SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA COQUELUCHE. Vigilância Epidemiológica e Atenção Básica. Maria do Carmo Campos
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- Agustina Benke Braga
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1 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA COQUELUCHE 7º Encontro de Coordenadores (as) Regionais e Municipais: Imunização, Vigilância Epidemiológica e Atenção Básica Maria do Carmo Campos
2 Aspectos Legais Portaria nº. 104 de 25 de janeiro de 2011: Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória; Arts. 7º e 8º, da Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975: notificação compulsória é obrigatória: profissionais de saúde; responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde
3 Características Gerais Doença infecciosa aguda, transmissível, imunoprevenível, de distribuição universal, que compromete traqueia e brônquios. Agente etiológico: Bordetella pertussis, bacilo gramnegativo, aeróbio, fastidioso, não esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e de fímbrias. Reservatório: exclusivamente os hum.
4 Características Gerais Período de Incubação: Em média 5 a 10 dias, podendo variar de 1 a 3 semanas e raramente, até 42 dias. Período de Transmissibilidade: 05 dias após o contato com um doente (final do período de incubação) até 03 semanas após o início da fase paroxística. Lactantes < 06 meses: pode prolongar-se de 04 a 6 semanas após o início da tosse.
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6 Fluxograma da de Investigação Vigilância Epidemiológica da Coqueluche
7 DEFINIÇÃO DE CASO Caso suspeito Investigação a) Qualquer indivíduo, independente da idade e do estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associado a um ou mais sintomas seguintes: Tosse paroxística; Guincho inspiratório; Vômitos pós-tosse.
8 DEFINIÇÃO DE CASO Caso suspeito Investigação b) Qualquer indivíduo, independente da idade e do estado vacinal, apresentando tosse seca há 14 dias ou mais com história de contato com um caso confirmado de coqueluche pelo critério clínico.
9 DEFINIÇÃO DE CASO Caso confirmado Critério laboratorial Caso suspeito de coqueluche com isolamento de Bordetella pertussis; Investigação Critério Clínico Epidemiológico Caso suspeito que teve contato com um caso confirmado de coqueluche pelo critério laboratorial, no período de transmissibilidade
10 Investigação DEFINIÇÃO DE CASO Caso confirmado Critério clínico Caso suspeito que apresente hemograma: - leucócitos: > que 20 mil/mm 3 - linfócitos: > 10 mil/mm 3 associado a: cultura negativa ou não realizada, inexistência de vínculo epidemiológico e não se confirme outra etiologia (diagnóstico diferencial).
11 Quimioprofilaxia Comunicantes menores de 1 ano, independente da situação vacinal e de apresentar quadro de tosse (recémnascido devem ser avaliados pelo médico); Comunicantes menores de 7 não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou que tenham tomado menos de 4 doses da vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e Haemophilus influenzae b conjugada e Hepatite B recombinante (Pentavalente/DTP+Hib), vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (DPT) ou vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis acelular (DTPa);
12 Quimioprofilaxia Comunicantes adultos que trabalham em profissões que envolvem o contato direto e frequente com menores de 1 ano ou imunodeprimidos devem, após o início do uso do antimicrobiano, ser submetidos à quimioprofilaxia e afastados das atividades junto às crianças, por 5 dias; Comunicantes adultos que residem com menores de 1 ano;
13 Quimioprofilaxia Comunicantes que são pacientes imunodeprimidos; Profissionais de saúde que realizaram coleta da secreção ou exame próximo ao nariz e boca do paciente e manobra de respiração boca a boca em um caso de coqueluche, sem utilizarem os equipamentos de proteção individual (EPI).
