Jogada Certa. Ampliando conhecimentos sobre Saúde Suplementar

Transcrição

1 Jogada Certa Ampliando conhecimentos sobre Saúde Suplementar

2 Verdadeiro ou Falso

3 Dados da Saúde Suplementar De acordo com os dados do IBGE, do ano de 2013, o Brasil ultrapassou o número de 200 milhões de habitantes. Deste total populacional, a ANS registrou, no mesmo ano, mais de 45 milhões de beneficiários de plano de saúde médicohospitalar.

4 Dados da Saúde Suplementar Questão nº 1 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: A ANS, em 31 de dezembro de 2013, registrou o número de 50,27 milhões de beneficiários de assistência médica, um crescimento de 4,6% em relação a 31/12/2012. (Dados divulgados no site da ANS em 29 de janeiro de 2014)

5 Dados da Saúde Suplementar Segundo os dados da ANS, relativos ao ano 2013, do total de beneficiários de planos de assistência médica, menos de 50% possuem plano coletivo.

6 Dados da Saúde Suplementar Questão nº 2 Resposta: FALSO Justificativa: Nos últimos anos, tem ocorrido por parte das operadoras de planos de saúde, uma redução da comercialização de planos individuais/familiares, até o ponto de algumas operadoras suspenderem a venda total deste tipo de plano. Em 2013, a ANS registrou em torno de 79% de beneficiários que possuem planos coletivos privados de assistência à saúde.

7 Pool de Risco Em relação ao reajuste do Pool de Risco (RN n.º 309/12), contratos coletivos com quantidade inferior a pelo menos 30 vidas, a operadora deve divulgar, em seu endereço eletrônico na internet, o percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos, bem como identificar os contratos que receberão o reajuste.

8 Pool de Risco Questão nº 3 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: RN n.º 309/2012 Art. 8º - A operadora deverá divulgar até o primeiro dia útil do mês de maio de cada ano, e manter em seu endereço eletrônico na internet, o percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos, bem como identificar os contratos que receberão o reajuste, com o código informado no sistema RPC, e seus respectivos planos, com número de registro na ANS.

9 Pool de Risco - Em relação ao reajuste do Pool de Risco (RN n.º 309/2012), é obrigatório às operadoras formarem um agrupamento apenas com seus contratos coletivos empresariais, com quantidade inferior a pelo menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste.

10 Pool de Risco Questão nº 4 Resposta: FALSO Justificativa: RN n.º 309/2012 Art. 1º - Esta Resolução dispõe sobre o agrupamento de contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos empresariais e por adesão, firmados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, para fins de cálculo e aplicação de reajuste.

11 Demitidos e Aposentados - A Operadora que possui um plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados não pode praticar, para este grupo, preço diferenciado do plano dos ativos.

12 Demitidos e Aposentados Questão nº 5 Resposta: FALSO Justificativa: RN n.º 279/2011 Art A manutenção da condição de beneficiário em plano privado de assistência à saúde exclusivo para exempregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados poderá ocorrer com condições de reajuste, preço, faixa etária diferenciadas daquelas verificadas no plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados ativos.

13 Plano Referência - As Operadoras, que comercializam planos privados de assistência à saúde, devem oferecer, obrigatoriamente, plano com segmentação REFERÊNCIA.

14 Plano Referência Questão nº 6 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: RDC n.º 7/2000 Art. 2º - As empresas que operam produtos de que tratam o inciso I e o 1º do art. 1º da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, com as alterações da Medida Provisória n.º , de 10 de fevereiro de 2000, devem oferecer obrigatoriamente o Plano Referência a todos os seus atuais e futuros consumidores.

15 Registro de Produtos - Para comercialização dos planos de saúde médico hospitalares, em preço preestabelecido, individuais/familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais é necessário a elaboração de Nota Técnica Atuarial de Registro de Produtos (NTRP).

16 Registro de Produtos Questão nº 7 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: RDC n.º 28/2000, alterada pela RN n.º 304/2012 Art. 1º - Fica instituída a Nota Técnica de Registro de Produto - NTRP, justificativa da formação inicial dos preços dos planos e produtos de assistência suplementar à saúde, como requisito para obtenção de registro provisório junto à ANS. Parágrafo único. Esta Resolução aplica-se aos planos individuais e/ou familiares e aos planos coletivos, com exceção dos planos exclusivamente odontológicos e dos planos com formação de preço pós-estabelecido.

17 Carência - Nos planos coletivos empresariais, com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários, não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até 60 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.

