PREVENÇÃO E CONTROLE DA DISSEMINAÇÃO DO Staphylococcus aureus RESISTENTE A METICILINA (MRSA) OU OXACILINA.

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1 PREVENÇÃO E CONTROLE DA DISSEMINAÇÃO DO Staphylococcus aureus RESISTENTE A METICILINA (MRSA) OU OXACILINA. I - INTRODUÇÃO: A infecção por MRSA tem sido notificada em número crescente em pacientes hospitalizados de vários países. A resistência a meticilina ou oxacilina caracteriza resistência a todo o grupo de antibióticos beta-lactâmicos, do qual fazem parte todas as penicilinas, cefalosporinas, monobactâmicos e carbapenemas. Atualmente há consenso sobre a necessidade de combater a disseminação do MRSA pelas seguintes razões: 1º O controle é possível e depende principalmente da conscientização da equipe de saúde, já que o principal meio de transmissão se dá através das mãos dos profissionais de saúde; 2º As infecções por MRSA causam considerável morbidade e mortalidade; 3º Diminuindo ou erradicando o número de infecções por MRSA, reduzimos o uso dos glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina) no tratamento e na profilaxia antibiótica, reduzindo o gasto do hospital, a pressão de seleção e a indução de resistência antimicrobiana. O respeito às orientações contidas neste texto é suficiente para evitar a colonização do profissional de saúde pelo MRSA. II - MEDIDAS DE CONTROLE DA DISSEMINAÇÃO DO MRSA A) Vigilância Identificação: a identificação dos pacientes é realizada nos prontuários (com tarja vermelha) ou no prontuário eletrônico => Vigilância microbiológica dos materiais clínicos cultivados => Tem como objetivo o conhecimento imediato dos isolamentos em cultura de MRSA em material clínico. Executada pelo laboratório de microbiologia e pela CCIH. São liberados diariamente. Vigilância dos pacientes na admissão hospitalar => Executada pelos profissionais da CCIH ou enfermeira do posto. Tem o objetivo de detectar MRSA na admissão do paciente. Compreende a pesquisa de MRSA em sítios corporais, nos pacientes: Transferidos de outras instituições desde que tenham mais de 72h de internação ou tenham realizado procedimentos invasivos ou com passagem em UTI. Ex-MRSA: deve ser investigado se na internação anterior ocorreu descolonização com controles após descolonização negativos. Se o paciente não foi descolonizado, não realizou os controles ou é portador de cepa resistente a mupirocina, não há necessidade da pesquisa de MRSA, o paciente deve ficar em PC e a conduta posterior deve seguir de acordo com o item de descolonização, naqueles não descolonizados. Se ocorreu a descolonização com controle negativo, a pesquisa de MRSA deve ser realizada na admissão e semanalmente, não havendo necessidade de manter o paciente em PC. Diálise em outra Instituição ou HU (hemodiálise ou CAPD) Internação anterior nos últimos 3 meses por pelo menos 7 dias ou se ocorreu qualquer tipo de procedimento invasivo. * Procedimento invasivo: cateter vascular central, entubação, cirurgias. Não considerar exame de hemodinâmica. 1