14 Objetivos da Vigilância da Coqueluche Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias,visando adotar medidas de controle pertinentes. Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o laboratório de referência nacional, para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobi. Notificação e investigação obrigatórias e imediatas
15 Situação Epidemiológica da Coqueluche CENÁRIO INTERNACIONAL
16 Cenário Epidemiológico Internacional da Coqueluche Alta letalidade < 6 meses; Uma das 10 maiores causas de morte ; 30 a 50 milhões casos de coqueluche/ano; 300 mil mortes; Doença reemergente Fonte: Ministério da Saúde
17 Cenário Epidemiológico Internacional da Coqueluche Ocorrência de Epidemias nos EUA e Europa - Ex.: Califórnia - Epidemias (2005 e 2010) 2005: casos e 7 óbitos Letalidade 0,2% 2010: casos e 10 óbitos Letalidade 0,4% Incidência: 16/ 100 mil hab Fonte: Ministério da Saúde
18 Situação Epidemiológica da Coqueluche BRASIL
19 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Brasil, 2012 Notificados: ,7% casos confirmados (5.376/16.928) Incidência Brasil: 2,8/100 mil hab. - Espírito Santo (ES): 29,3 - Rio Grande do Sul (RS): 8,0 - Amazonas (AM): 5,3 - Santa Catarina (SC): 4,6 Bahia: 0,9/ 100 mil hab. Fonte: Ministério da Saúde
20 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Brasil, 2012 Tabela 01 Coeficiente de incidência da coqueluche por faixa etária, por 100 mil habitantes. Brasil, *
21 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Brasil, 2012 Tabela 01 Coeficiente de incidência da coqueluche por faixa etária, por 100 mil habitantes. Brasil, *
22 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Brasil, 2012 Tabela 01 Coeficiente de incidência da coqueluche por faixa etária, por 100 mil habitantes. Brasil, *
23 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Brasil, 2012* Letalidade: 1,7% (83) Região Sudeste: 53% (44/83) Estados com maior letalidade: - Acre (AC): 25% - Roraima (RR): 17% - Paraíba (PB): 15% Bahia: 1,5% Fonte: Ministério da Saúde
24 Situação Epidemiológica da Coqueluche BAHIA
25 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia. Nº DE CASOS * ANO Figura 01 Série histórica dos casos confirmados de Coqueluche, Bahia, * *Dados até a SE 16 sujeitos a revisão
26 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia. Nº DE CASOS * ANO Figura 01 Série histórica dos casos confirmados de Coqueluche, Bahia, * *Dados até a SE 16 sujeitos a revisão
27 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia. Nº DE CASOS * ANO Figura 01 Série histórica dos casos confirmados de Coqueluche, Bahia, * *Dados até a SE 16 sujeitos a revisão
28 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia. Nº DE CASOS * ANO Figura 01 Série histórica dos casos confirmados de Coqueluche, Bahia, * *Dados até a SE 16 sujeitos a revisão
29 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia, 2012*. Notificados 873 Confirmados 131 (15,0%) Descartados 685 (78,5%) Inconclusivos 57 (6,5%) Figura 02 Distribuição dos casos confirmados de Coqueluche, segundo classificação final, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
30 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia, 2012*. Notificados 873 Confirmados 131 (15,0%) Descartados 685 (78,5%) Inconclusivos 57 (6,5%) Figura 02 Distribuição dos casos confirmados de Coqueluche, segundo classificação final, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
31 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia, 2012*. Notificados 873 Confirmados 131 (15,0%) Descartados 685 (78,5%) Inconclusivos 57 (6,5%) Figura 02 Distribuição dos casos confirmados de Coqueluche, segundo classificação final, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
32 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia. N = ,6% (51) 61,4% (80) Figura 03 Distribuição dos casos confirmados de Coqueluche, segundo sexo, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
33 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia. N = ,6% (51) 61,4% (80) Figura 03 Distribuição dos casos confirmados de Coqueluche, segundo sexo, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
