Para análise do processo, favor proceder conforme as instruções a seguir:

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1 São Paulo, de de 20. Ref.: Solicitação de Documentos Para análise do processo, favor proceder conforme as instruções a seguir: Aviso de Sinistro: envio de 1 (uma) via do formulário devidamente preenchido e assinado. Formulário de Registro de informações Cadastrais: Envio de 1(uma) via do formulário devidamente preenchido e assinado. Formulário de Autorização para Crédito em Conta: envio de 1 (uma) via do formulário devidamente preenchido e assinado. Relação de Documentos: envio dos documentos listados no item conforme relação de documentos, juntamente aos formulários. Formulário de Autorização de Pesquisa Médica: deverá ser entregue devidamente preenchido e assinado; Em caso de dúvida, ligue para nossa Central de Atendimento aos Clientes ou para a Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala Atenciosamente, Companhia de Seguros Aliança do Brasil Endereço: Avenida das Nações Unidas, , São Paulo, SP CEP:

2 ATENÇÃO: 1. Os documentos solicitados deverão ser encaminhados legíveis, para evitar atraso na regulação do sinistro pelo site, seguindo o caminho de acesso: Clique em Atendimento, depois em Sinistro e por último Acompanhamento de Sinistro, caso não seja possível poderá ser entregue à agência de relacionamento do Banco do Brasil. 2. As radiografias e tomografias deverão ser entregues na sua agência de relacionamento do Banco do Brasil. 3. É reservado a seguradora o direito de solicitar documentos complementares para comprovação da cobertura do sinistro. 4. Vale ressaltar que, o processo de regulação do sinistro será iniciado somente após o recebimento da documentação solicitada para análise. Endereço: Avenida das Nações Unidas, , São Paulo, SP CEP:

3 AVISO DE SINISTRO Nº DADOS DO SINISTRADO 1 - COMPLETO: 2 - CLASSIFICAÇÃO: A - TITULAR B - CÔNJUGE C - FILHO(A) 3 - / CNPJ: DADOS DO SEGURO 4 - COMPLETO DO SEGURADO TITULAR: 5 - SEGURO: 6 - APÓLICE / PROPOSTA Nº 7 - TIPO DE EVENTO: 8 - DATA DO EVENTO: / / SINISTRO VIDA INFORMAÇÕES ADICIONAIS SOBRE O SINISTRO 9 - CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA INFORMAÇÃO SOBRE A OCORRÊNCIA QUE ESTÁ CONTEMPLADA NO AVISO DE SINISTRO, FAVOR ESCREVER OS DETALHES: DADOS DO SOLICITANTE 10 - : 11 - RUA / AVENIDA: 12 - BAIRRO: 13 - CIDADE: 14 - UF: 15 - CEP: 16 - DDD / FONE: DATA: / / 19 - ASSINATURA DO SOLICITANTE Endereço: Avenida das Nações Unidas, , São Paulo, SP CEP:

4 RELAÇÃO DE DOCUMENTOS Documentos do segurado Formulário Aviso de Sinistro assinado; Comprovante(s) de residência em nome do sinistrado. Na falta do comprovante de residência no nome do sinistrado, anexar comprovante de endereço descrito na autorização de pagamento; Cópia da C.A.T. Comunicação de Acidente de Trabalho, em caso de acidente de trabalho (se houver); Cópia do laudo da perícia técnica, realizada no local do acidente; Cópia dos exames toxicológicos e de dosagem alcóolica ou declaração emitida pelo órgão competente, indicando a não realização dos referidos exames (se o condutor do veículo for o Segurado); Cópias do RG (Registro Geral) e (Cadastro de Pessoa Física) da pessoa que sofreu o sinistro; Exames médicos realizados em decorrência do acidente; Cópia da C.N.H. Carteira Nacional de Habilitação do condutor, em caso de acidente automobilístico; Relatório médico carimbado e assinado pelo médico assistente da pessoa que sofreu o sinistro, com firma reconhecida em cartório. Cópia do Boletim de Ocorrência (B.O), se cabível; Formulário de Autorização de Pesquisa Médica, devidamente preenchido e assinado pelo Beneficiário/representante legal com firma reconhecida; Cópia do contrato da operação de crédito; Cópia do contrato ou estatuto social e de todas as alterações devidamente registradas na Junta Comercial ou Ficha Cadastral de Empresário Individual devidamente registrada na Junta Comercial ou Comprovante de cadastro de Microempreendedor Individual; Formulário de Registro de Informações Cadastrais e Autorização de Pagamento de Sinistro, preenchido e assinado pelo 2º (segundo) Beneficiário (se houver); Cópia do CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica); Comprovante de endereço do 2º (segundo) Beneficiário. Endereço: Avenida das Nações Unidas, , São Paulo, SP CEP:

