SulAmérica Saúde PME Mais (de 30 a 99 vidas) Proposta de Seguro Saúde

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1 SulAmérica Saúde PME Mais (de 30 a 99 vidas) Proposta de Seguro Saúde Assinalar somente uma opção Estipulante Subestipulante Ambulatorial e Hospitalar c/ Obstetrícia Informações Cadastrais 01-Razão Social Hospitalar c/ Obstetrícia Contrato nº 02-Nome Fantasia 03-Ramo de Atividade 04-CNPJ DV 05-Inscrição Estadual 06-Inscrição Municipal 07-Endereço 08-Número 09-Complemento 11-Bairro 12-CEP 13-UF 14-DDD-Fone 16-Endereço de Cobrança 17-Número 18-Complemento 10-Município 15-DDD-Fax 19-Município 20-Bairro 25-Nome do Responsável/Contato 21-CEP 22-UF 23-DDD-Fone 24-DDD- Fax 26-Cargo do Responsável/Contato 27-Telefone do Responsável/Contato 28- do Responsável/Contato Opções de Contratação 29-Grupo Segurável Sócios Administradores/Diretores Funcionários Estagiários Aprendizes Demitidos e Aposentados Dependentes 30-Total de Ativos 31-Coparticipação 32-Emissão da Fatura % Papel Internet 33-Total de Demitidos e Aposentados 34-Cobrança ao demitido/aposentado direto pela Seguradora 35-Remissão Sim Não Sim Não 36-Classificação dos cartões de identificação Empresa/ Local/ Matrícula Empresa/ Local/ Nome Empresa/ Local/ Setor/ Matrícula Empresa/ Local/ Setor/ Nome Empresa/ Setor/ Matrícula 37-Termo de aceitação do MECSAS Não Sim - Instalação na Corretora Sim - Instalação na Empresa Movimentação MECSAS Agrupada Desagrupada 38-Ordem da relação de Segurados da Fatura Matrícula Alfabética 39-Dia início vigência 01-Vencimento prêmio dia 05 mês Setor/ Plano/ Matricula Local/ Setor/ Nome Setor/ Matricula/ Plano Local/ Setor/ Plano/ Matricula 10-Vencimento prêmio dia 25 mês 20-Vencimento prêmio dia 05 mês Informações sobre o Corretor 40-Estrutura de Venda/Grade 41-Estrutura de Apoio 42-Ação de Apoio 43-UOP 44-Nome do(a) Corretor(a) Código SUSEP 48-Pró-Labore % 46-DDD-Fone 49-Agenciamento % 50-Corretagem % Uso Exclusivo da Seguradora 51-Cód. Empresa 52-Apólice/Desdobramento 53-Sucursal 54-USR Reembolso 55-Início de Vigência / / 1ª Via Seguradora - Página 01/04

2 SulAmérica Saúde PME Mais (de 30 a 99 vidas) Proposta de Seguro Saúde Assinalar somente uma opção Estipulante Subestipulante Ambulatorial e Hospitalar c/ Obstetrícia Informações Cadastrais 01-Razão Social Hospitalar c/ Obstetrícia Contrato nº 02-Nome Fantasia 03-Ramo de Atividade 04-CNPJ DV 05-Inscrição Estadual 06-Inscrição Municipal 07-Endereço 08-Número 09-Complemento 11-Bairro 12-CEP 13-UF 14-DDD-Fone 16-Endereço de Cobrança 17-Número 18-Complemento 10-Município 15-DDD-Fax 19-Município 20-Bairro 25-Nome do Responsável/Contato 21-CEP 22-UF 23-DDD-Fone 24-DDD- Fax 26-Cargo do Responsável/Contato 27-Telefone do Responsável/Contato 28- do Responsável/Contato Opções de Contratação 29-Grupo Segurável Sócios Administradores/Diretores Funcionários Estagiários Aprendizes Demitidos e Aposentados Dependentes 30-Total de Ativos 31-Coparticipação 32-Emissão da Fatura % Papel Internet 33-Total de Demitidos e Aposentados 34-Cobrança ao demitido/aposentado direto pela Seguradora 35-Remissão Sim Não Sim Não 36-Classificação dos cartões de identificação Empresa/ Local/ Matrícula Empresa/ Local/ Nome Empresa/ Local/ Setor/ Matrícula Empresa/ Local/ Setor/ Nome Empresa/ Setor/ Matrícula 37-Termo de aceitação do MECSAS Não Sim - Instalação na Corretora Sim - Instalação na Empresa Movimentação MECSAS Agrupada Desagrupada 38-Ordem da relação de Segurados da Fatura Matrícula Alfabética 39-Dia início vigência 01-Vencimento prêmio dia 05 mês Setor/ Plano/ Matricula Local/ Setor/ Nome Setor/ Matricula/ Plano Local/ Setor/ Plano/ Matricula 10-Vencimento prêmio dia 25 mês 20-Vencimento prêmio dia 05 mês Informações sobre o Corretor 40-Estrutura de Venda/Grade 41-Estrutura de Apoio 42-Ação de Apoio 43-UOP 44-Nome do(a) Corretor(a) Código SUSEP 48-Pró-Labore % 46-DDD-Fone 49-Agenciamento % 50-Corretagem % Uso Exclusivo da Seguradora 51-Cód. Empresa 52-Apólice/Desdobramento 53-Sucursal 54-USR Reembolso 55-Início de Vigência / / 2ª Via Corretor - Página 01/03

