Para análise do processo, favor proceder conforme as instruções a seguir:

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1 São Paulo, de de 20. Ref.: Solicitação de Documentos Para análise do processo, favor proceder conforme as instruções a seguir: Aviso de Sinistro: envio de 1 (uma) via do formulário devidamente preenchido e assinado. Formulário de Registro de informações Cadastrais: Envio de 1 (uma) via do formulário devidamente preenchido e assinado. Formulário de Autorização para Crédito em Conta: envio de 1 (uma) via do formulário devidamente preenchido e assinado. Relação de Documentos: envio dos documentos listados no item relação de documentos, juntamente aos formulários. Em caso de dúvida, ligue para nossa Central de Atendimento aos Clientes ou para a Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala Atenciosamente, Companhia de Seguros Aliança do Brasil

2 ATENÇÃO: 1. Os documentos solicitados deverão ser encaminhados legíveis, para evitar atraso na regulação do sinistro pelo site seguindo o caminho de acesso: Clique em Atendimento, depois em Sinistro e por último Acompanhamento de Sinistro, caso não seja possível poderá ser entregue à agência de relacionamento do Banco do Brasil. 2. As radiografias e tomografias deverão ser entregues na sua agência de relacionamento do Banco do Brasil. 3. É reservado a seguradora o direito de solicitar documentos complementares para comprovação da cobertura do sinistro. 4. Vale ressaltar que, o processo de regulação do sinistro será iniciado somente após o recebimento da documentação solicitada para análise.

3 AVISO DE SINISTRO Nº DADOS DO SINISTRADO 1 - COMPLETO: 2 - CLASSIFICAÇÃO: A - TITULAR B - CÔNJUGE C - FILHO(A) 3 - / CNPJ: DADOS DO SEGURO 4 - COMPLETO DO SEGURADO TITULAR: 5 - SEGURO: 6 - APÓLICE / PROPOSTA Nº 7 - TIPO DE EVENTO: 8 - DATA DO EVENTO: / / SINISTRO VIDA INFORMAÇÕES ADICIONAIS SOBRE O SINISTRO 9 - CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA INFORMAÇÃO SOBRE A OCORRÊNCIA QUE ESTÁ CONTEMPLADA NO AVISO DE SINISTRO, FAVOR ESCREVER OS DETALHES: DADOS DO SOLICITANTE 10 - : 11 - RUA / AVENIDA: 12 - BAIRRO: 13 - CIDADE: 14 - UF: 15 - CEP: 16 - DDD / FONE: DATA: / / 19 - ASSINATURA DO SOLICITANTE

4 RELAÇÃO DE DOCUMENTOS Documentos do segurado Formulário Aviso de Sinistro assinado; Cópia da Certidão de Óbito da pessoa que sofreu o sinistro; Comprovante(s) de residência em nome do sinistrado. Na falta do comprovante de residência no nome do sinistrado, anexar comprovante de endereço descrito na autorização de pagamento; Cópia da C.A.T. Comunicação de Acidente de Trabalho, em caso de acidente de trabalho (se houver); Cópia do laudo da perícia técnica, realizada no local do acidente; Cópia de Laudo Necropsia do Instituto Médico Legal - IML; Cópias do RG (Registro Geral) e (Cadastro de Pessoa Física) da pessoa que sofreu o sinistro; Cópia da C.N.H. Carteira Nacional de Habilitação do condutor, em caso de acidente automobilístico; Cópia do Boletim de Ocorrência (B.O), se cabível; Cópia do contrato da operação de crédito; Cópia do contrato ou estatuto social e de todas as alterações devidamente registradas na Junta Comercial ou Ficha Cadastral de Empresário Individual devidamente registrada na Junta Comercial ou Comprovante de cadastro de Microempreendedor Individual; Formulário de Registro de Informações Cadastrais e Autorização de Pagamento de Sinistro, preenchido e assinado pelo 2º (segundo) Beneficiário (se houver); Cópia do CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica); Comprovante de endereço do 2º (segundo) Beneficiário. Cópia dos exames toxicológicos e de dosagem alcóolica ou declaração emitida pelo órgão competente, indicando a não realização dos referidos exames (se o condutor do veículo for o Segurado).

