PALAVRAS-CHAVE: Sistemas Online de Notificação de Infecção Hospitalar. Vigilância Sanitária. Infecção hospitalar.

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1 1 1 Análise dos dados do Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar do Estado do Paraná semestre de. Analysis of the Data System Online Notification of Hospital Infection Paraná State 1st half of. Patrícia Capelo; Ana Maria Manzochi; Divisão de Vigilância Sanitária em Serviços de Saúde. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. PR, Brasil. RESUMO A divulgação semestral e a discussão das taxas de infecção hospitalar (IH) fazem parte das atividades do Setor de Vigilância Sanitária em Serviços de Saúde do Estado do Paraná, desde a implantação do Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH, em 29. A tendência de aumento do número de serviços de saúde notificantes, verificada em anos anteriores, mantevese no primeiro semestre de, demonstrando a consolidação do sistema. Os dados de infecção hospitalar obtidos permitem o planejamento de ações para a prevenção e controle de IH no Estado. Projetos para a reestruturação do SONIH, contemplando informações referentes ao consumo de antimicrobianos e resistência microbiana, bem como para a redução das taxas de infecção estão em andamento. PALAVRASCHAVE: Sistemas Online de Notificação de Infecção Hospitalar. Vigilância Sanitária. Infecção hospitalar. ABSTRACT The semiannual disclosure and discussion of rates of nosocomial infection (NI) are part of the activities of the Division of Surveillance in Health Services of the State of Paraná, since the implementation of Online Notification System Infection SONIH in 29. The trend of increasing the number of health services notifying seen in previous years, remained in the first half of, demonstrating the system consolidation. The hospital infection data obtained allow the planning for the prevention and control of hospital infection in the state. Projects for the restructuring of SONIH, looking information relating to the consumption of antimicrobials and antimicrobial resistance, as well as to reduce the rates of infection are ongoing. KEY WORDS: Systems Online Notification of Hospital Infection. Health Surveillance. Nosocomial infection. Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

2 INTRODUÇÃO A divulgação semestral e a avaliação das taxas de infecção hospitalar (IH) são atividades do Setor de Vigilância Sanitária em Serviços de Saúde do Estado de Paraná, desde sua implantação em junho de 29, permitindo a avaliação da qualidade da assistência e o direcionamento de ações de prevenção e controle. Segundo Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998, do Ministério da Saúde (MS), Infecção Hospitalar (IH) é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. Tal Portaria apresenta, também, os critérios gerais que auxiliam na definição das infecções hospitalares. Os critérios, elencados pelo Ministério da Saúde são: quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária (infecção comunitária é aquela constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital), foi isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente; quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação, convencionase infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas após a admissão; são também convencionadas infecções hospitalares aquelas manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas da internação, quando associadas a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados durante este período; as infecções nos recémnascido são hospitalares, com exceção das transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas à bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas; os pacientes provenientes de outro hospital que internam com infecção, são considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de origem. Para o hospital onde interna, é considera da como infecção comunitária. Caracterizar os casos de infecção hospitalar, a partir destes critérios é de extrema relevância, pois o cálculo das taxas de infecção hospitalar encontra, nesta caracterização, uma das bases mais importantes que permite sua elaboração e análise. Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

3 3 3 Outra reflexão importante está no fato de que as ações de prevenção e controle das infecções hospitalares devem ser entendidas como uma prática articulada de vigilância à saúde, cujo limite de realização está no ambiente hospitalar, mas que compõe parcela da vigilância à saúde nas esferas de gestão municipal, estadual e federal. Partindo deste pressuposto, percebese que a vigilância das infecções hospitalares, se em consonância com a vigilância em saúde dos municípios e estados, estará desenvolvendo suas ações pautadas em indicadores outros que não só da instituição onde está inserida a CCIH, de modo a ampliar a abrangência de tais ações e de contextualizálas na realidade local, regional e não apenas institucional. Esta articulação denota a participação coletiva de diferentes profissionais e, portanto, de diferentes conhecimentos organizados na direção da redução das taxas de infecção hospitalar, como problema de saúde pública geral e não apenas institucional. 2. METODOLOGIA Os dados de infecção hospitalar de a junho de tem sido consolidados e analisados por meio de planilha Excel gerada automaticamente pelo sistema SONIH. Nesta análise foram selecionados os dados de infecção hospitalar agregados no período de janeiro a junho de, dos Estabelecimentos de Assistência à Saúde (EAS) que possuem UTI Geral Adulto, UTI Cardíaca, UTI Cirúrgica, UTI Pediátrica e/ou UTI Neonatal. O universo analisado no primeiro semestre deste ano corresponde a 125 Unidades de Terapia Intensiva, sendo que os dados de infecção hospitalar referemse a: Pneumonia relacionada à Ventilação Mecânica (PNM/VM); Infecção de Trato Urinário relacionada à Sondagem Vesical de Demora (ITU/SVD) e Infecção Primária de Corrente Sanguínea relacionada à Cateter Venoso Central (IPCS/CVC). O universo analisado contempla as UTI s que apresentaram pelo menos 5 pctes/dia e 5 procedimentos/dia (VM, SVD e CVC) nas unidades discriminadas. Foram calculados os percentis chave (1, 25, 5, 75 e 9) para a distribuição das densidades de incidência. Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