18 Carência Questão nº 8 Resposta: FALSO Justificativa: RN n.º 195/2009 Art. 6 - No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. (Redação dada pela RN n.º 200, de 2009)

19 Plano Individual - A exclusão/saída do titular do contrato individual/familiar implica na exclusão dos seus dependentes.

20 Plano Individual Questão nº 9 Resposta: FALSO Justificativa: RN n.º 195/2009 Art. 3º 1º - A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

21 Variação do Preço por Faixa Etária - Na tabela de comercialização de plano de saúde médico-hospitalar, o valor/preço da última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos).

22 Variação do Preço por Faixa Etária Questão nº 10 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: RN n.º 63/2003 Art. 3º - Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições: I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária.

23 Contrato de Plano de Saúde - Na hora de adquirir um plano de saúde, o consumidor deve, entre outras obrigações, informar à operadora o número de inscrição do Cadastro de Pessoa Física (CPF). Caso o consumidor se recuse a fornecer o número deste documento, a operadora poderá negar a venda.

24 Questão nº 11 Contrato de Plano de Saúde Resposta: VERDADEIRO Justificativa: De acordo com o art. 20 da Lei n.º 9.656/1998, a apresentação do CPF, na aquisição de um plano de saúde, é obrigatória para os titulares, independentemente da idade, e para os dependentes maiores de 18 anos (IN/RFB n.º 1.042/2010 c/c RN n.º 295/2012 e IN/DIDES n.º 50/2012). Conforme notícia veiculada no Portal da ANS, com base na Nota Técnica n.º 042/2013/DIDES, de 5 de junho de 2013: Neste contexto, entendemos que a operadora tem o direito de não incluir consumidor/beneficiário que se recusar a fornecer número de CPF do titular ou do dependente maior de 18 anos. Tal conduta não configurará recusa/impedimento de participação, mas ausência de requisito essencial que impede que a operadora firme o contrato. Acaso não exista essa possibilidade, será muito difícil para a operadora obter o dado daqueles que se recusam a fornecê-lo e, por conseguinte, será muito difícil para a ANS obter este dado essencial para o aumento da qualidade do SIB. No entanto, a operadora não poderá rescindir o contrato do consumidor que já possui um plano de saúde e que não apresentou o CPF no ato da venda. Conforme previsto no artigo 13 da Lei n.º 9656/1998, a rescisão contratual só é possível em caso de fraude ou não pagamento da mensalidade, decorridos 60 dias de inadimplência.

25 Carência - O pai, titular do plano, assinou um contrato novo, individual, hospitalar com obstetrícia no dia 1º de março de Seu filho nasce no dia 15 de junho do mesmo ano. O filho poderá ser inscrito no plano de saúde, como dependente, isento do cumprimento de carências.

26 Carência Questão nº 12 Resposta: FALSO Justificativa: De acordo com o item 10.2 da Súmula Normativa SN n.º 25/2012, caso o beneficiário, pai ou mãe, ou responsável legal não tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, a cobertura assistencial a ser prestada ao recém-nascido seguirá o limite da carência já cumprida pelo beneficiário.

27 Cobertura Parcial Temporária - A cobertura parcial temporária (CPT) ou agravo podem ser aplicados nos planos coletivos empresariais.

28 Cobertura Parcial Temporária Questão nº 13 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: De acordo com o art. 7º da Resolução Normativa n.º 195/2009 (redação dada pela RN n.º 200/2009), o plano coletivo empresarial poderá ter cláusula de cobertura parcial temporária ou agravo, nos casos de doenças ou lesões preexistentes: para contratos com número de participantes inferior a 30 beneficiários; ou para contratos com número de participantes igual ou superior a 30 beneficiários, se o beneficiário formalizar seu pedido de ingresso após trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

29 Declaração de Saúde - Um beneficiário, ao preencher a Declaração de Saúde, não fez nenhuma marcação afirmativa de doença ou lesão preexistente, por não saber ser portador. A operadora não o encaminhou para uma entrevista qualificada. Três meses depois, a operadora descobre a existência de determinada doença do beneficiário e há indícios de preexistência antes da assinatura do contrato. A operadora poderá abrir processo administrativo na ANS, acusando-o de fraude.

30 Declaração de Saúde Questão nº 14 Resposta: FALSO Justificativa: De acordo com o Guia Prático de Planos de Saúde da ANS e disposição normativa (inciso I do art. 2º e art. 15 da RN n.º 162/2007), se o beneficiário possuía alguma doença ou lesão preexistente, antes da contratação do plano, porém não tinha conhecimento, ele não poderá ser considerado como portador de doença ou lesão preexistente. Portanto, o beneficiário, por não ser sabedor de que possuía tal DLP, não poderá ser acusado de ter cometido fraude.

