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1 Logo da Empresa GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO 2- Nº Guia no Prestar Registro ANS 3 - Número da Guia de Solicitação de Internação 4 - Data da Autorização / / Das Beneficiário 8 - Número da Carteira 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha / / 9 - Validade da Carteira 10- Nome / / 7- Número da Guia Atribuí pela Operara 11 - Cartão Nacional de Saúde 12-Atendimento a RN Das Contrata Executante 13 - Código na Operara 14 - Nome Contrata 15 - Código CNES Das da Internação 16 - Caráter Atendimento 17 - Tipo de Faturamento 18- Data Início Faturamento 19- Hora Início Faturamento 20- Data Fim Faturamento 21- Hora Fim Faturamento 22- Tipo de Internação 23- Regime de Internação / / : / / : 24-CID10Principal (Opcional) 25-CID10(2) (Opcional) 26-CID10(3) (Opcional) 27-CID10 (4)(Opcional) 28 - Indicação de Acidente (acidente ou ença relacionada) 29 - Motivo de Encerramento da Internação 30-Número da declaração de nasci vivo 31-CID10 Óbito(Opcional) 32-Numero da declaração de óbito 33-Indicar D.O. de RN Procedimentos e Exames Realizas 34-Data 35-Hora Inicial 36-Hora Final 37-Tabela 38-Código Procedimento 39-Descrição 40-Qtde. 41-Via 42-Téc 43-Fator Red/Acresc 44-Valor Unitário (R$) 45-Valor Total (R$) 01- / / : a :,,, 02- / / : a :,,, 03- / / : a :,,, 04- / / : a :,,, 05- / / : a :,,, 06- / / : a :,,, 07- / / : a :,,, 08- / / : a :,,, 09- / / : a :,,, 10- / / : a :,,, Identificação da Equipe 46-Seq.Ref 47-Grau Part. 48-Código na Operara/CPF 49-Nome Profissional 50-Conselho Profissional 51-Número no Conselho 52-UF 53-Código CBO 54 - Total de Procedimentos (R$) 55 - Total de Diárias (R$) 56 - Total de Taxase Aluguéis (R$) 57 - Total de Materiais (R$) 58 - Total de OPME (R$) 59 - Total de Medicamentos (R$) 60 - Total de Gases Medicinais (R$) 61 - Total Geral (R$) 62- Data da assinatura contrata / / 65 Observações / Justificativa 63- Assinatura contrata 64-Assinatura (s) Auditor(es) da Operara Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

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3 Registro ANS Nº da guia no prestar 1 Nome campo Registro ANS Número da guia no prestar String 6 Registro da operara de plano priva de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 2 String 20 Número que identifica a guia no prestar de serviços. É facultada às operaras e prestares de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia de solicitação de internação. Data da autorização Senha Número da guia de solicitação de internação Data da autorização Senha String 20 String 20 Número da guia de solicitação de Internação Data em que a autorização para realização atendimento/ foi concedida pela operara. Senha de autorização fornecida pela operara Data de validade da senha 6 Data de validade da senha Data de validade da senha de autorização. preenchi em caso de autorização pela operara com emissão de senha com prazo de validade. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

4 Número da guia atribuí pela operara 7 Número da carteira Validade da carteira Nome Cartão Nacional de Saúde Atendimento a RN Código na operara Nome campo Legenda da Guia de Resumo de Internação Número da guia atribuí pela operara String 20 Número da carteira beneficiário String 20 Data de validade da carteira Nome beneficiário Cartão Nacional de Saúde Indicar de atendimento ao recém-nato Código contrata executante na operara Número que identifica a guia atribuí pela operara. Número da carteira beneficiário na operara Data da validade da carteira beneficiário preenchi caso a operara atribua outro número à guia, independente número que a identifica no prestar. String 70 Nome beneficiário 5 4 Número Cartão Nacional de Saúde beneficiário Indica se o paciente é um recém-nato que está sen atendi no contrato responsável, nos termos Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Código na operara ou CNPJ prestar contrata que executou o. informa somente quan for utilizada a contingência em papel e quan a operara exigir autorização prévia para o e tal autorização não puder ser obtida. preenchi caso o beneficiário possua o número Cartão Nacional de Saúde. Deve ser informa "S" - sim - caso o atendimento seja recémnato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quan o atendimento for próprio beneficiário. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

