Documentos necessários para abertura de processo de sinistro Despesas Medicas, Hospitalares e Odontológicas

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Moisés Natal Martinho
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1 Central de Atendimento: (segunda a sexta-feira, das 8h às 20h, exceto feriados) SAC: (deficiência auditiva ou de fala, 24h) Ouvidoria: Acesse: Documentos necessários para abertura de processo de sinistro Despesas Medicas, Hospitalares e Odontológicas Prezado(a) cliente, Para nós é importante oferecer a você o apoio necessário neste momento. Para a abertura do processo de indenização, é necessária a apresentação dos documentos a seguir: Aviso de sinistro devidamente preenchido e assinado pelo reclamante/segurado titular. Cópia do documento de identidade, CPF e comprovante de endereço residencial do titular/funcionário (água, luz, gás ou telefone fixo). Relatório médico (anexo) ou, na impossibilidade de preenchimento deste, informar diagnóstico, tratamento e evolução do quadro clínico em receituário próprio do médico que assistiu o paciente Cópia do Boletim de Ocorrência Policial (quando houver registro) Exames e seus respectivos laudos (datados e assinados) que comprovem o diagnóstico (radiografias, tomografias, ressonâncias, ultrassonografias, eletroneuromiografias,etc obs.exames que tenham fotos ou raio x deverão ser encaminhados os originais, sendo posteriormente devolvidos) Originais de notas fiscais, recibos e outros comprovantes de despesas médicas, hospitalares ou odontológicas; Cópias das receitas médicas. Autorização para crédito em conta-corrente/poupança do segurado titular, devidamente preenchida e assinada. Documentos da empresa: Cópia da ficha de registro de empregado completa e atualizada. Cópia do último holerite. Observações importantes: 1. Durante a análise do processo, poderão ser solicitados documentos complementares. 2. O médico que deverá assinar o relatório é aquele que acompanhou o segurado durante o tratamento. 3. A contagem do prazo de regulação do sinistro somente iniciará após o envio da última documentação básica devidamente completa, conforme condições gerais do seguro contratado. 4. Os documentos para abertura do processo de sinistro devem ser encaminhados: Por Enviar em formato digital para: sinistropessoas@prudential.com ; ou Por Correios: Enviar as cópias para: Prudential do Brasil Vida em Grupo Caixa Postal nº CEP São Paulo/SP. 5. Para posição do processo de sinistro, entrar em contato com a Central de Atendimento Atenciosamente, Prudential do Brasil Vida em Grupo VGOP0044 V2 Kit DMHO Página 1/7

2 Autorização para Crédito em Conta Instruções para recebimento em caso de direito à indenização (se necessário, tirar cópia deste formulário). Importante: 1. Preencher a autorização para crédito e anexar cópia de comprovante da conta caso o domicílio bancário não seja o banco Itaú (xerox do cartão magnético OU cópia da folha de cheque). 2. Não será efetuado crédito na conta de terceiro e conta benefício do INSS. 3. O CPF informado deverá ser o mesmo que está cadastrado na conta a ser creditada. O preenchimento incorreto acarretará a devolução do pagamento por parte do banco recebedor. 4. Caso o CPF do beneficiário recebedor esteja inativo, o pagamento não poderá ser efetuado. Declaração(ões) do(s) beneficiário(s)/segurado(s) 1. Eu,, autorizo a Prudential do Brasil Vida em Grupo a creditar/enviar a indenização a que tiver direito. Nome do banco: Número do banco: Número da agência: Número da conta: Corrente ( ) Poupança ( ) CPF: Telefone para contato: Profissão: Remuneração salarial: Local e data Assinatura 2. Eu,, autorizo a Prudential do Brasil Vida em Grupo a creditar/enviar a indenização a que tiver direito. Nome do banco: Número do banco: Número da agência: Número da conta: Corrente ( ) Poupança ( ) CPF: Telefone para contato: Profissão: Remuneração salarial: Local e data Assinatura 3. Eu,, autorizo a Prudential do Brasil Vida em Grupo a creditar/enviar a indenização a que tiver direito. Nome do banco: Número do banco: Número da agência: Número da conta: Corrente ( ) Poupança ( ) CPF: Telefone para contato: Profissão: Remuneração salarial: Local e data Assinatura VGOP0044 V2 Kit DMHO Página 2/7

3 Aviso de Sinistro Número da apólice/certificado: Nome do produto: Segurado: CPF: Data de nascimento: Sinistrado: CPF: Data de nascimento: Consequência do evento: ( ) Morte Natural ( ) Morte Acidental ( ) Doenças Graves/Críticas ( ) Invalidez Funcional Permanente por Doença ( ) Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente ( ) Diagnóstico de Câncer ( ) Despesas Médicas Hospitalares e Odontológicas ( ) Diária de Internação Hospitalar ( ) Incapacidade Física Total e Temporária Causa do evento: ( ) Doença ( ) Acidente Data do evento: Hora: Local: Foi acidente de trabalho? ( ) Não ( ) Sim Houve registro policial? ( ) Não ( ) Sim Quando o segurado/sinistrado começou a sentir os primeiros sintomas da doença? Descrever com detalhes a maneira como ocorreu o sinistro: O segurado possui outros seguros de vida, acidentes ou previdência privada? ( ) Não ( ) Sim Qual seguradora? Tipo de seguro plano de previdência: Nome do reclamante/beneficiário: CPF: Parentesco: Endereço para correspondência: Número: Complemento: Bairro: CEP: Cidade: UF: Fax: Telefone residencial: Telefone comercial: Telefone celular: / / Local Data Assinatura do reclamante VGOP0044 V2 Kit DMHO Página 3/7

