3. Manual de classificação de unidades nosológicas em SIGIC

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1 [Vlume V Apêndices e Anexs] MGIC Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC 1. Intrduçã Episódi de SIGIC Cmpsiçã A classificaçã cm ferramenta instrumental d SIGIC Determinaçã de GDH n âmbit d SIGIC Mdificaçã de GDH durante um episódi d SIGIC Regras genéricas para a determinaçã de prcediments múltipls Prcediments cirúrgics múltipls independentes Prcediments nã cnsiderads independentes Cas particular ds prcediments cirúrgics em patlgia nclógica Anexs Regiões anatómicas e aplicaçã ds cnceits de bilateralidade e de prcediments múltipls Cass particulares de cdificaçã Classificaçã d diagnóstic a nível das unidades nslógicas das neplasias Admissã para mamplastia redutra u de aument (V50.1) Clcaçã de Cateteres centrais Fístulas artéri-vensas para diálise Cmplicações Desbridament excisinal e nã excisinal Remçã de dispsitiv de acess vascular / peritneal / ventrícul-peritneal Remçã de material de stessíntese Reparaçã da incntinência urinária de esfrç Traquestmias Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC V - 1/34

2 MGIC 2011 [Vlume V Apêndices e Anexs] 1. Intrduçã O Sistema Integrad de Gestã de Inscrits em Cirurgia (SIGIC) cmprta uma metdlgia que atravessa transversalmente Ministéri da Saúde, em particular ACSS, ARS e hspitais públics e cnvencinads. Esta metdlgia, cncebida na lógica d acess d cidadã as serviçs de saúde, centra-se n prcess d utente nas suas diversas interacções directas e indirectas cm s prestadres de cuidads e s rganisms reguladres, analisa e avalia impact destas interacções, crrige u prpõe crrecções ns desvis às nrmas e sustenta uma platafrma de cnheciment multifacetada de cariz abrangente. A platafrma de cnheciment, cm garante de transparência e base d prcess de gestã e de decisã, tem cm sustentácul uma semântica, um sistema de classificaçã e fluxs nrmativs hmgénes em tda a rede d sistema de infrmaçã que sustenta a platafrma. A hmgeneizaçã de cnceits e prcesss é prgressiva, visand uma equidade crescente n tratament ds cass e, cnsequentemente, na qualidade da infrmaçã. Neste cntext imprta especificar cm mair detalhe s aspects da classificaçã das Unidades Nslógicas (UN) 1 através da cdificaçã de diagnóstics e prcediments n SIGIC. 1 Caracterizaçã clínica de um prblema de saúde de um utente, resultante da sua avaliaçã, num determinad event, adequadamente classificad cm um cnjunt de códigs de CID na versã em vigr. 2/34 - V 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC

3 [Vlume V Apêndices e Anexs] MGIC Episódi de SIGIC 2.1. Cmpsiçã O prcess de gestã d utente inscrit para cirurgia de um hspital envlve um cnjunt de fases, tdas elas cmpreendend um prcess de cdificaçã: Fase da prpsta Fase da realizaçã Fase da catamnese Fase da cnclusã A fase da prpsta inclui plan de cuidads e tds s events crrids até a últim event anterir à admissã nde crre a realizaçã d primeir event crític (pr exempl a cirurgia), abrangend cnsultas, MCDT e internaments. Quer plan de cuidads, quer cada event clínic briga à cdificaçã das UN respectivas. A fase da realizaçã inicia-se cm a admissã nde crre a realizaçã d primeir event crític (pr exempl a cirurgia) e termina cm a alta hspitalar d últim event crític (alta hspitalar da última cirurgia u utra terapêutica crítica realizada). Tds s events clínics nesta fase brigam à cdificaçã das respectivas UN. A fase da catamnese crrespnde a cnjunt de prcesss após a alta hspitalar d utente, incluind tdas as cnsultas/mcdt após a cirurgia, de acmpanhament d tratament da dença. Também nesta fase é brigatória a cdificaçã das UN de cada event clínic. Pr últim, a fase de cnclusã crrespnde à cnclusã d episódi funcinal, cm bjectiv da classificaçã final e encerrament d episódi únic, cm vista a regist definitiv d episódi para memória futura e ns cass aprpriads à facturaçã d episódi cirúrgic. O episódi Terapêutic n SIGIC crrespnde a um períd tempral e as acnteciments e infrmações relativs a um utente, cm prblemas identificads aquand da referenciaçã inicial para hspital para qual se efectuu uma prpsta de prestaçã de serviçs (plan de cuidads) que vise a abrdagem ds prblemas. O episódi terapêutic quand circunscrit a um Serviç/Unidade funcinal designa-se de episódi funcinal. Nã se cnfunde, pis, cm episódi de internament. Inclui cnsultas, MCDT 2, cirurgias e internaments. Este plan de cuidads pde ser mais u mens frmal, mais u mens cmplex. Assim sempre que hspital serviç/unidade funcinal tma a carg um utente 2 Meis cmplementares de diagnóstic e terapêutica 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC V - 3/34