2 Vigilância dos pacientes transferidos internamente => Executada pela CCIH. Consiste na pesquisa de MRSA dos pacientes transferidos de setores com alta incidência que apresentem pelo menos dois dos seguintes critérios: uso de antimicrobiano, acamado, tempo de internação > ou igual a 07 dias. A definição dos setores de alta incidência é reavaliada semestralmente pela CCIH ou em caso pontual de surto. A pesquisa de transferência interna é realizada nas Unidades de Terapia Intensiva e no posto 8F no Serviço de Hematologia e Pacientes Transplantados. Vigilância semanal de MRSA => Executada pela CCIH em setores que apresentam alta incidência de MRSA. Tem como objetivos identificar o portador são e detectar a disseminação do agente. Consiste na pesquisa de MRSA dos pacientes que apresentem pelo menos dois dos seguintes critérios: 1. Uso de antibióticos 2. Tempo de internação maior ou igual há 07 dias 3. Estar acamado Vigilância de pacientes contactantes de um caso MRSA => Executada pela CCIH e iniciada após a detecção de um caso MRSA (caso-índice). Tem como objetivos identificar o portador são e detectar a disseminação do agente. Consiste na pesquisa de MRSA dos pacientes contactantes do caso MRSA. A definição de contactantes: 1. Que estejam em programa de diálise ou 2. Que preencham pelo menos dois dos 3 critérios: uso de antimicrobianos; dependente de cuidados de enfermagem (Ex.: banho no leito ou em cadeiras) tempo de internação 7 dias. Vigilância ativa => Executada pela CCIH em situações especiais, tais como controle de surto hospitalar. Tem como objetivo a detecção do portador assintomático. Freqüência: semanal Pacientes submetidos a Transplante de órgãos: - Medula segue a rotina do posto 8F (apenas admissão ou contactantes) - Fígado pré-operatório rastreamento é realizado próximo à recepção do órgão ainda no ambulatório pela equipe da DIP. No pós-operatório imediato a rotina do CTI Geral e do posto 9F. - Pulmão pré-operatório-não tem fila no momento Pós-operatório-segue a rotina do CTI Geral e 9F - Coração pré-operatório-não tem fila no momento Pós-operatório-rastreamento no pós-operatório imediato - Rim/Pâncreas rim Pré-operatório não é realizado (fila única) Pós-operatório - colhe no pós-operatório imediato B) Precauções de Contato Tem como objetivo controlar a disseminação do agente. Está indicada nas seguintes situações: Pacientes colonizados, adoecidos pelo MRSA; Pacientes com história anterior de infecção por este agente sem descolonização e controles negativos; Nos setores fechados, o paciente que aguarda o resultado de rastreamento de admissão ou transferência interna poderá aguardar em Precauções de Contato dependendo de rotina estabelecida pela CCIH/setor. (ver no final quadro de cada setor); IMPORTANTE!! - Estas recomendações são válidas para os pacientes portadores de outros germes multirresistentes, com indicação pela CCIH de manipulação com precauções de contato. 2

3 Compreendem: - Uso de luvas de procedimento a cada manipulação do paciente, dos mobiliários e equipamentos da unidade do paciente; - Lavagem das mãos com água e sabão antes da colocação das luvas de procedimento. Nos setores com disponibilidade do álcool gel, utilizá-lo após a retirada das luvas e lavagem das mãos com água e sabão. Na ausência do álcool gel, utilizar clorexidina degermante. - Uso de capote não estéril de manga longa, sempre que houver possibilidade do contato do profissional de saúde com o paciente, seu mobiliário ou equipamentos; - Uso individualizado de aparelhos como termômetro, estetoscópio e esfigmomanômetro. Na impossibilidade do uso individual destes aparelhos, proceder à desinfecção com álcool a 70% antes da utilização no próximo paciente. O esfigmomanômetro com manguito de pano devem ser enviados à lavanderia hospitalar após o término do isolamento. - Remover as luvas e o capote, de forma à não se contaminar. O capote deve ser pendurado de modo que a parte interna fique voltada para a pessoa que o utilizará posteriormente. - Quando indispensável o transporte, o paciente deve ser transportado por profissionais orientados: Para o paciente crítico em PC (que necessite ser transportado de maca) os profissionais devem estar devidamente paramentados (luvas e capote). Os pacientes em PC que necessitem de ser transportados em cadeira, o profissional responsável pelo transporte deverá estar paramentado apenas com luvas de procedimento. Este profissional não deverá tocar nas superfícies com luva contaminada. O prontuário médico deve ser protegido (ensacado). ATENÇÃO!! No momento da colocação do paciente em precauções de contato, orientar o paciente, comunicar ao chefe de enfermagem do posto e médico assistente do paciente, anotar a medida no prontuário e tarjar a 1 a página com a palavra MRSA. A CCIH é responsável por tarjar o prontuário eletrônico, após o resultado positivo para MRSA. B.1 Cuidados com Ambiente e Equipamentos Na limpeza da Unidade do Paciente com MRSA acrescentar a desinfecção diária do mobiliário, leito e equipamentos com álcool a 70%. A roupa de cama deve ser trocada diariamente. As almotolias devem ser exclusivas e a desinfecção deve ser realizada semanalmente e após a alta. A maca de transporte, o colchão e as mesas de exame devem sofrer desinfecção com álcool a 70% após o uso. O chassi do RX deve ser protegido com saco plástico antes da realização do exame e desprezado entre cada exame. Esta recomendação é válida para qualquer exame realizado no leito, independente do diagnóstico de bactéria multirresistente. Os transdutores do ecocardiograma e US devem ser protegidos por preservativo ou plástico de PVC, antes de cada exame realizado no leito (esta recomendação é válida para todos os exames realizados no leito, independente do diagnóstico de bactéria multirresistente). O médico que realiza o exame deve usar capote e 3