4 RESULTADOS 3.1 Adesão ao Sistema De maneira geral, até o primeiro semestre de houve tendência crescente de adesão dos Estabelecimentos de Assistência à Saúde (EAS) ao Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH, sendo que a média de serviços notificantes no primeiro semestre de foi superior a média dos anos de e. (Gráfico 1). Gráfico 1: Média anual das notificações dos serviços de saúde no SONIH : 383, , MÉDIA , ANOS FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Analisando a adesão dos Estabelecimentos de Assistência à Saúde (EAS) ao SONIH mensalmente, no período de à junho de percebese que ano a ano o número de notificações aumenta, ainda que discretamente. Exceção ao mês de junho de, quando houve o registro de 379 notificações, sendo que no mesmo período de, houveram 387. (Gráfico 2). Também é possível perceber que no semestre de e existe queda no número de serviços notificantes se comparados ao primeiro semestre de cada ano, especialmente nos meses de novembro e dezembro. Este fato tem sido acompanhado e Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

5 5 5 necessita de maior tempo de monitoramento para que possa ser analisado. Alguns fatores apontam para justificativa de tal fato, sendo: período com maior possibilidade de férias por parte dos representantes das CCIH/SCIH; necessidade de envio das notificações referentes ao mês de dezembro até 31 de janeiro, pois após essa data o sistema não permite o envio de dados retroativos referentes ao ano anterior. Gráfico 2: Número de Estabelecimentos de Assistência à Saúde (EAS) notificantes no SONIH/mês no período de à junho de. Número de Serviços de Saúde notificantes ao SONIH da Vigilância Sanitária do Estado do Paraná por mês a. N DE SERVIÇOS NOTIFICANTES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MÊS FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) 3.2 Infecções em UTI hospitais gerais Foi realizada a análise das densidades de incidência de infecção hospitalar do primeiro semestre de nas seguintes Unidades de Terapia Intensiva: UTI Geral Adulto, UTI Cardíaca, UTI Cirúrgica, UTI Pediátrica e UTI Neonatal, totalizando o universo de 125 UTI s. As Tabelas 1, 2, 3, 4 e 5 apresentam a distribuição das taxas de infecção em percentis nas UTI s mencionadas. Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

6 6 Tabela 1: Distribuição das taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos, em percentis, na UTI Geral adulto, Estado do Paraná, semestre de. Infecção sob vigilância Pneumonia associada à ventilaçãomecânica Infecção de corrente sanguínea associada à cateter central Infecção de trato urinário associada à sondagem vesical Densidade por incidência (por 1. dispositivosdia) Percentil P1 P25 P5 P75 P9 11,8 21,62 33,67 47,62 4,79 11,62 2,79 3,95 9,17 15,65 FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Tabela 4: Distribuição das taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos, em percentis, na UTI Cardíaca, Estado do Paraná, semestre de. Infecção sob vigilância Pneumonia associada à ventilaçãomecânica Infecção de corrente sanguínea associada à cateter central Infecção de trato urinário associada à sondagem vesical Densidade por incidência (por 1. dispositivosdia) Percentil P1 P25 P5 P75 P9 12,92 18,3 31,25 39,76 11,46 2,4 2,41 1,53 13,52 FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Tabela 5: Distribuição das taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos, em percentis, na UTI Cirúrgica, Estado do Paraná, semestre de. Infecção sob vigilância Pneumonia associada à ventilaçãomecânica Infecção de corrente sanguínea associada à cateter central Infecção de trato urinário associada à sondagem vesical Densidade por incidência (por 1. dispositivosdia) Percentil P1 P25 P5 P75 P9 17,17 25,42 32,79 43,24 5,61 7,79 12,34 13,84 3,4 5,26 1,79 FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

