Micoses Sistêmicas. Prof. Dr. Carlos Pelleschi Taborda Instituto de Ciências Biomédicas Depto. Microbiologia

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1 Micoses Sistêmicas 2008 Prof. Dr. Carlos Pelleschi Taborda Instituto de Ciências Biomédicas Depto. Microbiologia

2 Apresentam uma série de caracteristicas em comum. Distribuição geográfica definida. Agentes são encontrados no solo e em dejetos de animais. A principal porta de entrada são as vias aéreas superiores.

3 Principais agentes - dimórficos Blastomicose norte americana Blastomyces dermatitidis Coccidioidomicose Coccidioides immitis Coccidioides posadasii *** (fora da California) Histoplasmose Histoplasma capsulatum var. capsulatum Histoplasma capsulatum var. duboisii Paracoccidioidomicose Paracoccidioides brasiliensis

4 Outros agentes de micoses sistêmicas Candidíase Candida spp Criptococose Cryptococcus neoformans var neoformans (A, D e AD) Cryptococcus neoformans var gattii (B e C) Aspergilose Membros do gênero Aspergillus Zigomicose Membros da classe Zygomycetes Ordem: mucorales e entomophthorales. Hialoifomicose (hifas hialinas) Feo-hifomicose (hifas demaciáceas) Pneumocistose Pneumocystis jiroveci (antigo P. carinii)

5 Paracoccidioides brasiliensis 35-37ºC 25-27ºC FORMA DE LEVEDURA FORMA DE BOLOR

6 Definição Fungo termicamente dimórfico Habitat natural ainda permanece desconhecido. Apresenta-se sob a forma de levedura quando incubado a 37 o C e sob a forma de micélio quando incubado a 25 o C.

7 Epidemiologia Isolado do solo (4 vezes) e de alguns animais. Tatu??? Distribui-se pelas regiões tropicais e subtropicais da América Latina. Não foram registrados casos no Chile, Nicarágua, El Salvador, Guiana, Suriname e algunas ilhas do caribe. ESTIMA-SE QUE APROXIMADAMENTE 10 MILHÕES DE PESSOAS FORAM INFECTADAS E QUE MAIS DE 2% PODERÃO DESENVOLVER A DOENÇA (McEwen et al., 1995).

8 Coutinho et al., 2002 Brasil : 3181 mortes relacionadas r com a paracoccidioidomicose; Mortalidade pela paracoccidioidomicose nos Estados brasileiros no período de ,45 morte/milhão de pessoas; -8 a causa de mortalidade entre as doenças infecciosas e parasitárias. Fonte: IBGE e DATASUS/MS

9 Brasil : 915 ÓBITOS no agrupamento da PCM CID.10 Causas N de óbitos % B41.0 B41.7 B41.8 B41.9 PCM pulmonar PCM disseminada Outras formas de PCM PCM nãoespecificada , , , ,38 Fonte: IBGE DATASUS / MS - Comunicação Pessoal Dra. Marli Prado Bueno Responsável Técnica da Área de Informação sobre Mortalidade da Coordenadoria de Controle de Doença da Secretaria da Saúde - MS

10 São Paulo : 225 ÓBITOS no agrupamento da PCM CID.10 Causas N de óbitos % B41.0 B41.7 B41.8 B41.9 PCM pulmonar PCM disseminada Outras formas de PCM PCM nãoespecificada 61 27, , , ,11 Fonte: IBGE DATASUS / MS - Comunicação Pessoal Dra. Marli Prado Bueno Responsável Técnica da Área de Informação sobre Mortalidade da Coordenadoria de Controle de Doença da Secretaria da Saúde - MS

11 Epidemiologia Afeta primariamente o sexo masculino e pessoas com mais de 30 anos. Proporção de 15:1 (homem:mulher). A menor incidência em mulheres parece estar relacionada a fatores hormonais. Indivíduos com atividade economica ligada a agricultura são mais susceptíveis ao contato com fungo, entretanto tem sido relatado casos de pacientes que viveram toda a vida em região urbana.

12 Fatores de virulência Através da PCM experimental foi possível identificar alguns fatores envolvidos na virulência do fungo. A estrutura da parede do fungo que é composta basicamente por: Quitina, beta-glucanas, alfaglucanas, galactomananas e proteínas, que parecem exercerem grande influência na virulência. Alfa-1-3-glucana (?)

