SulAmérica Saúde - PME (de 03 a 29 vidas) Proposta de Seguro

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1 SulAmérica Saúde - PME (de 03 a 29 vidas) Proposta de Seguro Regra Flex: Sim Não - Nº da proposta de Odonto: 01-Razão Social Proposta nº: Contrato nº: 02-Nome Fantasia 03-Dados Bancários da Empresa (preenchimento obrigatório referente ao CNPJ abaixo) Banco nº Agência-DV Nº Conta Corrente -DV 04-Ramo de Atividade 05-CNPJ DV 06-Inscrição Estadual 07-Inscrição Municipal 08-Endereço 09-Número 10-Complemento 11-Município Informações Cadastrais 12-Bairro 13-CEP 14-UF 15-DDD-Fone 16-DDD-Fax 17-Endereço de Cobrança 18-Número 19-Complemento 20-Município 21-Bairro 22-CEP 23-UF 24-DDD-Fone 25-DDD-Fax 26-Nome do Responsável/Contato 27-Cargo do Responsável/Contato 28-DDD - Fone Fixo do Responsável/Contato 29- do Responsável/Contato Dados do Vendedor 30-Nome do(a) Vendedor(a) 31-CPF do(a) Vendedor(a) 32-Endereço 33-Número 34-Complemento 35-Município 36-Bairro 37-CEP 38-UF 39-DDD-Fone 40-DDD-Fax Dados do(a) Corretor(a) 41-Nome do(a) Corretor(a) 42-Código SUSEP 43-DDD-Fone Estrutura de Apoio 46-UOP 47-Estrutura de Venda/Grade 48-Ação/Apoio 49- Agência Contratante (se houver) Opções de Contratação 50-Grupo de Beneficiário (assinalar uma ou mais opções) Sócios Administradores/Diretores Empregados Demitidos e Aposentados Dependentes 51-Cobrança ao demitido / aposentado direto pela operadora 52-Total de Vidas 53-Total de Demitidos e Aposentados Sim Não 54-Data de Quitação 55-Mensalidade Total R$ 56-Percentual de Corretagem 57-Percentual de Agenciamento Uso Exclusivo da Operadora 58-Cód. da Empresa 59-Apólice Nº Desdobramento DV 60 -Cód. da Carência 61-Início Vigência 62-Visto Liberação Local de Data A, efetuará o pagamento da remuneração ª Via Seguradora - Página 01/04

2 SulAmérica Saúde - PME (de 03 a 29 vidas) Proposta de Seguro Regra Flex: Sim Não - Nº da proposta de Odonto: 01-Razão Social Proposta nº: Contrato nº: 02-Nome Fantasia 03-Dados Bancários da Empresa (preenchimento obrigatório referente ao CNPJ abaixo) Banco nº Agência-DV Nº Conta Corrente -DV 04-Ramo de Atividade 05-CNPJ DV 06-Inscrição Estadual 07-Inscrição Municipal 08-Endereço 09-Número 10-Complemento 11-Município Informações Cadastrais 12-Bairro 13-CEP 14-UF 15-DDD-Fone 16-DDD-Fax 17-Endereço de Cobrança 18-Número 19-Complemento 20-Município 21-Bairro 22-CEP 23-UF 24-DDD-Fone 25-DDD-Fax 26-Nome do Responsável/Contato 27-Cargo do Responsável/Contato 28-DDD - Fone Fixo do Responsável/Contato 29- do Responsável/Contato Dados do Vendedor 30-Nome do(a) Vendedor(a) 31-CPF do(a) Vendedor(a) 32-Endereço 33-Número 34-Complemento 35-Município 36-Bairro 37-CEP 38-UF 39-DDD-Fone 40-DDD-Fax Dados do(a) Corretor(a) 41-Nome do(a) Corretor(a) 42-Código SUSEP 43-DDD-Fone Estrutura de Apoio 46-UOP 47-Estrutura de Venda/Grade 48-Ação/Apoio 49- Agência Contratante (se houver) Opções de Contratação 50-Grupo de Beneficiário (assinalar uma ou mais opções) Sócios Administradores/Diretores Empregados Demitidos e Aposentados Dependentes 51-Cobrança ao demitido / aposentado direto pela operadora 52-Total de Vidas 53-Total de Demitidos e Aposentados Sim Não 54-Data de Quitação 55-Mensalidade Total R$ 56-Percentual de Corretagem 57-Percentual de Agenciamento Uso Exclusivo da Operadora 58-Cód. da Empresa 59-Apólice Nº Desdobramento DV 60 -Cód. da Carência 61-Início Vigência 62-Visto Liberação Local de Data A, efetuará o pagamento da remuneração ª Via Corretor - Página 01/03

