibilidade e morbidade além da necessidade constante de atualização por parte dos profissionais, causam muitas dúvidas aos cirurgiões dentistas na escolha do plano de tratamento mais adequado para cada paciente. No início dos anos 60, Bränemark e colaboradores iniciaram o desenvolvimento de um novo tipo de implante que, para desempenhar sua função clínica, dependia da ancoragem direta no osso, denominada osseointegração (ALBREKTSSON, 1997). Desde a introdução dos implantes e do conceito de osseointegração, uma variedade de técnicas e opções cirúrgicas tem aumentado significativamente os índices de sucesso a longo prazo como demonstrado em estudos científicos longitudinais (BEZERRA & AZOUBEL, 2002). ALBREKTSSON et al. (1981) determinaram uma série de fatores importantes que devem ser controlados para se alcançar a osseointegração do implante. Estes fatores são: biocompatibilidade, desenho do implante, condições da superfície do implante, estado do hospedeiro, técnica cirúrgica utilizada para instalação do implante e condições das cargas aplicadas sobre o implante após sua colocação. Todos estes fatores devem ser controlados mais ou menos simultaneamente para resultar em uma osseointegração satisfatória do implante (ALBREKTSSON, 1997). Com os estudos de Bränemark, os implantes osseointegráveis passaram a ser usados para o tratamento do edentulismo (DUARTE, et al., 2004). Entretanto, o tratamento das maxilas edêntulas com reabsorção severa do osso alveolar tornou-se

9 8 um desafio uma vez que impossibilitava a instalação de implantes sem prévia reconstrução óssea dos mesmos. Em busca da solução desse problema, o emprego de enxerto ósseo na maxila assumiu papel de grande importância, mas não sem aspectos limitantes, como risco de infecção do enxerto ou de sua reabsorção, necessidade de outro sítio cirúrgico (área doadora), aumento no tempo total do tratamento, custos elevados, e eventual impossibilidade do uso imediato de próteses provisórias, com suas repercussões estéticas, funcionais, psicológicos e sociais (BEZERRA & AZOUBEL, 2002). Pensando nessas limitações, BRÄNEMARK (1998), desenvolveu as fixações zigomáticas, que são implantes rosqueáveis longos, com comprimento variando de 30 mm a 52,5 mm. O implante é ancorado na região palatina do processo alveolar, e no corpo do zigoma. Esses aspectos motivaram a realização do presente estudo que visa descrever a técnica de Bränemark e a técnica de Sinus Slot. 1.1 CARACTERIZAÇÕES DO OBJETIVO A SER ESTUDADO O estudo da fixação zigomática é de grande relevância dentro do contesto da Odontologia. A técnica começou a ser utilizada em maior escala a partir de 1998, tratando-se, então, de um método recente. Por este motivo, o tema ainda necessita de muita discussão e estudo. De modo geral, os profissionais têm pouca ou nenhuma informação sobre o assunto. O adequado conhecimento deste tipo de implante pode ser um importante diferencial para o cirurgião dentista principalmente porque as técnicas que serão discutidas ao longo do trabalho é uma opção a mais para um dos mais complexos tipos de reabilitação, os pacientes com grave reabsorção maxilar. 1.2 IMPORTÂNCIA DO PROBLEMA PARA PESQUISA

10 9 A técnica Sinus Slot em comparação ao Protocolo Cirúrgico Segundo Bränemark pode proporcionar melhores resultados cirúrgicos e protéticos? 1.3 JUSTIFICATIVA A reabilitação de pacientes com severa reabsorção dos maxilares tem se apresentado como grande desafio para o cirurgião dentista, mesmo após o surgimento dos implantes osseointegrados. Muitas vezes, para reabilitar este tipo de paciente, são necessários vários tipos de técnicas de enxertia, o que gera aumento no custo do tratamento, aumento do tempo de tratamento e desgaste do paciente. O implante zigomático tem, no tratamento de reabilitação oral, importante função por ser mais uma arma na tentativa de restabelecer a função e a estética de um paciente. Esta técnica, quando bem indicada, tem se mostrado uma boa alternativa reabilitadora uma vez que reduz o tempo de tratamento e o número de intervenções necessárias. Se o cirurgião dentista tiver um bom conhecimento das técnicas cirúrgicas reabilitadoras existentes poderá desenvolver um melhor planejamento de tratamento atingindo as expectativas e anseios do paciente de forma que contribua para um maior conforto e qualidade de vida do mesmo. 1.4 OBJETIVOS Geral Este trabalho se propõe, através da revisão da literatura, descrever protocolo cirúrgico de Fixação Zigomática desenvolvido por Bränemark e a técnica Sinus Slot avaliando as principais modificações do protocolo original.

11 Específicos Determinar quais são as indicações e contra-indicações da técnica de fixação do zigomática; Descrição do protocolo cirúrgico segundo Bränemark; Descrição da técnica Sinus Slot.