3 SulAmérica Saúde PME Mais (de 30 a 99 vidas) Proposta de Seguro Saúde Assinalar somente uma opção Estipulante Subestipulante Ambulatorial e Hospitalar c/ Obstetrícia Informações Cadastrais 01-Razão Social Hospitalar c/ Obstetrícia Contrato nº 02-Nome Fantasia 03-Ramo de Atividade 04-CNPJ DV 05-Inscrição Estadual 06-Inscrição Municipal 07-Endereço 08-Número 09-Complemento 11-Bairro 12-CEP 13-UF 14-DDD-Fone 16-Endereço de Cobrança 17-Número 18-Complemento 10-Município 15-DDD-Fax 19-Município 20-Bairro 25-Nome do Responsável/Contato 21-CEP 22-UF 23-DDD-Fone 24-DDD- Fax 26-Cargo do Responsável/Contato 27-Telefone do Responsável/Contato 28- do Responsável/Contato Opções de Contratação 29-Grupo Segurável Sócios Administradores/Diretores Funcionários Estagiários Aprendizes Demitidos e Aposentados Dependentes 30-Total de Ativos 31-Coparticipação 32-Emissão da Fatura % Papel Internet 33-Total de Demitidos e Aposentados 34-Cobrança ao demitido/aposentado direto pela Seguradora 35-Remissão Sim Não Sim Não 36-Classificação dos cartões de identificação Empresa/ Local/ Matrícula Empresa/ Local/ Nome Empresa/ Local/ Setor/ Matrícula Empresa/ Local/ Setor/ Nome Empresa/ Setor/ Matrícula 37-Termo de aceitação do MECSAS Não Sim - Instalação na Corretora Sim - Instalação na Empresa Movimentação MECSAS Agrupada Desagrupada 38-Ordem da relação de Segurados da Fatura Matrícula Alfabética 39-Dia início vigência 01-Vencimento prêmio dia 05 mês Setor/ Plano/ Matricula Local/ Setor/ Nome Setor/ Matricula/ Plano Local/ Setor/ Plano/ Matricula 10-Vencimento prêmio dia 25 mês 20-Vencimento prêmio dia 05 mês Informações sobre o Corretor 40-Estrutura de Venda/Grade 41-Estrutura de Apoio 42-Ação de Apoio 43-UOP 44-Nome do(a) Corretor(a) Código SUSEP 48-Pró-Labore % 46-DDD-Fone 49-Agenciamento % 50-Corretagem % Uso Exclusivo da Seguradora 51-Cód. Empresa 52-Apólice/Desdobramento 53-Sucursal 54-USR Reembolso 55-Início de Vigência / / 3ª Via Empresa - Página 01/03

4 Quadro de Planos Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assinale com um X uma ou mais opções disponíveis. Planos - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Com Coparticipação Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QC COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QC COP Planos - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QC Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QC Plano - Referência (Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia) Referência Referência Empresarial/PME Trad 10 REF QC Planos - Hospitalar com Obstetrícia Com Coparticipação Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QC COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QC COP Planos - Hospitalar com Obstetrícia Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QC Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QC ª Via Seguradora - Página 02/04