7 7 7 Tabela 6: Distribuição das taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos, em percentis, na UTI Pediátrica, Estado do Paraná, semestre de. Infecção sob vigilância Pneumonia associada à ventilaçãomecânica Infecção de corrente sanguínea associada à cateter central Infecção de trato urinário associada à sondagem vesical Densidade por incidência (por 1. dispositivosdia) Percentil P1 P25 P5 P75 P9 13,33 18,79 12,2 25,67 3,38 7,58 FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Tabela 7: Distribuição das taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos, em percentis, na UTI Neonatal, Estado do Paraná, semestre de. Infecção sob vigilância Pneumonia associada à ventilaçãomecânica Infecção de corrente sanguínea associada à cateter central Infecção de trato urinário associada à sondagem vesical Densidade por incidência (por 1. dispositivosdia) Percentil P1 P25 P5 P75 P9 15,38 9,9 18,87 29,85 3,52 9,85 FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Foram comparadas as taxas de infecções associadas a dispositivos invasivos na UTI Adulto (Gráfico 3), UTI Cardíaca (Gráfico 4), UTI Cirúrgica (Gráfico 5), UTI Pediátrica (Gráfico 6) e UTI Neonatal (Gráfico 7) de a Junho de. Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

8 8 Gráfico 3: Taxas de infecções associadas à dispositivos invasivos na UTI Adulto sem/ à sem/: DESNIDADE DE INCIDÊNCIA (por 1.) ,95 22,24 22,56 2,41 21,62 4,52 5,24 4,15 4,91 3,95 4,43 3,38 2,33 1,92 PNM associada à VM ITU associada à SV IPCS associada à CVC ESTRES 4,79 PNM associada à VM ITU associada à SV IPCS associada à CVC FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Gráfico 4: Taxas de infecções associadas à dispositivos invasivos na UTI Cardíaca sem/ à sem/: DESNIDADE DE INCIDÊNCIA (por 1.) ,65 16,61 23,86 5,87 18,3 5,99 6,1 2,72 2,41 11,17 2,25 PNM associada à VM ITU associada à SV IPCS associada à CVC ESTRES PNM associada à VM ITU associada à SV IPCS associada à CVC FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

9 9 Gráfico 5: Taxas de infecções associadas à dispositivos invasivos na UTI Cirúrgica sem/ à sem/: DESNIDADE DE INCIDÊNCIA (por 1.) ,89 26,32 25,83 22,39 32,79 3,81 4,31 2,65 2,76 3,4 4,67 8,1 6,62 5,95 PNM associada à VM ITU associada à SV IPCS associada à CVC ESTRES 7,79 PNM associada à VM ITU associada à SV IPCS associada à CVC FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Gráfico 6: Taxas de infecções associadas à dispositivos invasivos na UTI Pediátrica sem/ à sem/: DESNIDADE DE INCIDÊNCIA (por 1.) ,66 9,42 7,34 PNM associada à VM ITU associada à SV IPCS associada à CVC ESTRES PNM associada à VM ITU associada à SV IPCS associada à CVC FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

10 1 1 Gráfico 7: Taxas de infecções associadas à dispositivos invasivos na UTI Neonatal sem/ à sem/: DESNIDADE DE INCIDÊNCIA (por 1.) ,26 6,58 7,22 5,87 PNM associada à VM ITU associada à SV IPCS associada à CVC ESTRES 9,9 PNM associada à VM ITU associada à SV IPCS associada à CVC FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Também foram comparadas as médias de pctedia e procedimentosdia nestas Unidades de Terapia Intensiva, por semestres, nos períodos de a. O universo analisado contempla as UTI s que apresentaram pelo menos 5 pctes/dia e 5 procedimentos/dia (VM, SVD e CVC) nas seguintes unidades: UTI Adulto (Gráfico 8), UTI Cardíaca (Gráfico 9), UTI Cirúrgica (Gráfico 1), UTI Pediátrica (Gráfico 11) e UTI Neonatal (Gráfico 12). Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

