Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

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1 Logo da Empresa GUIA DE CONSULTA 2- Nº Guia no Prestador Registro ANS Dados do Beneficiário 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 4 - Número da Carteira 5 - Validade da Carteira / / 6 Atendimento a RN (Sim ou Não) 7 Nome 8 - Cartão Nacional de Saúde Dados do Contratado 9- Código na Operadora 10 - Nome do Contratado 11 - Código CNES 12 - Nome do Profissional Executante 13 - Conselho Profissional 14 - Número no Conselho 15 - UF 16 - Código CBO Dados do Atendimento / Procedimento Realizado 17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 18 - Data do Atendimento 19 - Tipo de Consulta 20 - Tabela 21 - Código do Procedimento 22 - Valor do Procedimento / /, 23 - Observação / Justificativa _ 24 - Profissional Executante 25 - Beneficiário ou Responsável Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

2 Registro ANS na Número da no prestador 2 Número da atribuído pela operadora 1 3 Registro ANS String 6 Nº da no prestador 0 Número da atribuído pela operadora 0 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a no prestador de serviços. Número que identifica a atribuído pela operadora. É facultada às operadoras e preenchido caso a operadora atribua outro número à, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira do beneficiário 4 Número da carteira 0 Número da carteira do beneficiário na operadora Data de validade da carteira 5 Validade da carteira Date 8 DDMMAAAA Data da validade da carteira do beneficiário preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para s ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. Indicador de atendimento ao recém-nato 6 Atendimento a RN Indica se o paciente é um recém-obrigatórionato que está sendo atendido no "S" - sim - caso o atendimento Deve ser informado contrato do responsável, nos seja do recém-nato e o termos do Art. 12, inciso III, beneficiário seja o responsável e alínea a, da Lei 9.656, de 03 de "N" - não - quando o junho de atendimento for do próprio beneficiário. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

3 Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde na Código do contratado na operadora Nome Cartão Nacional de Saúde Código na operadora 5 4 Nome do beneficiário Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Código identificador do prestador contratado junto a operadora, conforme contrato estabelecido. preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Nome do contratado Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Nome do contratado Código CNES String 7 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o. Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Nome do 12 Nome do Nome do que executou o preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. Conselho do Número do no conselho Conselho Profissional Número no conselho 5 Código do conselho do do, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do no respectivo Conselho Profissional. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

4 na UF do conselho do 15 Código na Classificação Brasileira de 16 Ocupações do Indicação de acidente ou doença relacionada 17 Data de realização Tipo de consulta Tabela de referência do ou item assistencial UF Código CBO Indicação de Acidente Data do Atendimento Tipo de consulta Tabela String 6 Date 8 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do do, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do do, conforme tabela de domínio nº 24. Indica se o atendimento foi devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. DDMMAAAA Data em que o atendimento/ foi Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52. Código da tabela utilizada para identificar os s s ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Código do 21 Código do 0 Código identificador do pelo prestador, conforme tabela de domínio. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

5 Valor unitário do ou item assistencial utilizado Observação / Justificativa na Valor do Observação/ Justificativa Numérico 6,2 String 500 Valor unitário do utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. Opcional. beneficiário ou responsável beneficiário ou responsável que executou o. beneficiário ou responsável. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

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