TENOFOVIR (TDF) ENTECAVIR (ETV) ALFAPEGINTERFERONA
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1 HEPATITE VIRAL B E COINFECÇÕES Portaria SCTIE/MS nº 43 07/12/2016 Medicamento TENOFOVIR (TDF) ENTECAVIR (ETV) ALFAPEGINTERFERONA (PegIFN) CID 10 B18.1 Apresentação 300 mg (comprimido) 0,5mg (comprimido) Alfapeginterferona 2A 180mcg (seringa preenchida); Alfapeginterferona 2B 80mcg, 100mcg e 120mcg (frasco-ampola) Anexos obrigatórios Número de SINAN HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses; Anti-HAV IgG validade Indeterminada Anti-HCV - 6 meses Anti-HIV - 6 meses HBsAg, Anti-HBs, HBeAg e Anti-HBe - 6 meses Beta-HCG - 3 meses Hemograma meses TAP com Razão Normalizada Internacional (INR) meses AST/TGO meses ALT/TGP meses Fosfatase alcalina, gama glutamil transferase, bilirrubina total e frações meses Glicemia de jejum meses Proteína total e albumina meses Creatinina plasmática - 6 meses HBV-DNA - 6 meses Elastografia Hepática (EHT) - Facultativo TSH/T4L - Facultativo Sódio e potássio Facultativo Clereance de creatinina - Facultativo Lipídios (colesterol total, frações, triglicerídeos), ferritina, ferro sérico e saturação de transferrina Facultativo Endoscopia Digestiva Alta (EDA) - Facultativo Biópsia Hepática - Facultativo Densitometria óssea Facultativo Presc. Máxima 31cp/mês 30 cp/mês PegIFN 2a 180mcg: 5 ser/mês Mensal PegIFN 2b: 5 F.A./mês Tempo de Indeterminado, conforme conversão 48 semanas tratamento sorológica Prescrição médica devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. Declaração médica para solicitação de medicamentos sujeitos a controle especial do CEAF Formulário médico para solicitação de medicamentos através do CEAF para o tratamento de hepatite b e coinfecções. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC Trindade. Fone: farmaciapmfufsc@gmail.com
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7 Sistema Único de Saúde Ministério da Saúde Secretaria de Estado da Saúde COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S) SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S) CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE 1-Número do CNES* 2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante 3- Nome completo do Paciente* 4- Nome da Mãe do Paciente* 5-Peso do paciente* kg 6-Altura do paciente* Medicamento(s)* cm 8- Quantidade solicitada* 1º mês 2º mês 3º mês 5 9- CID-10* 10- Diagnóstico JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S) 11- Anamnese* 12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?* SIM. Relatar: NÃO 13- Atestado de capacidade* A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz? NÃO SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual poderá realizar a solicitação do medicamento Nome do responsável 14-- Nome do médico solicitante* 17- Assinatura e carimbo do médico* 15- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante* 16- Data da solicitação* 18 - CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante Outro, informar nome: e CPF Branca 19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável* Amarela 20- Telefone(s) para contato do paciente Preta Indígena. Informar Etnia: Parda Sem informação 21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento* CPF ou CNS 22- Correio eletrônico do paciente * CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
Alfapeginterferona 2A 180mcg (seringa preenchida);
HEPATITE VIRAL AGUDA C Portaria SAS/MS n 221 18/07/2011 Medicamento ALFAINTERFERONA (INF alfa) ALFAPEGINTERFERONA (INF-PEG) RIBAVIRINA (RBV) CID 10 B17.1 Apresentação Alfainterferona 2B 3.000.000UI, 5.000.000UI
para o Tratamento de Doenças
ARTRITE PSORÍACA Portaria SAS/MS n 6 17/07/2017 Medicamento SULFASSALAZINA METOTREXATO NAPROXENO CID 10 M07.0, M07.3 Apresentação 500mg (comprimido) 2,5mg (comprimido) e 500mg (comprimido) 25mg/mL injetável
Presc. Máxima 372 comprimidos 60 comprimidos,
ESPONDILITE ANCILOSANTE Portaria SAS-SCTIE/MS n 7 17/07/2017 Medicamento SULFASSALAZINA METOTREXATO NAPROXENO CID 10 M45, M46.8 Apresentação 500mg (comprimido) 2,5mg (comprimido)e 25mg/mL 500mg (comprimido)
Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST e creatinina. Cópia do exame de imagem das áreas afetadas pela doença.