12 11 2. REVISÃO DA LITERATURA A fixação zigomática foi, inicialmente, desenvolvida para o tratamento de pacientes vítimas de traumatismos ou cirurgias ressectivas tumorais onde existe grande perda das estruturas ósseas maxilares. Os implantes osseointegrados suportando próteses craniofaciais foram introduzidos em Nestes casos, eles poderiam ser ancorados apenas no corpo do zigoma ou no processo frontal do osso zigomático. Portanto, para viabilizar este tipo de reabilitação protética foi necessário modificar a forma dos implantes existentes na época, tornando-os mais longos e inclinando sua cabeça. Desta forma, pode-se com esta técnica proporcionar um impacto positivo na qualidade de vida destes pacientes (NARY FILHO, FRANCISCHONE & SARTORI, 2001; HIRSCH et al., 2004). A reabsorção óssea, tanto vertical como horizontal causada por exodontias, fatores locais e/ou sistêmicos, processos periodontais e pneumatização do seio maxilar faz com que haja limitações para a instalação de implantes osseointegráveis no rebordo alveolar remanescente, sobretudo na maxila (BEZERRA & AZOUBEL, 2002). O tratamento da maxila atrófica tem sido relatado como grande desafio para o cirurgião dentista reabilitador. A maxila apresenta algumas características que podem gerar dificuldades durante a reabilitação como, por exemplo, seio maxilar, forame incisivo, fossa nasal, atrofia severa do processo alveolar. Todos estes fatores podem levar pouca estabilidade das próteses totais (DUARTE, et al., 2004). A situação do paciente com maxila gravemente reabsorvida é quase sempre crítica. Nestes casos, a prótese total muco-suportada muitas vezes apresenta dificuldades de adesão ou retenção (BEZERRA & AZOUBEL, 2002). Por outro lado, as estruturas anatômicas presentes na região maxilar (seio maxilar, cavidade nasal, canal nasopalatino) podem ser fatores que dificultam a instalação de número, comprimento e posição adequados de implantes durante uma reabilitação oral. Nestes casos, o resultado obtido não será satisfatório do ponto de vista estético ou funcional (BEZERRA & AZOUBEL, 2002). Para solucionar o problema de maxilas gravemente reabsorvidas, tem-se tentado realizar vários tipos de procedimentos reconstrutivos por meio de enxertos que, apesar dos bons resultados apresentados, podem gerar limitações de

13 12 prognóstico a médio e a longo prazo. Além disto, a maxila que recebeu o enxerto deve ficar idealmente, livre de qualquer tipo de carga no período de consolidação e vascularização para só então receber as fixações convencionais. A impossibilidade de uso de uma prótese provisória no período de cicatrização dificulta o convívio social e por este motivo muitas vezes leva à desistência do tratamento que envolva enxertos. (MIGLIORANÇA et al., 2006). O implante zigomático, inicialmente voltado para o tratamento de pacientes maxilectomizados e até portadores de fissuras lábio-palatais, passou, então, a ser utilizado também como solução para reabilitação de maxilas atróficas (NAKAI, OKAZAKI & UEDA, 2003; DUARTE et al., 2004; MIGLIORANÇA et al., 2006). A técnica original para implante zigomático (fixação zigomática) foi descrita pela a primeira vez por Bränemark que, em 1998 publicou em seu artigo o resultado do acompanhamento, durante dez anos, de 164 implantes ancorados no osso zigomático. A taxa de sucesso obtida foi de 97% (GIL et al., 2007). O protocolo preconizado pelo autor determinava a cirurgia em duas fases e a união das fixações zigomáticas a pelo menos duas fixações na pré-maxila (MIGLIORANÇA et al., 2006). A técnica desenvolvida pelo professor Bränemark tinha como alvo principal os pacientes que por motivos diversos não poderiam ou não gostariam de ser submetidos a enxertos ósseos e também aqueles indivíduos perda de parte da maxila por cirurgias de ressecção de tumores (DUARTE, et al., 2004). Kato et al (2005) estudaram a estrutura interna do osso zigomático de 28 cadáveres que apresentavam a maxila edêntula e cuja média de idade era de 79,6 anos. Usando tomografia micro-computadorizada, os espécimes foram analisados. Os achados sugerem a presença de um trabeculado amplo e denso no final da fixação, promovendo a fixação inicial. Além disso, o trabeculado encontra-se apto a receber forças oclusais após a osseointegração, pois esta ajuda no suporte da fixação uma vez que se encontra inclinada gerando maior stress sobre o osso. Segundo os autores este estudo preliminar sugere que um melhor entendimento da estrutura interna do osso zigomático irá melhorar as informações sobre a direção da instalação, posição ideal da fixação e prognóstico da técnica. A partir do protocolo cirúrgico proposto por Bränemark foram desenvolvidas várias técnicas por outros profissionais no sentido de aperfeiçoar ou obter mais opções reabilitadoras como, por exemplo, técnica Sinus Slot, técnica quatro fixações zigomática, técnica modificada com colocação de três implantes zigomáticos, técnica

14 13 Modificação de BOYES-VARLEY, técnica exteriorização das fixações zigomáticas em relação ao seio maxilar. 2.1 Indicações e contra-indicações Com a introdução do implante zigomático, passou a ser possível a reabilitação de pacientes sem a prévia realização de enxertos ósseos na área, recuperando a função mastigatória. No entanto, a técnica não possibilita a recuperação estética da região operada, o que torna necessário a confecção de prótese com flange vestibular ou gengiva artificial (BEZERRA & AZOUBEL, 2002) Indicações Segundo NARY FILHO, FRANCISCHONE & SARTORI (2001), BEZERRA & AZOUBEL (2002), MALEVEZ et al. (2003), DUARTE et al. (2004) e GIL et al. (2007) as indicações para a utilização de fixações zigomáticas são: Casos de atrofia severa de maxila com ampla pneumatização do seio maxilar uni ou bilateral; Pacientes mutilados, submetidos a procedimentos ressectivos maxilares onde existe remanescente ósseo na região do complexo zigomático; Em casos de severa reabsorção da maxila anterior em pacientes desdentados, quando o enxerto ósseo não pode ser evitado, o uso do implante zigomático reduz as dimensões do tecido ósseo enxertado, tornando a cirurgia mais fácil. Possibilidade de retratamento para pacientes que tiveram fracassos com enxertos ósseos autógenos A possibilidade de reabilitar o paciente sem a necessidade de enxertos ósseos, sem a necessidade de internação hospitalar e com um pós-operatório menos traumático constitui as principais vantagens da técnica de fixação zigomática (DUARTE et al., 2004).

