Exames Radiográficos de Coluna: Abordagem, Incidências e Posicionamentos do Usuário

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1 Exames Radiográficos de Coluna: Abordagem, Incidências e Posicionamentos do Usuário Marinei do Rocio Pacheco dos Santos 1 1 Considerações Iniciais As radiografias da coluna são realizadas para diagnosticar alterações da coluna vertebral. São importantes para diagnósticos de lesões por traumas, uma vez que protegem a estrutura nervosa periférica e também para investigações de patologias como tumores e malformações como a escoliose congênita. Para um correto posicionamento, o profissional técnico em radiologia deve centralizar e alinhar o usuário conforme a recomendação fornecida em cada uma das incidências e posicionar o centro geométrico do feixe colimado (ou ponto central) coincidindo com o centro do receptor de imagens (RI) 2 Abordagem ao Usuário Após receber a requisição do exame, o técnico em radiologia deverá organizar a sala e todos os objetos que serão utilizados na sua execução. Em seguida, ele deverá chamar o usuário pelo nome completo e certificar-se de que é realmente a pessoa que irá realizar o procedimento, pois ainda são relativamente comuns situações de homônimos e trocas de exames. Todos os usuários devem ser tratados de forma cordial e serem informados sobre os procedimentos que serão realizados. A anamnese faz parte do processo inicial. Ela consiste em um conjunto de perguntas pré-definidas que permitirão ao técnico e ao médico radiologista saber o motivo do exame, se o paciente já sofreu alguma cirurgia na região de interesse, se ocorreu queda recente ou algum trauma, entre outras questões relevantes para o exame - que irão gerar informações importantes para os profissionais envolvidos na execução e laudo do exame. 1 Tecnóloga em Radiologia e Mestre em Engenharia Biomédica, ambos pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Professora e Coordenadora do Curso Técnico em Radiologia do Instituto Federal do Paraná. 1

2 A próxima etapa é orientar o usuário a retirar quaisquer objetos radiopacos que possam formar artefatos na imagem, como por exemplo, correntes, escapulários, prender os cabelos longos para fora da região de colimação, roupas espessas e/ou com botões ou sutiã e vestir-se com a vestimenta oferecida pelo técnico em radiologia, que consiste em um avental fornecido pelo serviço de radiologia. É obrigação do profissional técnico em radiologia fornecer ao usuário todos os equipamentos de proteção individual (EPIs) necessários - que não interfiram na formação da imagem. Usuária, ou acompanhante, em idade fértil, deve obrigatoriamente ser questionada se está grávida, por razões de proteção radiológica. Sendo confirmada a gestação é fundamental investigar a real necessidade de executar a radiografia. Em caso de acompanhante, a mesma deverá ser substituída por outra pessoa. Em quaisquer casos onde gestantes precisem ser expostas aos Raios X, com anuência do médico, obrigatoriamente deverão fazer uso de todos os EPIs radiológicos. 3 Características para a execução do exame As radiografias apresentam informações de objetos tridimensionais em um plano bidimensional, portanto, é comum utilizar no mínimo duas incidências diferentes para o estudo adequado da estrutura. Por exemplo, em posição anteroposterior ou posteroanterior e em lateral. A escolha correta de tais incidências é feita de acordo com as condições do usuário. Para formar imagens de qualidade, é fundamental que o técnico em radiologia instrua corretamente o usuário sobre a respiração durante a exposição aos Raios X. Cada posicionamento/incidência descreve o método correto de respiração a ser aplicado para essa finalidade. A coluna vertebral é subdividida em: Cervical Torácica ou Dorsal Lombar Sacro-cóccix 2

