Dicas da CNU para facilitar as nossas autorizações e atendimentos

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1 Dicas da CNU para facilitar as nossas autorizações e atendimentos Juntos vamos tornar o nosso relacionamento mais fácil e ágil Central Nacional RELACIONAMENTO COM AS UNIMEDS Juntos pela vida.

2 FIQUE ATENTO! 1. Todo procedimento com valor unitário igual ou inferior a 6 consultas eletivas, atualmente, equivalente a R$ 360,00 (trezentos e sessenta reais), exceto os limitados e com diretrizes estipuladas pela ANS, não requerem autorização da Unimed Origem. Porém, a Unimed Prestadora deve observar o prazo de validade do cartão, mensagens de carência ou outras, bem como a abrangência contratual. Caso seja Estadual ou Municipal, as cidades com cobertura são informadas no verso do cartão. 2. Atendimento de urgência e emergência independente da abrangência: todos têm direito, mas se o plano for regulamentado sem cobertura para atendimento hospitalar, ficam garantidas as 12 primeiras horas. Se houver internação, a Unimed Origem precisa ser comunicada e a remoção, providenciada. Havendo risco de morte que impossibilite a remoção do paciente, a internação deverá ser negociada pelo beneficiário diretamente com o prestador. 3. A consulta eletiva só é considerada RETORNO quando ocorre no intervalo inferior a 20 (vinte) dias do primeiro atendimento. No entanto, se for comprovado como um novo atendimento, a cobrança poderá ser reapresentada. Portanto: da data do atendimento até o 20º dia é retorno, a partir do 21º dia, já conta como uma nova consulta. 4. Para a consulta em pronto-socorro não cabe a regra do retorno. 5. Procedimento autorizado mas não realizado não pode ser cobrado. Embora esta afirmação pareça evidente, alguns entendem que se foi autorizado somos obrigados a pagar as 10 consultas sequenciais. 6. Limite Técnico é uma regra da Unimed Origem, portanto, a Unimed Prestadora não vai entender a nossa necessidade se ela não for explicada. 7. Troca de procedimento durante a internação é justificado em conta, inclusive o uso de OPME. 8. Liminares devem ser cumpridas, mas a Unimed Prestadora deve comunicar a Unimed Origem, em até 2 (dois) dias úteis, o que foi autori- 2

3 zado. E não existe NEGATIVA para liminar, muito menos solicitação de laudos, relatórios médicos, dentre outros que comprovem a solicitação. Cabe à Unimed Prestadora autorizar apenas o que foi previsto na liminar, os demais procedimentos/complementos deverão ser solicitados à Unimed Origem. Além dos custos com os procedimentos, a Unimed Origem vai pagar os custos administrativos, como: custas processuais, honorários advocatícios, indenizações e eventuais dispêndios. 9. Para NIPs demandadas em nome da Unimed Prestadora, a mesma notificará a ANS que não é parte legítima e que será necessário que o órgão formalize outra em nome da Unimed Origem. 10. A responsabilidade pelo cumprimento da RN 259/268 é da Unimed Origem, portanto, a Unimed Prestadora pode solicitar o contato do cliente conosco. 11. Acordos entre a CNU e a Unimed Prestadora não são reconhecidos pela Unimed do Brasil. Portanto, devemos nos atentar na hora de autorizar, pagar e glosar. 12. As Unimeds são Sócias da CNU, o que chamamos de RELAÇÃO AS- SOCIATIVA, definida da seguinte forma: Tem a finalidade de estabelecer parceria vantajosa e apoio mútuo, que fortaleçam a relação associativa da operadora com suas associadas, e maior competitividade em relação aos concorrentes. Resumindo: Se ganhamos, todos ganham; se perdemos, todos perdem. SIGLAS QUE FAZEM PARTE DO NOSSO DIA A DIA 1. ROL de Procedimentos UNIMED (Honorários médicos e SADT); 2. TNUMM Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos; 3. PTU Protocolo de Transações Unimed. Nos seus anexos constam os códigos criados que trafegam nas autorizações, como diárias e taxas. 3

