Este guia aplica-se a: PACIENTES ADMITIDOS NO HOSPITAL POR PNEUMONIA E COM PNEUMONIA DE AQUISIÇÃO INTRA- HOSPITALAR

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Elza Varejão Belmonte
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1 Este guia aplica-se a: PACIENTES ADMITIDOS NO HOSPITAL POR PNEUMONIA E COM PNEUMONIA DE AQUISIÇÃO INTRA- HOSPITALAR

2 INTRODUÇÃO Pneumonia é uma infecção que acomete os espaços aéreos e são causadas por bactérias, vírus, fungos ou parasitos. O reconhecimento e manejo das complicações pulmonares, particularmente infecções que resultem da imunossupressão, são desafios para os clínicos. Mesmo com a introdução de antimicrobianos de amplo espectro, medidas de suporte avançado e uso de medidas preventivas, as infecções pulmonares continuam sendo uma das mais importantes causa de mortalidade em transplantado renal. ETIOLOGIA Primeiros 30 dias após transplante: Etiologia bacteriana, geralmente relacionada aos cuidados de saúde. 30 dias a 6 meses: Agentes geralmente relacionados a imunossupressão Legionela pneumophila Listeria monocytogenes Nocardia spp Pneumocistys jirovecii Aspergillus spp Reativação Histoplasma capsulatum Citomegalovírus Micobacterium tuberculosis : Reativação Após 6 meses do transplante: -Se boa evolução clínica após transplante considerar perfil epidemiológico semelhante ao da comunidade. -Se rejeição e/ou excesso de imunossupressão: P.jirovecii, Criptococcus neoformans, CMV, L. monocytogenes, Legionella pneumophila, Nocardia spp

3 Etiologia viral Citomegalovírus é a 2ª causa mais frequente de pneumonia depois da bacteriana. Responsável por 30% das pneumonias em transplante de fígado. Vírus sincicial respiratório relacionado a pneumonia principalmente em crianças. Vírus parainfluenza e influenza: Maior incidência de pneumonia em TMO. QUAIS SÃO, E QUANDO SOLICITAR, OS MÉTODOS COMPLEMENTARES NÃO INVASIVOS? 1. Hemocultura: SEMPRE Duas amostras de sangue periférico, coletadas de sítios diferentes. 2. Antígeno urinário para Legionella pneumophila: SEMPRE 3. ESCARRO: Pesquisa de BAAR com Cultura para Micobactéria (3 amostras) o Quando história epidemiológica compatível o Pneumonia de repetição o Lesões focais pulmonares com quadro subagudo/crônico o Presença de infiltrado pulmonar reticulomacronodular Pesquisa de helminto Na suspeita de pneumonia por Strongyloides stercoralis o Infiltrado pulmonar macronodular migratório o Presença de broncoespasmo o Eosinofilia no sangue periférico Pesquisa direta para fungo com cultura o Imagem pulmonar: nodular/cavitação ou condensação o Quadro subagudo/crônico o História epidemiológica compatível 4) Antigenemia para CMV o Infiltrado pulmonar instersticial difuso 5) Imunofluorescência para vírus respiratório o História de IVAS+IRpa 6) PCR para Influenza A/H1N1: (DURANTE PANDEMIA) o Febre, tosse e dispnéia.

4 QUAIS MÉTODOS DE IMAGEM UTILIZAR? Radiografia de tórax PA e Perfil: SEMPRE Tomografia de tórax, solicitar nos casos onde: o Radiografia de tórax não foi acurada o suficiente o Para definir lesões pulmonares parenquimatosas ou extraparenquimatosas para realização de broncoscopia (com lavadobroncoalveolar e biópsia transbrônquica) ou biósia a céu aberto QUANDO DEVO UTILIZAR MÉTODOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS? Na suspeita de pneumonia causada por agentes oportunistas Onde os métodos diagnósticos não invasivos foram inconclusivos Deterioração clínica Falta de resposta clínica ao tratamento empírico QUAIS SÃO OS MÉTODOS COMPLEMENTARES INVASIVOS? 1. Broncoscopia Sempre solicitar com lavado broncoalveolar (LBA) e biópsia transbrônquica 2. Biópsia a céu aberto QUANDO DEVO UTILIZAR A BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA (BTB+LBA) OU A CÉU ABERTO (BCA)? 1. BTB+LBA Presença de lesões centrais ou difusas Paciente estável Ausência de distúrbio de coagulação 2. BCA Lesões não acessíveis pela broncoscopia Paciente instável Ausência de diagnóstico pela BTB Estudo restrospectivo demonstrou maior sensibilidade e menor numero de complicações com a biópsia a céu aberto

5 TRATAMENTO Pneumonia adquirida na Comunidade ( PAC) Imagem radiológica Apresentação clínica Tratamento inicial Observações Focal Leve Tratamento domiciliar com seguimento ambulatorial: levofloxacino Com sinais/sintomas que justifique internação ( enfermaria) Grave : instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória aguda (UTI) Claritromicina e Ceftriaxona *Sem fator de risco: Cefepima ou Piperacilina- Tazobactan *Com fator de risco: Imipenen + Polimixina + Vancomicina Se condições de alta: levofloxacino Fatores de risco para pneumonia por agentes resistente: Internação hospitalar < 90 dias Uso prévio antimicrobiano nos últimos 90 dias Institucionalizado Diálise nos últimos 30 dias SUSPEITA DE PNEUMONIA POR AGENTES OPORTUNISTAS Imagem radiológica Apresentação clínica Tratamento inicial Observações Focal Assintomático Aguardar investigação Focal Estável, sintomático Levofloxacino Aguardar investigação para direcionar terapêutica Focal Grave: Instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória Levofloxacina+ Fluconazol+ Ivermectina +Sulfametozaxol- Trimetoprim(SMX-TMP) Intersticial Qualquer Levofloxacino+ Ganciclovir+ Sulfametoxazol+trimetoprim Considerar introdução esquema RIPE se epidemiologia compatível Considerar uso de esquema RIPE se padrão radiológico sugestivo e epidemiologia compatível