15 Contra-indicações Segundo BEZERRA & AZOUBEL (2002) e GIL et al. (2007) as contraindicações para a utilização de fixações zigomáticas são: Processos infecciosos e patológicos não tratados do seio maxilar; Paciente com exigência estética acentuada, quando obrigatoriamente há a necessidade de grandes reconstruções para chegar a resultado satisfatório; Pacientes com comprometimentos sistêmicos diversos que impossibilitem de realizar procedimentos cirúrgicos; Abertura de boca limitada; Paciente que sofreu trauma e possui cicatrizes em tecidos moles que dificulta a distensão destas áreas. É importante relatar que a existência de dentes póstero-inferiores dificulta muito a realização da técnica de fixação zigomática devido a seu ângulo de inserção no tecido ósseo maxilar. Deve-se ressaltar também que essas fixações, quando comparadas a implantes convencionais, têm grande tendência de curvar-se ao receberem cargas horizontais. Tal situação é gerada por dois fatores: grande comprimento destas fixações (trinta a cinqüenta e dois e meio milímetros) e pelo fato de que, em algumas circunstâncias, o osso de suporte é limitado no rebordo alveolar (BEZERRA & AZOUBEL, 2002). GIL et al. (2007) relatam que pacientes submetidos a implantes zigomáticos podem contrair infecção do trato respiratório superior, o que pode ocasionar o fechamento do ósteo maxilar resultando em sinusite. Quando isto ocorre, a sinusite pode tornar-se crônica levando à necessidade de cirurgia no seio maxilar. 2.2 Anatomia A implantodontia osseointegrada tem como base de seu planejamento o conhecimento anatômico. Deve ser conhecida a localização de estruturas importantes a serem preservadas, como por exemplo, os feixes vasculonervosos. É de fundamental importância o conhecimento sobre a qualidade do tecido ósseo das

16 15 diversas regiões, como também da anatomia radiográfica, que determina o melhor posicionamento dos implantes através de exames radiográficos e de imagens, pelas tomografias computadorizadas. Sempre que um plano de tratamento for realizado, a análise das estruturas anatômicas é de relevante importância (CARVALHO, 2003). A introdução da técnica de fixação zigomática por Bränemark trouxe uma nova alternativa de tratamento que, muitas vezes, leva à necessidade de procedimento de levantamento do seio maxilar. Entretanto, implante no osso zigomático ou pterigóide pode ser dificultado pela existência de variações anatômicas e também pelos diferentes níveis de reabsorção na região maxilofacial. A técnica não está livre de riscos uma vez que a trajetória da broca passa próximo de importantes estruturas anatômicas. Portanto, um erro significativo pode ser induzido apenas por um mínimo desvio na direção de perfuração (VRIELINCK et al., 2003). O seio maxilar apresenta diversas formas e tamanhos, dependendo também de vários fatores como, por exemplo, tipo facial do indivíduo, idade e número de dentes presentes. Ele tende a invadir os espaços deixados pelos dentes perdidos, tornando-se geralmente bem desenvolvido nos pacientes desdentados (LEITE, 2003). MALEVEZ et al. (2003) compararam o osso zigomático a uma pirâmide, apresentando anatomia interessante para a colocação de implantes. Além disto, análises histológicas mostram trabéculas regulares e compactas com densidade óssea superior a 98%. Em um estudo realizado por UCHIDA et al (2001) foram realizadas medidas da maxila e do osso zigomático para obter informações para instalação de fixações zigomáticas. Eles obtiveram distâncias angulares e lineares, entre a maxila e o zigoma em 12 cadáveres (n = 22 lados), que foram classificados em grupo dos baixos ou dos altos, de acordo com a altura (140 a 159 cm e 160 a 180 cm, respectivamente). E a partir disto, observou-se que quando o ângulo de instalação do implante zigomático é de 43,8º ou menos, a perfuração da maxila e do zigoma ou da fossa infratemporal, pode ser evitada. Quando o ângulo é de 50,6º ou mais, a perfuração do assoalho orbital pode ser evitada. Contudo, deve-se dar atenção especial para garantir a osseointegração em pacientes baixos (com menos que 1,59 m de altura), já que nestes pacientes a espessura média da porção mais estreita do zigoma é de 5,68 mm, quando o valor mínimo deveria ser de 5,75 mm. Por isso, o

17 16 cirurgião deve ter muito cuidado para evitar a exposição das roscas dos implantes no osso zigomático destes pacientes. RIGOLIZZO et al. (2005) estudaram as variações e padrões anatômicos do osso zigomático em 60 crânios, sendo 37 do sexo masculino e 23 do sexo feminino. Eles estabeleceram as dimensões médias do osso zigomático e concluíram que esta estrutura possibilita a instalação de duas fixações zigomáticas com segurança respeitando suas características anatômicas. NKENKE et al. (2003) examinaram trinta espécimes de osso zigomático humano (15 homens e 15 mulheres com idade média de 81.60) quantitativamente pela tomografia computadorizada e histomorfometricamente. Eles avaliaram a densidade óssea mineral, o volume do osso trabecular e a forma padrão do osso trabecular. Além disso, a dimensão anteroposterior e médio-lateral e o comprimento estimado do implante dentro do osso zigomático também foram determinados. O estudo revelou que o osso zigomático consiste em um osso trabecular que não é favorável à colocação de implantes. Entretanto, o sucesso clínico dos implantes fixados neste local se deve à ancoragem em pelo menos, quatro paredes corticais. A relação entre a crista do rebordo, o seio maxilar e a região de inserção da fixação no corpo do osso zigomático determina uma concavidade que pode apresentar-se basicamente em três situações nas maxilas atróficas: I - pouca concavidade; II concavidade média; III concavidade acentuada. Na situação I está indicado o protocolo original de Brånemark, na II está indicada a técnica simplificada de Stella e, na III está indicada a técnica exteriorizada de Migliorança da fixação zigomática. A anatomia da crista do rebordo é que determina a técnica cirúrgica (ZORZETTO et al., 2006). O implante osseointegrado tem provado ser um método de sucesso para reabilitação de desdentados (totais ou parciais), no entanto, requer apurados métodos de diagnóstico para evitar danos às estruturas anatômicas vitais durante o procedimento cirúrgico. É essencial que os recursos de diagnósticos reflitam a área a ser operada com detalhes apurados de tamanho, volume, forma assim como de densidade do osso alveolar e cortical. É importante também incluir durante o plano de tratamento procedimentos para otimizar a posição e o ângulo do implante, aumentando assim a possibilidade de sucesso do tratamento. A tomografia computadorizada (TC) é um destes procedimentos de diagnóstico. Ela oferece uma

