Comunicação de Sinistro para Planos de Previdência com Coberturas Acessórias. Evento Invalidez Total ou Permanente

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1 Planos de Previdência Itaú - Proteção Familiar Comunicação de Sinistro para Planos de Previdência com Coberturas Acessórias Evento Invalidez Total ou Permanente Para nós é importante oferecer a você o apoio necessário neste momento. Para abertura do processo para Concessão de Renda por Invalidez Total e Permanente é necessária a apresentação dos documentos relacionados, para análise quanto à liberação do pagamento. Aviso de Sinistro preenchido e assinado; (formulário anexo) Autorização para Crédito em Conta preenchido e assinado; (formulário anexo) Relatório Médico preenchido pelo médico assistente do participante, informando o grau de redução funcional do órgão ou membro lesado, expressos em porcentagem; (formulário anexo) Cópia de Documento de Identidade, CPF e comprovante de endereço residencial (água, luz, gás, telefone fixo) do participante; Cópia do Boletim de Ocorrência Policial (quando houver registro); Cópia da Comunicação de Acidente de Trabalho CAT, em caso de acidente de trabalho; Radiografias e exames realizados com os respectivos laudos; Cópia da carta de concessão de aposentadoria concedida pelo INSS (quando tratar-se de invalidez decorrente de doença). Eventualmente poderão ser solicitados documentos complementares e a solicitação será formalizada por carta. A continuidade da análise para pagamento dos benefícios depende do recebimento da documentação solicitada. Para maior agilidade os documentos devem ser enviados preferencialmente via Correio para: Planos de Previdência Itaú Unidade de Sinistros em Previdência Caixa Postal n.º CEP: São Paulo SP Para mais informações, entre em contato com o seu gerente ou com a Central de Relacionamento Itaú: (capitais e regiões metropolitanas)* ou (demais localidades). Atenciosamente, Itaú Vida e Previdência S.A. Dúvidas, sugestões e reclamações: na sua agência. Se preferir, ligue para o SAC Itaú no , todos os dias, 24 horas, ou acesse o Fale Conosco no Se não ficar satisfeito com a solução apresentada, ligue para a Ouvidoria Corporativa Itaú no , em dias úteis, das 9h às 18h, Caixa Postal , CEP Deficientes auditivos ou de fala são atendidos todos os dias, 24 horas, pelo (*) Não é necessário digitar o código de área. Custo de ligação local. Itaú Vida e Previdência S.A.- Av. Eusébio Matoso, Pinheiros CEP São Paulo SP CNPJ /

2 AVISO DE SINISTRO Nome do Participante Nº do CPF Data de nascimento CONSEQUÊNCIA DO EVENTO Invalidez Permanente Total por Doença Invalidez Permanente Total por Acidente Preencher no caso de Invalidez Total e Permanente por Acidente Data do acidente Hora Local Foi acidente de trabalho? Descrever com detalhes a maneira como ocorreu o acidente. Não Sim Houve registro policial? Não Sim O participante foi hospitalizado? Não Sim Preencher os dados abaixo: Nome do hospital Data da internação Data da alta hospitalar Endereço Cidade Telefone Nome do médico que atendeu o participante Data do 1º atendimento Data da alta clínica Endereço Cidade Telefone O segurado possui outros seguros de Vida, Acidentes ou Previdência Privada? Não Sim Seguradora Tipo de seguro/plano de previdência Nome do reclamante/beneficiário CPF Parentesco Endereço para Correspondência Número Complemento Bairro CEP Cidade/ UF Fax Telefone Local Data Assinatura do Reclamante

