Legenda da Guia de Tratamento Odontológico

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1 Legenda da Guia de Tratament Odntlógic Term Registr NS Nº da n prestadr Num. d Camp na Númer da principal 3 Data da autrizaçã Senha senha Nme d camp na Registr NS Númer da n prestadr Númer da principal Data da autrizaçã Senha senha Tip Tamanh Frmat Descriçã Cndiçã de Preenchiment DDMM DDMM Registr da peradra de plan privad de assistência à saúde na gência Nacinal de Saúde Suplementar (NS) Númer que identifica a n prestadr de serviçs. Númer da principal à qual essa está relacinada. Data em que a autrizaçã para realizaçã d atendiment/prcediment fi cncedida pela peradra. Senha de autrizaçã emitida pela peradra senha de autrizaçã d prcediment. É facultada às peradras e prestadres de serviçs a utilizaçã de códig de barras, impresss imediatamente abaix da numeraçã. O códig de barras deve seguir padrã CODE 39 de alta densidade. se referenciar a utra de tratament dntlógic. cas de autrizaçã pela peradra. cas de autrizaçã pela peradra cm emissã de senha. cas de autrizaçã pela peradra cm emissã de senha cm praz de validade. Númer da atribuíd pela peradra Númer da carteira Plan Númer da atribuíd pela peradra Númer da carteira d beneficiári Nme d plan de saúde d beneficiári 0 Númer que identifica a atribuíd pela peradra. Númer da carteira d beneficiári na peradra Nme d plan de saúde d beneficiári, cnfrme infrmad na NS. Cndicinad. Deve ser preenchid cas a peradra atribua utr númer à, independente d númer que a identifica n prestadr. 10 String 40 Razã Scial u nme fantasia da empresa a qual pertence beneficiári se tratar de um plan empresarial Validade da Carteira 11 Cartã Nacinal de Saúde 12 carteira Cartã Nacinal de Saúde DDMM Data da validade da carteira d beneficiári Númer d Cartã Nacinal de Saúde d beneficiári Nme 13 Nme d beneficiári Nme d beneficiári Telefne Telefne d beneficiári Númer d telefne d beneficiári 14 1 Cndicinad. Deve ser preenchid se a carteira d beneficiári tiver data de validade. Cndicinad. Deve ser preenchid cas beneficiári pssua númer d Cartã Nacinal de Saúde. Cndicinad. Deve ser preenchid cas beneficiári pssua telefne de cntat.

2 Legenda da Guia de Tratament Odntlógic Term Nme d titular d plan tendiment a RN Nme d prfissinal slicitante Númer n CRO Códig CBO Códig na peradra Num. d Camp na Nme d cntratad 22 Númer n CRO Nme d camp na Nme d titular d plan Indicadr de atendiment a recém-nat Nme d prfissinal slicitante Númer n CRO d slicitante d cnselh d prfissinal slicitante Códig na Classificaçã Brasileira de Ocupações d slicitante Tip Tamanh Frmat Descriçã Cndiçã de Preenchiment Códig d cntratad na peradra 4 Nme d cntratad Númer n CRO d cntratad d cnselh d prestadr cntratad Nme d titular d plan Indica se paciente é um recém-nat que está send atendid n cntrat d respnsável, ns terms d rt. 12, incis III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junh de Nme d prfissinal que está slicitand prcediment. Númer de registr n Cnselh Reginal de Odntlgia d cntratad slicitante. Sigla da Unidade Federativa d Cnselh Prfissinal d slicitante d prcediment u item assistencial, cnfrme tabela de dmíni nº 59. Códig na Classificaçã Brasileira de Ocupações d prfissinal slicitante d prcediment u item assistencial, cnfrme tabela de dmíni nº 24. Códig identificadr d prestadr cntratad junt a peradra, cnfrme cntrat estabelecid. Razã Scial, nme fantasia u nme d prestadr cntratad da peradra que executu prcediment. Númer de registr n Cnselh Reginal de Odntlgia d cntratad Sigla da Unidade Federativa d Cnselh Prfissinal d prestadr cntratad d prcediment, cnfrme tabela de dmíni nº 59. fr diferente d beneficiári. Deve ser infrmad "S" - sim - cas atendiment seja d recém-nat e beneficiári seja respnsável e "N" - nã - quand atendiment fr d própri beneficiári. Cndicinad. Deve ser preenchid cas seja um prfissinal diferente d u nã seja infrmad Cndicinad. Deve ser preenchid cas seja um prfissinal diferente d u nã seja infrmad Cndicinad. Deve ser preenchid cas seja um prfissinal diferente d u nã seja infrmad Cndicinad. Deve ser preenchid cas seja um prfissinal diferente d u nã seja infrmad Códig CNES Nme d prfissinal Códig n Cadastr Nacinal de Estabeleciments de Saúde d Nme d prfissinal String 7 Códig d prestadr n Cadastr Nacinal de Estabeleciments de Saúde d Ministéri da Saúde (CNES/MS) Cas prestadr ainda nã pssua códig d CNES preencher camp cm Nme d prfissinal que executu prcediment prestadr cntratad referid n camp Nme d Cntratad Executante fr pessa jurídica.

