Estabilização segmentar no tratamento das lombalgias

Transcrição

1 1 Estabilização segmentar no tratamento das lombalgias Edmilson Cardoso Almeida 1 ecalmeidacoe@yahoo.com.br Marcos Antonio Pereira Brito 2 Pós-graduação em Traumatologia-Ortopedia Faculdade Ávila Resumo A região lombar desempenha um papel fundamental na acomodação de cargas decorrentes do peso corporal, da ação muscular e das forças aplicadas externamente. A funcionalidade dessa região é mantida através do sinergismo entre os mecanismos ativo, passivo e neural da estabilização lombar. O desequilíbrio proporcionará a instabilidade que terá como principal conseqüência à dor. O objetivo do estudo foi mostrar novas pesquisas sobre o tratamento de lombalgias, pois, os exercícios tradicionais de fortalecimento dos músculos abdominais e extensores do tronco têm sido alvo de críticas por submeter a coluna vertebral a altas cargas de trabalho, aumentando o risco de nova lesão.pesquisas recentes comprovam a eficácia da estabilização segmentar como tratamento para a lombalgia, sendo menos lesiva por ser realizada em posição neutra. A metodologia utilizada foi baseada na revisão bibliografia de estudos realizados no período de 1994 a Sendo utilizado 38 referências incluindo artigos científicos e livros.o estudo pôde confirmar que exercícios de contrações isométricas sincronizadas, sutis e específicas, atuam diretamente no alívio da dor por meio do aumento da estabilidade do segmento vertebral. Palavras-chave Desequilíbrio, Lombalgias, Estabilização Segmentar. 1. Introdução A alta incidência de disfunções que acometem a coluna lombar, tem despertado grande interesse de profissionais fisioterapeutas em avaliar a eficácia de várias técnicas de tratamento que minimizem os prejuízos nessa região. A lombalgia é uma das causas mais freqüentes de atendimento médico e a segunda causa de afastamento de trabalho. Tem grande predisposição a acometer adultos jovens em fase economicamente ativa, o que a torna um significativo problema de saúde publica em países industrializados. A estabilidade da coluna depende de elementos estáticos (corpos vertebrais, articulações facetárias, cápsulas articulares, discos intervertebrais e os ligamentos espinhais) e dinâmicos (músculos e tendões espinhais e a fáscia tóraco-lombar), na presença de um trauma a função do elemento estabilizador estático será comprometida, pois o arco do movimento estará alterado, ou seja, ocorrerá uma tensão interna no inicio do movimento e com isso será solicitado os elementos dinâmicos na tentativa d prevenir a instabilidade (CHUNG,1999). Em uma análise mais simples, podemos concluir que o desequilíbrio entre os extensores e flexores é um forte indício para desenvolvimento de distúrbios da coluna lombar, dentre estes a instabilidade da coluna vertebral. Diante de várias pesquisas realizadas por estudiosos na tentativa de justificar o desequilíbrio da coluna vertebral, observou-se um fator importante, que é a instabilidade da cintura pélvica. 1 Pós-graduando em Traumatologia-Ortopedia 2 Orientador

2 2 A pelve é a chave para o alinhamento postural bom ou defeituoso. Os músculos que mantêm bom alinhamento da pelve, tanto antero-posteriormente quanto lateralmente, são de importância primária na manutenção de um bom alinhamento vertebral (IMAMURA et al,1999). Estudos evidenciam o papel fundamental dos músculos que proporcionam a estabilidade segmentar vertebral. Observou-se que o músculo transverso do abdome e o multífido são responsáveis pela estabilização segmentar, pois de acordo com pesquisas realizadas, concluiu-se que existe uma correlação entre disfunção desses músculos com o desenvolvimento de lombalgias. Atualmente existem inúmeros tratamentos conservadores para a dor lombar, destes podemos destacar exercícios de flexão e extensão do tronco, exercícios de inclinação pélvica, alongamentos e exercícios aeróbios, tais como: caminhada, natação e outros. Os exercícios de fortalecimento do tronco tem mostrado redução significativa nas incapacidades funcionais e na dor lombar. Há estudos que enfatizam a influência dos exercícios abdominais sobre a compressão discal na coluna lombar. O resultado satisfatório, justifica-se pelo fato de que o aumento da pressão intra abdominal diminui a pressão intradiscal mostrando-se eficaz na redução de lombalgias (SILVA,2004). Outro recurso importante, na tentativa de diminuir o quadro álgico lombar é o treinamento dos músculos da coluna lombar, pois estes tem uma importante função de atuar no controle segmentar. Tal técnica conhecida como estabilização segmentar objetiva fortalecer os músculos profundos do tronco e tranverso do abdome. Evidências