ROTINA DE MRSA E CA-MRSA

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1 Pág:1/6 MINISTÉRIO DA SAÚDE HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Revisada em 25/05/2010 ROTINA A 11 ROTINA DE MRSA E CA-MRSA Introdução A emergência e disseminação global de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) devem ser vistas como um processo de evolução acelerado, direcionado pela pressão seletiva através da disponibilidade de diversos antimicrobianos introduzidos na prática clínica. O MRSA adquiriu grande importância, pois tende a ser multi-resistente e a opção terapêutica torna-se limitada ao uso de glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina), oxazolidinonas (linezolida) e estreptograminas. O mecanismo molecular de resistência à meticilina consiste na aquisição de um elemento genético móvel denominado Staphylococcal Cassette Cromossome MEC (SCC MEC ) que contém o gene, mec A, responsável pela alteração das proteínas ligadoras de penicilina (PBP). As PBPs são enzimas necessárias para a síntese da parede celular bacteriana. A ligação dos beta-lactâmicos a PBP bloqueia sua função e há formação de uma parede celular débil ou imperfeita que prejudica o desenvolvimento adequado da bactéria. O gene mec A codifica a PBP com baixa afinidade aos antibióticos beta-lactâmicos, denominada PBP2A ou PBP2. O SCC MEC contendo o mec A é incorporado ao cromossomo do S.aureus em um sítio de localização específica, promovendo, então, resistência bacteriana. Uma série de fatores tem sido associada ao alto risco de aquisição nosocomial de MRSA: Hospitalização prolongada (mais de 7 dias), Internação em unidade de terapia intensiva, Procedimentos cirúrgicos, Terapia antimicrobiana prolongada, Proximidade de pacientes colonizados por MRSA Esquema dialítico, Internação no último ano, Lesão dermatológica extensa,

2 Pág:2/6 Procedência de serviço tipo home care e história prévia de colonização/infecção por MRSA. Em 1999, casos por MRSA resistente apenas a beta-lactâmicos ocorreram seqüenciados e foram alarmantes para a comunidade científica, uma vez que os pacientes eram previamente hígidos e não tinham nenhum fator de risco conhecido para aquisição de MRSA. Estas amostras foram seqüenciadas e revelaram apenas um único SCC MEC, denominado SCC MEC tipo IV, denominados, então, Staphylococcus aureus meticilina resistentes adquiridos na comunidade (CA-MRSA). Recentemente, vários estudos têm demonstrado um aumento na freqüência de MRSA adquiridos na comunidade e predominantemente em pessoas sem fatores de risco conhecidos para aquisição de MRSA. As espécies de S. aureus adquirem resistência aos antimicrobianos através da incorporação de vários genes, que determinarão o perfil de resistência específico não só a beta-lactâmicos, como também fluorquinolonas, sulfametoxazol-trimetopim (SMX-TMP), macrolídeos e lincosamidas, dentre outros. Ao contrário do outros tipos, o SCC MEC tipo IV possui um único gene de resistência, o mec A somente para beta-lactâmicos e apresenta susceptibilidade a outros antimicrobianos que não os beta-lactâmicos. Os CA-MRSA também apresentam um fator de virulência denominado Panton Valentine Leucocidin (PVL), que é uma citotoxina presente em menos de 5% dos S. aureus, com elevada atividade lítica específica para polimorfonucleares, monócitos e macrófagos. Está também associada à necrose tecidual. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estabeleceu alguns critérios para a definição de CA-MRSA. O paciente não pode estar hospitalizado e as culturas devem ser obtidas até 48h de admissão hospitalar. Durante um ano prévio à infecção, o paciente não pode ter tido cateter venoso central de longa permanência ou qualquer dispositivo que passe pela pele. Não pode também ter tido internação em hospitais, manicômios, instituições de saúde e/ou submetido à diálise ou cirurgia. Acredita-se que as cepas de CA-MRSA surgiram dos S. aureus meticilina-sensíveis, que ganharam alguns genes de resistência e não de uma adaptação dos MRSA hospitalares na comunidade. A disseminação desta cepa na comunidade tem aumentado, e varia de acordo com fatores de risco para aquisição de MRSA. Alguns grupos populacionais parecem ter um risco aumentado para infecções com MRSA, como jogadores esportistas, recrutas militares e presidiários. Os fatores de risco para a aquisição do CA-MRSA ainda não estão totalmente