31 Portabilidade - Um beneficiário de contrato familiar pode exercer a portabilidade de carência individualmente.

32 Portabilidade Questão nº 15 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: De acordo com o art. 6º da RN n.º 186/2009 (redação dada pela RN n.º 252/2011), os beneficiários de contratos individuais ou familiares podem exercer a portabilidade individualmente ou por grupo familiar. Se apenas parte dos integrantes optar pela troca de plano, os demais continuam a ser atendidos normalmente no plano de origem.

33 Declaração de Saúde - Na hipótese do beneficiário se encontrar impossibilitado de preencher a Declaração de Saúde, a operadora poderá negar sua adesão ao plano.

34 Declaração de Saúde Questão nº 16 Resposta: FALSO Justificativa: De acordo com o artigo 10 da RN n.º 162/2007 e pelo Guia Prático de Planos de Saúde da ANS, somente o beneficiário poderá preencher a Declaração de Saúde, entretanto, nos casos em que o mesmo esteja impossibilitado, a operadora deverá realizar uma entrevista qualificada, orientada por um médico pertencente à rede assistencial da operadora ou poderá optar por um profissional de sua livre escolha, assumindo o ônus financeiro desta opção.

35 Portabilidade Especial - Sabe-se que um cliente pertence a uma operadora em processo de Liquidação Extrajudicial. Pelas regras da ANS, ele tem o direito de exercer a portabilidade especial de carências. A Unimed recebe uma solicitação de portabilidade especial, cujo titular possui duas dependentes: esposa (65 anos) e filha (43 anos). Elas poderão exercer a portabilidade especial, mesmo que o contrato assinado possua cláusula com limitação de idade de até 23 anos para dependentes.

36 Portabilidade Especial Questão nº 17 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: A Resolução Normativa RN n.º 186/2009, alterada pela RN n.º 252/2011, dispõe em seu inciso I do artigo 7º: a portabilidade especial de carências pode ser exercida por todos os beneficiários da operadora a ter o seu registro cancelado pela ANS ou a ser decretada a sua liquidação, independentemente do tipo de contratação e da data de assinatura dos contratos. Nesse sentido, a Unimed deverá efetuar a portabilidade especial de carências, mantendo a esposa e a filha do titular do plano como dependentes, desde que elas possuam relação de dependência na operadora de origem e que haja planos compatíveis entre as operadoras envolvidas no processo.

37 Cobertura Parcial Temporária - A operadora poderá caracterizar cobertura parcial temporária (CPT) como carência contratual.

38 Cobertura Parcial Temporária Questão nº 18 Resposta: FALSO Justificativa: De acordo com o inciso II do artigo 2º da Resolução Normativa - RN n.º 162/2007, a CPT é a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

39 Urgência e Emergência - Um beneficiário possui um plano de abrangência estadual (Rio de Janeiro), e está passando férias na Bahia. Ocorreu um acidente pessoal e ele precisou de um atendimento de urgência. Em seu contrato, não há previsão de atendimento de urgência e emergência em âmbito nacional; a operadora poderá negar o atendimento.

40 Urgência e Emergência Questão nº 19 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: De acordo com o Guia Prático de Planos de Saúde da ANS, a operadora não será responsável pela cobertura de urgência e emergência e nem pelo reembolso dessas despesas, quando o atendimento se der fora da área de abrangência geográfica prevista em contrato. Os atendimentos de urgência e emergência acompanham as regras previstas no contrato de plano de saúde.

41 Carência - Os beneficiários de plano coletivos por adesão são isentos de carência, independentemente da época de adesão ao plano.

42 Carência Questão nº 20 Resposta: FALSO Justificativa: Para que ocorra isenção nos planos coletivos por adesão devem ser observadas as seguintes condições (artigo 11 da RN n.º 195/2009): o beneficiário ingressa no plano em até trinta dias da celebração do contrato com a operadora; ou a proposta de adesão é formalizada até trinta dias da data do aniversário do contrato, desde que o beneficiário tenha se vinculado à pessoa jurídica após 30 dias da celebração.

43 Pergunta Jogada de Mestre Qual país sediará a Copa do Mundo de Futebol Masculino em 2014?

44 Resposta Jogada de Mestre

45 Obrigado!!! Andréa Mendonça de Souza Paixão Gerente Atuarial e de Estratégia andreapaixao@unimedrj.coop.br Cesar Cardim Jr. Gerente de Regulação cesarcardim@unimedrj.coop.br Unimed Federação Rio Tel: (21)