5 AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE SINISTRO - CRÉDITO EM CONTA SINISTRO N.º: PROPOSTA N.º: SEGURADO (A): BENEFICIÁRIO/EMPRESA: DO RESPONSÁVEL: CARGO OCUPADO: EU,, REPRESENTANTE DA EMPRESA BENEFICIÁRIA, PORTADOR DO RG N.º e Nº. Se após a análise do processo de sinistro for concluído que o evento reclamado esta coberto pelo contrato de seguro e havendo saldo remanescente, após quitação do saldo devedor junto ao Banco do Brasil, AUTORIZO a Companhia de Seguros Aliança do Brasil a efetuar o pagamento da indenização apurada, por meio do crédito na conta bancária abaixo indicada, de titularidade do (a) beneficiário (a). CONTA CORRENTE (INCLUA O DÍGITO VERIFICADOR DA AGÊNCIA E CONTA, SE EXISTIR) BANCO Nº AGÊNCIA N.º BANCO CONTA N.º IMPORTANTE: O pagamento da indenização será efetuado somente na conta de titularidade da segunda beneficiária, no caso empresa Proponente. A exatidão dos dados da conta para credito do valor da indenização é de inteira responsabilidade do declarante. Dados bancários incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento. Verifique cuidadosamente os dados solicitados antes de preencher os campos e evite rasuras.

6 DECLARO QUE A ASSINATURA DO PRESENTE TERMO IMPLICA NO RECONHECIMENTO DO DIREITO À INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA, A QUAL ESTÁ CONDICIONADA À VERIFICAÇÃO DA COBERTURA DO EVENTO E APURAÇÃO DO VALOR DEVIDO PELA COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DO BRASIL, DE ACORDO COM AS CONDIÇÕES CONTRATUAIS DO SEGURO. COM O CRÉDITO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO APURADA PELA COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DO BRASIL NA CONTA INDICADA ACIMA, OUTORGO A MAIS AMPLA, RASA, GERAL, IRRESTRITA E IRREVOGÁVEL QUITAÇÃO DO VALOR INDENIZADO. LOCAL / DATA ASSINATURA DO DECLARANTE

7 FORMULÁRIO DE REGISTRO DE INFORMAÇÕES CADASTRAIS - PESSOA JURÍDICA - CIRCULAR SUSEP 445/2012 OBRIGATÓRIO PREENCHIMENTO COMPLETO - PARTE INTEGRANTE DO PROCESSO DE LIQUIDAÇÃO DE SINISTRO ANEXAR A ESTE FORMULÁRIO CÓPIA PLES DO CARTÃO DO CNPJ, ESTATUTO SOCIAL OU CONTRATO SOCIAL E COMPROVANTE DE ENDEREÇO. RAZÃO SOCIAL ENDEREÇO CNPJ BAIRRO CIDADE ESTADO CEP DDD-TELEFONE ATIVIDADE PRINCIPAL DESENVOLVIDA RECEITA OPERACIONAL BRUTA ANUAL - SITUAÇÃO FINANCEIRA (R$) ATÉ ,00 DE ,00 A ,00 DE ,00 A ,00 ACIMA DE ,00 PATRIMÔNIO LIQUÍDO - SITUAÇÃO PATRIMONIAL (R$) ATÉ ,00 DE ,00 A ,00 DE ,00 A ,00 ACIMA DE ,00 CONTROLADORES ATÉ O NÍVEL DE PESSOA FÍSICA SE, E DA PAI/MÃE FILHO(A) CÔNJUGES

8 SE, E DA PAI/MÃE FILHO(A) CÔNJUGE SE, E DA PAI/MÃE FILHO(A) CÔNJUGE PRINCIPAIS ADMINISTRADORES SE, E DA

9 PAI/MÃE FILHO(A) CÔNJUGES SE, E DA PAI/MÃE FILHO(A) CÔNJUGE SE, E DA PAI/MÃE FILHO(A) CÔNJUGE PRINCIPAIS PROCURADORES

10 SE, E DA PAI/MÃE FILHO(A) CÔNJUGES SE, E DA PAI/MÃE FILHO(A) CÔNJUGE SE, E DA

11 PAI/MÃE FILHO(A) CÔNJUGE INFORMAR ORIGEM DOS RECURSOS (SOMENTE SE FOR PEP EM CASO DE INDENIZAÇÃO SUPERIOR A R$ ,00): SALÁRIO/PROLABORE COMISSÕES HERANÇA APLICAÇÕES FINANCEIRAS BENS IMÓVEIS APOSENTADORIA OUTRO: ENQUADRAMENTO COMO (PEP) PEP - Pessoa Exposta Politicamente, expressão utilizada para se referir àqueles que ocupam ou tenham ocupado, nos últimos 5 anos cargo político ou posição relevante em empresas públicas ou público-privadas, no Brasil ou no exterior, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo. OBSERVAÇÃO: O preenchimento deste formulário não implica em reconhecimento da Seguradora ao pagamento da indenização, o qual depende da análise do sinistro e da documentação exigida. LOCAL E DATA: ASSINATURA

12 AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA MÉDICA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA SEGURO DE VIDA EM GRUPO (VG) E ACIDENTES PESSOAIS (AP)) Eu, (Nome Completo e Legível do(a) Segurado(a)), autorizo, na qualidade de Segurado(a), em caso de invalidez por acidente, que os médicos, hospitais ou laboratórios prestem todas as informações solicitadas pela área médica ou assessoria médica desta Seguradora, de acordo com os artigos 102 e 106 do Código de Ética Médica. Local e data Assinatura do(a) Segurado(a) com Reconhecimento de Firma

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