encontradas em revisões sistemáticas sugerem que exercícios de estabilização segmentar que promovem cocontracão dos músculos transverso do abdômen e multífidos são eficazes para reduzir a dor e a incapacidade em lombalgias crônicas e para aumentar o retorno às atividades diárias normais e ao trabalho. Exercícios de estabilização parecem também ser mais eficazes do que o exercício de fortalecimento tradicional em dores lombares crônicas (BOJADSEN, 1999). O Sullivan (2000), investigaram o efeito do exercício de estabilização segmentar, comparando-a com exercício geral. A dor e incapacidade funcional foram significativamente reduzidas no grupo de exercício de estabilização segmentar após dez semanas de programa. Além disso, o efeito foi mantido nos 30 meses seguintes da avaliação. Em um estudo realizado por Hides et al (2004), em indivíduos com episódio de lombalgia unilateral com atrofia do multífido foram realizados exércitos de treinamento específico para este músculo em co-contração com o transverso do abdômen, sendo observada diminuição da atrofia do multífidos após o período intervenção, e em longo prazo (um ano após intervenção) a recorrência de dor lombar foi de apenas de 30% no grupo de exercícios específicos em contraste com 84% dos pacientes do grupo controle. Assim, os exercícios de estabilização segmentar mostraram mais uma vez ser mais eficazes na redução recorrência da dor lombar do que somente o tratamento médico. Desta forma, o presente estudo tem por objetivo analisar a efetividade de exercícios de estabilização segmentar, sobre a dor em indivíduos com lombalgia inespecífica, contribuindo assim futuramente para a área de reabilitação de pacientes com dor lombar. 2. Materiais e métodos A pesquisa procedeu-se em revisão e atualização da literatura por meios de livros e artigos científicos que abordam o tema descrito. Os principais achados são a seguir comentados discutindo-se a estabilidade da coluna, o papel dos principais músculos em sua estabilização, os mecanismos compensatórios, para, finalmente, propor um programa de exercícios com base nesses achados.

3 3 3. Estabilização da coluna vertebral Conceitualmente podemos definir a estabilidade da coluna vertebral, como a habilidade da articulação de em retornar ao seu estado original após sofrer uma perturbação. Mas, para que isso ocorra é necessário a interação de três sistemas, que são: passivo, ativo e neural (COSTA,2005). O sistema passivo é composto pelas estruturas ósseas, articulares e ligamentares, contribui para o controle próximo ao final da amplitude articular onde desenvolve forças reativas que resistem ao movimento. No entanto, em torno da posição neutra da articulação não oferece nenhum suporte estabilizador significativo. O sistema ativo contempla as estruturas musculares quando desempenhando suas funções contráteis. Ao contrário do primeiro, este atua na obtenção mecânica da estabilidade mesmo a partir da posição neutra, pois é capaz de modular sua resistência ao longo de toda amplitude de movimento. O sistema neural monitora e regula as forças ao redor da articulação. Uma importante observação, segundo Liebenson (2004), é que devido ao comportamento não linear das estruturas ligamentares, em torno da posição articular neutra, encontra uma região de elevada frouxidão ou baixa rigidez. Essa região é denominada de zona neutra, permite que os deslocamentos ocorram com o mínimo de existência interna das estruturas passivas. Esta tem se mostrado um importante parâmetro clínico, uma vez que parece ser a variável mais sensível na caracterização das instabilidades. Quando ocorre lesão nos sistemas passivo e ou ativo levam a aumentos não fisiológicos na amplitude da zona neutra. Por outro lado, a atividade muscular é capaz de minimizá-las e mesmo restaurar os limites fisiológicos após a lesão ou degeneração das estruturas passivas, e que representa papel fundamental na busca da estabilidade Músculos responsáveis pela estabilização segmentar O programa de estabilização melhora o controle postural dinâmico, garante equilíbrio muscular apropriado e artrocinematica articular ao redor do complexo lombo-pelve-quadril, permitindo a expressão de força funcional dinâmica e melhora da eficiência neuromuscular ao longo de toda cadeia cinética. Diversos estudos tem mostrado papel fundamental dos músculos geradores da estabilidade segmentar vertebral. Os músculos posteriores profundos, onde se inclui o multífidos, intertransversais, interespinhais e rotadores, seguem bilateralmente para cima e para baixo na coluna vertebral e criam extensão quando ativados ambos os lados e rotação ou flexão lateral (não é realizada