3 As incidências para obter imagens radiográficas de coluna cervical são: AP transoral C1-C2; axial AP da coluna cervical; lateral da coluna cervical; oblíquas da coluna cervical (OAD, OAE, APD e OPE); incidências em hiperextensão e hiperflexão da coluna cervical. A transição entre a coluna cervical e torácica é estudada por meio da incidência em lateral para transição cervicotorácica (posição do nadador). Os exames da coluna torácica são feitos por meio das incidências: AP; lateral e oblíqua (anterior e posterior) da coluna torácica. Os exames radiográficos da coluna lombar incluem as incidências: AP; lateral; oblíquas anteriores e posteriores da coluna lombar (OAD, OAE, APD e OPE); incidências lateral L5-S1 e axial AP da coluna lombar L5-S1. A rotina para escoliose e fusão vertebral inclui as incidências: PA da coluna torácica e lombar para escoliose; lateral da coluna torácica e lombar para escoliose; AP da coluna torácica e lombar usando o Método de Ferguson para escoliose; incidências AP/PA da coluna com inclinação para direita e esquerda; incidências laterais da coluna em hiperextensão e hiperflexão para fusão vertebral. Há também exames radiográficos para sacro e cóccix. As incidências para essas regiões são: axial AP de sacro; 3

4 lateral do sacro e cóccix e incidência axial AP de cóccix. 3.1 Exames Radiográficos da Coluna Cervical A porção da coluna chamada de cervical é composta por sete vértebras, entre elas atlas, axis e C7 com o seu processo espinhoso proeminente (vértebra proeminente). Traumas na coluna cervical são de bastante importância clínica, pois as lesões originárias desses traumas podem comprometer de forma significativa a qualidade de vida da pessoa que sofreu esse dano. Portanto, o diagnóstico esperado para cada caso se inicia com a correta execução dos exames radiológicos dessa região. - Incidência AP transoral C1-C2 Uma imagem adequada da incidência AP transoral C1-C2 deve permitir o estudo do processo odontoide; das articulações zigapofizarias entre C1 e C2; o corpo vertebral e processo espinhoso de C2 e, por fim, as massas laterais de C1. Para realizar a incidência AP de C1-C2 com feixes de Raios X transoral o usuário deve ficar em decúbito dorsal ou em ortostase e permanecer com a boca aberta durante a exposição. Certificar-se para que a cabeça esteja alinhada com o eixo longitudinal do receptor de imagem, sem rotação e que todo o corpo do usuário permaneça centralizado com a linha média da mesa. Traçar uma linha imaginária que passe pela porção inferior base do crânio 1 cm abaixo da mastoide e que seja perpendicular ao receptor de imagem. Os feixes de Raios X devem incidir perpendicularmente ao receptor de imagem, com uma distância foco-receptor de imagem de 1 m; o ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e estar no centro da boca quando esta estiver aberta. Colimar de forma precisa somente a região de interesse (Figura 1). A forma correta de abrir a boca do usuário é, após posicionar sua cabeça, mover somente a mandíbula, permanecendo com o restante da estrutura imóvel. Para 4

5 auxiliar em uma correta incidência o usuário deve procurar abaixar a língua - afastando-a da região de interesse. Para isso, é indicado que ele pronuncie ah quando houver a exposição aos Raios X. O técnico em radiologia deve orientar o usuário para interromper a respiração durante a exposição. Obs: Por ser esta uma posição desconfortável, a boca deve ser a última a ser posicionada (aberta), rapidamente acertando o feixe central. Figura 1: Incidência AP transoral C1-C2 - Incidência axial AP da coluna cervical A radiografia da incidência axial AP da coluna cervical auxilia no estudo das vértebras de C3 a T2 seus processos espinhosos, espaços intervertebrais, pedículos e corpos de cada vértebra. O usuário pode estar em AP em ortostase ou em decúbito dorsal, centralizado com o eixo longitudinal do receptor de imagem, com os braços para baixo. Elevar a cabeça de modo que uma linha que passe entre a base do crânio e o plano de oclusão seja perpendicular ao receptor de imagem, para afastar a mandíbula da região de interesse. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem, que deve estar na altura de C4. A parte superior da colimação deve estar na mastoide. 5

