DOCUMENTOS E EXAMES PARA SOLICITAÇÃO INICIAL DE MEDICAMENTOS PARA HEPATITE C (Segundo Portaria MS/SCTIE nº 37 de 24 de julho de 2015)

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1 ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO COORDENAÇÃO DA POLÍTICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DOCUMENTOS E EXAMES PARA SOLICITAÇÃO INICIAL DE MEDICAMENTOS PARA HEPATITE C (Segundo Portaria MS/SCTIE nº 37 de 24 de julho de 2015) ALFAINTERFERONA 2B UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAINTERFERONA 2B UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) CID B17.1 Anti-HCV (duas dosagens realizadas com um intervalo de 90 dias) OU anti-hcv e HCV-RNA Descrição detalhada (quadro e evolução clínica, medicamentos já utilizados com o tempo de uso, justificativa médica para o uso do medicamento solicitado, plano terapêutico e tempo previsto de uso).

2 ALFAPEGINTERFERONA 2A 180 MCG (POR SERINGA PREENCHIDA) ALFAPEGINTERFERONA 2B 80 MCG (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAPEGINTERFERONA 2B 100 MCG (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAPEGINTERFERONA 2B 120 MCG (POR FRASCO-AMPOLA) DACLASTAVIR 60 MG (POR COMPRIMIDO REVESTIDO)

3 Informar todos os outros medicamentos coadministrados pelo paciente (para profilaxia ou tratamento de qualquer situação clínica). RIBAVIRINA 250 MG (POR CÁPSULA) CID B17.1 Anti-HCV (duas dosagens realizadas com um intervalo de 90 dias) OU anti-hcv e HCV-RNA

4 . Descrição detalhada (quadro e evolução clínica, medicamentos já utilizados com o tempo de uso, justificativa médica para o uso do medicamento solicitado, plano terapêutico e tempo previsto de uso)..

5 SIMEPREVIR 150 MG (POR CÁPSULA)

6 Informar todos os outros medicamentos coadministrados pelo paciente (para profilaxia ou tratamento de qualquer situação clínica). SOFOSBUVIR 400 MG (POR COMPRIIDO REVESTIDO) Ureia

7 Informar todos os outros medicamentos coadministrados pelo paciente (para profilaxia ou tratamento de qualquer situação clínica)..

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CID s - SES/RJ L400, L401, L404, L408, L440, Q800, Q801, Q802, Q803, Q808, Q828 M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080, M45 ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA) 0 mês (es) 110 ano (s) 217 ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 0 mês (es) 110 ano (s) 2 L400, L401,

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