Legenda da guia de solicitação de internação

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1 Legenda da guia de solicitação de Núm Registro ANS Registro da operara na ANS Número da guia Número da guia de solicitação Data da autorização Data que a autorização foi concedida String (6) String (20) 4 Senha Senha de autorização String (20) 5 6 Validade da Senha Data de emissão da guia Das 7 Número da carteira 8 Plano 9 Validade da carteira Data de validade da senha Data de emissão da guia Número cartão Nome plano Validade da carteira String (20) 10 Nome Nome 11 Número Cartão Nacional de Saúde Das contrata operara / CNPJ / CPF Nome contrata 14 Código CNES Nome Conselho Número no conselho Número Cartão Nacional de Saúde operara ou CNPJ ou CPF contrata Nome contrata Código CNES contrata String (15) String (14) Nome contrata. apenas quan o nome contrata no campo 13 se referir a pessoa jurídica Sigla conselho Número no conselho String (15)

2 18 UF conselho 19 Código CBOS Sigla da Unidade Federativa Conselho Profissional Código da especialidade conforme tabela de mínio Das contrata / Das da 20 Operara/CNPJ Código contrata ou CNPJ String (14) contrata Nome Prestar Caráter da Tipo de Regime de Qtde diárias solicitadas 26 Indicação clínica Hipóteses diagnósticas 27 Tipo de Doença 28 Tempo de ença referida pelo paciente Nome contrata Caráter da : Eletiva = E String (1) Urgência/Emergência = U Código tipo de Clínica=1 Cirúrgica=2 Obstétrica=3 Pediátrica=4 Psiquiátrica=5 Código regime de Hospitalar=1 Hospitaldia=2 Domiciliar=3 diárias solicitadas Integer (1) Integer (1) Integer (3) Texto livre preenchi pelo médico String (500) da Código Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C Quantidade e unidade de tempo de ença referida pelo paciente A = anos; M =meses; D =dias String (1) QTDE = Integer Unidade de Tempo = string (1)

3 29 30 Indicar de Acidente CID10 Principal 31 CID10 (2) 32 CID10 (3) 33 CID10 (4) Procedimentos s 34 Código da Tabela 35 Código Procedimento Indica se houve: acidente ou ença relacionada ao trabalho = 0 Integer (1) trânsito= 1 outros = 2 Código CID10 principal Código CID10 segun Código CID10 terceiro Código CID10 quarto Código da Tabela utilizada para descrever os s s conforme tabela de mínio Código String (10) 36 String (60) 37 Qtde solicitada 38 Qtde Autorizada OPM solicitadas 39 Código da Tabela s s s autorizas pela operara Código da Tabela de OPM conforme tabela de mínio pelo pelo caso exista algum 40 Código OPM Código da OPM solicitada String (10) 41 OPM OPM solicitada String (60) 42 Qtde de OPM Quantidade solicitada de OPM

4 43 Fabricante OPM 44 Valor Unitário (R$) Das da autorização Data provável da admissão hospitalar Qtde diárias autorizadas Tipo da acomodação autorizada Operara/CNPJ Nome Prestar Autoriza 50 Código CNES Nome Fabricante da OPM solicitada Valor unitário em R$ da OPM utilizada Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizas para a Double (6,2) Integer (3) Código tipo da acomodação autorizada conforme tabela de mínio Código prestar autoriza ou CNPJ String (14) prestar autoriza Nome prestar autoriza Código CNES prestar autoriza 51 Observação Observações String (240) Prorrogações médico ou responsável responsável pela autorização 55 Data Data da prorrogação 56 Senha Senha da prorrogação String (20) Responsável pela prorrogação Tipo da acomodação Nome responsável pela prorrogação Tipo da acomodação autorizada conforme tabela de mínio 59 Acomodação da acomodação 60 Qtde autorizada Quantidade autorizada

5 61 Código da Tabela 62 Código Procedimento Código da Tabela utilizada para descrever os s s conforme tabela de mínio Código String (10) 63 String (60) 64 Qtde solicitada 65 Qtde. Autorizada 66 Código da Tabela s s s autorizas Código da Tabela de OPM conforme tabela de mínio pelo pelo pelo 67 Código da OPM Código da OPM solicitada String (10) 68 da OPM da OPM solicitada String (60) 69 Qtde de OPM 70 Fabricante OPM 71 Valor Unitário (R$) Quantidade solicitada de OPM Nome Fabricante da OPM solicitada Valor unitário em R$ da OPM utilizada Double (6,2) Observação: Os campos hachuras na guia representam campos de preenchimento não obrigatórios. Mesmo não sen preenchis os campos devem estar contis dentro das guias.

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