MANUAL PARA PREENCHIMENTO DE GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO DENTALPREV - PADRÃO TISS. Atenção: Os campos em branco são de preenchimento obrigatório.

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1 MANUAL PARA PREENCHIMENTO DE GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO DENTALPREV - PADRÃO TISS Atenção: Os campos em branco são de preenchimento obrigatório. Instruções: Número do campo Nome do campo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS Registro da Operadora na ANS 2 Número da guia Número da guia de tratamento odontológico 3 Data de emissão da guia Data de preenchimento da guia 4 Data da autorização Data em que a autorização foi concedida 5 Senha Senha de autorização 6 Data validade da senha Data de validade da senha 7 Numero da guia principal Refere-se ao número da guia principal Dados do beneficiário 8 Numero da carteira Número da matrícula do beneficiário na Operadora (carteirinha) 9 Plano Nome do plano do beneficiário 10 Empresa Nome da empresa a qual pertence o beneficiário 11 Data validade da carteira Data de validade da carteirinha do beneficiário 12 Numero do cartão nacional de saúde Número do cartão nacional de saúde do beneficiário 13 Nome Nome do beneficiário 14 Telefone Número do telefone para contato do beneficiário

2 15 Nome titular do plano Nome do titular do plano, a ser preenchido quando o beneficiário que está sendo atendido é um dependente (preenchimento necessário sempre que os procedimentos solicitados apresentarem co-participação) Dados do contratado responsável pelo tratamento 16 Nome do profissional solicitante Nome do profissional solicitante, a ser preenchido quando o profissional não for o mesmo do solicitante 17 Número no CRO Número de inscrição no Conselho profissional solicitante 18 UF Sigla da Unidade Federativa do 19 Código CBOS Código da classificação brasileira de ocupação em saúde (especialidade) 20 Código na Operadora CNPJ/CPF 21 Nome do contratado Código do profissional na Operadora Nome do profissional contratado 22 Número no CRO Número de inscrição no Conselho profissional contratado 23 UF Sigla da Unidade Federativa do 24 Código CNES Código do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde 25 Nome do profissional Nome do profissional 26 Número no CRO Número de inscrição no Conselho

3 profissional 27 UF Sigla da Unidade Federativa do 28 Código CBOS Código da classificação brasileira de ocupação em saúde (especialidade) Plano de Tratamento/Procedimentos Solicitados/Procedimentos Executados 29 Tabela Código identificador da tabela 30 Código do procedimento Código identificador do procedimento solicitado de acordo com TUSS 31 Descrição Descrição do procedimento solicitado de acordo com TUSS 32 Dente/Região Identificação do dente ou região, (preenchimento 33 Face Identificação da face do dente, (preenchimento 34 Qtd Quantidade solicitada do procedimento 35 Quantidade US Quantidade de US do procedimento solicitado 36 Valor R$ Valor em Reais do procedimento solicitado (preenchimento 37 Franquia/Co-participação R$ Valor em Reais da coparticipação do procedimento solicitado (preenchimento 38 Aut Autorização para o procedimento solicitado (S/N)

4 39 Data de realização Data em que o procedimento foi realizado, preenchimento importante para a rotina da Operadora 40 Assinatura Assinatura do beneficiário atestando ciência sobre o procedimento realizado, 41 Data término do tratamento Data término do tratamento 42 Tipo de atendimento Preenchimento de acordo com descrição na GTO 43 Tipo de faturamento Preenchimento de acordo com descrição na GTO 44 Total quantidade US Somatório das quantidades de US dos procedimentos solicitados 45 Valor total R$ Somatório do valor total em Reais dos procedimentos solicitados (preenchimento 46 Total Franquia/Co-participação R$ Somatório do valor total em Reais da co-participação dos procedimentos solicitados (preenchimento 47 Observação Livre para observações em geral 48 Cirurgião-Dentista solicitante 49 Cirurgião-Dentista 50 Beneficiário/Responsável 51 Data, local e carimbo da empresa Cirurgião-Dentista solicitante Cirurgião-Dentista do tratamento Beneficiário/Responsável Quando se tratar de planos que exigem autorização da empresa para liberação e execução dos

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