Formulário Check List Seguro de Proteção Familiar

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "Formulário Check List Seguro de Proteção Familiar"

Tiago Farinha Martinho
5 Há anos
Visualizações:

1 Formulário Check List Seguro de Proteção Familiar Nome do Responsável: Código do cartão da Unimed-BH CPF do Titular: Data do Evento Data da Rescisão ou óbito: Telefone fixo para contato: ( ) Telefone celular para contato: ( ) Contato de Caso o Seguro de Proteção Familiar seja APROVADO desejo receber os boletos referentes às cobranças de opcionais e coparticipações: ( ) Via correios ( ) Retirar no Portal da Unimed-BH Local e Data Assinatura

2 DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO: SEGURO DESEMPREGO Condições: Cobertura exclusiva para empregados sob o regime de CLT, com comprovação que o contrato de trabalho tenha sido rescindido com duração mínima de 12 meses interruptos e que a demissão tenha sido sem justa causa. Importante: Carência de 90 dias. O cliente precisa estar adimplente na Unimed-BH para solicitação. Caso não esteja, deverá quitar as cobranças e depois solicitar o seguro. ( ) Cópia legível do Aviso do Sinistro por Desemprego (a ser preenchido pela Unimed-BH); ( ) Cópia legível do CPF e RG; ( ) Cópia legível das seguintes páginas da Carteira de Trabalho: - Qualificação Civil; - Registro do Contrato de Trabalho (Admissão e Demissão); - Anterior do contrato de trabalho; - Posterior do contrato de trabalho; ( ) Cópia legível do Termo de Rescisão Contratual e Homologação; ( ) Cópia legível do Comprovante de solicitação de Seguro Desemprego; ( ) Cópia legível do Contrato do Plano de Saúde assinado pelo cliente; ( ) Cópia legível da proposta de admissão que contém assinatura do responsável (em caso de titular menor de idade, onde o responsável fique desempregado); ( ) Cópia legível do comprovante de residência.

3 INCAPACIDADE FÍSICA TOTAL E TEMPORÁRIA (Segurados Profissionais Liberais) Condições: Cobertura exclusiva aos profissionais liberais ou autônomos, que comprovem a mesma atividade profissional há pelo menos 12 (doze) meses interruptos, em decorrência de acidente ou doença que impeça de exercer sua atividade remunerada habitual. Importante: Carência de 90 dias. O cliente precisa estar adimplente na Unimed-BH para solicitação. Caso não esteja, deverá quitar as cobranças e depois solicitar o seguro. ( ) Cópia legível do Aviso de Sinistro (a ser preenchido pela Unimed-BH); ( ) Cópia legível do CPF e RG do segurado; ( ) Exames e radiografias realizados; ( ) Cópia legível do comprovante de residência; ( ) Cópia legível da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), se for o caso; ( ) Cópia legível do Boletim de Ocorrência Policial (no caso de acidente que exija intervenção de autoridade policial); ( ) Relatório médico comprovando a invalidez (original, quando aplicável, com CRM e firma reconhecida do médico). ( ) Cópia legível do recolhimento do ISS; ( ) Cópia legível do recolhimento do INSS; ( ) Cópia legível do recibo de recolhimento Carnê Leão ou da última Declaração de Imposto de Renda; ( ) Laudo médico contendo o período previsto para o afastamento; ( ) Exames complementares realizados; ( ) Cópia legível de documentos relacionados com a perda de rendimentos, sempre que solicitados.

4 MORTE ACIDENTAL (PROTEÇÃO FAMILIAR) ( ) Cópia legível do Aviso de Sinistro (a ser preenchido pela Unimed-BH) ( ) Cópia legível da Certidão de Óbito; ( ) Cópia legível do Documento de Identidade e CPF do Segurado; ( ) Cópia legível do comprovante de residência do Segurado; ( ) Cópia legível do Laudo do IML; ( ) Cópia legível do Laudo de Dosagem Toxicológica, se tiver sido realizado; ( ) Cópia legível do Boletim de Ocorrência Policial, quando necessário; ( ) Cópia legível da Carteira Nacional de Habilitação (CNH), no caso de acidente de trânsito em que o Segurado seja o motorista. Documentação dos beneficiários legais: Portal Unimed - BH ( Central do Cliente> Download de Formulários>Lista de documentos para Processo de Seguro.

5 INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL POR ACIDENTE ( ) Cópia legível do Aviso de Sinistro (a ser preenchido pela Unimed-BH); ( ) Cópia legível do CPF e RG do segurado; ( ) Cópia legível do comprovante de residência do segurado; ( ) Cópia legível do Boletim de Ocorrência Policial, quando necessário; ( ) Exames e radiografias realizados; ( ) Cópia legível da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), se for o caso; ( ) Relatório médico comprovando a invalidez (original, quando aplicável, com CRM e firma reconhecida do médico).

Documentos relacionados

DOCUMENTOS QUE DEVERÂO CONSTAR NO AMSS

DOCUMENTOS QUE DEVERÂO CONSTAR NO AMSS Morte Natural Cópia da Certidão de óbito; Copia da comprovação do vínculo empregatício/associativo (ex.: carteira profissional, ficha de registro, ficha de cadastro/associativo)