3 Pág:3/6 estabelecidos, mas acometem principalmente crianças e adultos jovens, usuários de drogas injetáveis e histórias de contato rotineiro com instituições de saúde. No Brasil, até o momento, não se sabe a prevalência do CA-MRSA, mas estudo recente identificou a presença de Staphylococcus aureus SCC MEC IV em hemoculturas e 100% eram hospitalares. As infecções por CA-MRSA podem ter manifestações múltiplas e variam desde infecções leves de pele e partes moles (> 90%) que podem ser tratadas ambulatorialmente a doenças invasivas, como choque séptico. O tratamento empírico deve ser direcionado conforme o padrão de sensibilidade do S. aureus na própria comunidade e a gravidade da doença. Especialistas sugerem modificar a terapia empírica se houver uma prevalência de MRSA na comunidade acima de 10-15%. Em nosso meio, não se justifica o tratamento empírico com glicopeptídeos para infecções da comunidade, pois esta não parece ser a realidade brasileira, embora não haja estudos de prevalência publicados até o momento. Pacientes com infecções leves a moderadas podem usar clindamicina, sulfametoxazoltrimetopim (SMX-TMP), teraciclinas e fluorquinolonas, desde que haja sensibilidade a estes antimicrobianos. A clindamicina é uma das drogas de primeira escolha, o SMX-TMP é uma droga que geralmente se utiliza em casos de infecções leves a moderadas e as fluorquinolonas devem ser utilizadas com cautela, já que a resistência do MRSA a esta droga pode ser adquirida rapidamente. Em pacientes com infecções sistêmicas graves é recomendado o uso de glicopeptídeos ou linezolida. As recomendações para prevenir a disseminação do CA- MRSA na comunidade de acordo com o CDC são: realizar curativo nas lesões com secreções, lavar mãos freqüentemente, evitar compartilhar itens pessoais e lavar roupas com água quente. A epidemiologia dos MRSA é dinâmica e vem sofrendo mudanças com o decorrer dos anos. As infecções por MRSA comumente confinadas aos hospitais estão sendo descritas cada vez mais na comunidade entre pacientes com e sem fatores de risco clássicos. Embora em situações endêmicas exista questionamento do valor custo/benefício de medidas de controle, esta ação ainda se mostra eficaz em situações epidêmicas. A despeito desta controvérsia a CCIH do HGB preconiza controle de MRSA com medidas de controle e eventualmente descolonização (situação epidêmica).

4 Pág:4/6 NORMAS E ROTINAS DE CONTROLE Nas unidades críticas, tais como Unidade intermediária da emergência, UTI pediátrica e adulto, Unidade Coronariana, pacientes em programa de diálise, e pacientes com mais de 7 dias de internação em outros setores, realizar swab da mucosa nasal na internação dos pacientes de risco e encaminhar ao laboratório. Na UTI Neonatal e Berçário de Alto Risco coletar swab peri-umbilical e perianal. Em pacientes com feridas extensas ou provenientes de unidades de queimados devese coletar também material da ferida. Os pacientes sob investigação quanto à colonização por MRSA deverão ser mantidos em isolamento de contato (ver a seguir) até resultado negativo do rastreamento. Em pacientes com swab nasal e/ou qualquer outro material (sangue, secreção traqueal, outros) que apresente bacteriologia positiva para MRSA proceder isolamento de contato até a alta, da seguinte forma: 1. Lavagem das mãos e antebraços antes e após a manipulação dos pacientes e após contato com equipamentos e mobiliário. 2. Na higienização das mãos, o profissional de saúde deverá utilizar o anti-séptico clorexidina ou álcool- gel. 3. O uso de capote (não estéril, de manga longa) e luvas de procedimento é recomendado quando se prevê o contato com o paciente e/ou seu mobiliário. 4. Na impossibilidade do uso exclusivo do capote, o mesmo poderá ser reutilizado por outro profissional de saúde. Para tanto, orientamos que em sua retirada evite-se a contaminação de partes internas, pendurando-o pelo avesso. 5. A troca das luvas e a higienização das mãos com álcool gel são obrigatórios entre os procedimentos realizados num mesmo paciente, não possibilitando desta forma a disseminação do microorganismo. 6. Desinfecção do termômetro e do diafragma e reentrâncias do estetoscópio com álcool a 70%, antes e após examinar cada paciente. 7. Quarto separado ou centralizar em uma mesma enfermaria os pacientes com MRSA é uma medida indicada. Preferencialmente, manter equipes separadas de profissionais de saúde no atendimento do paciente com MRSA.