4 MGIC 2011 [Vlume V Apêndices e Anexs] cm fim de abrdar um cnjunt (unitári u nã) de prblemas presume-se a existência de um plan de cuidads. Cas cntrári utente terá alta d serviç/ unidade funcinal que crrespnderá a uma cnclusã d episódi que neste cas será de event únic. Assim episódi inicia-se num event clínic designad de primeir (Ex. Primeira cnsulta) terá um cnjunt finit de events subsequentes e terminará n event de alta d Serviç/Unidade funcinal a que se sucederá a cnclusã d episódi. Um internament pde incrprar mais d que um episódi SIGIC, se n mesm internament frem reslvidas duas u mais situações, em períds temprais distints nã cntígus, quand para as mesmas existam plans de cuidads distints (prpstas). Se num event cirúrgic únic se reslverem duas u mais prpstas cirúrgicas, um ds episódis será cancelad cm mtiv de reslvid n âmbit de um utr episódi, e utr será realizad (regist da cirurgia) e cncluíd integrand tdas as unidades nslógicas. Se a cirurgia assciada a uma prpsta nã reslver parte das necessidades e estas mantiverem a sua pertinência, será sem mais frmalisms elabrada nv plan de cuidads (prpsta), cm a data inicial de inclusã, para que se pssam cncluir as terapêuticas previstas A classificaçã cm ferramenta instrumental d SIGIC Para a prssecuçã ds seus bjectivs, SIGIC utiliza diversas ferramentas que adapta às suas necessidades. Uma das ferramentas utilizadas é a tabela de códigs CID 3 e versã em vigr. N âmbit d SIGIC, esta tabela é utilizada em diversas casiões e cm prpósits diferentes, designadamente n regist de dcuments relativs à interacçã entre clínic e utente, em particular na cnsulta nde é elabrad plan de cuidads, n regist da cirurgia, ns regists relativs a internament e na cnclusã d prcess que crre n mment em que estã reunidas as infrmações relativas a internament e as resultads ds exames, crrespndend a resum instruíd d prcess terapêutic e s seus resultads. Para efeits de cálcul de valres a facturar em entidades cnvencinadas e para efeits de apurament de valres a pagar às equipas em hspitais públics, utiliza-se s sistemas de cdificaçã e nrmas em vigr. O Sistema Infrmátic de Gestã de Listas de Inscrits em Cirurgia (SIGLIC) pssibilita a execuçã de mapeaments pr frma a flexibilizar a utilizaçã de versões psterires d sistema de cdificaçã CID, pdend dessa frma hspital utilizar sistema de cdificaçã que pretender desde que mapeie cm a versã CID em vigr. Nestes dcuments bjectiv da cdificaçã das UN (ds diagnóstics e ds prcediments 4 crrespndentes) é essencialmente de bter um regist sumarizad e 3 CID Classificaçã Internacinal de Denças. O sistema actualmente requer a cdificaçã em versã 9 mas está prevista a sua substituiçã para a versã CID 10 devend desde já ser reclhids e expresss tds s atributs necessáris à futura frma de cdificaçã. 4 N sentid lat - qualquer acçã efectuada bservaçã, prescriçã, administraçã terapêutica, técnica cirúrgica, 4/34 - V 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC

5 [Vlume V Apêndices e Anexs] MGIC 2011 nrmalizad ds prblemas d utente, relevantes n event da prpsta e terapêutica subjacente. Trata-se pis da mais fiel pssível transcriçã d pensament d clínic que interagiu cm utente. Cada prblema que clínic cnsidere individual deve, para além de descrever da frma que lhe é habitual, sintetizá-l através da utilizaçã de um códig CID na versã em vigr, pdend, n cas de ser pertinente, cmplementá-l cm utrs assciads ( códig nã pde ser clcad isladamente, é essencial que além d códig exista uma descriçã cmpleta d diagnóstic e d prcediment que será sintetizad n códig nã se cnsidera válid que seja apenas clcad códig u seu significad). Em relaçã a prblema u as prblemas identificads, clínic asscia a prpsta terapêutica, sintetizand-a também através de um u mais códigs CID. Neste cntext nã se impõe qualquer restriçã u rientaçã que nã seja a utilizaçã d códig que mais aprpriadamente traduza pensament clínic. Nã se aceitam códigs de bilateralidade u simultaneidade já que cada situaçã deve ser individualmente descrita e bem caracterizada. Decrre d anterirmente expst que clínic é livre de registar s códigs que entender de frma repetida se necessári desde que se adeqúem à situaçã d utente e crrespndam a Unidades Nslógicas (UN) distintas. N âmbit d SIGIC, sã bject de regist e classificaçã tds s events relativs à actividade cirúrgica ns hspitais e individualmente tdas as UN independentemente abrdadas, ns terms d regulament em vigr. Será apenas cnsiderada cm actividade cirúrgica a actividade registada n SIGIC. O hspital é respnsável pel crrect preenchiment ds dcuments. A UCGIC 5 recmenda que s mesms sejam elabrads pels clínics respnsáveis pels respectivs dcuments e que a cdificaçã seja efectuada/revista pr um médic cdificadr. A dispnibilidade de dcuments em que prcediments e diagnóstics estã cdificads permite a sua gestã autmatizada. Assim, frnece as váris interlcutres d sistema a infrmaçã necessária para gerir episódis particulares, serviçs, hspitais, regiões u mesm país, nas vertentes a que se prpõem. Permite ainda cnheciment integrad da prcura e ferta de cuidads, pssibilitand a divulgaçã deste cnheciment e planeament a diverss níveis. O cnjunt u agrupament de códigs de diagnóstic e crrespndentes códigs de prcediments cnstituem a classificaçã da UN. A UN é a caracterizaçã clínica de um prblema de saúde de um utente, resultante da sua avaliaçã, num determinad event, adequadamente classificad cm um cnjunt de códigs CID na versã em vigr, send que um é classificad cm principal, e cm a descriçã das acções subsequentes, também estas classificadas cm um cnjunt de códigs CID na versã em vigr. 5 Unidade Central de Gestã de Inscrits em Cirurgia 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC V - 5/34