pelo multífidos) quando ativado unilateralmente (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Sendo a extensão um movimento também produzido pelos paravertebrais, juntamente com os eretores. Esses músculos profundos contribuem com a geração de suporte para a coluna vertebral, manter rigidez e produzir movimentos mais finos no segmento móvel (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Os músculos multífidos são mais espesso nas regiões cervical e lombar, dando mais massa para gerar uma força extensora do tronco (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Suas origens de forma ascendente é a partir do dorso do sacro e da fáscia que cobre o eretor da espinha, dos processos mamilares nas vértebras lombares e nos processos transversos e articulares nas vértebras torácicas e cervicais, respectivamente. Nessa extensa origem,as fibras musculares são dispostas em três camadas à medida que ascende medialmente fixando-se na espinha de todas as vértebras, de L5 ao áxis. A camada mais

4 profunda se insere na vértebra imediatamente acima, a camada média na segunda ou terceira vértebra acima e a camada externa na terceira ou quarta vértebra acima (LIEBENSON, 2000). O seu relevante papel é o de promover a estabilização vertebral sendo explicado por Marinzeck (2002) como uma atuação como ligamentos extensíveis, ajustando seu comprimento para estabilizar as vértebras adjacentes independentemente da posição da coluna vertebral. Os multífidos possuem fibras mistas onde 57 à 62% é de fibras do Tipo I, e também proporções de fibras do Tipo IIa e Tipo IIb, dando uma versatilidade funcional, gerando assim movimentos rápidos e forçados e, ao mesmo tempo sendo resistente à fadiga para manutenção da postura por longos períodos (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Além de promover a extensão do tronco esse músculo proporciona estabilidade posterior para coluna vertebral, contrapondo a gravidade na manutenção da posição ortostática, tendo também importância na flexão de tronco (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Com maiores detalhes anátomo-funcionais Bonjadsen et al (1999) relatou que com relação a sua posição na coluna lombar os músculos multífidos são uma massa superficial e espessa que se situa abaixo da aponeurose de origem do músculo eretor da espinha. Apenas a partir de L3, onde recobri as ultimas vértebras lombares, a transição lombossacra e o sacro há apenas os músculos multífidos e a aponeurose do músculo eretor da espinha. Sendo recobertas, as vértebras lombares, pelos músculos multífidos e pelo músculo dorsal longo acima de L3. O multífido em atividade é responsável por dois terços da rigidez segmentar, sendo assim responsável pela diminuição significativa na escala de movimento de todos os movimentos, exceto a rotação (RICHARDSON et al, 1999). O transverso abdominal foi considerado um importante estabilizador da coluna lombar a partir do conhecimento da sua relação com a fáscia tóraco-lombar e a pressão intraabdominal, e da participação destas na estabilidade lombar. A partir desse momento, outros trabalhos foram realizados, relacionando os músculos que possuem suas inserções na coluna vertebral como geradores de estabilidade desta estrutura. Acreditando-se que o transverso do abdome possui um papel de destaque em relação aos outros músculos abdominais (KNOPLICH, 2002). Pesquisas dos músculos abdominais profundos, através de eletromiografia, mostraram que o transverso abdominal é o principal músculo gerador da pressão intraabdominal. O aumento da pressão no interior do abdome e na tensão da fáscia tóraco-lombar ocorre com a contração do músculo transverso, que resulta em uma diminuição da circunferência abdominal, devido à orientação horizontal das suas fibras. Por meio deste mecanismo, há uma redução na compressão axial e nas forças de cisalhamento e uma transmissão destas em uma área maior, promovendo uma maior estabilidade à coluna durante o levantamento de cargas elevadas (BONJADSEN et al,1999). Vários estudiosos demonstraram que os músculos que possuem maior função estabilizadora são os multífidos, transverso abdominal e oblíquo interno agindo em cocontração, principalmente na antecipação de cargas aplicadas. Em indivíduos, o transverso do abdome, para proteger a coluna, contrai-se antes dos movimentos das extremidades. Nos lombálgicos esta contração falha antes dos movimentos, demonstrando uma alteração na coordenação desse músculo. O atraso no início da contração do transverso abdominal indica um déficit do controle motor e resulta em uma estabilização muscular ineficiente da coluna (COX, 2002). Existem evidências que comprovam que a musculatura profunda do abdome,especialmente o transverso abdominal e multífido, é afetada na presença de dor lombar e instabilidade segmentar. Com a disfunção local ocorre uma substituição 4