5 Nome contrata Código CNES Caráter Atendimento 16 Tipo de Data início Hora início Data fim Nome campo Nome contrata executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde executante Legenda da Guia de Resumo de Internação String 70 String 7 Caráter atendimento Tipo de Data início Hora início Data fim Time 8 HH:MM:SS Razão Social, nome fantasia ou nome prestar contrata da operara que executou o. Código prestar executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde Ministério da Saúde (CNES/MS) Código caráter atendimento, conforme tabela de mínio nº 23. Código tipo apresenta nesta guia, conforme tabela de mínio nº 55. Data início apresenta nesta guia. Hora início. Data final apresenta nesta guia. Caso o prestar ainda não possua o código CNES preencher o campo com Quan o tipo de for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a data início da guia que está sen complementada. Quan o tipo de for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a hora início da guia que está sen complementada. Quan o tipo de for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a data início da guia que está sen complementada. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

6 Hora fim Tipo de internação Regime de Internação 23 CID10 Principal CID10 (2) CID10 (3) Nome campo Hora fim Tipo de internação Regime de internação Diagnóstico principal Diagnóstico secundário Terceiro diagnóstico Time 8 String 4 String 4 String 4 HH:MM:SS Hora final Código tipo de internação, conforme tabela de mínio nº 57. Regime da internação de acor com tabela de mínio nº 41. Código diagnóstico principal de acor com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionas a Saúde - 10ª revisão Código diagnóstico secundário de acor com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionas a Saúde - 10ª revisão Código terceiro diagnóstico de acor com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionas a Saúde - 10ª revisão Quan o tipo de for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a hora fim da guia que está sen complementada. Opcional. Opcional. Opcional. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

7 CID10 (4) Indicação de Acidente Motivo de Encerramento da Internação Número da Declaração de Nasci Vivo CID10 Óbito Número da Declaração de Óbito Nome campo Quarto diagnóstico String 4 Indicação de acidente ou ença relacionada Motivo de Encerramento Número da Declaração de Nasci Vivo Diagnóstico de óbito Número da Declaração de Óbito String 2 1 String 4 1 Código quarto diagnóstico de acor com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionas a Saúde - 10ª revisão Indica se o atendimento é devi a acidente ocorri com o beneficiário ou ença relacionada, conforme tabela de mínio nº 36. Código motivo de encerramento da internação, conforme tabela de mínio nº 39. Número da declaração de nasci vivo, que é o cumento-base Sistema de Informações sobre Nascis Vivos Ministério da Saúde (SINASC/MS) Código diagnóstico de óbito paciente de acor com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionas a Saúde - 10ª revisão Número da declaração de óbito, que é o cumento-base Sistema de Informações sobre Mortalidade Ministério da Saúde (SIM/MS). Opcional. preenchi em caso de internação obstétrica onde tenha havi nasci vivo. Opcional. preenchi quan o motivo de encerramento for igual ao código 41 (Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente) ou quan for óbito RN de internação da mãe. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

8 Indicar DO de RN Data Hora Inicial Hora Final Tabela Código Procedimento Descrição Nome campo Indicar de declaração de óbito de recém-nato. Data de realização Hora inicial da realização Time 8 Hora final da realização Time 8 Tabela de referência ou item assistencial realiza Código realiza Descrição realiza String HH:MM:SS HH:MM:SS Indica se a declaração de óbito é recém-nato durante a internação da mãe. Data em que o atendimento/ foi realiza Horário inicial da realização Horário final da realização Código da tabela utilizada para identificar os s realizas ou itens assistenciais utilizas, conforme tabela de mínio nº 87. Código identificar realiza pelo prestar, conforme tabela de mínio. Descrição realiza preenchi quan o campo Número da Declaração de Óbito for preenchi. Preencher com S - SIM caso a declaração de óbito informada seja RN e com N - Não caso a declaração de óbito informada seja da mãe. preenchi quan o ocorrer em situações de urgência e emergência. preenchi quan o ocorrer em situações de urgência e emergência. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