18 17 visualização das estruturas melhor do que qualquer outro método radiológico (KOSER, CAMPOS & MENDES, 2006). Observou-se no uso de biomodelos uma grande vantagem para o planejamento da cirurgia sobre uma situação quase real. A prototipagem rápida tem se constituído um recurso de grande importância para o planejamento reverso das fixações zigomáticas, tornado uma rotina cirúrgico-protético de situações de alta complexidade. O estudo diagnóstico com o uso dos biomodelos pode ser recomendado uma vez que possibilita a redução do custo global do tratamento, simulações cirúrgicas prévias, eliminação de erros potenciais e resultados mais previsíveis (CHOI et al., 2002; FREITAS et al., 2005). A prototipagem rápida é uma tecnologia que permite a duplicação morfológica de estruturas anatômicas em escala real de 1:1, no sistema CAD (computer-aided design) obtidas por meio de exames como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a ultra-sonografia, resultando nos chamados biomodelos, que permitem a visualização tridimensional das estruturas anatômicas complexas, facilitando o planejamento pré-operatório (FREITAS et al., 2005). 2.3 Protocolos cirúrgicos Segundo BEZERRA & AZOUBEL (2002), antes de realizar o procedimento cirúrgico, alguns exames pré-operatórios são necessários: radiográficos e laboratoriais. A avaliação radiográfica da região a ser operada deve ser baseada nos seguintes exames: Imagem panorâmica para identificar estruturas anatômicas e detectar alterações patológicas no maxilar; Cefalométrica (radiografia de perfil) para avaliar a linha intermédia do maxilar tendo em vista a determinação da relação sagital entre maxilares e a largura dos ossos; Tomografia computadorizada e reconstrução 3D para dimensionamento da área a ser abrangida, em cortes axiais e coronais. Determinar o volume ósseo disponível na área frontal e posterior;

19 18 Radiografias intra-orais da área frontal, como suplemento da imagem panorâmica, para excluir patologias (manual Nobel Implante Zigomático, 2000); Prototipagem. Os objetivos do exame radiográfico do osso zigomático são (BRÄNEMARK, 2000): Detectar patologias no seio maxilar; Avaliar o volume do osso zigomático. A extensão do seio maxilar no osso zigomático registra grandes variações individuais. Em um mesmo indivíduo poderão existir diferenças entre a direita e a esquerda; Determinar a topografia da parede anterior da fossa temporal e/ou a presença de concavidades; Estimar a espessura do processo alveolar para o seio maxilar na região prémolar, para suporte ósseo do implante zigomático. A avaliação do osso alveolar frontal do maxilar superior deve ser feita aplicando os mesmos princípios da colocação de um implante normal (BRÄNEMARK, 2000). Exames laboratoriais de rotina devem ser solicitados ao paciente como, por exemplo, hemograma completo, coagulograma e glicose. Caso outras alterações sejam detectadas durante a realização da anamnese, exames específicos e/ou avaliações médicas devem ser solicitadas (BEZERRA & AZOUBEL, 2002). Durante o planejamento, um guia multifuncional (cirúrgico-radiográfico e estético) deve ser confeccionado. Este funcionará como ferramenta importante já que visa determinar a relação maxilo mandibular, deficiência do suporte labial e o melhor posicionamento dos implantes (BEZERRA & AZOUBEL, 2002; DUARTE et al., 2004) Protocolo cirúrgico segundo Bränemark A técnica cirúrgica terá inicio através de uma incisão Lê Fort I normal para obtenção de cobertura do implante pelo periósteo e uma área de ferida larga para minimizar o risco de deiscência durante a cicatrização. Efetue incisões verticais ao

20 19 longo da região da crista infra-zigomática e prolongue as incisões numa direção descendente. Isto irá facilitar a exposição do maxilar e do osso zigomático, bem como a proteção do canal da glândula parótida. Uma alternativa de incisão pode ser efetuada na crista, ou 10 mm palatinamente à crista, para descolar o tecido mole e o periósteo até ao nível do zigoma. Isto irá expor a superfície lateral do maxilar e permitir a identificação do forame infra-orbital, para orientação anatômica da área antes da colocação. Para impedir o envolvimento do chão orbital durante a seqüência de colocação do implante, alargue a exposição na direção posterior-superior da superfície lateral do osso zigomático até ao ponto da incisura entre o arco zigomático e a superfície lateral e medial do processo frontal do osso zigomático. Crie uma janela de 10 por 5 mm na parede lateral do seio, perto da crista infra-zigomática. Afaste cuidadosamente a mucosa do seio da área onde o implante irá atravessar o seio, do chão ao teto do seio, tentando não penetrar a mucosa. Em circunstâncias ideais, a mucosa do seio deve ser mantida intacta durante este processo. Planeje a colocação do implante o mais posteriormente possível com a cabeça do implante o mais perto possível da crista alveolar. O implante tem simultaneamente de atravessar o seio perto da crista do osso zigomático e de perfurar o osso cortical do osso zigomático perto da incisura anteriormente descrita. Poderá ser necessário proceder ao ajuste desta colocação ideal devido a variações anatômicas. Determine o ponto exato da crista alveolar para iniciar a seqüência de perfuração e a direção do eixo longo do implante com base na anatomia conhecida do seio, do osso zigomático e dos respectivos processos. Coloque um afastador na incisura anteriormente descrita para facilitar a orientação tridimensional correta do leito ósseo do implante, com especial atenção em impedir a penetração do chão orbital. Devido ao comprimento das brocas utilizadas para preparar o leito ósseo do implante, é importante que proteja todos os tecidos moles orais do veio da broca durante a perfuração. Utilize sempre a proteção da broca para impedir o contacto entre o veio rotativo da broca e o tecido mole. Crie a marca palatina para a entrada do implante com a broca redonda. Penetre e passe a broca redonda através do seio, verificando constantemente a