13 Possíveis fatores envolvidos na patogenicidade gp 43, gp 70 Serina-tiol protease Sialoglicoconjugados Hsp 70 α-1,3-glucanas Paracoccina Gliceraldeído-3-fosfato-desidrogenase (GAPDH) Peptídeos de 19, 30 e 32 kda Proteina tirosina quinase (PTK) melanina

14 Paracoccidioidomicose doença

15 Paracoccidioidomicose doença Aguda ou subaguda (tipo juvenil) 3 a 5% dos casos. Rápida disseminação do fungo. Acomete indivíduos jovens. Forma mais grave e de pior prognóstico. Crônica (tipo adulto) Unifocal ou multifocal. Pode levar meses e anos para se tornar aparente. Representa mais de 90% dos casos. Mais frequente em indivíduos masculinos na faixa etária de 29 a 40 anos.

16 Diagnóstico Laboratorial Baseia-se no exame microscópico direto do espécime clínico. Pus, escarro, raspados de lesões, biópsias, etc..

17 Exame direto Material processado com 10% de KOH Exame direto Células leveduriformes de 2 a 40 até 60 μm, de parede birrefringente, com três ou mais brotamentos, que se ligam à célula mãe por base estreita.

18 Isolamento A cultura permite a verificação de formas micelianas e de leveduras dependendo da temperatura empregada. Inóculo do material clínico em agar Sabouraud dextrose contendo ciclohexamida. Fungo de crescimento lento (25 28 º C), sendo necessário esperar até 4 semanas. A transformação de bolor para levedura é necessária.

19 Caracteristicas Macro/Microscópicas a 25 o C Colônias brancas lisas, produzindo micélio aéreo curto. Microscópicamente observa-se hifas septadas, poucos conídios, alguns clamidoconídios.

20 Caracteristicas Macro/Microscópicas a 37 o C Colônia com aspecto ceribriforme. Microscópicamente observa-se células arredondadas, com brotamentos, semelhantes às estruturas verificadas em parasitismo.

21 Histopatologia Permanece umas das mais importântes ferramentas de diagnóstico na micologia. Rápida, baixo custo e capaz de identificar o agente infeccioso. Colorações utilizadas GMS (Gomori methenamine silver) H&E (hematoxylin and eosin)

22 Histopatológico Prata Prata Parede celular marrom para preto com um background esverdeado.

23 Histopatológico H&E

24 Exames complementares Exame de raio-x. Importante para demonstrar infiltrado pulmonar, entretanto não fecha diagnóstico. In vivo O cobaio é particularmente sensível, apresentando orquite após 20 a 30 dias, quando inoculado por via intratesticular.

25 Sorologia Importante no auxilio ao diagnóstico e no acompanhamento do tratamento clínico. Reação de fixação de complemento Reação de precipatação em gel de agar Imunodifusão dupla e imunoeletroforese Hemaglutinação ELISA, Western blot e Dot Blot Imunofluorescência

26 Sorologia Imunodifusão dupla Auxilia no diagnóstico e no acompanhamento clínico dos pacientes. Apresenta aproximadamente 100% de especificidade e sensibilidade. Casos de falso negativo e falso positivo (H.capsulatum) já foram relatados.

27 Imunodifusão dupla qualitativo Soro controle + Soro problema (+) Antígeno Soro problema (-) Soro controle +

28 Imunodifusão dupla semi-quantitativo Soro puro Soro 1/2 Antígeno Soro 1/4 Soro 1/8

29 Reação de hipersensibilidade tardia Não tem valor diagnóstico Útil para detectar áreas endêmicas Pode ser utilizada para avaliar a imunidade celular. Nos casos graves, quando negativa, sugere prognóstico desfavorável

30 Intradermorreação

31 Tratamento e testes de susceptibilidade a drogas De acordo com a forma clínica e estado imunológico do paciente são adotados diferentes esquemas terapêuticos. Sulfonamidas (sulfadiazina / sulfametoxazol-trimetoprim), anfotericina B, cetoconazol, itraconazol, fluconazol. Avaliação clínica micológica e sorológica dos pacientes deve ser feita, periodicamente, por longo prazo. Dose de manutenção, por um período aproximado de dois anos, após cura clínica, micológica e sorológica, tem sido preconizada.

32 Critérios de Cura Ausência de sinais clínicos Ausência de sinais de infecção pulmonar à radiografia do tórax Sorologia negativa por dois anos imunodifusão

33 Testes de sensibilidade a antifúngicos (CIM) Não existe um método de referência ainda padronizado para P. brasiliensis. Resistência microbiológica é rara. Em geral, relativo baixo CIM tem sido demonstrato para anfotericina B, cetoconazol, itraconazol, fluconazol e voriconazol. Altos CIM para itraconazol e fluconazol tem sido reportado para alguns isolados. Alto CIM foram obtidas para cilofungin, primeiro echinocandin (inibidor da enzima 1,3-beta glucanase-parece celular).