6 Os feixes de Raios X devem incidir angulados cefalicamente entre 15º e 20º, com uma distância foco-receptor de imagem de 1 m, colimando somente a região de interesse (Figura 2). Obs: instruir o usuário a interromper a respiração e a não deglutir durante a exposição. Figura 2: Incidência axial AP da coluna cervical A radiografia com feixes axiais cefálicos dessa região permite o estudo da coluna, de C3 a T2, com os espaços dos discos intervertebrais abertos, mostrando os corpos vertebrais, os pedículos e os processos espinhosos. - Incidência lateral da coluna cervical A incidência lateral da coluna cervical permite estudar desde o processo odontoide até a transição cervicotorácica. As articulações intervertebrais, os processos espinhosos, os corpos vertebrais, as articulações zigapofizárias, os espaços articulares e os pilares articulares. 6

7 Para realizar a incidência lateral da coluna cervical o usuário deve estar em ortostase, posicionado lateralmente em relação ao receptor de imagem. A linha mediocoronal deve estar alinhada e centralizada com o eixo longitudinal do receptor de imagem. Elevar o queixo, retirando-o da área a ser exposta e abaixar os ombros o máximo possível. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir entre C4 e C5. Colimar nas bordas cutâneas, incluindo 3 cm acima do meato acústico externo (MAE). Os feixes de Raios X devem incidir perpendicularmente ao receptor de imagem e com uma distância foco-receptor de imagem de 1,8 m. O técnico em radiologia deve instruir o usuário para que a exposição se dê em completa expiração (Figura 3). Figura 3: Incidência lateral da coluna cervical - Incidências oblíquas PA ou AP da coluna cervical (OAD, OAE, APD e OPE) Uma imagem adequada da incidência oblíquas PA ou AP da coluna cervical permite o estudo desde C1 até C7, seus forames intervertebrais, pedículos e espaços intervertebrais. Para realizar uma das incidências oblíquas da coluna cervical (OAD, OAE, APD e OPE) o técnico em radiologia deve prosseguir da seguinte forma: 7

8 Oblíquas anteriores: O usuário deve permanecer em ortostase, em oblíqua anterior (direita ou esquerda), com corpo angulado em 45º em relação ao receptor de imagem, estendendo o queixo, sem elevá-lo demais para evitar sobreposições. Os feixes de Raios X devem incidir em axial, podalicamente, entre 15º a 20º. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir na altura de C4. A distância foco receptor de imagem deve estar entre 1,5 m e 1,8 m e a colimação deve contemplar somente a área de interesse. Oblíquas posteriores: O usuário deve permanecer em ortostase, em oblíqua posterior (direita ou esquerda), com corpo angulado em 45º em relação ao receptor de imagem, estendendo o queixo, sem elevá-lo demais para evitar sobreposições. Os feixes de Raios X devem incidir em axial, cefalicamente, entre 15º a 20º. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir na altura de C4. A distância foco-receptor de imagem deve estar entre 1,5 m e 1,8 m e a colimação deve contemplar somente a área de interesse (Figura 4). Em todas as possíveis incidências, o usuário deve ser instruído a interromper a respiração. Obs: É preferível usar as incidências em obliquas anteriores, pois a dose na região de tireoide é menor quando comparada às obliquas posteriores. 8

9 Figura 4: Incidência oblíquas PA da coluna cervical - Incidências: lateral em hiperextensão e hiperflexão da coluna cervical Radiografias da coluna cervical lateral em hiperflexão e em hiperextensão permitem um estudo funcional dos movimentos ou da ausência deles nessa região. Os processos espinhosos se devem mostrar separados na incidência em hiperflexão e muito próximos na incidência em hiperextensão. Em ambos os casos, os ramos da mandíbula devem aparecer superpostos - o que garante o correto posicionamento de ambas as incidências. Certificar-se de que não há trauma na coluna cervical antes de iniciar essas incidências. Para as incidências em hiperextensão e hiperflexão da coluna cervical, o usuário deve estar em ortostase, com os braços ao longo do corpo, posicionado lateralmente em relação ao receptor de imagem e com os ombros abaixados. A linha mediocoronal deve estar alinhada e centralizada com o eixo longitudinal do receptor de imagem. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir em C4. A distância foco-receptor de imagem usada deve estar entre 1,5 m e 1,8 m, colimando de forma a incluir toda a coluna cervical. 9