6 MGIC 2011 [Vlume V Apêndices e Anexs] Na prpsta reclhem-se as infrmações necessárias à caracterizaçã d prblema para qual está a ser prpsta uma terapêutica cirúrgica. É imprtante que haja uma descriçã suficientemente prmenrizada para que um terceir bservadr pssa apreender a situaçã tal cm fi bservada e cmpreender a prpsta terapêutica efectuada. O quadr nde sã apresentadas as UN que caracterizam s prblemas e sluções prpstas a utente, cntém s dads fundamentais d plan terapêutic. N cnjunt de unidades nslógicas que representam a actual situaçã clínica, para a qual plan pretende dar respsta, pdem encntrar-se várias situações independentes, send que uma tem de ser identificada cm principal. As restantes serã designadas cm secundárias. As situações independentes crrespndem, em regra, a atitudes terapêuticas distintas. Cada situaçã independente pderá ser melhr caracterizada pela junçã, a designad diagnóstic principal ( que melhr sintetiza cada quadr nslógic) de utrs diagnóstics que facilitam enquadrament d quadr nslógic e que serã designads de assciads. O médic descreverá a UN em linguagem clínica de frma integrada e deverá clcar cnjunt de códigs CID na versã em vigr, que reflectem a descriçã efectuada. Os prcediments cirúrgics referem-se a cnjunt de prcediments prpsts para cada situaçã independente descrita nas UN. Designa-se, em cada UN, prcediment principal, aquele que melhr sintetiza as acções prpstas nessa unidade. A cada prcediment principal crrespnde um diagnóstic independente, pdend ser anexads utrs para melhr caracterizar a acçã prpsta. Estes prcediments serã designads de prcediments assciads. A descriçã ds diagnóstics e prcediments deve ser integrada para cada UN e efectuada em linguagem clínica crrente caracterizand a situaçã clínica e atitudes terapêuticas de frma cmpleta. A extensã da dença em vlume u diâmetr e a envlvência de órgãs/tecids envlvids têm sempre de ficar expresss. A descriçã deve ser clara para que a leitura da prpsta seja suficiente para a cabal cmpreensã da situaçã clínica e da prpsta terapêutica. Nã é necessári fazer uma descriçã para cada códig apresentad, mas apenas um relat integrad, relativ a diagnóstic e a prcediment, pr cada UN. A lcalizaçã diz respeit as diagnóstics e prcediments. Ns cass aprpriads deve-se lcalizar cm precisã a lesã que se pretende tratar. Ns órgãs pares é brigatóri indicar a lateralidade. Uma prpsta tem brigatriamente que ter pel mens uma UN. A cdificaçã deve ser mais cmpleta pssível quer para permitir uma gestã lcal mais adequada, quer para uma gestã de transferências mais crrecta. A respnsabilidade de uma transferência inadequada pr cnteúds inaprpriads u incmplets a nível da prpsta é d hspital de rigem (HO). A estrutura de cdificaçã de diagnóstics e prcediments (UN) é a que se apresenta n seguinte quadr: 6/34 - V 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC

7 [Vlume V Apêndices e Anexs] MGIC 2011 Ilustraçã 1 Metdlgia de cdificaçã e agrupament de GDH para efeits de SIGIC. Assciaçã cm as unidades nslógicas N SIGIC, s diagnóstics e a respectiva cdificaçã sã entendids de frma abrangente e representam a definiçã de prblemas relacinads cm a saúde, n seu sentid lat, de utentes em cncret. A UN principal é a que clínic, n event em causa, estabelece cm a mais relevante n cntext em que se insere. N cas de relevância equivalente, clínic elege arbitrariamente um cm principal. As UN secundárias crrespndem a cndições clínicas que se pdem cnsiderar de frma autónma em relaçã à UN principal u a utras secundárias. Esta autnmia significa que pderiam ser abrdads, em ba prática, em events distints, na perspectiva da cnstruçã diagnóstica u das acções terapêuticas. Nã devem ser cnsiderads, para este efeit, cm UN independentes situações para as quais se prpõe u executa mesm prcediment. Os diagnóstics assciads estã sempre na dependência de um diagnóstic principal e serve para melhr enquadrar u definir prblema traduzid n códig principal 6. As unidades nslógicas secundárias só deverã ser cdificadas se tiverem relevância n plan de cuidads, devend na mairia das situações implicar a existência de prcediments assciads. Os prcediments crrespndem necessariamente a um diagnóstic, send que se designa de prcediment principal que crrespnde a diagnóstic principal e prcediments assciads s que cmpletam a descriçã da técnica. Os prcediments da UN secundária sã necessariamente independentes ds da UN principal e de utras secundárias e, nã bstante pderem ser executads num mesm episódi cirúrgic, devem pder ser executads em episódis cirúrgics distints. 6 Os diagnóstics assciads só devem ser cdificads se tiverem relevância n event u na UN 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC V - 7/34

