Guia Tratamento Odontológico Instrução de Preenchimento Manual

Transcrição

1 A Guia Tratamento Odontológico deverá ser preenchida pelo profissional / entidade de saúde, na área de odontologia, que mantém compromisso de credenciamento especial firmado com a Eletrobras Furnas e destina-se à elaboração do plano de tratamento e à cobrança dos serviços odontológicos, desde que devidamente autorizado através da Guia de Autorização Odontológica. Os campos não hachurados são de preenchimento obrigatório e os hachurados são de preenchimento opcional ou condicional. A Guia deve ser emitida em 3 (três) vias:. Quando a Guia tiver a finalidade de elaboração do plano de tratamento, a segunda via deverá ser entregue ao beneficiário, ficando as demais vias com o credenciado. Para iniciar o tratamento o credenciado solicita a segunda via ao beneficiário, juntamente com a Guia de Autorização Odontológica.. Quando a Guia tiver a finalidade de cobrança, a primeira via deverá ser anexada ao processo de faturamento contra a Eletrobras Furnas; a segunda para o controle do credenciado e a terceira deverá ser entregue ao beneficiário. OBSERVAÇÕES:. Quando houver a necessidade da solicitação de um novo procedimento, durante o tratamento odontológico, deverá ser emitida uma nova Guia.. Esta Guia não deve ser utilizada para exame histopatológico, bem como pelos credenciados ocupacionais.. Poderá ser obtida por meio da internet para preenchimento manual. Neste caso, o número da guia deverá ser preenchido com 8 (oito) dígitos, iniciando-se com , cujo consecutivo será do emitente da Guia.. Endereço eletrônico sobre informações TISS: PREENCHIMENTO DOS CAMPOS 1. Registro ANS Campo pré-impresso. 2. Número da Guia Campo pré-impresso. 3. Data de Emissão da Guia - Preenchimento Opcional Preencher com a data (dia, mês e ano) de emissão da guia. 4. Data da Autorização - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório quando se tratar de cobrança com a data (dia, mês e ano) da concessão da autorização, contida na Guia de Autorização Odontológica. 5. Senha Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório quando se tratar da cobrança com o número da autorização, ou seja, com o número da Guia de Autorização Odontológica. 6. Data de Validade da Senha - Não preencher.

2 7. Número da Guia Principal - Preenchimento Condicional. Preenchimento obrigatório com o número da guia principal, a partir da segunda cobrança parcial e nas situações de complementação ou correção do plano de tratamento. DADOS DO BENEFICIÁRIO 8. Número da Carteira Preenchimento Obrigatório Preencher com o número do código de identificação constante na carteira de assistência à saúde, composto por 11 dígitos, iniciando-se da esquerda para a direita. 9. Plano Preenchimento Obrigatório Preencher com o plano constante na carteira de assistência à saúde. 10. Empresa Preenchimento Opcional Preencher com o nome Eletrobras Furnas. 11. Data Validade da Carteira Preenchimento Obrigatório Preencher com a validade (dia, mês e ano) constante na carteira de assistência à saúde, verificando no verso desta se há carência ou cobertura para odontologia. 12. Número do Cartão Nacional de Saúde Preenchimento Opcional Preencher com o número do Cartão Nacional de Saúde. 13. Nome Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do beneficiário. 14. Telefone Preenchimento Opcional Preencher com o número do telefone de contato do beneficiário. 15. Nome do Titular do Plano Preenchimento Opcional Preencher com o nome do titular do plano, constante na carteira de assistência à saúde. DADOS DO CONTRATADO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO 16. Nome do Profissional Solicitante Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório, com o nome do profissional solicitante do serviço (pessoa física). Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 21 quando o credenciado se referir à pessoa jurídica ou quando o profissional executante no campo 25 não for o mesmo do solicitante. 17. Número no CRO Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório com o número do CRO Conselho Regional de Odontologia do solicitante do serviço. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo UF Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do solicitante do serviço. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo Código CBOS - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório com o código da Classificação Brasileira de Ocupações em Saúde, ou seja, código da especialidade do profissional solicitante, conforme tabela de domínio da ANS. Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgião dentista geral (06310). Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16.