3 SulAmérica Saúde - PME (de 03 a 29 vidas) Proposta de Seguro Regra Flex: Sim Não - Nº da proposta de Odonto: 01-Razão Social Proposta nº: Contrato nº: 02-Nome Fantasia 03-Dados Bancários da Empresa (preenchimento obrigatório referente ao CNPJ abaixo) Banco nº Agência-DV Nº Conta Corrente -DV 04-Ramo de Atividade 05-CNPJ DV 06-Inscrição Estadual 07-Inscrição Municipal 08-Endereço 09-Número 10-Complemento 11-Município Informações Cadastrais 12-Bairro 13-CEP 14-UF 15-DDD-Fone 16-DDD-Fax 17-Endereço de Cobrança 18-Número 19-Complemento 20-Município 21-Bairro 22-CEP 23-UF 24-DDD-Fone 25-DDD-Fax 26-Nome do Responsável/Contato 27-Cargo do Responsável/Contato 28-DDD - Fone Fixo do Responsável/Contato 29- do Responsável/Contato Dados do Vendedor 30-Nome do(a) Vendedor(a) 31-CPF do(a) Vendedor(a) 32-Endereço 33-Número 34-Complemento 35-Município 36-Bairro 37-CEP 38-UF 39-DDD-Fone 40-DDD-Fax Dados do(a) Corretor(a) 41-Nome do(a) Corretor(a) 42-Código SUSEP 43-DDD-Fone Estrutura de Apoio 46-UOP 47-Estrutura de Venda/Grade 48-Ação/Apoio 49- Agência Contratante (se houver) Opções de Contratação 50-Grupo de Beneficiário (assinalar uma ou mais opções) Sócios Administradores/Diretores Empregados Demitidos e Aposentados Dependentes 51-Cobrança ao demitido / aposentado direto pela operadora 52-Total de Vidas 53-Total de Demitidos e Aposentados Sim Não 54-Data de Quitação 55-Mensalidade Total R$ 56-Percentual de Corretagem 57-Percentual de Agenciamento Uso Exclusivo da Operadora 58-Cód. da Empresa 59-Apólice Nº Desdobramento DV 60 -Cód. da Carência 61-Início Vigência 62-Visto Liberação Local de Data A, efetuará o pagamento da remuneração ª Via Empresa - Página 01/03

4 Quadro de Planos Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assinale com um x uma ou mais opções disponíveis. Planos - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QC Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QC Planos - Hospitalar com Obstetrícia Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QC Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QC Plano - Referência (Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia) Referência Referência Empresarial/PME REF QC ª Via Seguradora - Página 02/04

5 Quadro de Planos Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assinale com um x uma ou mais opções disponíveis. Planos - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QC Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QC Planos - Hospitalar com Obstetrícia Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QC Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QC Plano - Referência (Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia) Referência Referência Empresarial/PME REF QC ª Via Corretor - Página 02/03

6 Quadro de Planos Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assinale com um x uma ou mais opções disponíveis. Planos - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QC Empresarial/PME AHO QP Empresarial/PME AHO QC Planos - Hospitalar com Obstetrícia Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QC Empresarial/PME HO QP Empresarial/PME HO QC Plano - Referência (Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia) Referência Referência Empresarial/PME REF QC ª Via Empresa - Página 02/03

7 Declaramos, para todos os fins e efeitos que: Declarações do Estipulante e Corretor Nomeado 1. Declaramos que os documentos e as informações prestadas são verdadeiras e completas, e que estamos cientes dos termos previstos no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido. ; 2. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo Seguro Saúde ora contratado estão em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que as mesmas estão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 3. Temos ciência e estamos de acordo que esta Proposta de Seguro somente terá validade após análise e validação da, o que determina a aceitação e o envio do cartão de identificação do SulAmérica Saúde para os segurados inscritos no seguro saúde. Esta proposta deverá ser entregue na Sul América Saúde em até 72 (setenta e duas) horas da data de quitação da mesma. No caso de pagamento através de cheque, somente será considerado quitado após sua compensação pelo banco sacado; 4. Temos ciência e estamos de acordo que as eventuais reduções ou isenções dos Prazos de Carência, ocorridas em função de plano anterior ou do número de vidas do Grupo Segurado, poderão ser aplicadas a todas ou apenas parte das coberturas oferecidas neste contrato de seguro e que em nenhuma hipótese alteram as demais cláusulas da proposta de seguro; 5. Temos ciência de que a Declaração de Saúde deverá ser preenchida de próprio punho por cada um dos Titulares componentes do Grupo Segurável, sendo responsáveis também pelo seus dependentes, e que todos estão cientes do conteúdo da cláusula - Doenças e Lesões Preexistentes do contrato de seguro saúde; 6. Temos ciência e estamos de acordo que toda documentação entregue com esta proposta, será analisada por esta Seguradora, e em caso de qualquer irregularidade, a proposta será devolvida bem como a primeira parcela quitada do seguro saúde, e a aceitação não será concluída; 7. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de leitura Contratual - GLC será entregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação; 8. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que declaramos apondo assinatura nesta proposta. Local e Data A, efetuará o pagamento da remuneração ª Via Seguradora - Página 03/04