5 5 compensatória de músculos globais, que pode ser explicada pela tentativa do sistema neural em manter a estabilidade por meio da solicitação dos músculos globais. Outros músculos desempenham papel importante na estabilidade lombar. Um cilindro de músculos profundos ao redor da coluna fornece estabilidade. O músculo quadrado lombar atua como estabilizador lateral lombar da coluna. Como teto, o diafragma é o principal contribuinte para a pressão intra-abdominal. Para que o transverso do abdome aumente sua tensão na fáscia toraco-lombar,a atividade do diafragma é requerida para prevenir descolamento da víscera abdominal. O diafragma contribui para o aumento da pressão intraabdominal previamente ao início de grandes movimentos dos membros, contribuindo para a estabilidade (BISSCHOP, 2000) Fáscia tóraco-lombar A fáscia tóraco-lombar com suas camadas multi-laminares de fibras colágenas é uma estrutura passiva, que devido à sua conexão com os diversos grupos musculares, comporta a função de suporte mecânico e participa dinamicamente no mecanismo de estabilização lombar. Esta é capaz de promover um suporte passivo suficiente para contrabalaçar 24 a 55% do stress em flexão, devido à orientação oblíqua das fibras da lâmina posterior. Análises biomecânicas sugerem uma contribuição significativa da fáscia na manutenção do alinhamento do tronco em situações dinâmicas (HERBERI,2008). De acordo com Vleeming et al (1995), Porterfield e DeRosa (1998) e Weinstein et al (2002), a fáscia tóraco-lombar apresenta papel importante na transferência de cargas entre coluna, pelve e pernas, especialmente durante movimentos de rotação de tronco, garantindo a estabilidade da lombar baixa. Esse mecanismo pode ser representado pela contração do grande dorsal e o glúteo máximo contra-lateral, via tensão da camada posterior da fáscia tóraco-lombar. Em um estudo realizado por Bednar et al (1995) comprovou-se a existência de focos de calcificação e pré-calcificação em amostras de fáscias de cadáveres, com história de dor lombar mecânica crônica. Essas amostras também apresentaram hipertrofia multilaminar. Diante das anormalidades patoanatômicas encontradas, confirmou-se a importância da fáscia tóraco-lombar como componente ativo na coluna lombar. No sistema ativo, a fáscia tóraco-lombar age indiretamente pela ação dos músculos que a tencionam, por estarem diretamente conectados a ela. São eles: grande dorsal, transverso do abdome, obliquo interno, obliquo externo, glúteo máximo e quadrado lombar. A fáscia tóraco-lombar também atua no sistema neural por possuir papel proprioceptivo na prevenção de lesões controlando o deslocamento e posicionamento vertebral. No sistema passivo a lâmina profunda da camada posterior apresenta importante papel ligamentar na resistência a flexão. Este papel, apesar de demonstrar-se consistente, ainda não é validado quantitativamente. Devido ao importante papel da fáscia tóraco-lombar no mecanismo de estabilização lombar, o homem tem a capacidade única de elevar objetos pesados acima da cabeça e de estabilizar o tronco para lançá-los em alta velocidade (CAIRNS, 2000) Mecanismos compensatórios Oliveira et al (2004), sugere que os três sistemas de estabilização, passivo, ativo e neural, sejam interdependentes, e que um sistema possa compensar défices em outro. A instabilidade poderia ser o resultado de uma lesão tecidual, tornando o segmento mais instável, com força ou resistência insuficientes, ou fraco controle muscular. Instabilidade pode ser definida como diminuição na capacidade de estabilizar os sistemas da coluna para manter as zonas neutras dentro de limites fisiológicos, sem deformidade, sem deficit neurológico ou sem dor incapacitante. A instabilidade lombar tem sido sugerida como causa de desordens