10 Para realizar as incidências em hiperextensão ou hiperflexão, que são complementares, o técnico em radiologia deve proceder da seguinte forma: Hiperflexão: Abaixar o queixo, projetando-o ao máximo para frente, sem que o corpo do usuário se mova para frente (Figura 5a). Hiperextensão: Elevar a cabeça e o queixo o máximo possível para trás, sem que o corpo do usuário se projete para frente (Figura 5b). Em ambas as incidências o técnico em radiologia deve instruir o usuário a interromper a respiração em expiração total. Figura 5a: Hiperflexão da coluna cervical. Figuras 5b: Hiperextensão da coluna cervical. - Incidência em lateral para transição cervicotorácica (posição do nadador) A incidência em lateral para transição cervicotorácica é usada para estudo das vértebras entre C4 e T3, principalmente se a C7 for de difícil visualização em outras incidências. Permite visibilizar os corpos vertebrais, as articulações zigapofizárias e os espaços intervertebrais dessas vértebras. 10

11 Para a incidência em lateral para transição cervicotorácica o usuário deve estar em ortostase ou em decúbito dorsal com raios horizontais, posicionado lateralmente em relação ao receptor de imagem. A linha mediocoronal deve estar alinhada e centralizada com o eixo longitudinal do receptor de imagem. O braço do lado mais próximo do receptor de imagem deve ser elevado, fletido e acomodado de forma a não se sobrepor na formação da imagem. O contralateral deve ficar ao lado do corpo, tracionado para baixo. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir em T1. A distância foco-receptor de imagem usada deve estar entre 1,5 m e 1,8 m, com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem, colimando de forma que a parte superior da colimação esteja 1 cm abaixo do meato acústico externo (MAE). Em ambas as incidências o técnico em radiologia deve instruir o usuário a interromper a respiração em expiração total (Figura 6). Obs: Incidência realizada quando não for possível a visualização de C7-T1 na incidência lateral da coluna cervical. Figura 6 - Incidência em lateral para transição cervicotorácica. 3.2 Exames Radiográficos da Coluna Torácica 11

12 A coluna torácica está na região dorsal da caixa torácica. É constituída por doze vértebras que se articulam com a porção posterior dos arcos costais. Por causa dessas articulações com os arcos costais a coluna torácica se apresenta com movimentos limitados, quando comparada ao restante da coluna vertebral. Podem ser estudadas malformações, desvios posturais e tumores ósseos, entre outros. - Incidência AP de coluna torácica Uma imagem adequada da incidência AP de coluna torácica permite o estudo dos corpos vertebrais de C7 a L1, os espaços articulares entre elas, as articulações costovertebrais, os processos espinhosos e transversos, as distâncias entre os pedículos e as costelas posteriores. Para realizar a incidência AP da coluna torácica o usuário deve ficar em decúbito dorsal, com a cabeça orientada para a região anódica da mesa. Centralizar o usuário com o eixo longitudinal do receptor de imagem com os braços para baixo e joelhos fletidos, certificando-se de que não haja rotação alguma do corpo, para garantir o correto posicionamento. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir em T7. Os feixes de Raios X devem incidir perpendicularmente, com uma distância foco-receptor de imagem de 1 m, colimando somente a região de interesse - incluindo C7 e L1 na imagem (Figura 7). Obs: instruir o usuário a interromper a respiração em expiração. 12

