Atraso de Bagagem. - Notas Fiscais originais da compra dos itens de primeira necessidade com relação dos itens adquiridos;

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1 Atraso de Bagagem - Cópia RG e CPF ou CNH do(s) segurado(s) reclamante(s); - Cópia Comprovante de Residência (Qualquer comprovante atual em nome do(s) segurado(s) reclamante(s). Na ausência deste, enviar declaração de residência assinada; - Cópia do Voucher do(s) Segurado(s) Reclamante(s); - Cópia do P.I.R (Property Irregularity Report) ou World Tracer (documento de registro da reclamação do atraso junto à Cia Transportadora); - Cópia Ticket da Bagagem extraviada; - Notas Fiscais originais da compra dos itens de primeira necessidade com relação dos itens adquiridos; - Formulário de informações cadastrais, preenchido pelo segurado/beneficiário; - Comprovante de Dados Bancários(*); Instruções para informação dos dados bancários: - Enviar cópia do Cartão do Banco; - Enviar dados apenas de Conta Corrente ou Conta Poupança do titular do seguro; - Se conta conjunta, os dados apenas se o segurado for o primeiro titular; - Caso o segurado não possua conta corrente, conta poupança ou seja o segundo titular, o segurado deve autorizar o crédito da indenização na conta de terceiros enviando a Carta de Cessão, onde o segurado autoriza o crédito na conta de outra pessoa (terceiros). Esta carta deve ser assinada pelo segurado, com firma reconhecida e anexar os documentos pessoais (RG e CPF ou CNH e comprovante de endereço) da pessoa que estará autorizada a receber em nome do segurado. * Efetuamos pagamento somente na conta do segurado, nos casos de beneficiários menores que não possuem nenhuma conta em banco, deverá ser solicitado abertura de conta poupança. *Poderão ser solicitados outros documentos no decorrer do processo. Endereço para o envio dos documentos: Av. Ipiranga, Centro - São Paulo Cep

2 Carta de cessão Indenização de Sinistro de Seguro Eu,, Portador (a) do RG nº, UF e do CPF - na qualidade de Segurado ( ) / Beneficiário ( ), autorizo que o pagamento da indenização, do contrato de seguro, seja efetuado conta abaixo: ( ) corrente ( ) poupança Nome do titular da conta corrente/poupança: CPF do Titular da Conta: - Numero da Conta: ( ) individual ( ) conjunta Nome do Banco: Número do Banco: Nome da Agência: Número da Agência: Ref. Seg.: Seguro Travel Ace Numero Voucher: Cobertura Reclamada: Assinatura do Segurado: Data: / / Obs: Deverá ser reconhecida firma da assinatura do segurado (a) em cartório, que está autorizando o crédito da indenização na conta de terceiros.

3 MODELO - DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA MODELO 01 Eu,, portador(a) da cédula de identidade e CPF, declaro para os devidos fins, que não possuo comprovante de residência em meu nome, e que resido à, e que os beneficiários, residem no endereço supra mencionado. E por ser a expressão da verdade, assino a presente declaração: Local e data Assinatura com firma reconhecida declarante MODELO 02 Eu,, portador(a) da cédula de identidade e CPF, declaro para os devidos fins, que não possuem comprovante de residência em seu nome, e que residem à. E por ser a expressão da verdade, assino a presente declaração: Local e data Assinatura com firma reconhecida declarante

4 RELAÇÃO DE ITENS DE PRIMEIRA NECESSIDADE Eu,, voucher nr., informo abaixo os itens de primeira necessidade adquiridos devido ao Atraso na entrega da minha bagagem pela Cia Transportadora. DATA DO REGISTRO DO PIR: QUANTIDADES DE BAGAGENS ATRASADAS: DATA DE DEVOLUÇÃO DA BAGAGEM: HORÁRIO: HORÁRIO: Quantidade Descrição Moeda Valor São Paulo, de de. Nome completo e assinatura do pax:

5 FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES CADASTRAIS, AUTORIZAÇÃO DE CRÉDITO E TERMO DE QUITAÇÃO DE SINISTRO VIDA - PESSOA FÍSICA SEGURADO ( ) BENEFICIÁRIO ( ) SINISTRO Nº DATA DO SINISTRO RAMO BEM SINISTRADO APÓLICE DADOS CADASTRAIS Nome CPF Profissão Endereço Bairro Cidade Telefone CEP UF Relação de bancos conveniados com a Seguradora: DADOS BANCÁRIOS DO FAVORECIDO/BENEFICIÁRIO ACIMA ABN-AMRO / BANCOB / BANCO DE BRASÍLIA / BANCO DO BRASIL / BANRISUL / BRADESCO / CEF / CITIBANK HSBC / ITAÚ / MERCANTIL / PAULISTA / SAFRA / SANTANDER / SICREDI SERÁ ACEITA CONTA CORRENTE CONJUNTA, SOMENTE QUANDO O FAVORECIDO OU BENEFICIÁRIO FOR O TITULAR DA CONTA CORRENTE. Declaro(amos) que a Seguradora não será responsável pelo descumprimento do pagamento da indenização, se este for oriundo de erro de dados cadastrais e bancários abaixo fornecidos: Nome do Banco Número do Banco Número da Agência Dígito da Agência Número da Conta Corrente/Poupança Dígito conta corrente/ poupança Autorizo(amos) a Seguradora a efetuar o crédito no banco e conta corrente/poupança acima indicados. Com a efetivação do crédito e o consequente pagamento da indenização de acordo com o contrato de seguro, outorgo à YASUDA MARÍTIMA SEGUROS S/A, livre de qualquer coação ou pressão, a mais ampla, plena, geral, irrevogável e irretratável quitação para nada mais reclamar, seja a que título for, em Juízo ou fora dele, no presente ou no futuro, com relação a todos os danos experimentados em virtude do sinistro acima indicado, renunciando expressamente do direito de pleitear qualquer indenização em face da Seguradora. Após este pagamento a Seguradora ficará sub-rogada até o limite do valor indenizado, em todos os direitos e ações do Segurado. - CPF e cópia do comprovante de endereço. DOCUMENTOS DE APRESENTAÇÃO OBRIGATÓRIA: Patrimônio Estimado: ( ) Até R$ ,00 ( ) De R$ ,01 a R$ ,00 ( ) De R$ ,01 a R$ ,00 ( ) De R$ ,01 a R$ ,00 ( ) De R$ ,01 a R$ ,00 ( ) Acima de R$ ,01 ( ) Não desejo informar Faixa de Renda Mensal: ( ) Até R$ 3.000,00 ( ) De R$ 3.000,01 a R$ 5.000,00 ( ) De R$ 5.000,01 a R$ ,00 ( ) Acima de R$ ,01 ( ) Não possuo renda ( ) Não desejo informar PEP? * ( ) sim ( ) não ( ) Relacionamento Próximo * Pessoas Politicamente Expostas (PEP) São pessoas que desempenham ou tenham desempenhado nos últimos cinco anos, no Brasil ou em territórios estrangeiros, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, bem como os seus familiares, representantes e outras pessoas de seu relacionamento próximo. Assinatura Data Conforme determina a Circular SUSEP 445/12, a entrega deste formulário preenchido é obrigatória no processo de regulação de sinistro e não implica no pagamento de indenização pela Seguradora, o qual poderá ser realizado somente após a análise do sinistro. A Circular pode ser consultada no Site da SUSEP - TODOS OS CAMPOS DO FORMULÁRIO SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

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