6 6 funcionais e tensões, assim como dor. A força de deformação dos ligamentos e dos discos induzida por cargas passivas da coluna dessensibiliza os mecanoceptores teciduais, diminuindo ou eliminando a força estabilizadora muscular reflexa no multífido lombar. Ricard (2001) propôs que a disfunção muscular ao longo do tempo pode levar à lombalgia crônica via lesão adicional de mecanoceptores e inflamação do tecido neural. A co-contração é outro mecanismo que pode fornecer rigidez por meio de músculos antagonistas e, assim, manter a estabilidade na presença de cargas externas e internas nas articulações. Há posições em que a co-contração dos músculos profundos pode ser realizada enquanto se mantêm os globais relaxados e a coluna em posição neutra. A co-ativação pode ser alcançada pela inibição ativa dos interneurônios em vias recíprocas. A co-contração dos antagonistas do tronco é necessária para manter o equilíbrio mecânico estável. O controle do equilíbrio e estabilidade mecânica requer recrutamento muscular apropriado e tempo ótimo de recrutamento muscular. Disfunção muscular e erros no controle motor têm sido sugeridos como possíveis causas de desordens agudas e crônica. Oliveira et al (2004), questionam a falta de evidências da co-contração do transverso do abdome e do multífido lombar durante atividades abdominais. 4. Descrição de alguns exercícios para Estabilização Os exercícios selecionados objetivam a reeducação dos músculos profundos abdominais e do tronco: multífido lombar e transverso do abdome. Para um bom resultado o paciente deve manter a contração por 10 segundos, com intervalos de 10 segundos. O ideal é realizar três series de 15 repetições em cada exercício Técnicas estabilizadoras da região lombar Músculo multífido lombar: paciente mantem-se em decúbito ventral, o fisioterapeuta posiciona os seus dedos e polegares ao lado do processo espinhoso no nível a ser tratado. O profissional pede para que o paciente empurre seus dedos (do profissional). O fisioterapeuta deve sentir um leve aumento de tensão. É importante estar atento a anteversão e retroversão pélvica, assim como contrações paravertebrais superficiais e dos glúteos. O paciente deve manter a contração por dez segundos. Devem ser realizados três séries de quinze exercícios. Músculo transverso do abdome: paciente deve manter-se na posição de quatro apoios, pede-se que o mesmo contraia abaixo da cicatriz umbilical (região infra-umbilical). Neste exercício o paciente deve manter cada contração por dez segundos, intercalados com dez segundos de relaxamento. Em outro momento, o paciente mantém-se em decúbito dorsal com joelhos fletidos. Caso haja incomodo, uma toalha em rolo é posicionada sob a região lombar com o intuito de manter a lordose fisiológica. Como terceira sugestão, paciente em posição ortostática, realizando a contração do transverso do abdome e do multifido lombar, mantendo por dez segundos e relaxando por dez segundos Técnicas de alongamento São quatro as técnicas utilizadas para alongamento dos músculos eretores lombares e tecidos moles posteriores a coluna (ligamento espinhal, supra-espinhal, capsular e longitudinal posterior), músculos glúteo máximo, ísquios tibiais e tríceps sural.

7 7 a) Paciente em decúbito dorsal com joelhos fletidos e pés apoiados. O paciente abraça os joelhos fletidos de forma que a porção anterior da coxa se apóie no peito, elevando o sacro. b) Paciente sentado sobre os calcanhares inclinando-se para frente de forma que o abdome se apóie sobre a região anterior da coxa. Os membros superiores devem estar alongados ao lado da cabeça bilateralmente e as mãos ficam espalmadas no colchão. este procedimento alonga os glúteos máximos, paravertebrais e tecidos moles posteriores da coluna. c) Paciente em decúbito dorsal, nesta posição deverá fletir o quadril com joelho estendido e dorsiflexão do tornozelo, alongando os músculos glúteo máximo,ísquios tibiais e tríceps sural, enquanto o outro membro permanece estendido. d) Paciente em decúbito dorsal com a coluna apoiada na maca e os membros inferiores estendidos e em flexão de 90 0 do ângulo coxofemural. Esta postura alonga cadeia posterior (tríceps sural, isquiostibiais, glúteos e paravertebrais) pela postura rã no ar, utilizada na Reeducação Postural Global O paciente deverá manter a posição por cinco minutos cada exercício com um minuto de intervalo Fortalecimento Superficial Os exercícios de fortalecimento foram específicos para os músculos superficiais abdominais (reto abdominal e obliquo interno e externo) e superficiais paravertebrais lombares (eretores da coluna). O ideal é realizar três séries de quinze repetições com trinta segundos de intervalo intra-séries e um minuto de intervalo extra-séries. a) Paciente em decúbito dorsal, com joelhos fletidos e pés apoiados, com a coluna lombar retificada. O paciente deverá fletir o tronco lentamente até que retire as escapulas do colchonete retornando em seguida a posição inicial. b) Paciente em. decúbito dorsal com joelhos semi-fletidos, deverá realizar flexão do quadril. Essse exercício estimula a contração da região inferior do músculo reto abdominal, assim como o músculo iliopsoas. c) Paciente em decúbito dorsal com joelhos semi-fletidos e pés apoiados no colchonete. O paciente deverá fletir e rodar o tronco. Esse exercício estimula o recrutamento dos músculos reto abdominal e obliquo interno e externo. d) Paciente em decúbito ventral com as mãos atrás da cabeça paciente estende a coluna, retirando o peito do colchonete. Esse exercício é indicado para fortalecimento dos extensores da coluna. 