ARTRITE REUMATOIDE Portaria SAS/MS n 710 27/06/2013 Medicamento NAPROXENO SULFASSALAZINA CID 10 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0 Apresentação 500mg (comprimido) 500mg (comprimido) Presc. Máxima
ENTECAVIR (ETV) ALFAPEGINTERFERON A (PegIFN) CID 10 B18.0; B18.1 Apresentação 300mg. 0,5mg
HEPATITE VIRAL B E COINFECÇÕES Portaria SCTIE/MS nº 43 07/12/2016 Medicamento TENOFOVIR (TDF) ENTECAVIR (ETV) ALFAPEGINTERFERON A (PegIFN) CID 10 B18.0; B18.1 Apresentação 300mg 0,5mg Alfapeginterferona
de 5 ml) Anexos - Relato detalhado do médico assistente. Obrigatórios - Formulários médico e farmacêutico, devidamente preenchidos
GLAUCOMA Portaria SAS/MS n 1279 19/11/2013 CID 10 H40.1; H40.2; H40.3; H40.4; H40.5; H40.6; H40.8; Q15.0 Medicamento BIMATOPROSTA BRIMONIDINA BRINZOLAMIDA DORZOLAMIDA Apresentação 0,3 mg/ml solução 2,0
Hemograma, plaquetas, creatinina, uréia. creatinina, uréia. Lúpus induzido por drogas, gestantes, lactantes e crianças devem ser tratados por médicos
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO Portaria SAS/MS n 100-7/02/2013 Medicamento AZATIOPRINA HIDROXICLOROQUINA METOTREXATO CID 10 L93.0, L93.1, M32.1, M32.8 Apresentação 50mg (comprimido) 400mg (comprimido) 2,5mg
25 mg, 100 mg e 200 mg (comprimidos) Cópia dos exames: colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum
TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO Portaria SAS/MS n 1203 04/11/2014 Medicamento RISPERIDONA QUETIAPINA OLANZAPINA CID 10 F25.0; F25.1; F25.2 Apresentação 1 mg e 2 mg (comprimidos) 25 mg, 100 mg e 200 mg (comprimidos)
Prezado usuário(a) e prescritor(a),
FARMÁCIA ESCOLA CEAF COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ORIENTAÇÕES ABERTURA DE PROCESSO HEPATITE B E COINFECÇÕES Prezado usuário(a) e prescritor(a), Segue abaixo a relação de documentos
PCDT / CID 10: M05.0; M05.1**;M05.2**; M05.3; M05.8; M06.0; M06.8; M08.0*
PCDT / CID 10: M05.0; M05.1**;M05.2**; M05.3; M05.8; M06.0; M06.8; M08.0* 1. Medicamentos DMARDS não Biológicos 1.2. Medicamentos DMARDS Biológicos Azatioprina 50mg, comprimido; Certolizumabe pegol 200mg,
DOCUMENTOS E EXAMES PARA SOLICITAÇÃO INICIAL DE MEDICAMENTOS PARA HEPATITE C (Segundo Portaria MS/SCTIE nº 37 de 24 de julho de 2015)
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO COORDENAÇÃO DA POLÍTICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DOCUMENTOS E EXAMES PARA SOLICITAÇÃO INICIAL DE MEDICAMENTOS PARA HEPATITE C (Segundo Portaria
CID s - SES/RJ L400, L401, L404, L408, L440, Q800, Q801, Q802, Q803, Q808, Q828 M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080, M45
ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA) 0 mês (es) 110 ano (s) 217 ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 0 mês (es) 110 ano (s) 2 L400, L401,
preenchido. Presc. Máxima mensal 372 comprimidos 60 comprimidos,
ESPONDILITE ANCILOSANTE Portaria SAS/MS n 640 24/07/2014 Medicamento SULFASSALAZINA METOTREXATO NAPROXENO CID 10 M45, M46.8 M45, M46.8 Apresentação 500mg (comprimido) 2,5mg (comprimido)e 500mg (comprimido)
Prezado usuário(a) e prescritor(a),
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% HEMOGLOBINA A1C 5.8 Resultados Anteriores:5.5[14/07/2015];5.8[20/05/2014];
![% HEMOGLOBINA A1C 5.8 Resultados Anteriores:5.5[14/07/2015];5.8[20/05/2014];](/thumbs/81/82723283.jpg "% HEMOGLOBINA A1C 5.8 Resultados Anteriores:5.5[14/07/2015];5.8[20/05/2014];")
Pag.: 1 de 17 GLICOSE (GLICEMIA JEJUM) 83.0 mg/dl MÉTODO:CINÉTICO ENZIMÁTICO - ADVIA 1800 - SIEMENS VALORES DE REFERÊNCIA: 60-99 mg/dl Resultados Anteriores:81.0[14/07/2015];86.0[21/01/2015];78.0[17/10/2014];85.0[20/05/2014];84.0[24/04/2013];...
PREFEITURA MUNICIPAL DE PARAÍ RS AVENIDA PRESIDENTE CASTELO BRANCO CEP: PARAÍ RS CNPJ: / FONE: (54)
ITEM!"# $"""%&!" ' () * %"++*, -(./( 01/ ' 2 3, 45 4/( 41 ', ' 6' ' 7 89 )8 ' 6 ) : + $$;
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PROJETO DE LEI Nº 018-04/2016 Altera dispositivo da Lei Municipal nº 6.169, de 23 de outubro de 2013, que autorizou o Poder Executivo a regulamentar os preços a serem pagos aos profissionais especializados,
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OBS:TABELA SUJEITA À ALTERAÇÕES PELO LABORATÓRIO ESTRELA A QUALQUER MOMENTO. BIOQUÍMICA 40% de descontos ACIME 11 Convênio: ALFA 1 ANTITRIPSINA 18,00 ALBUMINA 12,00 AUR ACIDO URICO 12,00 BILIRRUBINAS 12,00
Resultados Anteriores:89.0[19/04/2016];91.0[30/09/2015];113.0[09/09/2015];101.0[28/07/2015];85.0[26/06/2015];
![Resultados Anteriores:89.0[19/04/2016];91.0[30/09/2015];113.0[09/09/2015];101.0[28/07/2015];85.0[26/06/2015];](/thumbs/39/18064811.jpg "Resultados Anteriores:89.0[19/04/2016];91.0[30/09/2015];113.0[09/09/2015];101.0[28/07/2015];85.0[26/06/2015];")
Pag.: 1 de 7 GLICOSE (GLICEMIA JEJUM) 84.0 mg/dl MÉTODO:CINÉTICO ENZIMÁTICO - ADVIA 1800 - SIEMENS VALORES DE REFERÊNCIA: 60-99 mg/dl Resultados Anteriores:89.0[19/04/2016];91.0[30/09/2015];113.0[09/09/2015];101.0[28/07/2015];85.0[26/06/2015];
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