Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST, depuração de creatinina e. B-HCG para mulheres em idade fértil.

Transcrição

1 ARTRITE PSORÍACA Portaria SAS/MS n /11/2014 Medicamento SULFASSALAZINA METOTREXATO NAPROXENO CID 10 M07.0, M07.3 M07.0, M07.3 Apresentação 500mg (comprimido) 2,5mg (comprimido) e 500mg (comprimido) 25mg/mL injetável (ampola de 2mL) Anexos Cópia dos exames: VHS, obrigatórios PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST e depuração de creatinina. Cópia dos exames de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST, depuração de creatinina e B-HCG para mulheres em idade fértil. Cópia dos exames de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. Presc. Máxima 372 comprimidos 60 comprimidos mensal 5 frascos ampola Medicamento LEFLUNOMIDA CICLOSPORINA CID 10 M07.0, M07.3 Apresentação 20mg (comprimido) 25, 50, 100 mg (cápsulas) Anexos obrigatórios Presc. mensal Tempo Trat. Máxima Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST, depuração de creatinina e B-HCG para mulheres em idade fértil. Cópia dos exames de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST e depuração de creatinina. Cópia dos exames de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. 93 comprimidos 100 mg/ml com 50 ml (solução oral) Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST e depuração de creatinina. Cópia dos exames de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. 31 comprimidos 496 cápsulas de 25 mg; 744 cápsulas de 50 mg; 372 cápsulas de 100 mg; 8 fr. de solução oral 100 mg/ml com 50 ml O tempo de tratamento não é pré-determinado, devendo o tratamento ser mantido enquanto houver benefício clínico. Medicamento INFLIXIMABE ADALIMUMABE ETANERCEPTE CID 10 M07.0, M07.3 Apresentação 10mg/mL injetável (frascoampola 40mg injetável (seringa 25mg injetável (frasco-ampola) 10mL) preenchida) 50mg (frasco-ampola ou seringa preenchida) Anexos obrigatórios Presc. Máxima mensal Especialidade médica Cópia dos exames: radiografia de tórax e teste de Mantoux, PCR, VHS, hemograma, plaquetas, AST, ALT, depuração de creatinina, HIV, HBsAg, anti-hcv. Cópia dos exames de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. 3 ampolas 2 seringas 8 ampolas de 25mg 4 ampolas de 50mg Reumatologista ou dermatologista.

2 VALIDADE DOS EXAMES SOLICITADOS Hemograma, plaquetas, AST, ALT, PCR, VHS, b-hcg, depuração de creatinina HBSAg, anti- HCV, HIV, PPD (ou Prova Tuberculínica ou Mantoux), Exames de Imagem 3 meses 12 meses Prescrição médica devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. Declaração médica para solicitação de medicamentos sujeitos a controle especial do CEAF. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC Trindade. Fone: farmaciapmfufsc@gmail.com

3 FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE DOENÇAS REUMÁTICAS Declaro para fins de solicitação do medicamento que o paciente fez uso prévio dos seguintes AINEs nas doses e pelo tempo abaixo descritos: e dos MMCDS nas doses e pelo tempo abaixo descrito Informo ainda: * Critérios obrigatórios de inclusão: ** Para Artrite Reumatóide Portaria 710/2013: Rigidez matinal nas articulações, com pelo menos 1 hora de duração; Artrite de 3 ou mais áreas; Artrite de mãos; Artrite simétrica; Nódulo reumatóide; Fator Reumatóide positivo ou Anti-CCP positivo (quando realizado); Alterações radiográficas. Casos Especiais: Doença reumatóide pulmonar Vasculite reumatóide ARJ ** Para Espondilite Anquilosante Portaria 640/2014: BASDAI Pacientes com até 45 anos que apresenta os critérios abaixo: Lombalgia inflamatória por, no mínimo, 3 meses; Sacroiliíte em exames de imagem e, pelo menos, 1 característica de espondiloartrite; Antígeno HLA-B27 e 2 ou mais características de espondiloartrite. Pacientes com mais de 45 anos que apresenta os critérios abaixo: Lombalgia inflamatória por 3 meses ou mais de duração; Limitação dos movimentos da coluna lombar nos planos sagital e frontal; Expansão torácica inferior a 2,5 cm; Radiografia com detecção de sacroiliíte bilateral graus 2-4; Radiografia com detecção de sacroiliíte unilateral graus 3 ou 4. ** Para Artrite Psoriásica Portaria 1204/2014: BASDAI Evidência de psoríase atual; História pessoal de psoríase; História familiar de psoríase; Distrofia ungueal psoriásica (depressões puntiformes, onicólise, hiperceratose); Fator reumatóide negativo; Inflamação atual de um dedo em sua totalidade; História de dactilite; Evidência radiológica de neoformação óssea justa-articular (ossificação bem definida próxima às margens articulares à radiografia simples de mãos e pés).

4 * Outros sinais e sintomas, incluindo a duração dos mesmos: * Articulações acometidas: * O paciente apresenta as seguintes situações: Gestação, amamentação e concepção (mulheres e homens); Paciente com sorologia positiva para Hepatite B ou C ou HIV em tratamento ou já tratado; Sangramento gastrointestinal não controlado; Infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; Infecção fungica ameaçadora a vida; Infecção por herpes zoster ativa; Doença linfoproliferativa nos últimos 5 anos; Insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV; Doença neurológica desmielinizante; Úlcera gastroduodenal ativa; Porfiria; Paciente com tuberculose latente em tratamento ou já tratado; Retinopatia; Hipertensão arterial sistêmica grave não controlada; Insuficiência hepática; Insuficiência renal crônica; Discrasia sanguínea; Depressão da medula óssea; NENHUMA das situações anteriores. Assinatura e carimbo médico Local e data

5

6

7