REQUERIMENTO DE PENSÃO

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1 Versão 9 REQUERIMENTO DE PENSÃO SEGURADO (A) Segurado(a): CPF nº: Cargo: Órgão de origem: DATA DO ÓBITO: / / Ativo: ( ) Inativo: ( ) NOME DEPENDENTES PREVIDENCIÁRIOS Data de Nascimento Parentesco Estado Civil Inválido S / N 1. / / 2. / / 3. / / 4. / / REQUERENTE / REPRESENTANTE Nome: CPF: RG nº: Órgão Expeditor: Data da expedição: Endereço: Qd.: Lt.: nº: Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP.: Fone: MOTIVO DO REQUERIMENTO (Preenchimento obrigatório pelo requerente) Goiânia, de de 20. (Assinatura do requerente, de acordo com o documento de identidade apresentado) (Ver relatório da documentação no anexo)

2 DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA (CÓPIA LEGÍVEL) I DO SEGURADO FALECIDO: 1 - ( ) Carteira de Identidade Civil ou profissional; 2 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada, se solteiro; 3 - ( ) CPF; 4 - ( ) Certidão de Casamento, atualizada referente aos últimos três meses; 5 - ( ) Certidão de Óbito; 6 - ( ) HISTÓRICO FUNCIONAL ORIGINAL, emitido pelo órgão de origem do segurado, se faleceu na ativa, ou sua cópia autenticada; 7 - ( ) HISTÓRICO FUNCIONAL ORIGINAL OU SUA CÓPIA AUTENTICADA e Ato de fixação dos proventos, se o segurado quando faleceu estava aposentado; 8 - ( ) Declaração do órgão de origem do segurado constando valores atualizados dos vencimentos do segurado, em caso de transcurso de 04 (quatro) meses entre o óbito e o requerimento da pensão; 9 - ( ) Últimos três contracheques; 10 - ( ) Certidão de Trânsito em Julgado da sentença Declaratória, em caso de morte presumida ou de ausência. II- DO DEPENDENTE COM PRESUNÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA: A) CÔNJUGE 2 - ( ) Certidão de Casamento atualizada referente aos últimos três meses ; 3 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; 5 - ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ); 6 - ( ) Termo de opção ou não do IPASGO Saúde. B) ( ) FILHO MENOR ( ) FILHO INVÁLIDO 2 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada para o filho maior de 16 (dezesseis) anos, sendo que para o menor de 16 (dezesseis) anos é suficiente a cópia da 1ª via da certidão de nascimento. 3 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; 5 - ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ); 6 - ( ) Declaração de existência ou não de dependência por invalidez; 7 - ( ) Relatório médico particular para filho inválido; e 8 - ( ) Termo de opção ou não do IPASGO Saúde. Obs.:1- Quando o Pai ou Mãe for beneficiário da pensão, não há necessidade de conta bancária em nome do menor beneficiário. Obs.:2 - O filho inválido será submetido à Perícia Médica Oficial.

3 ÓBITOS OCORRIDOS ATÉ 02 DE JUNHO DE 2013: C) COMPANHEIRO 2 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada ou Certidão de Casamento com Averbação de Divórcio atualizada 3 - ( ) Cópia da Sentença da Ação Declaratória de União Estável com certidão narrativa contendo a data de sua publicação e do trânsito em julgado 5 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; 6 - ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ); 7 - ( ) Termo de opção ou não do IPASGO Saúde. III DO DEPENDENTE COM NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA DEPENDÊNCIA ECONÔMICA: ( ) PAI ( ) MÃE ( ) EX-CÔNJUGE ( ) EX-COMPANHEIRO ( ) IRMÃO MENOR ( ) MENOR TUTELADO ( ) IRMÃO INVÁLIDO ( ) ENTEADO 1 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada, para irmão menor ou inválido, menor tutelado ou enteado; 2 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF; 3 - ( ) Comprovante de Endereço atualizado referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); 4 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; 5 - ( ) Certidão de Casamento atualizada, para ex-cônjuge; 6 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada ou Certidão de Casamento com Averbação de Divórcio atualizada, para excompanheiro(a); 7 - ( ) Carta de Sentença da Ação Declaratória de Dependência Econômica contendo a data de sua publicação e do trânsito em julgado, para pai, mãe, irmão menor ou inválido; 8 - ( ) Carta de Sentença da Ação Declaratória de União Estável contendo a data de sua publicação e do trânsito em julgado, para ex-companheiro(a); 9 - ( ) Carta de Sentença da Separação Judicial ou Divórcio com fixação da pensão alimentícia, para ex-cônjuge 10 - ( ) Carta de Sentença da Dissolução da União Estável, para ex-companheiro(a) com direito a pensão alimentícia; 11 - ( ) Acordo judicial ou extrajudicial em que comprove a fixação de pensão alimentícia; 12 ( ) Termo de Tutela constando o segurado como tutor, para menor tutelado 13 - ( ) Relatório médico particular, para irmão inválido; 14 - ( ) Termo de Responsabilidade de informação de alteração futura dos dados pessoais (vide anexo I ); 15 - ( ) Termo de opção ou não do IPASGO Saúde. Obs.:1 - O irmão inválido será submetido à Perícia Médica Oficial. IV DO DEPENDENTE SOB CURATELA OU TUTELA: 1 - ( ) Comprovante de endereço atualizado referente a um dos últimos três meses do curatelado ou tutelado; 2 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome do curatelado ou tutelado; 3 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF do Curatelado ou tutelado; 4 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF do Curador ou tutor; 5 - ( ) Termo atualizado de Tutela; 6 - ( ) Sentença de Interdição e Termo de Curatela, para filho com incapacidade na forma do art do Código Civil. Obs.: 1- O Curatelado será submetido periodicamente à Perícia Médica Oficial. Obs.: 2- A GOIASPREV poderá solicitar outros meios de prova material da dependência econômica além da judicial. Obs.: 3- O filho maior de 18 anos e menor de 21, deverá requerer a pensão em nome próprio.