21 20 direção da broca através da janela do seio. A broca tem de ser direcionada para o afastador que foi anteriormente colocado na incisura. Crie uma marca de entrada no teto posterior-superior do seio e, em seguida, continue com a Broca espiral, Ǿ 2,9 mm (disponível em dois comprimentos), até que esta penetre a camada cortical externa do osso zigomático na incisura. Alargue sucessivamente o leito do osso utilizando as seguintes brocas: Agora, utilize o indicador de profundidade para determinar o comprimento do implante requerido. Se as radiografias indicarem que o osso zigomático é fino, certifique-se de que a broca é direcionada para a superfície lateral da incisura, para minimizar ou impedir a perfuração medial do osso com o implante. Alargue sucessivamente o leito do osso utilizando as seguintes brocas: Broca piloto Ǿ 3,5 mm encontra-se disponível em dois comprimentos. A extremidade piloto é utilizada para localizar a entrada da penetração do teto do seio previamente efetuada pela Broca espiral, Ǿ 2,9 mm. Encontram-se disponíveis dois comprimentos diferentes de proteções da broca; A Broca espiral, Ǿ 3,5 mm, (que se encontra disponível em dois comprimentos) é o último instrumento utilizado na seqüência de perfuração. Verifique a profundidade do leito ósseo preparado com o indicador de profundidade angulado, para se assegurar de que o comprimento do implante selecionado irá encaixar completamente sem interferência apical do osso. Se não for possível preservar a mucosa do seio, é essencial que impeça que a mucosa penetre no leito ósseo do implante. Quaisquer vestígios da mucosa no leito ósseo poderão impedir a osteointegração do implante. Certifique-se de que aplica o ângulo correto e que evita a oscilação da broca, o que poderá alargar o leito de preparação. Na instalação do implante zigomático existem preocupações especiais, devido ao seu comprimento e desenho: O implante deve ser orientado através do caminho de inserção correto através do seio; Se a unidade de perfuração parar várias voltas antes de alcançar a posição de encaixe final do implante quando configurada a 45 Ncm, isto indica que a profundidade total do leito não foi preparada com as brocas espirais. Se isto acontecer, retire o implante e prepare novamente o leito ósseo de acordo com

22 21 o comprimento do implante selecionado. A aplicação de torque excessivo poderá distorcer a cabeça do implante ou fraturar o transportador ou o respectivo parafuso; Rode o implante para uma posição em que a extremidade hexagonal superior angulada esteja direcionada para um plano oclusal ideal. Isto poderá ser facilmente verificado através da observação da posição do parafuso do transportador do implante, que corresponde à posição do parafuso do pilar. Para a instalação do implante ligue a conexão à peça de mão e encaixe a montagem do implante e transporte-a para o leito do implante preparado. Utilize uma velocidade lenta na unidade de perfuração enquanto encaixa o ápice do implante no leito ósseo preparado. Confirme o ângulo de inserção correto do implante enquanto continua através do seio até que o ápice do implante encaixe no osso zigomático. Separe a conexão da peça de mão do transportador do implante e conecte a extremidade do adaptador da pega ao transportador do implante. Utilizando a pega, rode o implante no sentido dos ponteiros do relógio até alcançar a profundidade e a posição da cabeça pretendida. A cabeça do implante pode ser posicionada com exatidão através da observação do parafuso que prende o transportador ao implante. A posição deste parafuso marca exatamente a posição futura do parafuso do pilar. Quando a posição correta da cabeça do implante tiver sido verificada, prenda o transportador de implante, com uma sutura cirúrgica, através do respectivo orifício. Utilize uma chave manual, ou uma chave instalada no contra-ângulo, para remover o transportador de implante. Alivie o parafuso 1 a 2 voltas e, se necessário, abane ligeiramente o transportador de implante para se certificar de que esta não está presa à cabeça do implante. Desaperte totalmente o parafuso no transportador de implante e remova-o antes de retirar o transportador de implante da cabeça do implante. Utilize um parafuso de cobertura para impedir o encravamento do osso nas roscas internas da cabeça do implante. Este encravamento pode impedir o encaixe completo do pilar permanente no momento do descobrimento, caso seja utilizado um procedimento em duas fases. A sutura deve seguir a seguinte ordem: Suturar a região submucosa utilizando um fio reabsorvível;