8 MGIC 2011 [Vlume V Apêndices e Anexs] Face a expst, cnclui-se que n regist de códigs de diagnóstic e prcediment deve manter-se nex de casualidade estabelecid entre s prblemas identificads e as acções prpstas u executadas. É também necessári explicitar a individualidade das situações e ds acts que lhes crrespndem sempre que cnsideradas independentes Determinaçã de GDH n âmbit d SIGIC A metdlgia fi elabrada pel SIGIC em cncertaçã cm entã IGIF sb s desígnis d Ministéri da Saúde. Tend presente que mdel de financiament d SIGIC está rientad para a resluçã de um episódi (cnjunt de serviçs rganizads para abrdar um cnjunt definid de prblemas de saúde) e que a capacidade de desnataçã pr parte ds prestadres é, nestas circunstâncias, muit superir, imprtava intrduzir mecanisms que cntrariassem a tendência de excluir ns serviçs prestads a resluçã de prblemas múltipls. A classificaçã da cnclusã d episódi reveste-se de particular imprtância, pis é basead nela que serã calculads s GDH 7, que n âmbit d SIGIC utilizam-se cm exclusiv prpósit de permitir cálcul de valres a facturar a entidades cnvencinadas e de apurar valres a pagar às equipas em hspitais d SNS pela prduçã MRA 8. A determinaçã de GDH btids para efeit de SIGIC, apresentam uma metdlgia equivalente à utilizada para cálcul de um GDH de um episódi de internament para efeits de facturaçã n âmbit de cntrat-prgrama u subsistemas, diferind apenas pel fact de que n SIGIC está rientada para classificar UN e nã internaments. A determinaçã de cada GDH n SIGIC é efectuada em relaçã a cada UN, cmprtand diagnóstics e prcediments principais e assciads. Um episódi SIGIC pderá cmprtar um u mais GDH, cnfrme númer de unidades nslógicas independentes apuradas. Fi criad cnceit de unidades nslógicas múltiplas independentes que inclua situações já previstas de bilateralidade e alarga a abrangência de frma a pderem ser incluídas utras situações similares. A definiçã cnstante na prtaria que regula a tabela de preçs d SIGIC e sua aplicaçã nã é suficientemente clara, dand rigem a dúvidas legítimas quant à sua interpretaçã quand se pretende aplicá-la a situações cncretas. O presente dcument pretende frnecer directivas interpretativas da nrma em vigr. Em cada episódi é apurad um GDH pr cada situaçã (UN) reslvida. Entende-se genericamente pr situaçã independente a resluçã cirúrgica de situações que pderiam nrmalmente crrer em events (internaments, cirurgias) diferentes. N cntext de um episódi em que sã reslvidas duas u mais situações distintas (UN), será eleita cm 7 Grup de Diagnóstic Hmgéne 8 Mdalidade Remuneratória Alternativa 8/34 - V 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC

9 [Vlume V Apêndices e Anexs] MGIC 2011 principal para efeits de pagaments a que crrespnder a mair valr da prtaria da tabela de preçs SIGIC. Na cnstruçã d GDH da UN principal, cncrrem s códigs de diagnóstic crrespndentes as prblemas específics ds prcediments que se lhe assciam, assim cm s demais códigs de diagnóstic que infrmam sbre a caracterizaçã clínica relevante para a execuçã da cirurgia e que nã sã específics de uma UN secundária. Na cnstruçã d GDH as UN secundária cncrrem apenas s códigs de diagnóstic crrespndentes as prcediments que se lhes assciam. Os códigs referentes a prcediments efectuads fra d blc peratóri, assim cm s códigs ds diagnóstics que lhes crrespndam, e s códigs de diagnóstic crrespndentes a utras situações clínicas, nmeadamente, a intercrrências u cmplicações, sã registads em assciaçã a episódi de internament e nã cncrrem para a determinaçã de GDH n âmbit d SIGIC (facturaçã de hspital cnvencinad e pagament à equipa). Pel expst cnclui-se que n regist de códigs de diagnóstic e prcediments tem de se manter nex de casualidade estabelecid entre s prblemas identificads e as acções prpstas u executadas, é também necessári explicitar a individualidade das situações e ds acts que lhes crrespndem sempre que cnsideradas independentes. Um Exempl: Um dente recrre à cnsulta de cirurgia pr varizes. Trata-se de um dente hipertens cntrlad, diabétic tip 2, cm insuficiência vensa periférica, varizes ns membrs inferires cm úlcera varicsa e cm um carcinma bascelular d nariz. É prpst para cirurgia às varizes e a carcinma, que efectua. N pós-peratóri tem um hematma na cxa direita que é drenad na enfermaria e tem ainda um episódi cnvulsiv, que vem a enquadrar-se num quadr de epilepsia, nã diagnsticad previamente. A rganizaçã ds códigs na cirurgia e cnclusã d episódi SIGIC deve ser a seguinte: 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC V - 9/34