4 ATENÇÃO AOS PRAZOS Devemos ficar atentos aos prazos, e os processos devem ser alinhados entre as áreas: operacional (atendimento, compras, dentre outros) e técnica (auditoria médica e enfermagem). TIPO DE ATENDIMENTO DE PACIENTE INTERNADO REGRAS E PRAZOS Produto Regulamentado: Não requer autorização, inclusive para OPME Produto não Regulamentado: OPME requer autorização para atendimento/ liberação Produto Regulamentado: A Unimed Origem deve ser notificada em até dois (2) dias úteis após a data do atendimento A Unimed Origem deve responder AUTORIZANDO, inclusive OPME Se o beneficiário estiver em cumprimento de carência, CPT ou sem cobertura contratual, a Unimed Origem solicitará a remoção para a sua área de ação ou outra localidade As 12 primeiras horas são de responsabilidade da Unimed Origem, bem como o custo com a remoção. Ambas as Unimeds ficam responsáveis pela busca de vaga Caso haja risco de morte, a responsabilidade financeira deverá ser negociada entre o beneficiário e o prestador. Nesta situação a Unimed Prestadora deverá comunicar a Unimed Origem IMEDIATAMENTE Remoção: não requer autorização. Exceto remoção aérea, que deverá ser negociada pela Unimed Origem Remoção fora da área de ação da Unimed Prestadora: requer autorização, exceto se for urgência e emergência 4

5 URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DE PACIENTE INTERNADO ATENDIMENTO ELETIVO (valor unitário acima de (6) seis consultas eletivas) As prorrogações deverão ser comunicadas a cada (5) cinco dias de permanência hospitalar Unimed Prestadora envia o pedido de autorização: 1. Existem três possibilidades de resposta: AUTORIZADO, NEGADO ou EM ESTUDO. 2. SEM OPME: Prazo máximo para resposta de até 2 (dois) dias úteis, a partir da solicitação da Unimed Prestadora Se informado pela Unimed Origem PENDENTE PARA AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA e não EM ESTUDO, a Unimed Prestadora aguardará o retorno no prazo máximo de 5 (cinco) dias úteis. COM OPME: prazo máximo para resposta de até 10 (dez) dias úteis 3. Solicitação de documentação complementar: a Unimed Origem deverá solicitar via CHAT, nas 12 horas úteis após a solicitação, mantendo a transação pendente A documentação deverá ser encaminhada no prazo máximo de 2 (dois) dias úteis e, caso não haja resposta da Unimed Prestadora, a transação poderá ser NEGADA por insuficiência de informação médica. Após retorno da Prestadora, a Unimed Origem deverá responder AUTORIZADO ou NEGADO no prazo máximo de 1 (um) dia útil. 4. Em qualquer situação, se a Unimed Origem não responder dentro dos prazos estabelecidos, a Unimed Prestadora AUTORIZARÁ o atendimento por decurso de prazo. NÃO EXISTE MAIS! Na versão anterior do MIN, quando a informação fornecida era aguardando retorno da empresa de CUSTO OPERACIONAL, o prazo para resposta era de até 2 (dois) dias úteis e, se não houvesse resposta, a solicitação era NEGADA. Agora, o prazo mudou para 5 (cinco) dias úteis e, se não houver resposta dentro do prazo, a solicitação será AUTORIZADA. 5

6 AUDITORIA MÉDICA SUPRIMENTOS HOSPITALARES 1. O Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed regulamenta as solicitações complementares de alguns procedimentos, e fica definido pelo MIN o que segue abaixo: - Documentação complementar deve ser solicitada uma única vez; - Avaliação Médica deve ser feita para esclarecer a solicitação ou descartar a finalidade estética; - Junta médica poderá ser solicitada pela Unimed Origem, e a Prestadora não poderá recusar o pedido. A resposta deverá ser feita no formulário criado pelo Colégio; - A taxa de comercialização de OPMEs agora não é informada em percentual, mas sim em VALOR MONETÁRIO, cabendo para a rede básica até 15%. 2. O médico auditor da Unimed Prestadora, na ausência comprovada do médico solicitante, poderá transcrever as informações necessárias, inclusive laudos de exames. 3. Todo procedimento com diretrizes de utilização e cobertura definidas pela ANS será solicitado à Unimed Origem com resposta em até 2 (dois) dias úteis. Empresas de CUSTO OPERACIONAL, em até 5 dias úteis. 1. O prazo para análise e negociação do OPME (cliente CNU sendo atendido pelas Unimeds) é de 10 (dez) dias úteis. 2. As divergências de valores dos OPMEs só serão comprovadas para a Unimed Executora após envio de até 3 orçamentos, no formulário do fornecedor, seguindo a mesma especificação e quantidade do produto, que devem ser exatamente iguais. Essa regra só não é válida para os prestadores das redes Especial e Master. Os valores negociados pelo CTNPM, desde que inferior à negociação da Unimed Prestadora, devem ser repassados para a Unimed Origem. 3. Se a Unimed Prestadora permitir o fornecimento do OPME pela Origem, a Prestadora cobrará a taxa de comercialização negociada com o prestador + a taxa administrativa de 5% sobre o valor negociado pela Origem. 6