3 AUTORIZAÇÃO PARA CRÉDITO Instruções para Recebimento em Caso de Direito à Indenização IMPORTANTE: 1. Preencher a autorização para crédito e anexar cópia de comprovante da conta caso o domicílio bancário não seja o BANCO ITAÚ (xerox do cartão magnético OU cópia da folha de cheque). 2. Não será efetuado crédito na conta de terceiro e conta benefício do INSS. 3. O CPF informado deverá ser o mesmo que está cadastrado na conta a ser creditada. O preenchimento incorreto acarretará na devolução do pagamento por parte do banco recebedor, neste caso não será garantida pela Itaú Vida e Previdência a rentabilidade do recurso neste período. 4. Caso o CPF do beneficiário recebedor esteja inativo, o pagamento não poderá ser efetuado. 6. Em atendimento á Lei da Portaria MF 244/04, da Circular Bacen 3.248/04 e da Instrução Normativa Secretaria da Receita Federal, não é permitido o pagamento de qualquer recurso de Previdência Privada através de EMISSÃO DE ORDEM DE PAGAMENTO. Autorizo a Itaú Vida e Previdência S.A. a creditar/enviar a indenização a que tiver direito utilizando os seguintes dados: Nome do Banco Número do Banco Número da Agência Número da Conta Corrente ( ) Poupança ( ) Telefone para contato Local e data Assinatura Observação: Após a concessão da Renda, toda e qualquer alteração de conta para crédito deverá ser enviada via Correio para o seguinte endereço: Planos de Previdência Itaú Unidade de Sinistros em Previdência Caixa Postal n.º CEP: São Paulo SP

4 Relatório Médico Sr. Médico: As informações prestadas por V.Sa., destinam-se à Itaú Vida e Previdência S.A. e serão mantidas em sigilo, como recomenda a ética médica. 1. Nome do paciente Data de nascimento As informações abaixo, podem ser apresentadas pelo Código Internacional de Doenças. 2. Data do início da doença ( ) ou acidente ( ) / / 3. Desde quando tem assistido o paciente? Data da última consulta 4. Diagnóstico detalhado da doença 5. Prognóstico detalhado da doença 6. Sofreu o paciente alguma internação hospitalar ou intervenção cirúrgica em decorrência da doença? SIM ( ) NÃO ( ) Em caso positivo, informar: a) Período(s) de internação(ões) b) Hospital(is) c) Intervenção(ões)/Diagnóstico(s) d) Data(s) 7. Principais exames complementares realizados Datas Exames Resultados 8. Tratamentos realizados Clínico Cirúrgico Fisioterápico Quimioterápico Radioterápico Outros Descrição: 9. Outro médico/hospital que atendeu o paciente em função do diagnóstico Médico Telefone Hospital Telefone 10. No caso de perda anatômica, indicar os níveis topográficos de amputação do membro ou órgão.

5 Nome do paciente Itaú Vida e Previdência S.A. Relatório Médico 11. No caso de redução ou perda do uso de algum membro ou órgão, preencher as seguintes informações: Alterações funcionais de cada membro ou órgão: Mínimo (até 25%) Grau de Redução Funcional Médio (26 a 50%) Máximo (51 a 75%) Total (76 a 100%) 12. No caso de redução de acuidade visual, indicar sua avaliação, empregando a Escala Snellen. Acuidade Visual O.D. Acuidade Visual O.E. Sem correção Com correção Sem correção Com correção 13. No caso de redução da função auditiva, anexar exame audiométrico. 14. A invalidez citada nos itens anteriores é de caráter permanente? Sim Não Data da alta do tratamento: É alienado mental? Sim Não 15. Cite outras patologias pré-existentes que tenham contribuído direta ou indiretamente para o quadro atual do paciente 16. Pelo resultado de sua observação, acha possível o paciente voltar ao seu trabalho habitual? Dentro de quanto tempo? 17. Julga-o capaz de adaptar-se a uma outra função? 18. Diante do diagnóstico e prognóstico, considera o paciente total e permanentemente inválido para realizar suas funções autonômicas? A partir de que data? 19. Em sua avaliação, o paciente consegue: a) Higienizar-se sem ajuda de terceiros? Sim ( ) Não ( ) b) Deitar-se, levantar-se e deambular sem ajuda de terceiros? ( ) ( ) Justifique c) Alimentar-se sem ajuda de terceiros? ( ) ( ) d) Vestir-se e despir-se sem ajuda de terceiros? ( ) ( ) e) Controlar as necessidades fisiológicas? ( ) ( ) 20. Favor informar qual o diagnóstico que justificou a aposentadoria e/ou licença, caso tenha(m) ocorrido: 21. Observações que julgar necessário Nome do Médico Nº do CRM Telefone Endereço Número Cidade Estado Local Data Assinatura e carimbo do médico

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