8 Declaramos, para todos os fins e efeitos que: Declarações do Estipulante e Corretor Nomeado 1. Declaramos que os documentos e as informações prestadas são verdadeiras e completas, e que estamos cientes dos termos previstos no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido. ; 2. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo Seguro Saúde ora contratado estão em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que as mesmas estão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 3. Temos ciência e estamos de acordo que esta Proposta de Seguro somente terá validade após análise e validação da, o que determina a aceitação e o envio do cartão de identificação do SulAmérica Saúde para os segurados inscritos no seguro saúde. Esta proposta deverá ser entregue na Sul América Saúde em até 72 (setenta e duas) horas da data de quitação da mesma. No caso de pagamento através de cheque, somente será considerado quitado após sua compensação pelo banco sacado; 4. Temos ciência e estamos de acordo que as eventuais reduções ou isenções dos Prazos de Carência, ocorridas em função de plano anterior ou do número de vidas do Grupo Segurado, poderão ser aplicadas a todas ou apenas parte das coberturas oferecidas neste contrato de seguro e que em nenhuma hipótese alteram as demais cláusulas da proposta de seguro; 5. Temos ciência de que a Declaração de Saúde deverá ser preenchida de próprio punho por cada um dos Titulares componentes do Grupo Segurável, sendo responsáveis também pelo seus dependentes, e que todos estão cientes do conteúdo da cláusula - Doenças e Lesões Preexistentes do contrato de seguro saúde; 6. Temos ciência e estamos de acordo que toda documentação entregue com esta proposta, será analisada por esta Seguradora, e em caso de qualquer irregularidade, a proposta será devolvida bem como a primeira parcela quitada do seguro saúde, e a aceitação não será concluída; 7. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de leitura Contratual - GLC será entregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação; 8. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que declaramos apondo assinatura nesta proposta. Local e Data A, efetuará o pagamento da remuneração ª Via Corretor - Página 03/03

9 Declaramos, para todos os fins e efeitos que: Declarações do Estipulante e Corretor Nomeado 1. Declaramos que os documentos e as informações prestadas são verdadeiras e completas, e que estamos cientes dos termos previstos no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido. ; 2. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo Seguro Saúde ora contratado estão em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que as mesmas estão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 3. Temos ciência e estamos de acordo que esta Proposta de Seguro somente terá validade após análise e validação da, o que determina a aceitação e o envio do cartão de identificação do SulAmérica Saúde para os segurados inscritos no seguro saúde. Esta proposta deverá ser entregue na Sul América Saúde em até 72 (setenta e duas) horas da data de quitação da mesma. No caso de pagamento através de cheque, somente será considerado quitado após sua compensação pelo banco sacado; 4. Temos ciência e estamos de acordo que as eventuais reduções ou isenções dos Prazos de Carência, ocorridas em função de plano anterior ou do número de vidas do Grupo Segurado, poderão ser aplicadas a todas ou apenas parte das coberturas oferecidas neste contrato de seguro e que em nenhuma hipótese alteram as demais cláusulas da proposta de seguro; 5. Temos ciência de que a Declaração de Saúde deverá ser preenchida de próprio punho por cada um dos Titulares componentes do Grupo Segurável, sendo responsáveis também pelo seus dependentes, e que todos estão cientes do conteúdo da cláusula - Doenças e Lesões Preexistentes do contrato de seguro saúde; 6. Temos ciência e estamos de acordo que toda documentação entregue com esta proposta, será analisada por esta Seguradora, e em caso de qualquer irregularidade, a proposta será devolvida bem como a primeira parcela quitada do seguro saúde, e a aceitação não será concluída; 7. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de leitura Contratual - GLC será entregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação; 8. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que declaramos apondo assinatura nesta proposta. Local e Data A, efetuará o pagamento da remuneração ª Via Empresa - Página 03/03

10 SulAmérica Saúde Plano Referência Declaração do Estipulante - Plano Referência Declaramos que foi oferecida a contratação do Plano Referência (Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia), conforme instituído pela Lei nº 9656/98. O Plano está registrado na ANS sob o nº e nome Referência Empresarial/PME REF QC, conforme demonstrado no quadro de planos desta proposta de seguro. Declaramos ainda que não optamos por este plano Referência e que os planos escolhidos estão assinalados no quadro de planos. Declaração em uma única via - Via da Seguradora ª Via Seguradora - Página 04/04

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