4 Preenchimento pelo empregador (estipulante) em caso de seguro contratado por meio da empresa Empresa: Apólice: Contato: Telefone: Fax: CNPJ: Dados do segurado principal Nome: Data de admissão: Data do último dia de trabalho: O segurado estava afastado de suas atividades profissionais? ( ) Sim ( ) Não Motivo do afastamento: Responder em caso de doença Quando começou a sentir os primeiros sintomas da doença, o segurado levou ao conhecimento da empresa? Desde quando o segurado começou a faltar acentuadamente ao trabalho em virtude de doença? Trabalhou mais quantos dias ou meses depois dos primeiros sintomas? / / Local Data Assinatura e carimbo da empresa VGOP0044 V2 Kit DMHO Página 4/7

5 Relatório Médico Causas Acidentais Sr. Médico: as informações prestadas por V.Sa. destinam-se à Prudential do Brasil Vida em Grupo S.A. e serão mantidas em sigilo, como recomenda a ética médica. Quando usar termos técnicos, colocar entre parênteses a expressão corrente do seu significado. Ao descrever as lesões, deixar uma noção clara de dimensão, localização etc. Em caso de falta de espaço, complementar as informações em folha anexa indicando a referência do item. Natureza do sinistro ( ) Morte acidental ( ) Diária internação hospitalar ( ) Invalidez permanente por acidente ( ) Despesas médicas hospitalares e odontológicas ( ) Incapacidade total temporária por acidente ( ) Outros: Nome do paciente: 1. Data do acidente: / / 2. Data do primeiro atendimento: / / 3. Mecanismo de trauma ou agente? 4. Como foi descrito o evento? 5. Quais as lesões físicas identificadas e diagnóstico? (Fornecer detalhes) 6. Essas lesões físicas são decorrentes de um evento súbito, involuntário, violento, exclusiva e diretamente externo com data caracterizada? ( ) Sim ( ) Não. Especificar: 7. Essas lesões ocorreram por si em decorrência do evento descrito e independentemente de toda e qualquer outra causa? ( ) Sim ( ) Não. Especificar: 8. Prestou os cuidados desde a data do primeiro atendimento? Especificar o regime de atendimento (SUS, convênio, particular) 9. Houve internação hospitalar? Hospital: Data da internação: / / Data alta: / / 10. A que tratamento foi submetido? ( ) Conservador/clínico ( ) Cirurgia de em / / VGOP0044 V2 Kit DMHO Página 5/7

6 11. Houve complicações relacionadas? ( ) Sim ( ) Não Especificar: 12. Encontrou alguma doença que possa ter causado/agravado as lesões sofridas ou sequela prévia que prejudicou o resultado do tratamento? ( ) Sim ( ) Não Especificar: 13. Considerando o tratamento realizado, descrever o resultado obtido quanto à recuperação da capacidade física e funcional. 14. Encontra-se o paciente com alta médica? ( ) Sim, a partir de / / ( ) Não, prevista para / / 15. A incapacidade física identificada no momento é: ( ) Parcial ( ) Total ( ) Permanente ( ) Temporária por dias ( ) Não há incapacidade 16. Quanto à incapacidade temporária anotada acima, considera que essa incapacidade é: ( ) Total para as ocupações habituais ( ) Parcial para as ocupações, podendo retornar ao trabalho a partir de / / 17. Em caso de incapacidade física parcial permanente (invalidez por acidente), descreva as limitações observadas e a região anatômica acometida. 18. Se desejar, classifique em percentual de 0 a 100% a invalidez permanente por acidente de cada região em separado. 19. Em caso de evolução para óbito, data do óbito: / / 20. Data do último atendimento: / / 21. Encaminhado ao IML? ( ) Sim ( ) Não ( ) Outros: 22. Causa mortis: Primária: Secundária: 23. Estados mórbidos que influíram diretamente para o óbito: 24. Nome e telefone dos médicos que atenderam o paciente anteriormente: VGOP0044 V2 Kit DMHO Página 6/7

7 O abaixo assinado, declarante, responsabiliza-se pela exatidão das informações prestadas. Nome do médico: CPF: Nº do CRM: Endereço (rua, número, complemento): Cidade: Estado: Telefone (DDD, telefone, ramal): / / Local Data Assinatura e carimbo do médico assistente Prudential do Brasil Vida em Grupo S.A. Avenida Paulista, 2064, conjuntos 51 e 52, 7º pavimento, Bairro Bela Vista, São Paulo SP, CEP Processo Susep VG /99-18 / APC: / V VGOP0044 V2 Kit DMHO Página 7/7

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