10 MGIC 2011 [Vlume V Apêndices e Anexs] Unidade Nslógica Principal a. DP 9 - Varizes d Membr inferir direit d territóri da safena interna, cm evidência de insuficiência ds vass cmunicantes cm sistema vens prfund i. DA 10 - Diabetes tip II cntrlada sem cmplicações ; ii. DA 9 HTA cntrlada b. PP 11 - Streaping das Varizes i. PA 12 - Desbridament de úlcera varicsa Secundária I Secundária II Secundária III (nã elegível para determinar pagaments) Secundária IV (nã elegível para determinar pagaments) a. DP 8 Varizes d membr inferir esquerd d territóri da safena externa b. PP 10 - Laqueaçã da crssa da safena externa a. DP 8 Carcinma bas celular da asa direita d Nariz b. PP 10 Exerese radicar da lesã cm margens de segurança de 5 mm 86.4 a. DP 8 - Hematma d membr inferir b. PP 10 - Drenagem a. DP 8 Epilepsia i. PA Recnstruçã cm retalh lcal i. Cnsequente a prcediment cirúrgic E878.8 Tend presente a lógica expsta pde cmpreender-se que cada situaçã independente deve ser cnvenientemente descrita em linguagem médica cnvencinal pr frma a transmitir cabalmente prblema que justifica event em causa (cnsulta, internament, cirurgia, etc.) assim cm a prpsta terapêutica subjacente. A cdificaçã é um pass cnsecutiv justificável pela necessidade de nrmalizaçã, mas que nã substitui a descriçã em linguagem médica cnvencinal. A cdificaçã clínica é 9 DP- Diagnóstic Principal 10 DA- Diagnóstic Assciad 11 PP - Prcediment Principal 12 PA Prcediment Assciad 10/34 - V 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC

11 [Vlume V Apêndices e Anexs] MGIC 2011 em Prtugal, uma respnsabilidade médica que deve ser sempre apiada e supervisinada pr médics cdificadres. N cas particular d tratament de órgãs, estruturas u regiões simétricas, nã cntíguas, afectadas, sempre que cnstituírem situações independentes devem ser cdificadas de frma independente. Nestas situações mesm que exista um códig que se refira a tratament bilateral nã pderá ser utilizad, uma vez que cada UN é cdificada isladamente. Em cada episódi é apurad um GDH pr cada situaçã independente (UN) abrdada, entende-se genericamente pr situaçã (UN) independente a resluçã cirúrgica de situações que pderiam nrmalmente crrer em events (internaments, cirurgias) distints. N cntext de um episódi em que sã reslvidas duas u mais situações (UN) distintas será eleita uma cm principal, que para efeits de pagaments é, a que crrespnder a mair valr da tabela de preçs d crrespndente GDH. A determinaçã d GDH da UN é efectuad tend em cnta a cdificaçã efectuada à UN. Em relaçã à cdificaçã d episódi a única diferença é univers a cdificar, que n cas d episódi sã tds s diagnóstics e prcediments cntids n episódi e n cas da UN sã s diagnóstics e prcediments da UN. A determinaçã d GDH referente a episódi de internament, act necessári para a facturaçã em hspitais públics, prcede-se ns mldes habituais de acrd cm as nrmas seguidas e praticadas pels médics cdificadres. A classificaçã de um event deve iniciar-se sempre na identificaçã das Unidades Nslógicas (UN) independentes e respectiva classificaçã. N cas de um episódi de internament pdems bter a cdificaçã desse episódi e determinaçã d respectiv GDH (tendente a apurament d valr d episódi de internament em hspitais públics) cm a cnjugaçã ds códigs das várias unidades nslógicas, salvaguardand ns cass necessáris a cnversã adequada, nmeadamente a identificaçã de 1 diagnóstic cm principal, cnversã para códigs de bilateralidade u códigs cmpsts ns cass aprpriads e a depuraçã de códigs excedentáris. A classificaçã de um event deve iniciar-se sempre pela identificaçã das UN independentes e respectivas classificações n cas d episódi de internament A determinaçã de múltiplas UN e respectivs GDH para episódi terapêutic, que cm vims, difere d cnceit de episódi de internament, implica, para efeits de financiament que um seja cnsiderad principal ( de mair valr). Este cnceit nã se deve cnfundir cm a determinaçã d diagnóstic principal de cada event u de cada UN, que deverá ser aquele que cnstitui a causa principal d event/un a que se asscia, determinada à data d mesm. Chama-se a atençã que UN principal assim definida pde nã ser a que cntém designad diagnóstic principal d episódi de internament. Neste cntext cmpreende-se que a UN principal à data da prpsta pssa, para um mesm episódi, nã ser a mesma que à data da cirurgia e ainda vir a diferir à data da cnclusã. Nã devem pis ser crrigidas a psteriri pis representam cnheciment dispnível à data da respectiva classificaçã. 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC V - 11/34