3 20. Código na Operadora/CNPJ/CPF Preenchimento Obrigatório Preencher com o código na operadora, ou seja, com o número da Carta-Compromisso do credenciado pessoa física ou jurídica que mantém compromisso de credenciamento com a Eletrobras Furnas, responsável pela cobrança dos serviços. 21. Nome do Contratado Executante Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do credenciado pessoa física ou jurídica que mantém compromisso de credenciamento com Eletrobras Furnas, responsável pela cobrança dos serviços. 22. Número no CRO Preenchimento Obrigatório Preencher com o número do CRO Conselho Regional de Odontologia do credenciado pessoa física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica. 23. UF Preenchimento Obrigatório Preencher com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do credenciado pessoa física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica. 24. Código CNES - Preenchimento Opcional Preencher com o respectivo código CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do credenciado, quando pessoa jurídica, ou do profissional executante quando pessoa física. 25. Nome do Profissional Executante - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório, com o nome do profissional executante do serviço, quando se tratar de cobrança. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 21, quando o nome do credenciado no campo 21 se referir à pessoa jurídica ou quando o profissional executante não for o mesmo que solicitou os procedimentos (campo 16). 26. Número no CRO - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório com o número no conselho do profissional executante. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo UF - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do executante do serviço. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo Código CBOS - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório com o código da Classificação Brasileira de Ocupações em Saúde, ou seja, código da especialidade do profissional executante, conforme tabela de domínio da ANS. Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgião dentista geral (06310). Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25. PLANO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENTOS SOLICITADOS/PROCEDIMENTOS EXECUTADOS 29. Tabela - Preenchimento Obrigatório Preencher com o código da tabela de domínio utilizada pela ANS para descrever os procedimentos solicitados ou realizados, ou seja, código Código do Procedimento - Preenchimento Obrigatório Preencher com o código do procedimento solicitado ou realizado, conforme tabela fornecida pela Eletrobras Furnas e estabelecida pela ANS.

4 31. Descrição - Preenchimento Obrigatório Preencher com a descrição do procedimento solicitado ou realizado, referente ao campo Código do Procedimento. 32. Dente / Região - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório com o código de identificação da dentição permanente, decídua, supranumerário ou da região, conforme o caso, de acordo com a tabela de domínio que se segue. Preenchimento condicionado a quando a descrição do procedimento no campo 31 se referir a um dente ou região. DENTE 11 Incisivo Central Superior 36 Primeiro Molar Inferior 12 Incisivo lateral Superior 37 Segundo Molar Inferior 13 Canino Superior 38 Terceiro Molar Inferior 14 Primeiro Pré-molar Superior 39 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Inferior 15 Segundo Pré-molar Superior 41 Incisivo Central Inferior 16 Primeiro Molar Superior 42 Incisivo Lateral Inferior 17 Segundo Molar Superior 43 Canino Inferior 18 Terceiro Molar Superior 44 Primeiro Pré-molar Inferior 19 Dente Permanente 45 Segundo Pré-molar Inferior Supranumerário em Hemi-arco Superior 21 Incisivo Central Superior 46 Primeiro Molar Inferior 22 Incisivo Lateral Superior 47 Segundo Molar Inferior 23 Canino Superior 48 Terceiro Molar Inferior 24 Primeiro Pré-molar Superior 49 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Inferior 25 Segundo Pré-molar Superior 51 Incisivo Central Decíduo Superior 26 Primeiro Molar Superior 52 Incisivo Lateral Decíduo Superior 27 Segundo Molar Superior 53 Canino Decíduo Superior 28 Terceiro Molar Superior 54 Primeiro Molar Decíduo Superior 29 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco 55 Segundo Molar Decíduo Superior Superior 31 Incisivo Central Inferior 59 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Superior 32 Incisivo Lateral Inferior 61 Incisivo Central Decíduo Superior 33 Canino Inferior 62 Incisivo Lateral Decíduo Superior 34 Primeiro Pré-molar Inferior 63 Canino Decíduo Superior 35 Segundo Pré-molar Inferior 64 Primeiro Molar Decíduo Superior

5 DENTE 65 Segundo Molar Decíduo Superior 79 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Inferior 69 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Superior 81 Incisivo Central Decíduo Inferior 71 Incisivo Central Decíduo Inferior 82 Incisivo Lateral Decíduo Inferior 72 Incisivo Lateral Decíduo Inferior 83 Canino Decíduo Inferior 73 Canino Decíduo Inferior 84 Primeiro Molar Decíduo Inferior 74 Primeiro Molar Decíduo Inferior 85 Segundo Molar Decíduo Inferior 75 Segundo Molar Decíduo Inferior 89 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Inferior REGIÃO AS Arco Superior AI Arco Inferior HASD Hemi-arco Superior HASE Hemi-arco Superior HAID Hemi-arco Inferior HAIE Hemi-arco Inferior S1 Sextante Superior Posterior S2 Sextante Superior Anterior S3 Sextante Superior Posterior S4 Sextante Inferior Posterior S5 Sextante Inferior Anterior S6 Sextante Inferior Posterior RIS Região dos Incisivos Centrais Superiores RCSD Região do Canino e Lateral Superior s RPSD Região dos Pré-molares Superiores s RMSD Região dos Molares Superiores s RCSE Região do Canino e Lateral Superior s RPSE Região dos Pré-molares Superiores s RMSE Região dos Molares Superiores RII Região dos Incisivos Inferiores s RCID Região do Canino Inferior RPID Região dos Pré-molares Inferiores s RMID Região dos Molares Inferiores RCIE Região do Canino Inferior s RPIE Região dos Pré-molares Inferiores s RMIE Região dos Molares Inferiores s RMD Região dos Molares Lado RME Região dos Molares Lado s s RPD Região dos Pré-molares Lado s RPE Região dos Pré-molares Lado s RMPE Região dos Molares e Prémolares Lado s RMPD Região dos Molares e Pré-molares Lado s SM Região do Assoalho do Seio TU Região do Túber Maxilar RL Região Lingual RP Região Palatina RV Região Vestibular RSMD Região Sub-mandibular Direita RSME Região Sub-mandibular Esquerda RSL Região Sub-lingual