5 Pág:5/6 8. O mobiliário e os equipamentos da enfermaria devem ser o mínimo necessário e utilizados unicamente por estes pacientes (termômetros, aparelhos de pressão, estetoscópio, bombas infusoras). Na impossibilidade do uso exclusivo do aparelho de pressão, recomendamos a utilização do protetor (plástico impermeável, papel) entre a pele e o aparelho. 9. A mobilização do paciente na unidade hospitalar deve ser restringida. Quando necessária, como para exames (radiografia e outros), os procedimentos de isolamento de contato devem ser mantidos. O profissional responsável pelo transporte ou exame deverá seguir as orientações quanto ao isolamento de contato, usando a paramentação indicada. 10. Os visitantes e acompanhantes deverão respeitar os procedimentos para o isolamento de contato (lavagem das mãos, uso de capote e luvas de procedimento). Pacientes infectados com MRSA deverão ser tratados com vancomicina, teicoplamina ou linezolida. Pacientes suspeitos de CA-MRSA deverão ser informados a CCIH. As medidas de descolonização de pacientes (banho com clorexidina e mupirocina nasal, 3 vez ao dia, durante 5 dias) e de rastreamento do profissional de saúde serão indicadas apenas em situações epidêmicas quando orientadas pela CCIH. No momento da transferência do paciente colonizado/ infectado entre os setores do HGB ou para outras unidades de saúde é indispensável a notificação do setor de destino. O rastreamento dos pacientes (contactantes) de uma mesma enfermaria de um caso colonizado/ infectado é indicado somente para aqueles considerados de risco para a colonização.

6 Pág:6/6 REFERÊNCIAS: 1. Crisóstomo MI, Westh H, Tomasz A et al. The evolution of methicillin resistance in Staphylococcus aureus. Similarity of genetic bacgrouds in historically early methicillin-susceptible and resistant isolates and contemporary epidemic clones. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98 (17): Said-Salim B, Mathema B, Kreiswirth BN. Communit-Acquired Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus: An Emerging Pathogen. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: Oliveira DC, Tomasz A, Lencastre H. Secrets of success of a human pathogen: molecular evolution of pandemic clones of methicillin-resistent Staphylococcus aureus. Lancet Infect Dis 2002; 2: Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: A Meta-Analysis of Prevalence and Risk Factors Clin Infec Dis 2003; 36: Centers for Disease Control and Prevention. Community-associated MRSA. Information from the U.S. Centers for Disease Control and Prevention, Available from 6. Trindade PA, Pacheco RL, Costa SF et al. Prevalence of SCC mec Type IV in Nosocomial Bloodstram Isolates of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2005: Rybak MJ, LaPlante KL. Community Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: A Review. Pharmacother 2005;25: Kaplan SL. Treatment of Community Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus infections. Pediatr Infect Dis J 2005;24: WENZEL, R. P., NETTLEMAN MD, J. RN, PFALLER, MA. Methicilliunresistant Staphylococcus aureus: implications for the 1990s and effective control measures. Am J Med. n. 91 (suppl 3 b ), p , 1991.