5. Resultados e Discussão Com base na pesquisa realizada, o tratamento das lombalgias por meio da estabilização segmentar é eficaz. Uma das possíveis explicações para este resultado pode estar na hierarquia de controle muscular. Segundo Barros (1997), existe a presença de dois sistemas de controle muscular, sendo o primeiro, o sistema local, constituído dos músculos profundos diretamente ligados à articulação. Tais músculos tem características tônicas e a função de estabilizar os segmentos, evitando os micromovimentos articulares. Hides (1994), constatou que mesmo na remissão do processo doloroso em pacientes lombálgicos, o restabelecimento dos músculos profundos às características funcionais ideais não aconteciam. Havia a necessidade de um trabalho

8 8 específico na musculatura profunda para que tais grupamentos musculares recuperassem as suas características funcionais primários de proteção articular. O segundo sistema é composto pelos músculos superficiais, que no caso da coluna lombar seriam o reto abdominal, obliquo interno e externo e o eretor da coluna. Esses músculos estabilizariam a coluna lombar secundariamente, ajudando a minimizar as forças compressivas no segmento. Tendo como papel principal a geração de controle de movimento do tronco. De acordo com Ricard (2001), o músculo reto abdominal é o principal flexor do tronco e os músculos obliquo interno e externo, além de participarem da flexão, tem funções de acordo com orientação de suas fibras, de rotação, inclinação lateral e estabilidade durante o exercício abdominal. Foi proposto por Van (2006), um modelo de estabilidade da coluna dividido em três subsistemas: passivo (osteoligamentar), ativo (músculos profundos e superficiais) e neural (sistema nervoso central e periférico). Quando há falha em um dos três subsistemas, os outros dois compensariam este déficit acumulando função. Em um primeiro momento isso seria benéfico, como por exemplo, em uma lesão segmentar. Mas no entanto haveria a necessidade de se estabelecer a harmonia no sistema e os músculos responsáveis pelo movimento estabilizariam o movimento de maneira inespecífica. Van em 2006, relatou que a disfunção muscular ao longo do tempo pode levar a lombalgia crônica via lesão adicional de mecanoreceptores localizados nos tecidos passivos posteriores a coluna e, por conseguinte, inflamação do tecido neural. De acordo com a sua proposta, seria necessário um treinamento proprioceptivo dos músculos profundos para a reorganização do sistema e da cascata lesiva e dolorosa. 6. Conclusão Boa postura é o estado de equilíbrio muscular e esquelético que protege as estruturas de sustentação do corpo contra lesões ou as deformidades progressivas, independente do qual essas estruturas estão trabalhando ou repousando. Nessas condições, os músculos funcionam mais eficientemente e as posições ótimas são proporcionadas para os órgão torácicos e abdominais. A postura precária é uma relação defeituosa das várias partes do corpo que produz uma maior sobrecarga nas estruturas de sustentação e na qual existe um equilíbrio menos eficiente do corpo sobre suas bases de apoio (HALL e BRODY, 2001). A estabilidade da coluna vertebral depende dos ligamentos e da ação muscular. Sob um ponto de vista biomecânico, a coluna vertebral pode ser considerada uma viga dinâmica, suportando cargas de compressão, torção, cisalhamento longitudinal e transverso. Para manutenção dessa viga em posição de equilíbrio, um conjunto sinérgico e antagônico de atividade muscular determina as curvas de adaptação no sentido antero-posterior, a lordose lombar, em relação as cargas oriundas dos membros inferiores. Enquanto o corpo vertebral recebe cargas compressivas, a lâmina recebe as cargas equilibrantes de tração, com auxílio dos músculos e ligamentos situados na goteira paravertebral. O disco intervertebral exerce papel importante na absorção de energia mecânica, sofrendo deformações elásticas frente a esforços. As sobrecargas são menores no canal raquidiano e nos pedículos vertebrais. Estas estruturas não sofrem forças de compressão nem tração. As articulações interapofisárias são elementos primordiais na estabilização e no equilíbrio da coluna. Os discos intervertebrais mais sobrecarregados estão entre a L4-L5 e L5-S1, devido serem principais sítios de movimentos da coluna nos sentidos antero-posterior e látero-lateral ( ROSSI e LEIVAS, 1995 apud IMAMURA et al, 2001).