9 Qtde Via Téc Fator Red / Acrésc Valor Unitário Valor Total Seq. Ref Nome campo Quantidade de s realizas Via de acesso Técnica utilizada para realização Fator de redução ou acréscimo Valor unitário realiza ou item assistencial utiliza Valor total por realiza Sequencial de referência realiza Integer 3 Numérico 1,2 Numérico 6,2 Numérico 6,2 String 2 Quantidade realizada Código da via de acesso utilizada para realização, conforme tabela de mínio nº 61. Código da técnica utilizada para realização, conforme tabela de mínio nº 48. Fator de redução ou acréscimo sobre o valor realiza ou item assistencial utiliza. Valor unitário realiza Valor total realiza, consideran a quantidade de s realizas, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo Número sequencial referência ou exame realiza qual o profissional participou. preenchi em caso de cirúrgico. preenchi em caso de cirúrgico. Quan não houver redução ou acréscimo sobre o valor, o campo deve ser preenchi com 1,00. preenchi na contingência em papel com o número de referência (número da linha) a que se refere a participação profissional integrante da Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

10 Grau Part Código na Operara / CPF Nome profissional Conselho Profissional Número no conselho Nome campo Grau de participação profissional String 2 Código contrata executante na operara 4 Nome profissional executante Conselho profissional executante Número executante no conselho profissional String 70 String 2 5 Grau de participação profissional na equipe executante serviço, conforme tabela de mínio nº 35. Código na Operara ou CPF profissional participante da equipe de execução Nome profissional participante da equipe de execução. Código conselho profissional executante ou item assistencial, conforme tabela de mínio nº 26. Número de registro no respectivo Conselho Profissional. preenchi sempre que houver relativos aos s realizas e tratar-se de realiza por preenchi sempre que houver relativos aos s realizas e tratar-se de realiza por preenchi sempre que houver relativos aos s realizas e tratar-se de realiza por preenchi sempre que houver relativos aos s realizas e tratar-se de realiza por preenchi sempre que houver relativos aos s realizas e tratar-se de realiza por Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

11 UF Código CBO Total de Procedimentos Total de Diárias Total de Taxas e Aluguéis Total de Materiais Total de OPME Nome campo UF conselho profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações executante Valor total de s Valor total de diárias Valor total de taxas e aluguéis Valor total de materiais Valor total de OPME String 2 String 6 Sigla da Unidade Federativa Conselho Profissional executante, conforme tabela de mínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações profissional executante, conforme tabela de mínio nº 24. Valor total de tos os s realizas. Valor total das diárias, consideran o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas Valor total das taxas e aluguéis, consideran o somatório de todas as taxas e aluguéis cobras Valor total s materiais, consideran o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total s OPME, consideran o valor unitário e a quantidade de cada OPME utiliza preenchi sempre que houver relativos aos s realizas e tratar-se de realiza por preenchi sempre que houver relativos aos s realizas e tratar-se de realiza por preenchi caso haja diárias cobradas. preenchi caso haja taxas ou aluguéis cobras. preenchi caso haja material cobra. preenchi caso haja órtese, prótese ou material especial cobra, conforme negociação entre as partes. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

12 Total de Medicamentos Total Gases Medicinais Total Geral Data da assinatura contrata 62 Assinatura 63 contrata Assinatura (s) auditor(es) da operara 64 Observação/Justificat iva 65 Nome campo Valor total de medicamentos Valor total de gases medicinais Valor total geral Data da assinatura prestar contrata Assinatura contrata Assinatura auditor da operara Observação / Justificativa String 500 Valor total s medicamentos, consideran o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utiliza Valor total s gases medicinais, consideran o somatório de tos os itens de gases medicinais utilizas Somatório de tos os valores totais de s realizas e itens assistenciais utilizas Data da assinatura prestar contrata. Assinatura prestar contrata. Assinatura auditor da operara utiliza para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário preenchi caso haja medicamento cobra. preenchi caso haja gases medicinais cobras. preenchi na utilização da contingência em papel quan houver auditoria in loco da operara. Opcional. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/