23 22 Utilizar suturas de colchoeiro verticais não reabsorvíveis na submucosa e na mucosa. Esta técnica irá minimizar o risco de formação de deiscência póscirúrgica; Colocar suturas simples entre as suturas de colchoeiro. Não as suture tão profundamente na submucosa como as suturas de colchoeiro. Estas suturas asseguram a cicatrização estanque da ferida. Nos casos de duas fases cirúrgicas, após o período de osseointegração deve ser feito a conexão do pilar de cicatrização que permitir a formação de tecido mole ao redor do implante. Este pilar deve ser parafusado na cabeça do implante e a mucosa suturada entre os mesmos Técnica de Sinus Slot Em 2000, Stella e Warner apresentaram uma nova forma de implantação zigomática. Esta proposta possuía melhoras em relação a vários aspectos da técnica original, como por exemplo, orientação do implante, eliminação da janela no seio maxilar e a redução dos sintomas pós operatórios (PENARROCHA et al, 2005). STELLA & WARNER (2000) utilizaram implantes zigomáticos em casos variados de pacientes com diferentes quantidades de rebordo maxilar, modificando o protocolo cirúrgico originalmente proposto por Bränemark. Nestas instalações, a plataforma do implante foi direcionada para a crista alveolar na região do primeiro molar, ao contrário da técnica tradicional, na qual a plataforma do implante encontrase em posição mais palatina na região entre primeiro e segundo premolar. Nesta técnica a incisão é feita na crista, estendendo-se de uma tuberosidade a outra e incluindo incisões de relaxamento de mais ou menos 10 mm nas tuberosidades. O deslocamento do retalho é feito desde a base do pilar piriforme subindo para a borda inferior do forame infra-orbitário e da metade inferior do corpo do zigoma. Após o afastamento da mucosa, uma broca de fissura de corte transversal, 703, é então utilizada para fazer um furo através do osso e dentro da cavidade do seio da extensão superior do contorno da base do zigomático. O medidor de implante zigomático que tem um pequeno gancho no seu fim é colocado no buraco da broca e posicionado para simular o ângulo de aproximação da broca

24 23 de perfuração do implante. Um segundo buraco é então feito nesta linha 5mm sobre a crista do rebordo. Uma canaleta então é feita para conectar os dois buracos.o aspecto superior da canaleta se estende para base do zigoma, aonde um sólido osso zigomatico é encontrado. A estenção superior da canaleta se aproxima do assoalho do seio maxilar. Esta canaleta é feita diretamente através da parede da base sem a preocupação de proteger a parede do seio. Em rebordo maxilares extremamente atróficos os autores recomendam deixar aproximadamente 5mm de parede maxilar intacta inferiormente a projeção da canaleta. A canaleta resulta em uma pequena antrostomia que vai servir para orientar a broca de perfuração para colocação do implante. Com uma broca redonda um pequeno ponto é marcado na localização ideal na crista do rebordo maxilar, que esta alinhado com a canaleta do seio. Isto coloca o pilar do implante na região de primeiro molar e o protocolo padrão é então seguido e a cirurgia realizada sem a necessidade de abertura ampla do seio (STELLA & WARNER, 2000). A instalação da fixação zigomática baseada na técnica sinus slot oferece vantagens sobre a convencional, embora atrofias extremas do processo alveolar não permitam a fixação sobre a crista e complicações podem se desenvolver. Para os autores a fixação zigomática é uma alternativa válida para o tratamento da maxila atrófica, e estudos a longo prazo são requeridos para confirmar esta eficácia (STELLA & WARNER, 2000).

25 24 3. METODOLOGIA Quanto à ciência trata-se de uma pesquisa teórica, pois foi desenvolvida para se estudar teoria (ANDRADE, 2006). Quanto à natureza trata-se de um resumo de assunto. Segundo ANDRADE (2006) o resumo de assunto dispensa a originalidade, mas não o rigor científico. É fundamentada em trabalhos publicados por autoridades no assunto. Quanto aos objetivos a pesquisa é classificada como descritiva. Segundo GIL (2002) a pesquisa descritiva tem como principal objetivo descrever características de determinadas populações ou fenômenos. Utilizam técnicas padronizadas de coleta de dados, tais como observação sistemática, questionários ou levantamento de opiniões. Para ANDRADE (2006) neste tipo de pesquisa os fatos são observados, analisados e interpretados sem a interferência do pesquisador. Quanto aos procedimentos é uma pesquisa de fonte de papel, ou seja, é uma pesquisa bibliográfica com base em material já publicado conseguidos em bibliotecas e pela internet. GIL (2002) afirmou que uma pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos relacionados ao tema em questão.

26 25 4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS A reabilitação de pacientes inválidos orais tem se constituído num grande desafio para a odontologia e em especial para área da implantodontia. A atrofia severa da maxila, diversas vezes inviabiliza a instalação de implantes convencionais. Nestes casos, a reconstrução através de enxerto ósseo é uma alternativa. Entretanto todas as técnicas de enxerto autógeno necessitam de áreas doadoras levando o paciente a ter dois sítios de cicatrização, aumentando assim a morbidade da cirurgia. O tempo de tratamento com a espera da cicatrização dos enxertos também aumenta consideravelmente, o que para alguns pacientes se torna insuportável, pois o uso de próteses sobre estas áreas é contra-indicado pelo maior período possível, deixando o paciente, na maioria dos casos, fora de seu convívio social. Alternativas cirúrgicas aos enxertos ósseos vêm ganhando grande espaço na implantodontia, por se tratar de um conceito diferente: a ancoragem passa a ser o objetivo das fixações e a compensação protética entra em cena como um recurso para pacientes que não querem ou, simplesmente, possuem a opção de escolher, dentre as técnicas disponíveis, a que melhor lhe for indicada (Duarte et al., 2004). A possibilidade de reabilitar o paciente sem a necessidade de procedimentos de enxertos ósseos ou de internação hospitalar, uma vez que a cirurgia pode ser realizada no consultório, além de um pós-operatório menos traumático constitui as principais vantagens da fixação zigomática. As fixações zigomáticas vêm ganhando espaço devido aos excelentes resultados demonstrados por diversos autores ao longo do tempo e em muitos centros importantes do mundo inteiro. Em trabalho publicado por VRIELINCK et al. (2003) a taxa de sobrevivência para as fixações zigomáticas foi de 92%. O protocolo cirúrgico básico proposto por Bränemark se mostrou uma técnica confiável e previsível, porém, em busca de um melhor acesso cirúrgico ou para solucionar os casos de pacientes que não podem receber os implantes prémaxilares, surgiram variações da técnica original. Para RIGOLIZZO et al. (2005) o adequado conhecimento da anatomia do osso zigomático é necessário para uma melhor padronização e aperfeiçoamento do uso desta técnica. No estudo realizado pelos autores verificou-se as variações e