5 Quadro de Planos Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assinale com um X uma ou mais opções disponíveis. Planos - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Com Coparticipação Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QC COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QC COP Planos - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QC Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QC Plano - Referência (Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia) Referência Referência Empresarial/PME Trad 10 REF QC Planos - Hospitalar com Obstetrícia Com Coparticipação Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QC COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QC COP Planos - Hospitalar com Obstetrícia Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QC Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QC ª Via Corretor - Página 02/03

6 Quadro de Planos Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assinale com um X uma ou mais opções disponíveis. Planos - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Com Coparticipação Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QC COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP COP Empresarial/PME Trad 10 AHO QC COP Planos - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QC Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Empresarial/PME Trad 10 AHO QC Plano - Referência (Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia) Referência Referência Empresarial/PME Trad 10 REF QC Planos - Hospitalar com Obstetrícia Com Coparticipação Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QC COP Empresarial/PME Trad 10 HO QP COP Empresarial/PME Trad 10 HO QC COP Planos - Hospitalar com Obstetrícia Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QC Empresarial/PME Trad 10 HO QP Empresarial/PME Trad 10 HO QC ª Via Empresa - Página 02/03

7 Declarações do Estipulante e Corretor Nomeado Declaramos, para todos os fins e efeitos que: 1. As informações prestadas são verdadeiras e completas, e que estamos cientes dos termos do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido ; 2. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo Seguro Saúde ora contratado estão em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que as mesmas estão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 3. Em caso de cancelamento antes do término do período inicial de vigência, conforme descrito nas Condições Gerais, o valor cobrado a titulo de mensalidade complementar não incidirá carregamento comercial; 4. A SulAmérica entregou, por meio eletrônico, o Manual de Orientação para a Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de leitura contratual - GLC será entregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação; 5. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais do Seguro, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que confirmamos, preenchendo e apondo assinatura. 1ª Via Seguradora - Página 03/04

8 Declarações do Estipulante e Corretor Nomeado Declaramos, para todos os fins e efeitos que: 1. As informações prestadas são verdadeiras e completas, e que estamos cientes dos termos do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido ; 2. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo Seguro Saúde ora contratado estão em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que as mesmas estão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 3. Em caso de cancelamento antes do término do período inicial de vigência, conforme descrito nas Condições Gerais, o valor cobrado a titulo de mensalidade complementar não incidirá carregamento comercial; 4. A SulAmérica entregou, por meio eletrônico, o Manual de Orientação para a Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de leitura contratual - GLC será entregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação; 5. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais do Seguro, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que confirmamos, preenchendo e apondo assinatura. 2ª Via Corretor - Página 03/03

9 Declarações do Estipulante e Corretor Nomeado Declaramos, para todos os fins e efeitos que: 1. As informações prestadas são verdadeiras e completas, e que estamos cientes dos termos do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido ; 2. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo Seguro Saúde ora contratado estão em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que as mesmas estão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 3. Em caso de cancelamento antes do término do período inicial de vigência, conforme descrito nas Condições Gerais, o valor cobrado a titulo de mensalidade complementar não incidirá carregamento comercial; 4. A SulAmérica entregou, por meio eletrônico, o Manual de Orientação para a Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de leitura contratual - GLC será entregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação; 5. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais do Seguro, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que confirmamos, preenchendo e apondo assinatura. 3ª Via Empresa - Página 03/03

10 SulAmérica Saúde Plano Referência Declaração do Estipulante - Plano Referência Declaramos que foi oferecida a contratação do Plano Referência (Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia), conforme instituído pela Lei nº 9656/98. O Plano está registrado na ANS sob o nº e nome Referência Empresarial/PME Trad.10 REF QC, conforme demonstrado no quadro de planos desta proposta de seguro. Declaramos ainda que não optamos por este plano Referência e que os planos escolhidos estão assinalados no quadro de planos. Declaração em uma única via - Via da Seguradora Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo Assinatura do Vendedor 1ª Via Seguradora - Página 04/04

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