3 Legenda da Guia de Tratament Odntlógic Term Númer n CRO Códig CBO Num. d Camp na Nme d camp na Númer n CRO d prfissinal d cnselh d prfissinal Códig na Classificaçã Brasileira de Ocupações d Tip Tamanh Frmat Descriçã Cndiçã de Preenchiment Númer de registr n Cnselh Reginal de Odntlgia d prfissinal Sigla da Unidade Federativa d Cnselh Prfissinal d d prcediment, cnfrme tabela de dmíni nº 59. Códig na Classificaçã Brasileira de Ocupações d prfissinal d prcediment, cnfrme tabela de dmíni nº 24. prestadr cntratad referid n camp Nme d Cntratad Executante fr pessa jurídica. prestadr cntratad referid n camp Nme d Cntratad Executante fr pessa jurídica. Tabela Códig d Prcediment Descriçã Dente/Regiã Tabela de referência d prcediment u item assistencial slicitad Códig d prcediment slicitad Descriçã d prcediment slicitad Identificaçã d dente u regiã da bca 0 0 String 4 Códig da tabela utilizada para identificar s prcediments u itens assistenciais slicitads, cnfrme tabela de dmíni nº 87. Códig identificadr d prcediment slicitad pel prestadr, cnfrme tabela de dmíni. Descriçã d prcediment slicitad pel prestadr Identificaçã da dentiçã permanente u decídua segund tabela de dmíni de dentes nº 28 u identificaçã da regiã da bca de acrd cm a tabela de dmíni de regiões nº 42. Cndicinad. Deve ser preenchid sempre que prcediment fr assciad a um dente u a uma regiã. Face 34 Identificaçã da face d dente String 5 Identificaçã da(s) face(s) d dente referid n camp Dente, cnfrme tabela de dmíni nº 32. fr necessári identificar a(s) face(s) d dente que recebe(m) tratament. Qtde Qtde US Valr Franquia Quantidade de prcediments Quantidade de unidades de serviç Valr unitári d prcediment realizad u item assistencial utilizad Valr da franquia d prcediment Integer 2 5,2 6,2 6,2 Quantidade slicitada / executada d prcediment Quantidade de unidades de serviç (US) d prcediment slicitad/ executad Valr unitári d prcediment realizad cas de existência de tabela de cntrataçã da peradra em US. Ns cass em que esse valr nã pssa ser definid previamente pr frça cntratual, camp deve ser preenchid cm zer. Valr da franquia paga pel beneficiári diretamente a prestadr de acrd cm valr d huver participaçã d beneficiári n prcediment pagament a prfissinal. ut 39 Indicadr de autrizaçã Indicadr de autrizaçã para prcediment. Preencher cm S (sim) quand prcediment fi autrizad pela peradra u N (nã) quand a peradra nã autrizu a realizaçã d prcediment.

4 Legenda da Guia de Tratament Odntlógic Term Cd. Negativa Data de Realizaçã ssinatura Num. d Camp na Nme d camp na Códig d mtiv de negativa String 4 Data de realizaçã ssinatura d beneficiári u respnsável Tip Tamanh Frmat Descriçã Cndiçã de Preenchiment DDMM Códig d mtiv de negativa, cnfrme tabela de dmíni nº 38. Data em que atendiment/prcediment fi realizad ssinatura d beneficiári u respnsável. cas de negativa da autrizaçã à slicitaçã d prestadr. Cndicinad. Deve ser preenchid sempre que huver prcediment realizad send infrmad. Data de Términ d Tratament 43 Data de términ d tratament DDMM Data prevista de términ d tratament dntlógic Cndicinad. Deve ser preenchid n cas de términ d tratament quand nã há autrizaçã prévia da peradra. Tip de tendiment 44 Tip de atendiment em dntlgia Códig d tip de atendiment em dntlgia, cnfrme tabela de dmíni nº 51. Tip de faturament Ttal Quantidade US Valr Ttal Valr ttal franquia Tip de faturament Ttal de unidades de serviçs Valr ttal de prcediments Valr ttal de franquia da Códig d tip d faturament apresentad nesta, cnfrme tabela de dmíni nº 55. Smatóri da quantidade de unidade de serviçs (US) ds prcediments slicitads/executads Valr ttal de tds s prcediments realizads. Valr ttal da franquia crrespndend a smatóri d valr da franquia ds prcediments executads Cndicinad. Deve ser preenchid sempre que huver prcediment realizad send infrmad. cas de existência de tabela de cntrataçã da peradra em US. huver participaçã d beneficiári n pagament a prfissinal. Observaçã/Justificativa 49 Data da ssinatura d Cirurgiã-Dentista 50 Slicitante ssinatura d Cirurgiã- Dentista Slicitante 51 Observaçã / Justificativa Data da assinatura d cirurgiã-dentista slicitante ssinatura d cirurgiãdentista slicitante String 500 DDMM Camp utilizad para adicinar quaisquer bservações sbre atendiment u justificativas que julgue necessári Data da assinatura d cirurgiã-dentista slicitante d tratament. ssinatura d cirurgiã-dentista slicitante d tratament. Opcinal. Data da ssinatura d Cirurgiã-Dentista ssinatura d Cirurgiã- Dentista Data da ssinatura d Beneficiári u Respnsável Data da assinatura d cirurgiã-dentista ssinatura d cirurgiãdentista Data da assinatura d beneficiári u seu respnsável DDMM DDMM Data da assinatura d cirurgiã-dentista d tratament. ssinatura d prfissinal que executu prcediment. Data da assinatura d beneficiári u respnsável

5 Legenda da Guia de Tratament Odntlógic Term ssinatura d Beneficiári u Respnsável Data d carimb da Num. d Camp na Nme d camp na ssinatura d beneficiári u respnsável Data d carimb da empresa Tip Tamanh Frmat Descriçã Cndiçã de Preenchiment DDMM ssinatura d beneficiári u respnsável. Data d carimb identificadr da empresa Cndicinad. Deve ser preenchid na cntingência em papel cas haja exigência da empresa à qual pertence beneficiári.

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