4 luva na mão direita, tocando o aparelho com a mão esquerda, sem luva e com atenção para não contaminar seu equipamento. O ecocardiograma e os US realizados no SME deve seguir as mesmas recomendações acima exceto o uso de preservativos ou plásticos PVC que fica restrito aos pacientes com germes multirresistentes. O lençol deve ser trocado após cada exame no paciente com MRSA. O aparelho de eletrocardiograma (eletrodos, fonte e fios), após remoção do gel, deve sofrer desinfecção com álcool a 70% entre os exames. Ao final dos exames de cada setor, o equipamento deve sofrer limpeza com água e sabão e desinfecção com álcool a 70%. OBSERVAÇÕES PARA VISITANTES E FAMILIARES O visitante deve ser orientado para lavar as mãos antes e após o contato com o paciente. Tanto para o visitante quanto para o acompanhante, não é permitido visitar outros pacientes. ATENÇÃO! As precauções de contato devem ser mantidas até o término do tratamento, descolonização tópica e controles negativos. É retirada apenas pela equipe de CCIH. C) Descolonização tópica Executada pela equipe de enfermagem, somente nos casos de MRSA sensíveis a mupirocina, após indicação da CCIH. O início da descolonização ocorrerá após o tratamento com glicopeptídeos, dependendo da presença de dispositivos invasivos, quadro clínico do paciente, extensão e drenagem de feridas cutâneas. A indicação de descolonização no paciente com dreno ou sonda enteral, como únicos procedimentos invasivos, dependerá do estado geral do paciente a ser descolonizado. Processo de Descolonização Terá duração de 05 dias e consistirá de: a) Banhos diários, incluindo couro cabeludo, com clorexidina detergente. Proteger os ouvidos e olhos do paciente. b) Aplicar mupirocina tópica a 2% (Bactroban ) nas narinas anteriores e em lesões de pele (até 20% da superfície corporal), 3 vezes ao dia. Nas lesões cutâneas aplicar a mupirocina a cada troca de curativo. Não é necessário aplicá-la em região inguinal e axilar. c) Proceder à troca de cateter vesical, nasogástrico e outros dispositivos, desde que não haja risco para o paciente. d) A literatura não estabelece os benefícios no uso da mupirocina nos orifícios do cateter vascular. Portanto, não recomendaremos a aplicação da mupirocina neste sítio. III-CONTROLE DA ERRADICAÇÃO DO MRSA APÓS DESCOLONIZAÇÃO: Após 48 horas da suspensão das medidas de descolonização, pesquisar MRSA em secreção nasal e, quando possível, no sítio anteriormente positivo. Devem ser colhidos 3 swabs nasais consecutivos. 4

5 Conduta após o resultado da pesquisa de MRSA: -Negativo: Suspender as precauções de contato. -Positivo: Manter as precauções de contato e discutir novo processo de descolonização. ATENÇÃO Deve-se realizar pesquisa semanal para MRSA em secreção nasal do paciente que permanecer internado após descolonização tópica. Sempre que possível, pesquisar também o sítio anteriormente positivo. IV - PESQUISA DE MRSA EM ESPÉCIME CLÍNICO: - Secreção nasal - friccionar em movimentos rotatórios, um swab umedecido em solução fisiológica a 0,9% nas regiões anteriores das narinas. - Secreção traqueal - Será realizada através da aspiração de secreção traqueal para um recipiente estéril; - Feridas cutâneas, ostomias - friccionar o swab até umedecê-lo. 5

6 CONTROLE DE MRSA MEDIDAS ADOTADAS NA ADMISSÃO DO PACIENTE SETOR: Unidade Coronariana/ Unidade Cirurgia Cardíaca Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar PERFIL DOS PACIENTES Transferidos de outra instituição, independente do tempo de internação naquela instituição: se presente um dos seguintes procedimentos invasivos: TOT, TQT, CVC, PAM, dreno de tórax ou vindo de CTI. História anterior de adoecimento ou colonização por MRSA: Observar se 1.ª página do prontuário eletrônico está tarjado em vermelho a palavra MRSA Portadores de insuficiência renal crônica em diálise de outra instituição. RASTREAR PRECAUÇÃO DE CONTATO Procedente de outra instituição com tempo de internação 72h. Internação anterior em outro hospital nos últimos três meses (sete dias ou com proced. invasivo). Pacientes transferidos dos postos de Clínica Médica; CTI (13A, 13B,13C); DIP e Diálise no HU: quando presentes pelos menos dois dos seguintes critérios: uso de antimicrobiano, acamado, tempo de internação > ou igual 07 dias. OBS: O paciente que estiver internado na Unidade Coronariana ou na Unidade de Cirurgia Cardíaca e fizer exame e/ou procedimento hemodinâmico em outra instituição não fará rastreamento para MRSA quando retornar. PESQUISA DE MRSA - Consiste em pesquisar MRSA em secreção nasal e nos seguintes sítios, quando presentes na admissão: lesão cutânea extensas ou com secreção, ostomias, secreção traqueal nos pacientes com TOT ou traqueostomia. 6