9 9 Há a necessidade também, para a estabilização da coluna, de um sistema de controle neural, onde estão incluídos a coluna, os músculos e um circuito neuronal. Receptores presentes em ligamentos são responsáveis em transmitir alterações de equilíbrio, durante movimento e carga, ao sistema nervoso. Ativando assim grupamentos musculares para a estabilização da coluna (BISSCHOP, 2003). A revisão permitiu constatar a eficácia da estabilização segmentar nas lombalgias e, principalmente, na prevenção de sua recidiva, por atuar diretamente no controle motor, devolvendo a função protetora dos músculos profundos. Os exercícios propostos, por serem sutis, específicos e em posição neutra, são adequados para o início da terapia, por submeterem as estruturas articulares lesadas a sobrecarga leve. Referências ARRUDA, M. F.; SIMÕES, M. J. S. Caracterização do excesso de peso na infância e sua influência sobre o sistema músculo esquelético de escolares em Araraquara-SP. Movimento & Percepção, v. 8, n. 11, p , BANKOFF, A. D. P.; SCHIMDT, C. A. Z. A.; CIOL, P.; BARROS, D. D. Estudo das alterações morfológicas do sistema locomotor: postura corporal x obesidade. Revista da Educação Física/UEM, v. 14, n. 2, p , BARROS, TF. Coluna vertebral, Diagnóstico e Tratamento das Principais Patologias. São Paulo: Sarvier, BEDNAR,AD, Orr FW; Simon GT. Observation on the Pathomorphology of the Thoracolumbar lumbar fascia in chronic mechanical back pain: a microscopic study. Spine BISSCHOP, Pierre. Instabilidade Lombar : Implicações para o Fisioterapeuta. Revista Terapia Manual. Vol I, Nº 4 - abril/junho. BOJADSEN, Thais A.; AMADIO, Alberto Carlos; DA SILVA, Erasmo Simão e RODRIGUES JR, Aldo Junqueira. Estudo Anatômico e Funcional dos Músculos Multifidos na Coluna Lombar e Torácica. VIII CONGRESSO BRASILEIRO DE BIOMECÂNICA, 8. Anais Florianópolis : Universidade do Estado de Santa Catarina, BOJADSEN, Thais A.; AMADIO, Alberto Carlos; MOCHIZUKII, Luis; MOTA, Yomara L.; DA SILVA, Erasmo Simão. Atividade elétrica dos Músculos Multifidos Durante o Andar. VIII Congresso Brasileiro de Biomecânica, 8. Anais Florianópolis : Universidade do Estado de Santa Catarina, CAIRNS, M. C.; HARRISON, K.; WRIGHT, C. Pressure biofeedback: a useful tool in the quantification of abdominal muscular dysfunction? Physiotheraphy, v. 86, n. 5, p , CECIN, HA, et al. Reflexões sobre a eficácia do tratamento fisiátrico na osteoartrose. Rev Bras Reumatol 1995;35:270-8.