34 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia. N = 131 % DE CASOS 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 54,2 16,8 < 1 ano 1 a 4 8,4 5 a 9 5,3 10 a 14 3,1 3,8 4,6 3,1 15 a ,8 0,0 0,0 0, Inc./ hab % Inc./ hab Figura 04 Distribuição dos casos confirmados de Coqueluche, segundo faixa etária, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
35 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, 2012*. N = 131 % DE CASOS 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 54,2 16,8 < 1 ano 1 a 4 8,4 5 a 9 5,3 10 a 14 3,1 3,8 4,6 3,1 15 a ,8 0,0 0,0 0, Inc./ hab % Inc./ hab Figura 04 Distribuição dos casos confirmados de Coqueluche, segundo faixa etária, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
36 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, 2012*. N = 131 % DE CASOS 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 54,2 16,8 < 1 ano 1 a 4 8,4 5 a 9 5,3 10 a 14 3,1 3,8 4,6 3,1 15 a ,8 0,0 0,0 0, Inc./ hab % Inc./ hab Figura 04 Distribuição dos casos confirmados de Coqueluche, segundo faixa etária, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
37 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, 2012*. Tabela 01 Incidência*, letalidade**, coef. de mortalidade*** de Coqueluche, segundo faixa etária, Bahia, 2012**** FAIXA ETÁRIA CASO % INCID ÓBITO LET. COEF MORTALIDADE < 1 ano 71 54,2 34,2 2 2,8 0,96 1 a ,8 2, a ,4 0, a ,3 0, a ,1 0, ,8 0, ,6 0, ,1 0, ,8 0, TOTAL ,0 0,92 2 1,5 0,01 * por hab. ** % ***por hab. ****Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
38 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, 2012*. Tabela 01 Incidência*, letalidade**, coef. de mortalidade*** de Coqueluche, segundo faixa etária, Bahia, 2012**** FAIXA ETÁRIA CASO % INCID ÓBITO LET. COEF MORTALIDADE < 1 ano 71 54,2 34,2 2 2,8 0,96 1 a ,8 2, a ,4 0, a ,3 0, a ,1 0, ,8 0, ,6 0, ,1 0, ,8 0, TOTAL ,0 0,92 2 1,5 0,01 * por hab. ** % ***por hab. ****Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
39 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, 2012*. Tabela 01 Incidência*, letalidade**, coef. de mortalidade*** de Coqueluche, segundo faixa etária, Bahia, 2012**** FAIXA ETÁRIA CASO % INCID ÓBITO LET. COEF MORTALIDADE < 1 ano 71 54,2 34,2 2 2,8 0,96 1 a ,8 2, a ,4 0, a ,3 0, a ,1 0, ,8 0, ,6 0, ,1 0, ,8 0, TOTAL ,0 0,92 2 1,5 0,01 * por hab. ** % ***por hab. ****Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
40 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, *. 90,0 80,0 70,0 % DE CASOS* 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 < 1 MÊS 1-2 MESES 3-4 MESES 5-6 MESES Figura 05 Distribuição dos casos de Coqueluche, segundo faixa etária estratificada em menores de sete meses de idade, Bahia, * *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
41 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, *. 90,0 80,0 70,0 % DE CASOS* 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 < 1 MÊS 1-2 MESES 3-4 MESES 5-6 MESES Figura 05 Distribuição dos casos de Coqueluche, segundo faixa etária estratificada em menores de sete meses de idade, Bahia, * *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
42 Casos de Coqueluche por Critério Diagnóstico, Bahia, 2012*. 60,0 50,0 48,9 N = 131 % DE CASOS 40,0 30,0 20,0 29,8 21,4 10,0 0,0 Laboratorial Clínico Clínico-epidemiológico CRITÉRIO DIAGNÓSTICO Figura 06 Distribuição dos casos confirmados de Coqueluche, segundo critério diagnóstico, Bahia, 2012* * Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
43 Casos de Coqueluche por Critério Diagnóstico, Bahia, 2012*. % DE CASOS 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 29, ,9 21,4 N = ,0 0,0 Laboratorial Clínico Clínico-epidemiológico CRITÉRIO DIAGNÓSTICO Figura 06 Distribuição dos casos confirmados de Coqueluche, segundo critério diagnóstico, Bahia, 2012* * Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