4 Obs.: 4- Informações falsas constituem crime previsto no art. 299 do Código Penal. ÓBITOS OCORRIDOS APÓS 03 DE JUNHO DE 2013: C) COMPANHEIRO 2 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada ou Certidão de Casamento com Averbação de Divórcio atualizada 3 - ( ) Cópia legível de no mínimo três documentos dentre os relacionados no Anexo II; 5 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; 6 - ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ); 7 - ( ) Termo de opção ou não do IPASGO Saúde. III DO DEPENDENTE COM NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA DEPENDÊNCIA ECONÔMICA: ( ) PAI ( ) MÃE ( ) EX-CÔNJUGE ( ) EX-COMPANHEIRO ( ) IRMÃO MENOR ( ) MENOR TUTELADO ( ) IRMÃO INVÁLIDO ( ) ENTEADO 1 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada, para irmão menor ou inválido, menor tutelado ou enteado; 2 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF; 3 - ( ) Comprovante de Endereço atualizado referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); 4 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; 5 - ( ) Certidão de Casamento atualizada, para ex-cônjuge; 6 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada ou Certidão de Casamento com Averbação de Divórcio atualizada, para ex-companheiro(a); 7 - ( ) Cópia de no mínimo três documentos dentre os relacionados no Anexo III, para pai, mãe, irmão menor ou inválido; 8 - ( ) Carta de Sentença da Ação Declaratória de União Estável contendo a data de sua publicação e do trânsito em julgado, para ex-companheiro(a); 9 - ( ) Carta de Sentença da Separação Judicial ou Divórcio, para ex-cônjuge com direito a pensão alimentícia; 10 - ( ) Carta de Sentença da Dissolução da União Estável, para ex-companheiro(a) com direito a pensão alimentícia; 11 - ( ) Acordo judicial ou extrajudicial em que comprove a fixação de pensão alimentícia; 12 - ( ) Relatório médico particular, para irmão inválido; 13 - ( ) Termo de Responsabilidade de informação de alteração futura dos dados pessoais (vide anexo I ); 14 - ( ) Termo de opção ou não do IPASGO Saúde. Obs.:1 - O irmão inválido será submetido à Perícia Médica Oficial. IV DO DEPENDENTE SOB CURATELA OU TUTELA: 1 - ( ) Comprovante de endereço atualizado referente a um dos últimos três meses do curatelado ou tutelado; 2 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome do curatelado ou tutelado; 3 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF do Curatelado ou tutelado; 4 - ( ) Carteira de Identidade Civil e CPF do Curador ou tutor; 5 - ( ) Termo atualizado de Tutela; 6 - ( ) Sentença de Interdição e Termo de Curatela, para filho com incapacidade na forma do art do Código Civil. Obs.: 1- O Curatelado será submetido periodicamente à Perícia Médica Oficial. Obs.: 2- A GOIASPREV poderá solicitar outros meios de prova da dependência econômica ou união estável, inclusive judicial. Obs.: 3- O filho maior de 18 anos e menor de 21, deverá requerer a pensão em nome próprio.

5 Obs.: 4- Informações falsas constituem crime previsto no art. 299 do Código Penal. ANEXO II COMPROVAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL A comprovação da união estável far-se-á por meio da apresentação de no mínimo três dos seguintes documentos: 01 - Certidão de nascimento de filho havido em comum; 02 - Certidão de casamento religioso; 03 - Declaração de Imposto de Renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente; 04 - Disposições testamentárias; 05 - Prova de mesmo domicílio; 06 - Prova da existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil; 07 - Procuração ou fiança reciprocamente outorgada; 08 - Conta bancária conjunta; 09 - Registro em associação de qualquer natureza, onde conste o interessado como dependente do segurado; 10 - Escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado em nome do dependente; 11 - Apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária; 12 - Inscrição em instituição de assistência médica da qual conste o segurado como titular e o interessado com dependente.

6 ANEXO III COMPROVAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA A comprovação da dependência econômica far-se-á por meio da apresentação de no mínimo três dos seguintes documentos: 01 - Declaração de Imposto de Renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente; 02 - Disposições testamentárias em benefício do interessado; 03 - Comprovante de depósito contínuo de valores efetuado pelo instituidor da pensão em conta bancária do requerente da mesma, nos últimos seis meses anteriores ao óbito; 04 - Comprovante de pagamento de aluguel ou despesas domésticas contínuas do instituidor da pensão em benefício do requerente da mesma, nos últimos seis meses anteriores ao óbito; 05 - Comprovante de pagamento contínuo pelo instituidor da pensão de mensalidades escolares do interessado; 06 - Certidão negativa de registro de imóveis em nome do requerente da pensão emitida por cartórios de registro de imóveis da circunscrição do seu domicílio, ressalvado o imóvel próprio de sua moradia; 07 - Certidão negativa emitida pelo INSS de inscrição pelo exercício de atividade de filiação obrigatória e recebimento de benefício previdenciário; 08 - Certidão negativa de inscrição no FGTS emitida pela Caixa Econômica Federal; 09 - Inscrição em instituição de assistência médica da qual constem o segurado como titular e o interessado como dependente.