6 TRATAMENTO DIRECIONADO POR ETIOLOGIA Depois de estabelecido agente etiológico causador da pneumonia Etiologia Bacteriana: o Legionella pneumophila: Levofloxacino 750mg/dia por 14 a 21 dias Independente do resultado do antígeno urinário para Legionella o Nocardia spp: Sulfametaxazol/Trimetoprim (15mg/kg/dia TMP) por no mínimo três meses. Considerar nos casos pulmonares graves a associação com Imipenen o Micobacterium tuberculoses: Esquema RIPE por no mínimo seis meses Etiologia Viral o CMV: vide GUIA o Influenza sazonal: Oseltamivir 75 mg a cada 12 horas, por no mínimo 5 dias o Parainfluenza e Vírus sincicial respiratório: Individualizar tratamento, em alguns casos pode ser necessário o uso de Ribavirina o Etiologia Fúngica o Aspergillus spp: 1ª opção: Voriconazol (12mg/kg/dia no 1º dia, seguido de 6mg/kg/dia) durante 6-12 semanas. Pode ser utilizado por via oral nas formas leves a moderadas 2ª opção: Anfotericina B Lipossomal (3mg/kg/dia) ou Anfotericina B complexo lipídico (5mg/kg/dia) como terapia inicial **. Terapia seqüencial com Itraconazol (400mg/dia), por 6 a 12 semanas ou conforme evolução clínica. 3ª opção: Anfotericina B desoxicolato (1mg/kg/dia) como terapia inicial * (mínimo de duas semanas)

7 seguido de Itraconazol (400mg/dia) por 6 a 12 semanas ou conforme evolução clínica. * Terapia inicial: manter até melhora clínica, radiológica e laboratorial. o Cryptococcus spp: Quadros pulmonares graves: 1ª opção: Anfotericina B lipossomal (3mg/kg/dia) ou Anfotericina B complexo lipídico (5mg/kg/dia) até estabilização clínica, seguido de Fluconazol ( mg/ dia), por 6 a 12 meses. 2ª opção: Anfotericina B desoxicolato (1mg/kg/dia) até estabilização clínica Terapia inicial: Considerar associação com fluconazol 800mg/dia Seguido de Fluconazol ( mg/dia) por 6-12 meses. Quadros pulmonar não grave Fluconazol (400mg/dia) por 6 a 12 meses. o Pneumocisitis jirovecii: Sulfametaxazol/Trimetoprim (15mg/kg/dia TMP) durante 21 dias Helminto: Strongyloides stercoralis: Ivermectina (200mcg/kg) durante 7 a 14 dias Prolongar tratamento caso não ocorra a negativação do escarro

8 PNEUMONIA NOSOCOMIAL Classifica-se como pneumonia nosocomial (PAH) aquela adquirida após 48horas da admissão hospitalar, e pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM) como a que ocorre 48 a 72 horas após EOT+ VM ( Entubação orotraqueal e ventilação mecânica). Agentes etiológicos 10% 6% 5% 13% Distrinuição dos agentes de Pneumonia na UTI no período de maio/2005 a dezembro/2008 3% P. aeruginosa 14% Dados: UTI Hospital Rim e Hipertensão 45% A. baumannii K. pneumoniae Enterobacter sp S. maltophilia Acinetobacter sp Providencia sp Enterococcus sp K. oxytoca Providencia roettgeri S. viridans Diagnóstico clínico de PAV Aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo sem outra causa Febre (> 38ºC) Leucocitose (>12.000) ou leucopenia (<4.000) o o o o E pelo menos DOIS dos seguintes: Início de escarro purulento, ou aumento ou mudança nas características da secreção respiratória > 2 observações com diferença 24h; Novo início ou piora de tosse, dispnéia, ou taquipnéia (> 25 ipm); Estertores creptantes ou roncos; Piora das trocas gasosas (ex. dessaturações, PaO2/FiO2 240), maior demanda de O2 ou aumento da demanda por ventilação.

9 Diagnóstico Laboratorial na PAV 1. SEMPRE: Hemocultura, Pesquisa de Antígeno urinário para Legionella spp, Gasometria arterial. 2. Sempre realizar Radiografia de tórax 3. Para diagnóstico etiológico sempre preferir Aspirado Endotraqueal (AET) Terapia empírica na PAH/PAVM 1. PAVM precoce: (EOT+VM e internação hospitalar < 5 dias) Sem fator de risco para patógenos resistentes: a. Levofloxacino ou Ceftriaxona +Claritromicina 2. PAVM tardia ( EOT+VM e internação hospitalar > 5 dias) Paciente Estável: Cefepima ou Piperacilina+Tazobactan Instável E/OU com alto risco de patógenos resistentes. o Se uso prévio de antimicrobiano: Polimixina B + Imipenen + Vancomicina Alto risco para patógenos resistentes: 5 dias de internação Uso prévio de antimicrobiano nos últimos 90 dias Hospitalização, por mais de 2 dias, nos últimos 90 dias Institucionalizado Diálise nos últimos 30 dias Tempo de duração do tratamento: máximo de 14 dias Reavaliar culturas coletadas anteriormente e evolução clínica após horas do início terapêutica. Observação: Todas as doses apresentadas nesse protocolo correspondem a pacientes com função renal normal. Favor ajustar as doses conforme função renal.

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