12 MGIC 2011 [Vlume V Apêndices e Anexs] 2.4. Mdificaçã de GDH durante um episódi d SIGIC O regist da cirurgia deve ser efectuad cm máxim rigr de acrd cm as nrmas enunciadas, quer n HO quer n hspital de destin (HD). Neste cntext, a infrmaçã é ttalmente independente d cnstante da prpsta, já que se limita a transcrever situações de fact. Tratand-se de um HD pderá clcar-se a questã de se, a execuçã de determinads prcediments díspares ds cnstantes da prpsta u mesm a mudança da interpretaçã clínica sbre utente face a descrit na prpsta, é legítima. Se nã fr, estã previstas sanções, nã bstante s regists devem sempre traduzir a verdade ds acts realizads e as interpretações clínicas ds seus respnsáveis. N HD é legitima a execuçã de prcediments distints ds da prpsta sempre que autrizads previamente pela UHGIC d HO, URGIC u UCGIC. O pedid de alteraçã da prpsta deve ser prévi a act cirúrgic e efectuad através d SIGLIC, na pçã cmunicaçã da rede. Sã ainda legítims, a títul excepcinal, s prcediments, que visem situações que, nã pdend ser antecipadas, cncrram inequivcamente para a melhr prestaçã de cuidads a dente e que cumulativamente se demnstre que a nã prestaçã destes prcediments, cntribuiria para a degradaçã d estad de saúde d dente. 12/34 - V 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC

13 [Vlume V Apêndices e Anexs] MGIC Regras genéricas para a determinaçã de prcediments múltipls Se é verdade que ninguém terá dúvidas que determinadas situações (UN) se justificam ser classificadas de independentes, cm será cas de pr exempl uma amputaçã de pé diabétic simultânea cm a exerese de basalima da asa d nariz, também é cmpreensível admitir que existe uma panóplia de situações que se encntram num territóri cinzent em que sens cmum nã será suficiente para dirimir. Para estes cass as nrmas gerais nã sã suficientes pel que é necessári estabelecer directivas específicas que estabeleçam as cndutas de regist nestes cass. Quand se estabelece, pr necessidade, uma linha separadra numa variável cntínua, pela necessária arbitrariedade d pnt estabelecid, crrerã certamente cass cuja análise pntual pderia demnstrar a injustiça da decisã, mas este é preç a pagar pela sistematizaçã ds prcesss, que em si mesma garante uma justiça glbal mair Prcediments cirúrgics múltipls independentes Sã prcediments cirúrgics 13 múltipls independentes (crrespndend a UN independentes) s seguintes: Prcediments que crrem em episódis cirúrgics distints 14 num mesm internament u em internaments distints; Prcediments que, crrend num mesm episódi cirúrgic, visam a resluçã de prblemas distints u fases individualizáveis da abrdagem de um mesm prblema, dirigind-se necessariamente a órgãs estruturas u regiões distintas. Pr exempl: i. Tratament cirúrgic de hérnia da linha branca + clecistectmia; ii. Glssectmia ttal + Gastrstmia; iii. Prcediments em deds distints; Prcediments realizads pr abrdagens u incisões distintas (except as videscpias). Pr exempl: i. Reparaçã de hérnias incisinais; ii. Paratiridectmia múltipla; iii. Cervictmia bilateral; iv. Cervictmia e esterntmia; 13 Prcediment cirúrgic -> cnjunt de técnicas cirúrgicas cerentes entre si que visa a sluçã de um prblema (um prcediment cirúrgic pde englbar múltipls acts técnics que se agregam em trn de um prpósit cmum) 14 Episódis cirúrgics distints intervenções cirúrgicas em temps peratóris distints; um episódi cirúrgic implica uma entrada e saída d blc peratóri e inclui tds s prcediments que crreram neste períd independentemente ds seus prtagnistas (pde incluir uma u mais equipas cirúrgicas a actuar em simultaneidade u em cntinuidade. 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC V - 13/34

14 MGIC 2011 [Vlume V Apêndices e Anexs] Cirurgias realizadas através de uma abrdagem incisinal única pdem ser cnsideradas independentes quand dirigidas a estruturas distintas, desde que visem respnder a prblemas independentes (que pdem surgir autnmamente), cm é cas de: i. Clecistectmia + reparaçã de hérnia d hiat; ii. Reparaçã de mais que uma válvula cardíaca; iii. Reparaçã de válvula cardíaca + Bypass crnári; Prcediments em nervs vass u tendões ds membrs implicand neurtmias, neurrrafias, tenrrafias, anastmse de vass, desde que nã cnstituam prcediments brigatóris de uma determinada técnica cirúrgica rientada para a resluçã de um prblema determinad; Prcediments em vértebras e discs nã cntígus n tratament de hérnias discais; Septplastia e turbinectmia quand s diagnóstics frem desvi d sept e hipertrfia ds crnets respectivamente; Retalhs e enxerts n âmbit de cirurgias recnstrutivas cntínuas a prcediments principais mutilantes; Os prcediments realizads para tratament de lesões nã malignas múltiplas, nã cntíguas da pele e tecid celular subcutâne, de dimensões superires a 15 mm na face, deds, ânus e órgãs genitais, u superires a 30mm na restante superfície crpral; Os prcediments realizads para tratament de lesões malignas múltiplas, nã cntíguas da pele e tecid celular subcutâne; Celulectmias (linfadenectmias u esvaziaments ganglinares) em patlgia neplásica quand respeitantes a td um territóri glanglinar, mesm quand cnjugadas cm ressecçã de órgã. Pr exempl: i. Gastrectmia + celulectmia; As celulectmias bilaterais ns membrs, regiões inquinais, axilares e cervicais mas nã n tórax abdómen u pelve; As celulectmias em territóris distints, cnsiderand-se para efeit s seguintes territóris: cabeça e pescç, membrs superires e axilas, tórax/mediastin, abdómen, regiã pélvica, membrs inferires e regiã inguinal; Ressecções sincrnas de tumres e metástases, desde que nã cntíguas u que envlvam órgãs distints. Pr exempl: 14/34 - V 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC

15 [Vlume V Apêndices e Anexs] MGIC 2011 i. Ressecçã d cóln pr carcinma + hepatectmia pr metástases; ii. Ressecçã d úter pr carcinma e de segment d cóln; Os prcediments em órgãs u regiões bilaterais u simétrics except s próxims da linha média em que a patlgia afecte habitualmente ambs s lads; Os prcediments dirigids a mais d que uma das diferentes regiões listadas n anex 4.1, quand nã enquadradas numa restriçã cnstante deste dcument; Nas seguintes regiões aplicam-se restrições: Lábis só pdem ser cnsiderads prcediments independentes se referids a lábi inferir e a superir, exceptuam-se retalhs em que um ds lábis serve de dadr para utr. Dentes só sã cnsiderads independentes prcediments em quadrantes distints. Vass, nervs e tendões aplicam-se as restrições referidas ns pnts anterires Prcediments nã cnsiderads independentes Nã pdem ser cnsiderads independentes s seguintes prcediments: Prcediments interdependentes agregads a um quadr sinóptic ces representad pr uma patlgia única: O cnceit de bilateralidade independente nã se aplica em: Turbinectmia; Amigdalectmia; Adenidectmia; Meringtmia cm aplicaçã de tubs; Simpatectmia; Laqueaçã tubar; Tiridectmia. O cnceit de multiplicidade independente nã se aplica a: Diverss prcediments nas narinas; Prcediments múltipls nas fssas nasais, seis peri-nasais, rinfaringe; Meringtmia + adenidectmia em crianças (< 14 ans); 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC V - 15/34

16 MGIC 2011 [Vlume V Apêndices e Anexs] Prcediments n palat úvula, rinfaringe, n cntext d tratament da rncpatia; Ressecçã u/e anastmse de múltipls segments intestinais; Lavagem peritneal cnjugada cm qualquer utr prcediment que implique acess à cavidade abdminal; Secçã de aderências assciada a qualquer utr prcediment intra abdminal u pélvic; Reparaçã de múltiplas hérnias da linha branca; Suspensã para-uretral e tratament de cistcel n cntext d tratament da incntinência urinária; Histerectmia, perações a fund de sac vaginal u quaisquer exames u prcediments vaginais; Histerectmia cm anexectmia; Reparaçã de ligaments, menisc u da cápsula articular d jelh; Amigdalectmia cm adenidectmia; Facemulsificaçã (u técnica equiparável) cm inserçã de lente prtésica; Excisã de disc intervertebral + artrdese de vértebras cntiguas n tratament de hérnias discais. Prcediments em tecids mles u pele quand cntígus u realizads através da mesma incisã; Prcediments únics num mesm órgã u regiã ainda que visem a resluçã de prblemas/patlgias distintas. Pr exempl: Bóci + carcinma da tiróide tiridectmia ttal (apesar de incluir diverss acts técnics cervictmia, secçã de vass e utrs tecids, tiridectmia prpriamente dita, ráfia de tecids e pele uma vez que bjectiv técnic únic é a exerese da glândula cnjunt de acts técnics é cnsiderad um prcediment únic. Vias de abrdagem (lapartmia, laparscpia, cistscpia, artrscpia, ) desde que cmpletadas cm utrs prcediments; Prcediments múltipls em órgãs/regiões distintas nã serã cnsiderads independentes se decrrerem de necessidades impstas brigatriamente u acidentalmente pela técnica. Pr exempl: 16/34 - V 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC

17 [Vlume V Apêndices e Anexs] MGIC 2011 Gastrectmia e jejun-jenunstmia, patlgia gástrica Gastrectmia e espenectmia acidental u nã. N cas de órgãs u regiões bilaterais u simétricas próximas da linha média, em que a patlgia a crrer geralmente afecta ambs s lads. Pr exempl: Amigdalectmia pr amigdalite crónica; Plipse nasal; Intervenções ns crnets. Celulectmias bilaterais n tórax/mediastin, abdómen u pelve; Excisã de disc intervertebral (u discs cntígus) + artrdese de vértebras cntiguas; Prcediments diverss em regiões u órgãs classificads n anex 8 cm Nã, except se prevists ns pnts da alínea A) Cas particular ds prcediments cirúrgics em patlgia nclógica Os prcediments envlvids nestes cass têm prpósits distints e em cada situaçã devem estar assciads a códigs de diagnóstic que reflictam a intençã d prcediment. Apresentam-se s seguintes cass: 1) Explraçã cirúrgica cm bipsia para diagnsticar uma neplasia diagnóstic: neplasia maligna; 2) Ressecar tumr diagnóstic: neplasia maligna; 3) Ressecar a metástase metástase de neplasia maligna; 4) Celulectmia para prfilaxia duma metastizaçã ganglinar prvável diagnóstic: metástases ganglinares se psitiv para metástases, códig V50.49 se negativ; 5) Celulectmia para estadiament e cnsequente determinaçã de terapias cmplementares diagnóstic: metastizaçã ganglinar se psitiv para metástases, códig V50.49 se negativ; 6) Ressecçã de órgã cm intençã de favrecer prcess glbal terapêutic da neplasia maligna diagnóstic: V50.4X (remçã prfilática) (exempl: tiridectmia restante para permitir terapêutica cm id 131, castraçã cirúrgica em neplasias hrmn-dependentes); 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC V - 17/34