7 CONTROLE DE MRSA MEDIDAS ADOTADAS NA ADMISSÃO DO PACIENTE SETOR: 08F PERFIL DOS PACIENTES Transferidos de outra instituição: Se presente um dos seguintes procedimentos invasivos: TOT, TQT, CVC, PAM dreno de tórax ou Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar RASTREAR PRECAUÇÃO DE CONTATO vindo do CTI. Portadores de insuficiência renal crônica em processo dialítico; em outro hospital ou clínica. História anterior de adoecimento ou colonização por MRSA: observar se 1ª página do prontuário eletrônico seta tarjado em vermelho a palavra MRSA. Pacientes transferidos dos postos de Clínica Médica; CTI (13A, 13B,13C); DIP e Diálise no HU: quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios: uso de antimicrobiano, acamado, tempo de internação > ou igual há 7 dias. Internação anterior em outro hospital nos últimos 03 meses (07 dias ou com proc. invasivo). Pacientes dos Serviços de Dermatologia: com lesão de pele. Pacientes procedentes do SICC: com procedimentos invasivos (vide acima), acamados e com lesão de pele. Internação de curta permanência ou assistência de home care nos últimos seis meses (tempo maior ou igual a 72h). ATENÇÃO! Colocar em precauções de contato os pacientes com história anterior de MRSA 7

8 CONTROLE DE MRSA MEDIDAS ADOTADAS NA ADMISSÃO DO PACIENTE SETORES: internação clínica e cirúrgica PERFIL DOS PACIENTES RASTREAR PRECAUÇÃO DE CONTATO Transferidos de outra instituição, independente do tempo de internação naquela instituição: Se presente um dos seguintes procedimentos invasivos: TOT, TQT, CVC, PAM, dreno de tórax ou vindo de CTI. Procedente de outra instituição com tempo de internação a 72 h Internação anterior em outro hospital nos últimos 3 meses (pelo menos 7 dias ou com procedimento invasivo). Portadores de insuficiência renal crônica em processo dialítico em outra instituição. Pacientes dos Serviços de Dermatologia: com lesão de pele. Pacientes procedentes do SICC: com procedimentos invasivos (vide acima), acamados e com lesão de pele. História anterior de adoecimento ou colonização por MRSA: observar se 1ª página do prontuário eletrônico esta tarjada em vermelho a palavra MRSA. PESQUISA DE MRSA - Consiste em pesquisar MRSA em secreção nasal e nos seguintes sítios, quando presentes na admissão: lesão cutânea extensas ou com secreção, ostomias, secreção traqueal nos pacientes com TOT ou traqueostomia. Obs: Colocar em precauções de contato os pacientes com história anterior de MRSA. 8

9 CONTROLE DE MRSA MEDIDAS ADOTADAS NA ADMISSÃO DO PACIENTE Setor: CTI 13 PERFIL DOS PACIENTES RASTREAR PRECAUÇÃO DE CONTATO Procedentes de outra instituição com tempo de internação maior ou igual a 72 h sem procedimento invasivos, com exceção de punção de veia periférica que deverá ser trocada na admissão; ou internação anterior em outro hospital nos últimos 3 meses(pelo menos 7 dias ou sem invasão). Transferidos de outra instituição, independente do tempo de internação naquela instituição, se presente um dos seguintes procedimentos invasivos: TOT, TQT, CVC, PAM, drenos de tórax ou vindo de CTI. História anterior do adoecimento ou colonização por MRSA. Observe se a 1ª página do prontuário ou no prontuário eletrônico está tarjada em vermelho a palavra MRSA. Portadores de insuficiência renal crônica em processo dialítico em outra instituição. Pacientes transferidos dos postos de Clínica Médica, DIP, e Diálise no HU, se presente pelo menos dois dos seguintes critérios: uso de antimicrobiano, acamado, tempo de internação maior ou igual há 07 dias. Pacientes dos Serviços de Dermatologia: com lesão de pele. Pacientes procedentes do SICC: com procedimentos invasivos (vide acima) acamados e com lesão de pele. NâO VIGILÂNCIA SEMANAL DE MRSA todos os pacientes com 02 dos seguintes critérios: acamado,uso de ATB, internação> 7dias PESQUISA DE MRSA - Consiste em pesquisar MRSA em secreção nasal e nos seguintes sítios, quando presentes na admissão: lesão cutânea extensas ou com secreção, ostomias, secreção traqueal nos pacientes com TOT ou traqueostomia. 9