27 26 padrões anatômicos do osso zigomático, estabelecendo uma estatística média em relação a amostra para estabelecer os melhores pontos para ancoragem dos implantes no referido local. Segundo a metodologia utilizada é possível a instalação de fixação zigomática em duas regiões. O estudo diagnóstico com o uso dos biomodelos pode ser recomendado uma vez que possibilita a redução do custo global do tratamento, simulações cirúrgicas prévias, eliminação de erros potenciais e resultados mais previsíveis (CHOI et al., 2002; FREITAS et al., 2005). A técnica do sinus slot descreve várias vantagens sobre o protocolo original. A eliminação do descolamento excessivo, que é recomendado no protocolo original, facilita o controle do desconforto do paciente com uso da anestesia local e sedação intravenosa. A eliminação da necessidade da janela na parede do seio do protocolo e a substituição pelo sinus slot torna o procedimento mais simples. A técnica também aumenta a quantidade de osso em contato com o implante. Menos da metade do implante é exposto com o este método comparado ao protocolo tradicional publicado. Finalmente, o slot orienta o implante zigomático mais verticalmente, em uma posição mais ideal possível, ficando o implante mais posterior e lateral em relação ao protocolo tradicional. A técnica do sinus slot descreve várias vantagens sobre o protocolo original (STELLA & WARNER, 2000). Entretanto, BOYES-VARLEY et al. (2003) contestam a técnica de sinus slot afirmando que ela não permite a visualização direta do ponto de acesso do implante no corpo do zigoma, podendo, ainda, ocorrer alguma perfuração na parede posterior pela falta de visibilidade. A relação entre a crista do rebordo, o seio maxilar e a região de inserção da fixação no corpo do osso zigomático determina uma concavidade que pode apresentar-se basicamente em três situações nas maxilas atróficas: I - pouca concavidade; II concavidade média; III concavidade acentuada. Na situação I está indicado o protocolo original de Brånemark, na II está indicada a técnica simplificada de Stella e, na III está indicada a técnica exteriorizada de Migliorança da fixação zigomática. A anatomia da crista do rebordo é quem determina a técnica cirúrgica (ZORZETTO et al., 2006). Segundo Duarte et al., o posicionamento de uma fixação já corresponde em alto grau de complexidade, a instalação de duas fixações zigomáticas paralelas bilateralmente exigirá da equipe cirúrgica bastante experiência e destreza na

28 27 realização da técnica, bem como experiência suficiente na reabilitação total de pacientes inválidos orais. Entretanto, esta é uma excelente opção no tratamento reabilitador da maxila atrófica, visto que a casuística das fixações zigomáticas tem mostrado estatísticas positivas em alto grau de confiabilidade e previsibilidade, semelhantes aos estudos clássicos dos implantes osseointegrados. A técnica do sinus slot permite uma orientação mais vertical da fixação em relação ao plano oclusal, o que é mais conveniente do ponto de vista protético em relação ao protocolo original, no qual a emergência da plataforma ocorre palatinizada na região entre primeiro e segundo pré-molar (STELLA & WARNER, 2000). STELLA & WARNER, (2000) analisaram duas formas de incisão, do tipo Lê Fort I e incisão sobre a crista do rebordo alveolar, com incisões relaxantes na região do processo zigomático da maxila, bilateralmente. Segundo os autores, ambas as incisões funcionam muito bem, porém a incisão do tipo Le Fort I cria um retalho alveolar longo e coloca a sutura sobre a área da antrostomia, dificultando seu manejo, quando comparada a uma incisão supracristal.

29 28 5. CONCLUSÃO A implantodontia evoluiu bastante nas últimas décadas, sendo sua aplicação clínica inquestionável como instrumento de grande importância nas reabilitações protéticas de pacientes parcial ou totalmente desdentados. No entanto, o tratamento dos pacientes com maxilas gravemente reabsorvidas é, até hoje, um grande desafio para a Odontologia. O surgimento da fixação zigomática criou uma nova opção para as reabilitações de pacientes com acentuado grau de reabsorção maxilar. Entretanto, não se deve utilizar este recurso como regra geral para todos os casos. Vários autores apresentaram em suas pesquisas excelentes resultados para reabilitações utilizando técnicas reconstrutivas, apesar do maior grau de morbidade e do maior tempo de espera. Por outro lado, como demonstrado durante este trabalho, as fixações zigomáticas, apesar dos resultados positivos também demonstrado em trabalhos científicos, possuem suas limitações principalmente no que diz respeito à estética da prótese. A técnica de Bränemark e a técnica sinus slot são excelentes escolhas para o tratamento de pacientes com maxilas gravemente absorvidas. A técnica sinus slot proporciona melhor posicionamento da plataforma do implante zigomático e, conseqüentemente, um melhor resultado estético. Por outro lado, a técnica de Bränemark é mais conservadora em relação à membrana do seio maxilar. A relação entre a crista do rebordo, o seio maxilar e a região de inserção da fixação no corpo do osso zigomático determina uma concavidade. A anatomia da crista do rebordo pode determinar a técnica a ser usada. Desta forma, pode-se concluir que a opção por técnicas cirúrgicas complexas, que envolvem vários procedimentos cirúrgicos como os enxertos, ou por métodos mais conservadores como as fixações zigomáticas deve ser avaliada cautelosamente para cada caso. Alguns fatores devem ser sempre observados como idade do paciente, suas aspirações, além das condições da área a ser reabilitada. A queixa principal do paciente deve ser bem analisada, estando o cirurgião dentista apto a captar quais são os anseios do ponto de vista estético e funcional que aquele indivíduo possui. Enfim, o plano de tratamento não deverá ser norteado apenas pelo aspecto clínico ou biológico, mas fatores emocionais e as

30 29 opiniões pessoais de cada paciente são aspectos fundamentais na escolha do melhor método a ser empregado.