18 MGIC 2011 [Vlume V Apêndices e Anexs] 7) Ressecções alargadas pós bipsias excisinais mesm quand já nã se bserve tecid neplásic na peça diagnóstic: neplasia maligna; 8) Cirurgias funcinais u cm a intençã de intervir ns sintmas (de bypass u utras) diagnóstic: neplasia maligna e disfunçã u sintma. Pr exempl: a. Gastrjejunstmia pr bstruçã intestinal (efectiva u antecipada) assciada a carcinma da cabeça d pâncreas inperável; b. Gastrstmia pr bstruçã esfágica e disfagia ttal pr tumr esfágic irressecável. 9) Recnstruções funcinais, mrflógicas u cirurgia estética na sequência imediata u diferida de cirurgia mutilante u disfuncinante diagnóstic: Cuidads psterires envlvend a utilizaçã de cirurgia plástica V51.X), status póscirurgia, história pessal de neplasia maligna. Pr exempl: a. Recnstruçã mamária pós mastectmia V51.0; b. Recnstruçã de trânsit pós clstmia Neste cas será encerrament de clstmia V /34 - V 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC

19 [Vlume V Apêndices e Anexs] MGIC Anexs 4.1. Regiões anatómicas e aplicaçã ds cnceits de bilateralidade e de prcediments múltipls Aplicaçã d cnceit de prcediments múltipls em funçã da regiã ID Regiã Regiã de Diagnóstic/Prcediment Prcediments R01 Sistema Nervs Central R0101 Meninges Nã R0102 Cérebr e cerebel Direit/Esquerd R0104 Ventrículs cerebrais Nã R0106 Pituitária e pineal Nã R0130 Vass intracraneans Direit/Esquerd R0160 Calte craniana Múltipls* R02 Cabeça e Pescç (except órgãs intracraneans) R0203 Amígdalas e adenóides Nã R0206 Esófag cervical Nã R Laringe Nã R Traqueia Nã R Olh Direit/Esquerd R Pálpebras, rbita e aparelh lacrimal Direit/Esquerd R Nariz Nã R Seis perinasais Nã R0211 Pavilhã auricular Direit/Esquerd R Ouvid Direit/Esquerd R Mastóide Direit/Esquerd R Parótida Direit/Esquerd R Glândulas submaxilares Direit/Esquerd R Glândulas sublinguais Direit/Esquerd R Glândulas salivares minr Nã R0215 Tiróide Nã R0216 Paratiróide Múltipls* R0221 Cur cabelud Múltipls* R0220 Pele e partes mles cervicais Múltipls* R0230 Vass da cabeça e pescç Direit/Esquerd R0240 Linfátics cabeça e pescç Direit/Esquerd R0250 Nervs e plexs nervss da cabeça e pescç Direit/Esquerd R0260 Osss da cabeça (except calte) e dentes Múltipls* R Dentes Múltipls - 4 quadrantes R Osss da base d crâni Direit/Esquerd R Maxilar superir Direit/Esquerd R Maxilar inferir Direit/Esquerd 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC V - 19/34

20 MGIC 2011 [Vlume V Apêndices e Anexs] Aplicaçã d cnceit de prcediments múltipls em funçã da regiã ID Regiã Regiã de Diagnóstic/Prcediment Prcediments R0271 Nasfaringe, rfaringe e hipfaringe Nã R02721 Cavidade ral Nã R02722 Lábis Múltipls (sup, inf) R0273 Face (incluind pele e tecids mles) Múltipls* R03 Regiã trácica e drsal R0301 Mama Direit/Esquerd R Pulmã Direit/Esquerd R Brônquis Direit/Esquerd R Pleura Direit/Esquerd R Craçã Múltipls R Pericárdi Nã R0304 Mediastin (inclui órgãs linfátics e tim) Nã R0305 Esófag trácic Nã R0320 Pele da regiã trácica e drsal Múltipls* R0330 Vass da regiã trácica e drsal Múltipls* R0340 Linfátics da regiã trácica e drsal Direit/Esquerd R0350 Nervs da regiã trácica e drsal Múltipls* R Omplata Direit/Esquerd R Clavícula Direit/Esquerd R Cstelas Múltipls* R0365 Partes mles da regiã trácica e drsal Direit/Esquerd R04 Regiã Abdminal, Retrperitnial e Lmbar R0401 Estômag Nã R Intestin delgad Nã R Duden Nã R Jejun Nã R Ilen Nã R Cóln Nã R Apêndice ilececal Nã R Rim Direit/Esquerd R Cálice e uréteres Direit/Esquerd R0406 Pâncreas Nã R0407 Fígad Nã R0408 Vesícula e vias biliares Nã R0409 Baç Nã R0410 Supra-renal Direit/Esquerd R0430 Vass abdminais Múltipls* R0440 Linfátics abdminais Nã R0450 Nervs abdminais Múltipls* R0465 Parede abdminal e lmbar (pele, músculs, apnevrse, peritneu parietal) Múltipls* R05 Cluna vertebral 20/34 - V 3. Manual de classificaçã de unidades nslógicas em SIGIC