44 Casos de Coqueluche por Região de Saúde, 2012*. REGIÕES DE SAÚDE Feira de Santana Salvador Vitória da Conquista Serrinha Santo Antônio de Jesus Santa Maria da Vitória Barreiras Valença Itaberaba Jequié Jacobina Seabra Itapetinga Ilhéus Cruz das Almas Camaçari Brumado Alagoinhas 3,1 3,1 3,1 2,3 2,3 1,5 1,5 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 8,4 15,3 19,8 34,4 N = 131 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 % DE CASOS Figura 07 Distribuição dos casos confirmados de Coqueluche, segundo Região de Saúde, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
45 Casos de Coqueluche por Região de Saúde, 2012*. REGIÕES DE SAÚDE Feira de Santana Salvador Vitória da Conquista Serrinha Santo Antônio de Jesus Santa Maria da Vitória Barreiras Valença Itaberaba Jequié Jacobina Seabra Itapetinga Ilhéus Cruz das Almas Camaçari Brumado Alagoinhas 3,1 3,1 3,1 2,3 2,3 1,5 1,5 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 8,4 15,3 19,8 34,4 N = 131 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 % DE CASOS Figura 07 Distribuição dos casos confirmados de Coqueluche, segundo Região de Saúde, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
46 Diagrama de Controle, Coqueluche, Bahia, 2012* Nº de Casos Linha Média Limite Superior Figura 08 Diagrama de Controle da Coqueluche, Bahia, 2012* * Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
47 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, 2012*. Tabela 02 Distribuição dos casos de Coqueluche, segundo informação da situação vacinal, Bahia, 2012* N = 131 SITUAÇÃO VACINAL n % NUNCA VACINADO 24 18,3 VACINADO 59 45,0 IGN/BRANCO 48 36,6 *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
48 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, 2012*. Tabela 02 Distribuição dos casos de Coqueluche, segundo informação da situação vacinal, Bahia, 2012* N = 131 SITUAÇÃO VACINAL n % NUNCA VACINADO 24 18,3 VACINADO 59 45,0 IGN/BRANCO 48 36,6 *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
49 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, 2012*. 70,0 60,0 58,3 5 DE CASOS 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 29,2 4,2 8,3 0,0 < 2 MESES 2-3 MESES 4-5 MESES >= 4 ANOS FAIXA ETÁRIA Figura 09 Distribuição dos casos de Coqueluche nunca vacinados, estratificado por faixa etária, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
50 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, 2012*. 70,0 60,0 58,3 5 DE CASOS 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 29,2 4,2 8,3 0,0 < 2 MESES 2-3 MESES 4-5 MESES >= 4 ANOS FAIXA ETÁRIA Figura 09 Distribuição dos casos de Coqueluche nunca vacinados, estratificado por faixa etária, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
51 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, 2012*. Tabela 02 Distribuição dos casos de Coqueluche, segundo informação da situação vacinal, Bahia, 2012* N = 131 SITUAÇÃO VACINAL n % NUNCA VACINADO 24 18,3 VACINADO 59 45,0 IGN/BRANCO 48 36,6 *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
52 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, 2012*. % DE CASOS 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 43,8 20,8 12,5 10,4 8,3 4,2 < 2 MESES 2-3 MESES 4-5 MESES 6-14 MESES 1-3 ANOS > = 4 ANOS FAIXA ETÁRIA Figura 10 Distribuição dos casos de Coqueluche com situação vacinal ignorada, estratificada por faixa etária, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
53 Perfil Epidemiológico da Coqueluche, Bahia, 2012*. % DE CASOS 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 43,8 20,8 12,5 10,4 8,3 4,2 < 2 MESES 2-3 MESES 4-5 MESES 6-14 MESES 1-3 ANOS > = 4 ANOS FAIXA ETÁRIA Figura 10 Distribuição dos casos de Coqueluche com situação vacinal ignorada, estratificada por faixa etária, Bahia, 2012* *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
54 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia, 2012*. Figura 11 Cobertura vacinal da Penta/tetravalente segundo município, Bahia, 2012* BAHIA: Cobertura Vacinal 93,65% Homogeneidade - 45,56% COB. VACINAL COBER TETRA/PENTA até N= 417 n % < 95% , % 46 11,0 > 100% ,5 Fonte: SI-PNI/CEI/DIVEP/SESAB * Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