5 AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE SINISTRO - CRÉDITO EM CONTA SINISTRO N.º: PROPOSTA N.º: SEGURADO (A): BENEFICIÁRIO/EMPRESA: DO RESPONSÁVEL: CARGO OCUPADO: EU,, REPRESENTANTE DA EMPRESA BENEFICIÁRIA, PORTADOR DO RG N.º e Nº. Se após a análise do processo de sinistro for concluído que o evento reclamado esta coberto pelo contrato de seguro e havendo saldo remanescente, após quitação do saldo devedor junto ao Banco do Brasil, AUTORIZO a Companhia de Seguros Aliança do Brasil a efetuar o pagamento da indenização apurada, por meio do crédito na conta bancária abaixo indicada, de titularidade do (a) beneficiário (a). CO CONTA CORRENTE (INCLUA O DÍGITO VERIFICADOR DA AGÊNCIA E CONTA, SE EXISTIR) BANCO Nº AGÊNCIA N.º BANCO CONTA N.º IMPORTANTE: O pagamento da indenização será efetuado somente na conta de titularidade da segunda beneficiária, no caso empresa Proponente. A exatidão dos dados da conta para credito do valor da indenização é de inteira responsabilidade do declarante. Dados bancários incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento. Verifique cuidadosamente os dados solicitados antes de preencher os campos e evite rasuras. DECLARO QUE A ASSINATURA DO PRESENTE TERMO IMPLICA NO RECONHECIMENTO DO DIREITO À INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA, A QUAL ESTÁ CONDICIONADA À VERIFICAÇÃO DA COBERTURA DO EVENTO E APURAÇÃO DO VALOR

6 DEVIDO PELA COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DO BRASIL, DE ACORDO COM AS CONDIÇÕES CONTRATUAIS DO SEGURO. COM O CRÉDITO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO APURADA PELA COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DO BRASIL NA CONTA INDICADA ACIMA, OUTORGO A MAIS AMPLA, RASA, GERAL, IRRESTRITA E IRREVOGÁVEL QUITAÇÃO DO VALOR INDENIZADO. LOCAL / DATA ASSINATURA DO DECLARANTE

7 FORMULÁRIO DE REGISTRO DE INFORMAÇÕES CADASTRAIS - PESSOA JURÍDICA - CIRCULAR SUSEP 445/2012 OBRIGATÓRIO PREENCHIMENTO COMPLETO - PARTE INTEGRANTE DO PROCESSO DE LIQUIDAÇÃO DE SINISTRO ANEXAR A ESTE FORMULÁRIO CÓPIA PLES DO CARTÃO DO CNPJ, ESTATUTO SOCIAL OU CONTRATO SOCIAL E COMPROVANTE DE ENDEREÇO. RAZÃO SOCIAL ENDEREÇO CNPJ BAIRRO CIDADE ESTADO CEP DDD-TELEFONE ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA RECEITA OPERACIONAL BRUTA ANUAL - SITUAÇÃO FINANCEIRA (R$) ATÉ ,00 DE ,00 A ,00 DE ,00 A ,00 ACIMA DE ,00 PATRIMÔNIO LIQUÍDO - SITUAÇÃO PATRIMONIAL (R$) ATÉ ,00 DE ,00 A ,00 DE ,00 A ,00 ACIMA DE ,00 CONTROLADORES ATÉ O NÍVEL DE PESSOA FÍSICA SE, E DA S

8 SE, E DA SE, E DA PRINCIPAIS ADMINISTRADORES

9 SE, E DA S SE, E DA SE, E DA

10 PRINCIPAIS PROCURADORES SE, E DA S SE, E DA SE, E DA

11 INFORMAR ORIGEM DOS RECURSOS (SOMENTE SE FOR PEP EM CASO DE INDENIZAÇÃO SUPERIOR A R$ ,00): SALÁRIO/PROLABORE COMISSÕES HERANÇA APLICAÇÕES FINANCEIRAS BENS IMÓVEIS APOSENTADORIA OUTRO: ENQUADRAMENTO COMO (PEP) PEP - Pessoa Exposta Politicamente, expressão utilizada para se referir àqueles que ocupam ou tenham ocupado, nos últimos 5 anos cargo político ou posição relevante em empresas públicas ou público-privadas, no Brasil ou no exterior, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo. OBSERVAÇÃO: O preenchimento deste formulário não implica em reconhecimento da Seguradora ao pagamento da indenização, o qual depende da análise do sinistro e da documentação exigida. LOCAL E DATA: ASSINATURA

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