de 5 ml) Anexos - Relato detalhado do médico assistente. Obrigatórios - Formulários médico e farmacêutico, devidamente preenchidos

Transcrição

1 GLAUCOMA Portaria SAS/MS n /11/2013 CID 10 H40.1; H40.2; H40.3; H40.4; H40.5; H40.6; H40.8; Q15.0 Medicamento BIMATOPROSTA BRIMONIDINA BRINZOLAMIDA DORZOLAMIDA Apresentação 0,3 mg/ml solução 2,0 mg/ml solução 10 mg/ml 20 mg/ml solução oftálmica (por frasco oftálmica (por frasco suspensão oftálmica oftálmica (por frasco de 3 ml) de 5 ml) (por frasco de 5 ml) de 5 ml) Anexos Obrigatórios - Relato detalhado do médico assistente. - Formulários médico e farmacêutico, devidamente preenchidos Presc. Máxima 1 frasco 2 frascos 2 frascos 2 frascos Mensal Especialidade Oftalmologista Médica Medicamento LATANOPROSTA TIMOLOL TRAVOPROSTA Apresentação 0,05 mg/ml solução oftálmica 5,0 mg/ml solução oftálmica 0,04 mg/ml solução oftálmica (por frasco de 2,5 ml) (por frasco de 5 ml) (por frasco de 2,5 ml) Anexos Obrigatórios - Relato detalhado do médico assistente. - Formulários médico e farmacêutico, devidamente preenchidos Presc. Máxima 1 frasco 1 frasco 1 frasco Mensal Especialidade Médica Oftalmologista Medicamento ACETAZOLAMIDA (VO) PILOCARPINA Apresentação 250 mg cp 20 mg/ml solução oftálmica (por frasco de 10 ml) Anexos - Relato detalhado do médico assistente. Obrigatórios - Formulários médico e farmacêutico, devidamente preenchidos Presc. Máxima 124 cps 2 frascos Mensal Especialidade Médica Oftalmologista Prescrição médica devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC Trindade. Fone: farmaciapmfufsc@gmail.com

2 FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DOS MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE GLAUCOMA Eu, médico portador do CRM:, declaro para os devidos fins que o paciente apresenta pelo menos 2 dos seguintes itens: ( ) PIO média sem tratamento acima de 21mmHg E/OU ( ) Dano típico ao nervo óptico com perda da rima neurorretiniana identificado por biomicroscopia de fundo (escavação igual ou acima de 0,5) E/OU ( ) Campo visual compatível com o dano ao nervo óptico Para receber os medicamentos pelo CEAF/SES/SC para tratamento do GLAUCOMA, os pacientes devem também se enquadrar no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Glaucoma (Portaria GM/MS Nº 1279, de 19 de novembro de 2013), independente de estarem classificados com os CID-10 exigidos. Exames obrigatórios: Exame de Tonometria de aplanação de Goldmann Exame de Biomicroscopia de fundo Exame de Campimetria visual Resultado: Resultado: Resultado: Favor assinalar os requisitos para opção terapêutica utilizando, se necessário, a TABELA DE CRITÉRIOS DE GRAVIDADE, presente abaixo: Critérios PIO Alargamento da escavação do disco óptico Comprometimento dos 10 graus Critérios de Gravidade menores mmhg na ausência de medicamento antiglaucomatoso 0,5-0,8 acima de 0,8 Alteração no campo visual compatível com glaucoma sem comprometimento dos 10 graus centrais em nenhum dos olhos Critérios de Gravidade maiores PIO acima de 26 mmhg na ausência de medicamento antiglaucomatoso Comprometimento em 3 ou mais quadrantes ou dano nos 10 graus centrais em um dos olhos; Cegueira por dano glaucomatoso em um olho; Progressão documentada do dano glaucomatoso em campimetria visual ou retinografia colorida a despeito do tratamento hipotensor

3 MONOTERAPIA 1ª Linha: TIMOLOL 0,5% (Assinalar somente 1 alternativa) Pacientes com 2 ou mais critérios de gravidade menores OU Pacientes com 1 critério de gravidade menor e 1 critério de gravidade maior 2ª Linha: DORZOLAMIDA 2% ou BRINZOLAMIDA 1% ou BRIMONIDINA 0,2% Falha primária ou contraindicação ou reação adversa ao timolol 3ª Linha: Prostaglandina: LATANOPROSTA 0,05% ou BIMATOPROSTA 0,03% ou TRAVOPROSTA 0,004% (Assinalar somente 1 alternativa) Falha primária ou terapêutica da associação de timolol e um medicamento de segunda linha (ou dorzolamida ou brinzolamida ou brimonidina) Falha primária ou terapêutica de medicamento de segunda linha (ou dorzolamida ou brinzolamida ou brimonidina) 2 ou mais critérios de gravidade maiores ou um maior e dois ou mais menores. ASSOCIAÇÃO DE MEDICAMENTOS Timolol e medicamento de 2ª linha (Dorzolamida ou Brinzolamida ou Brimonidina): Falha terapêutica com timolol. Timolol e Prostaglandina (Latanoprosta ou Bimatoprosta ou Travoprosta): Falha terapêutica à monoterapia com prostaglandina. 2ª Linha (Dorzolamida ou Brinzolamida ou Brimonidina) e Prostaglandina (Latanoprosta ou Bimatoprosta ou Travoprosta): Falha terapêutica com monoterapia medicamentosa de segunda linha. EXCEÇÃO: Caso o paciente tenha contraindicação ou falha primária com o uso de prostaglandina, deve-se tentar timolol com um ou mais medicamentos de segunda linha, desde que de classes diferentes. Timolol + dorzolamida + brimonidina OU Timolol + brizolamida + brimonidina OUTROS: Por apresentar incidência elevada de efeitos adversos, a pilocarpina fica reservada, da mesma forma que a acetazolamida, para pacientes com PIO elevada que aguardam a realização de procedimentos. Acetazolamida 250 mg cp Pilocarpina sol. Oftálmica 2 % Assinatura e carimbo do médico Local e Data

4 TERMO DE RESPONSABILIDADE FARMACÊUTICO DE CONSTATAÇÃO DE EXAMES OBRIGATÓRIOS PARA SOLICITAÇÃO DOS MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE GLAUCOMA Eu, farmacêutico portador do CRF:, declaro para os devidos fins que o paciente portador do CNS apresentou os seguintes documentos obrigatórios para solicitação de medicamentos para tratamento do Glaucoma, e eu, recebi, conferi e os mesmo estão anexados juntamente ao processo original: LME - Laudo para solicitação/autorização de Medicamentos do Componente Especializado Receituário médico Formulário médico elaborado pela CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC para solicitação de medicamentos devidamente preenchido, assinado e datado Termo de Esclarecimento e responsabilidade completamente preenchido, datado e assinado pelo paciente e/ou responsável e pelo médico Assinatura e carimbo do farmacêutico Local e Data

5

6

7