55 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia, 2012*. Figura 11 Cobertura vacinal da Penta/tetravalente segundo município, Bahia, 2012* BAHIA: Cobertura Vacinal 93,65% Homogeneidade - 45,56% COB. VACINAL COBER TETRA/PENTA até N= 417 n % < 95% , % 46 11,0 > 100% ,5 Fonte: SI-PNI/CEI/DIVEP/SESAB * Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
56 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia, 2012*. Figura 12 Cobertura vacinal da DPT segundo município, Bahia, 2012* BAHIA: Cobertura Vacinal 93,83% Homogeneidade - 45,56% COB. VACINAL COBER DPT até N= 417 n % < 95% , % 45 10,8 > 100% ,8 Fonte: SI-PNI/CEI/DIVEP/SESAB * Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
57 Situação Epidemiológica da Coqueluche, Bahia, 2012*. Figura 12 Cobertura vacinal da DPT segundo município, Bahia, 2012* BAHIA: Cobertura Vacinal 93,83% Homogeneidade - 45,56% COB. VACINAL COBER DPT até N= 417 n % < 95% , % 45 10,8 > 100% ,8 Fonte: SI-PNI/CEI/DIVEP/SESAB * Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
58 Incompletitude dos dados na FI de Coqueluche, Bahia, 2012*. N = 873 VARIÁVEIS n % Raça 22 2,5 Situação vacinal ,5 Data da tosse 28 3,2 Data da Investigação 14 1,6 Uso de antibiótico 87 10,0 Data Adm. antibiótico ,9 Coleta nasofaringe 46 5,3 Data da coleta 46 5,3 Resultado da cultura ,5 Medidas de bloqueio ,7 Classificação final 57 6,5 Critério 88 10,1 Evolução ,1 Data de encerramento 45 5,2 *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
59 Incompletitude dos dados na FI de Coqueluche, Bahia, 2012*. N = 873 VARIÁVEIS n % Raça 22 2,5 Situação vacinal ,5 Data da tosse 28 3,2 Data da Investigação 14 1,6 Uso de antibiótico 87 10,0 Data Adm. antibiótico ,9 Coleta nasofaringe 46 5,3 Data da coleta 46 5,3 Resultado da cultura ,5 Medidas de bloqueio ,7 Classificação final 57 6,5 Critério 88 10,1 Evolução ,1 Data de encerramento 45 5,2 *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
60 Incompletitude dos dados na FI de Coqueluche, Bahia, 2012*. N = 873 VARIÁVEIS n % Raça 22 2,5 Situação vacinal ,5 Data da tosse 28 3,2 Data da Investigação 14 1,6 Uso de antibiótico 87 10,0 Data Adm. antibiótico ,9 Coleta nasofaringe 46 5,3 Data da coleta 46 5,3 Resultado da cultura ,5 Medidas de bloqueio ,7 Classificação final 57 6,5 Critério 88 10,1 Evolução ,1 Data de encerramento 45 5,2 *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
61 Incompletitude dos dados na FI de Coqueluche, Bahia, 2012*. N = 873 VARIÁVEIS n % Raça 22 2,5 Situação vacinal ,5 Data da tosse 28 3,2 Data da Investigação 14 1,6 Uso de antibiótico 87 10,0 Data Adm. antibiótico ,9 Coleta nasofaringe 46 5,3 Data da coleta 46 5,3 Resultado da cultura ,5 Medidas de bloqueio ,7 Classificação final 57 6,5 Critério 88 10,1 Evolução ,1 Data de encerramento 45 5,2 *Dados até a SE 52 sujeitos a revisão
62 Principais Dificuldades Encontradas Dificuldade dos profissionais de saúde em identificar o que é caso suspeito; Notificação e a adoção das medidas de controle tardiamente; Desarticulação entre os serviços (VE, AB, serviços de saúde públicos e privados entre outros);
63 Principais Dificuldades Encontradas Uso do antibiótico antes da coleta da nasofaringe; Dificuldades relacionadas à coleta e encaminhamento para o LACEN; Baixas cobertura e Homogeneidade Vacinal; Possíveis falhas no processo de classificação final (encerramento) dos casos;
64 Dificuldades Encontradas Possíveis falhas na adoção de medidas de controle com relação a quimioprofilaxia dos comunicantes, bem como bloqueio seletivo nas áreas de ocorrências de casos suspeitos; Incompletitude e/ou inconsistência dos dados das Fichas de Investigação; Dificuldade nos encerramentos dos casos, principalmente pelo critério clinico, por deficiências nos dados da FI e nos resultados de exames (hemograma)
65 Obrigada! GT-DTP Maria do Carmo Campos Lima Sanitarista Catia Regina Freitas Apoio administrativo Tel. (71) /fax (71)
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