10 10 CHUNG, TM Escola de coluna ; Greve JMD. IN: Medicina de Reabilitação Aplicada à Ortopedia e Traumatologia. 1ª. Ed. São Paulo, COSTA, D.; PALMA, A. O efeito do treinamento contra resistência na síndrome da dor lombar. Revista Portuguesa de Ciências do Desporto, v. 5, n. 2, p , COX, James M. Dor Lombar: Mecanismo, diagnostico e tratamento. 6ª ed. Manole: São Paulo, COX, JM. Reabilitação do paciente com Dor Lombar. In: Cox JM. Dor lombar: Mecanismos, diagnóstico e tratamento. 6ºed. São Paulo: Monole, De Rosa, C; Porterfield, JA. Coluna Vertebral. In: Malone T, Pail TM. Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. 3º ed. São Paulo: Santo, GRACEY, J. H.; DONOUGH, S. M.; BAXTER, G. D. Tratamento Fisioterápico da Dor Lombar: Uma Pesquisa da Pratica Atual na Irlanda do Norte. Spine, Fevereiro HALL, Carrie M.; BRODY, Lori Thein. Exercício Terapeutico a Busca da Função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, HAMILL, Joseph; KNUTZEN, Kathleen M. Bases Biomecânicas do Movimento. 1ª ed. São Paulo: Manole, HERBERT, W. J.; HEISS, D. G.; BASSO, D. M. Influence of feedback schedule in motor performance and learning of a lumbar multifidus muscle task using rehabilitative ultrasound imaging: a randomized clinical trial. Physical Therapy, v.88, n. 2, p , HIDES, J. A.; STOKES, M. J.; JULL, G. A. COOPER, D. H. Evidência de Atrofia do Músculo Multifidus Lombar Ipsilateral aos Sintomas em Pacientes com Dor Lombar Aguda/Subaguda. Spine, HIDES, J.; WILSON, S.; STANTON, W.; MCMAHON, S.; KETO, H.; MCMAHON, K.; BRYANT, M.; RICHARDSON, C. An MRI investigation into the function of the transversus abdominis muscle during drawing-in of the abdominal wall. Spine, v.31, n. 6, p , IMAMURA, Satiko T.; KAZIYAMA, Helena H. S.; IMAMURA, Marta. Lombalgia. Revista Médica: São Paulo, 80(ed. esp. pt2). KNOPLICH, José. Enfermidades da Coluna Vertebral. 3ª ed São Paulo: Panamed editorial, KUSSUKI, M. O. M.; JOÃO, S. M. A.; CUNHA, A. C. P. Caracterização postural da coluna de crianças obesas de 7 a 10 anos. Fisioterapia em Movimento, v. 20, n. 1, p.77-84, LIEBENSON, Criag. A Função do Transverso do Abdomem na Promoção da Estabilidade Vertebral. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2000.

11 11 LIEBENSON, Criag. A Relação da Articulação Sacro Ilíaca, Estabilização Muscular e Instabilidade Lombo-pelvica. Journal of Bodywork and Movement Therapies (2004). MARINZECK, Sergio. Feedback e a Estabilização Segmentar Terapêutica. Terapia Manual,2002. Disponível no site: < Acessado em: 02/09/2011. NASCIMENTO, AZ; AGUIAR, CM, FERREIRA, PH. O Efeito do Protocolo de Mckenzie e da Mobiliação no Ganho da Mobilidade da Coluna Lombar. Revista Fisioterapia em movimento, 1999Abr/set XII(1). Abril/Set1999. OLIVEIRA ES, GAZETTA MLB, Salimene ACM. Dor crônica sob a ótica dos pacientes da Escola de Postura da DMR HC FMUSP. Acta Fisiatr O SULLIVAN, Peter. Instabilidade segmentar lombar: apresentação clinica e exercícios estabilizadores específicos. Manual Therapy, 5(1): 2-12, Disponível em: < Acessado em: 02/09/2011. PONDOFE, K. M.; ANDRADE, M. C. C. de, MEYER; P. F., SILVA,E. M. Relação entre força abdominal, abdome protuso e ângulo lombossacral em mulheres jovens. Fisioterapia em Movimento, v.19, n.4, p , RICARD, François. Tratamento Osteopático das Lombalgias e Ciáticas. 1ªed. Atlântica: Rio de Janeiro, RICHARDSON C, Jull G, Hodges PW, Hides JA. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low-back pain. London: Churchill Livingstone; SILVA MC; FASSA A, Valle N. Dor lombar crónica em uma população adulta do Sul do Brasil: prevalência e fatores associados. Cad de Saúde Publica WHITING, William C.; ZERNICKE, Ronald F. Biomecânica da Lesão Musculoesquelética. 1ª ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, º Consenso Brasileiro sobre Lombalgias e Lombociatalgias. Participação: SociedadeBrasileira de Reumatologia, Sociedade Brasileira de Ortopedia e raumatologia, Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Sociedade Brasileira de Radiologia, Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação e Sociedade Brasileira de Patologia da Coluna Vertebral. São Paulo, VAN, K.; HIDES, J. A.; RICHARDSON, C. A. The use of real-time ultrasound imaging for biofeedback of lumbar multifidus muscle contraction in healthy subjects. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, v. 36, n. 12, p , 2006.

12 12 VLEEMING, A; GOUDZWAARD, ALP; STOECKART R, Wingerden JP e Snijders C. The posterior layer of the thoraco-lumbar fascia. It s function in load transfer from spine to legs. Spine WEINSTEIN SM, HERRING SA, COLE AJ. Reabilitação do paciente com dor na coluna vertebral ; DeLisa JA IN: Tratado de Medicina de Reabilitação, Editora Manole, São Paulo, terceira edição, 2002.