11 11 11 Gráfico 8: Média de pctedia e procedimentosdia na UTI Geral Adulto, por semestres, nos períodos de a ,7 275,5 284,63 291,37 31, ,7 184,38 162,35 21,87 25,4 29, ,5 177,27 155,58 153,65 152,97 215,38 144,7 17,13 N UTI's Média Pctedia Média VMdia Média SVdia Média CVCdia FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Gráfico 9: Média de pctedia e procedimentosdia na UTI Cardíaca, por semestres, nos períodos de a ,7 275,5 284,63 291,37 31, ,7 184,38 162,35 21,87 25,4 29, ,5 177,27 155,58 153,65 152,97 215,38 144,7 17,13 N UTI's Média Pctedia Média VMdia Média SVdia Média CVCdia FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

12 12 12 Gráfico 1: Média de pctedia e procedimentosdia na UTI Cirúrgica, por semestres, nos períodos de a ,46 297,92 297,2 294, ,7 151,4 221,56 254,66 244,42 22,56 23,88 234,15 219,77 223,45 217,56 21,25 174,57 182,66 165,84 155,14 N UTI's Média Pctedia Média VMdia Média SVdia Média CVCdia FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Gráfico 11: Média de pctedia e procedimentosdia na UTI Pediátrica, por semestres, nos períodos de a ,71 167,85 174,19 157,36 163, ,52 81,63 17,4 13,82 88,83 1,58 92,8 93,32 1,41 91,77 94,97 91,35 91,63 96,5 N UTI's Média Pctedia Média VMdia Média SVdia Média CVCdia FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

13 13 13 Gráfico 12: Média de pctedia e procedimentosdia na UTI Neonatal, por semestres, nos períodos de a ,2 267,42 293,1 274,65 29, ,78 131,6 135,86 129,37 132,75 17,91 11,19 112,39 14,72 18,74 8, ,41 79,75 69,75 N UTI's Média Pctedia Média VMdia Média SVdia Média CVCdia FONTE: Sistema Online de Notificação de Infecção Hospitalar SONIH ( sem ) 4. DISCUSSÃO O Sistema Online de Notificação Hospitalar SONIH tem consolidado sua adesão nos Estabelecimentos de Assistência a Saúde no Estado desde, sendo a média de notificações no primeiro semestre de superior a média dos anos anteriores; A taxa de infecção associadas a dispositivos invasivos mais prevalente nas Unidades de Terapia Intensiva é a Pneumonia associada à Ventilação Mecânica, com exceção da UTI Neonatal onde a prevalência é Infecção Primária de Corrente Sanguínea associada à cateter venoso central; Os critérios pra Pneumonia envolvem várias combinações de evidências clínicas, radiográficas e laboratoriais de infecção. Ao avaliar o paciente em uso de ventilação mecânica, é importante distinguir entre colonização traqueal e infecções do trato respiratório superior. Além disso, devese considerar a dificuldade na determinação de pneumonia nosocomial em pacientes idosos, lactentes e imunossuprimidos, uma vez que estas condições podem mascarar os sinais e sintomas associados à pneumonia; Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