6 REGIÃO SI Região de Sínfise FLI Freio Lingual FLA Freios Labiais UV Úvula PP Pregas Palatinas PI Papila Incisiva LS Lábio Superior LI Lábio Inferior LG Língua CL Comissura Labial AB Assoalho de Boca PA Palato MJ Mucosa Jugal PD Palato Duro PM Palato Mole RM Região Retromolar MA Mucosa Alveolar GI Gengiva Inserida PT Parótida TP Tonsilas Palatinas ASAI Arcadas Superior e Inferior 33. Face - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório com a identificação da face do dente, segundo tabela de domínio abaixo. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 32, quando se tratar de elementos dentários. FACES O Oclusal I Incisal V Vestibular M Mesial P Palatina D Distal L Lingual 34. Quantidade - Preenchimento Obrigatório Preencher com a quantidade do procedimento solicitado ou realizado. Esta quantidade deve ser sempre igual a 1 (um) visto que os procedimentos serão descritos linha a linha, excetuando-se radiografias periapicais isoladas. 35. Quantidade US - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório quando executado o procedimento com a quantidade de Unidade de Serviço US, ou seja, com a quantidade de Coeficiente de Honorários Odontológicos - CHO do procedimento realizado. 36. Valor R$ - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório quando executado o procedimento, com o valor correspondente de Unidade de Serviço - US, em reais. 37. Franquia/Co-participação - Preenchimento Opcional Preencher com o valor da franquia/co-participação do beneficiário, em reais, de acordo com o valor do procedimento. 38. Aut - Preenchimento Opcional Preencher com as letras S para sim ou N para não, para a existência ou não de autorização para o procedimento solicitado ou executado. 39. Data de Realização - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório quando executado o procedimento, com a data (dia, mês e ano) em que o procedimento foi realizado.

7 40. Assinatura - Preenchimento Condicional Apor a assinatura do beneficiário dando ciência da realização do procedimento descrito. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo Data Término do Tratamento - Preenchimento Opcional Preencher com a data (dia, mês e ano) da previsão do término do tratamento. 42. Tipo de Atendimento - Preenchimento Opcional Preencher com o tipo do atendimento de acordo com as opções abaixo: 1 - tratamento odontológico; 2 - exame radiológico; 3 ortodontia; 4 - urgência / emergência e 5 auditoria. 43. Tipo Faturamento - Preenchimento Opcional Preencher com o tipo de faturamento realizado de acordo com as opções abaixo: T total, quando o faturamento referir-se a todos os procedimentos realizados ou P parcial, quando o faturamento referir-se apenas à parte do procedimento realizado, autorizado pela Guia de Autorização Odontológica. 44. Total Quantidade US - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório quando executado o procedimento, com o valor total de quantidade de US. 45. Valor Total R$ - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório quando executado o procedimento, com o valor total geral da guia, em reais. 46. Total Franquia/Co-participação R$ - Preenchimento Opcional Preencher com o valor total de franquia/co-participação do beneficiário, em reais. 47. Observação - Preenchimento Opcional Preencher, quando necessário, com observações pertinentes. 48. Data, Local e Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório quando se tratar de solicitação da autorização, com a data, o local e apor a assinatura do Cirurgião-Dentista solicitante do tratamento. 49. Data, Local e Assinatura do Cirurgião-Dentista - Preenchimento Obrigatório Preencher com a data, o local e apor a assinatura do responsável pela cobrança dos serviços. 50. Data, Local e Assinatura do Beneficiário / Responsável - Preenchimento Obrigatório Preencher com a data, o local e apor a assinatura do beneficiário ou do responsável. 51. Data, Local e Carimbo da Empresa - Não preencher