31 30 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALBREKTSSON, T. Osseointegração: antecedentes históricos e conceitos atuais. In: LINDHE, J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 1997, p ANDRADE, M. M. Introdução à metologia do trabalho científico. 7 ed. São Paulo: Atlas, BALSH,T. J.; WOLFINGER, G. J.; PETROPOULOS, V. C. Quatruple zygomatic implant support for retreatment of resorbed iliac crest bone graft transplant. Implant Dentistry, v. 12, n. 1, p , BEZERRA, F. J. B.; AZOUBEL, E. Alternativas Cirúrgicas no Tratamento da Maxila Atrófica. In: BEZERRA, F. J. B.; LENHARO, A. Terapia Clínica Avançada em Implantodontia. São Paulo: Artes Médicas, 2002, p BOYES-VARLEY, J.G.; HOWES, D.G.; LOWNIE, J.F.; BLACKBEARD, G.A. Surgical modifications to the Brånemark zygomaticus protocol in the treatment of the severely resorbed maxilla: a clinical report. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v.18, n.2, p , Mar/Apr BRÄNEMARK, P. I. Surgery and fixture installation. Zygomaticus fixture clinical procedures. Manual de Instrução. Gotemburgo, Suécia, NOBEL BIOCARE AB, CARVALHO, P. S. P. Anatomia e Implantodontia. In: MADEIRA, M.C. Anatomia da Face: bases anátomo-funcionais para a prática odontológica. 4. ed. São Paulo: Sarvier, 2003, p CHOI, J.Y.; CHOI, J.H.; KIM, N.K.;, KIM, Y.; LEE, J.K.; KIM, M.K.; LEE, J.H.; KIM, M.J. Analysis of errors in medical rapid prototyping models. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v.31, n. 1, p , Fev DUARTE, L. R.; NARY, H. F.; FRANCISCONE, C. E.; FRANCISCONE Jr, C. E.; VIANA, A. Fixações zigomáticas: uma excelente alternativa cirúrgica para a maxila severamente reabsorvida. Revisão de literatura e estágio científico atual. ImplantNews, v.1, n. 6, p , Nov./Dez DUARTE, L.R.; PEREDO, L. G.; NARY, H. F.; FRANCISCONE, C. E.; BRÄNEMARK, P. I. Reabilitação da maxila atrófica utilizando quatro fixações zigomáticas em sistema de carga imediata. ImplantNews, v.1, n. 1, p , Jan./Fev

32 31 FREITAS, A.C.; MENDONÇA, R.G.; WENDELL, S.; DUARTE, L.R. Prototipagem aplicada ao planejamento reverso das fixações zigomáticas. ImplantNews, v.2, n.2, p , Mar/Abr GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4 ed. São Paulo: Atlas, GIL, S.G.; DIAGO, M.P.; MARTNEZ, J.B.; BOWEN, E.M. Rehabilitation of severely resorbed maxillae with zygomatic implants: An update. Medicina oral, patología oral, y cirugía bucal, v. 12, n. 3, p. E216-E220, May/2007. Disponível em: Acesso em 13 de jan. de HIRSCH, J. M.; OHRNELL, L. O.; HENRY, P. J.; ANDREASSON, L.; BRÄNEMARK, P. I.; CHIAPASCO, M.; GYNTHER, G.; FINNE, K.; HIGUCHI, K.W.; ISAKSSON, S.; KAHNBERG, K. E.; MALEVEZ, C.; NEUKAM, F. W.; SEVETZ, E.; URGELL, J. P.; WIDMARK, G.; BOLIND, P. A clinical evaluation of the zygoma fixture: one year of follow-up at 16 clinics. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 62, n. 9 Suppl. 2, p , Sep KOSER, L. R.; CAMPOS, P. S. F. & MENDES, C. M. C. Length determination of zygomatic implants using tridimensional computed tomography. Brazilian Oral Research, v. 20, n. 4, Out./Dez Disponível em: =pt. Acesso em 10 de fev. de LEITE, H. F. Topografia dentoalveolar. In: MADEIRA, M.C. Anatomia da Face: bases anátomofuncionais para a prática odontológica. 4. ed. São Paulo: Sarvier, 2003, p MALEVEZ, C.; DAELEMANS, P.; ADRIAENSSENS, P.; DURDU, F. Use of zygomatic implants to deal with resorded posterior maxillae. Periodontology 2000, v.33, p , MIGLIORANÇA, R.M.; SERRANO, A.S.; FUNIS, L. P.; MAYO, T. M.; ILG, J.P.; SOUZ, R.P.; ZAMPERLINI, M.S. Fixações zigomáticas utilizando a técnica exteriorizada: dois casos com 12 e 18 meses de controle. Revista da Associação Paulista de Cirurgião Dentista, v. 60, n.2, p , NAKAI, H.; OKAZAKI, Y.; UEDA, M. Clinical application of zygomatic implants for rehabilitation of the severely resorbrd maxilla: a clinical report. The International of Oral & Maxillofacial Implants, v. 18, n. 4, p , Jul/Aug NARY FILHO, H.; FRANCISCHONE, C.E.; SARTORI, I. A.M. Atrofia severa da maxila: fixação zigomática. In: DINATO, J.C.; POLIDO, W.D. Implantes osseointegrados: cirurgia e prótese. São Paulo: Artes Médicas, 2001, p

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