14 14 14 O valor zero no percentil 5 para PNM associada à VM, ITU associada à SV e IPCS associada à CVC nas UTI s Pediátrica pode não só significar ausência de infecção, mas também infecções não diagnosticadas e não reportadas adequadamente, sendo importante uma avaliação cuidadosa para sua interpretação. Vale à pena ressaltar que a densidade de incidência geral de IH na UTI Pediátrica no ano de e no semestre de foi respectivamente: 1,34 e 8,2 o que demonstra a possibilidade de ocorrência de outros tipos de infecções nessa unidade, tais como: conjuntivite, impetigo e gastroenterite, entre outras. O mesmo acontece com a UTI Neonatal em relação aos indicadores de PNM associada à VM e ITU associada à SV, uma vez que no percentil 5 a mediana foi igual a zero, com taxa global de IH no ano de de 12,99 e no sem/ igual a 11,11; A taxa de PNM/VM na UTI Cardíaca apresenta diferença estatística significante entre os semestres de, mantendo médias semelhantes de pctes/dia e procedimentos/dia (VM) no respectivo período. Este dado sinaliza para a necessidade de monitoramento das notificações nestas unidades, objetivando compreender o critério diagnóstico adotado, uma vez que o universo de UTI s notificantes, a média de pctes/dia e a média de VM/dia nos respectivos semestres foram relativamente semelhantes, conforme evidenciado no gráfico 9. O número de PNM associada à VM registradas no sem/ correspondeu a 96 casos, enquanto no semestre foram registrados 48. No semestre de as taxas de IH relacionadas a este indicador retomam o perfil encontrado nos semestres anteriores (18,3), com exceção do sem/; O único indicador de IRAS comparável nacionalmente no Brasil é a IPCS/CVC, por ter sido este o indicador estabelecido pela ANVISA para monitoramento das infecções hospitalares. Comparandose os dados de IPCSCVC do Estado do Paraná com os dados totais do país apresentados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no percentil 5 (que foi de 4,2), o Paraná apresentou no sem/ densidade de 4,79 na UTI ADULTO. O valor foi superior a mediana registrada durante todo o ano de (2,51), mais especificamente à mediana registrada no sem/ (2,33), sendo que alguns fatores podem influenciar este índice: melhora no tempo para encaminhamento das amostras de hemocultura para o laboratório de microbiologia, melhor utilização dos critérios diagnósticos de IPCS/CVC e aumento das notificações de IPCS/CVC clinicamente diagnosticadas; Devese salientar que as infecções primárias da corrente sanguínea podem ser divididas naquelas com hemocultura positiva, e naquelas somente com critérios clínicos. As IPCS Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

15 15 15 com hemocultura positiva têm critério diagnóstico mais objetivo, e permitem comparações mais fidedignas entre hospitais. No entanto, a sensibilidade das hemoculturas é variável de acordo com práticas institucionais de hospitais e laboratórios, e é baixa em pacientes que já estão em uso de antimicrobianos. Já as infecções diagnosticadas clinicamente são de definição mais simples, mas apresentam grande teor de subjetividade, dificultando de modo substancial a comparação interinstitucional. Por estas razões é recomendado que as infecções sejam subdivididas entre as IPCS laboratoriais e as IPCS clínicas. Cabe ressaltar que resultados positivos de hemocultura podem refletir contaminação na coleta ou processamento. Por esta razão, hemoculturas só devem ser coletadas com indicação clínica precisa, seguindo os protocolos estabelecidos na instituição e sua interpretação deve ser criteriosa; De maneira geral, algumas taxas de IH nas UTI especializadas mantémse baixas, tais como: IPCS/CVC na UTI Cardíaca e ITU/SV nas UTI Geral, Cardíaca e Cirúrgica, sugerindo subnotificação associada a dificuldades na aplicação dos critérios diagnósticos, bem como dificuldade de acesso a exames complementares; Em tempo ressaltese que alguns fatores interferem na coerência dos dados notificados pelos EAS, tais como: padronização da utilização de critérios diagnósticos para IH (já estabelecidos pela ANVISA); padronização na coleta de dados; rotatividade de pessoal responsável pela busca ativa das IH e pelo preenchimento das planilhas no SONIH; ausências de diagnósticos de IH com notificação de taxas zero, sugerindo falha diagnóstica e subnotificação; A comparação entre instituições de um mesmo município ou de uma regional do Estado exige extrema cautela, pois as populações podem possuir perfil diferenciado, com serviços destinados a variados níveis de complexidade assistencial e porte. 1 Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br

16 16 5. REFERÊNCIAS 1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios nacionais de infecção relacionadas à assistência à saúde. Brasília, 28. Disponível em: < Acesso em: 12 set.. 2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Indicadores nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. Brasília,. Disponível em: < Acesso em: 5 jun.. 3. Divisão de Infecção Hospitalar. Vigilância das infecções hospitalares do Estado de São Paulo. Análise dos dados do Sistema de Vigilância de Infecção Hospitalar do Estado de São Paulo ano 29. São Paulo: Centro de Vigilância Epidemiológica, Coordenadoria de Controle de Doenças, Secretaria de Estado da Saúde. Disponível em: < Acesso em 1 out.. Rua Piquiri, 17 Rebouças Curitiba Paraná Brasil Fone: (41) Fax : visa@sesa.pr.gov.br