13 Figura 7: Incidência AP de coluna torácica - Incidência lateral da coluna torácica Um correto posicionamento para a incidência lateral da coluna torácica mostra os corpos vertebrais torácicos, os espaços articulares entre elas e os forames intervertebrais, omitindo as vértebras T1 a T3 devido à superposição dos ombros. Para realizar a incidência lateral da coluna cervical o usuário deve estar em decúbito lateral esquerdo, com os joelhos fletidos e a cabeça sobre um travesseiro, para assegurar o correto posicionamento, em lateral com o receptor de imagem. Colocar apoio na região da cintura para que toda a coluna torácica permaneça paralela em relação ao receptor de imagem. Fletir quadris e cotovelos para garantir estabilidade durante a exposição. A linha mediocoronal deve estar alinhada com o eixo longitudinal do receptor de imagem e o centro do eixo longitudinal da coluna torácica deve estar centralizado com a linha média da mesa. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir em T7. Colimar com um campo de até 15 cm de largura 13

14 incluindo as vértebras entre C7 e L1. Os feixes de Raios X devem incidir perpendicularmente ao receptor de imagem e com uma distância foco-receptor de imagem de 1 m (Figura 8). O técnico em radiologia deve instruir o usuário para que a exposição se dê em completa expiração ou utilizando a técnica respiratória, que consiste em respirar de forma curta e rápida, para causar borramento das costelas. Figura 8: Incidência lateral da coluna torácica - Incidências oblíquas da coluna torácica (OAD, OAE, APD e OPE) As incidências oblíquas da coluna torácica são usadas para estudo das articulações zigapofizárias. Para realizar uma das incidências oblíquas da coluna torácica (OAD, OAE, APD e OPE) o técnico em radiologia deve proceder da seguinte forma: Oblíquas anteriores: O usuário deve permanecer em decúbito lateral, com a cabeça sobre um travesseiro em oblíqua anterior (direita ou esquerda), com corpo angulado em 70º anteriormente 14

15 em relação ao receptor de imagem, (ou em 20º em relação ao plano perpendicular ao RI). O braço mais longe do receptor de imagem deve ser afastado para frente e para cima e o braço oposto deve ficar para baixo e para trás. Fletir quadris, joelhos e braços para garantir estabilidade ao posicionamento. Centralizar a coluna torácica em relação à linha média da mesa. Os feixes de Raios X devem incidir perpendicularmente. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir na altura de T7. A distância foco-receptor de imagem deve ser de 1 m e a colimação deve contemplar somente a área de interesse, com a porção superior da colimação 3 cm acima dos ombros (Figura 9). Figura 9: Incidência oblíqua anterior da coluna torácica. Oblíquas posteriores: O usuário deve permanecer em decúbito lateral, com a cabeça sobre um travesseiro em oblíqua posterior (direita ou esquerda), com corpo angulado em 70º posteriormente em relação ao receptor de imagem, (ou em 20º em relação ao plano perpendicular ao receptor de imagem). O braço mais longe do receptor de imagem deve ser afastado para baixo e para trás e o braço oposto deve ficar para cima e para frente. Fletir quadris, joelhos e braços para garantir estabilidade ao posicionamento. Centralizar a coluna torácica em relação à linha média da mesa. Os feixes de Raios X devem incidir perpendicularmente. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir na altura de T7. A distância 15

16 foco-receptor de imagem deve ser de 1 m e a colimação deve contemplar somente a área de interesse, com a porção superior da colimação 3 cm acima dos ombros. Em todas as possíveis incidências, o usuário deve ser instruído a interromper a respiração em expiração total. 3.3 Exames Radiográficos da Coluna Lombar A coluna lombar é formada pelas cinco vértebras e tem a função de sustentar o peso de toda a região superior a ela; portanto, possui corpos vertebrais bastante desenvolvidos, quando comparadas às vértebras cervicais e torácicas. É na região entre L1 e L2 que termina o cone medular. A coluna lombar pode apresentar malformações como escoliose congênita, deformidades como cifose e hiperlordose, hérnias discais, osteopenia e osteoporose, entre outras. - Incidência AP de coluna lombar Uma imagem adequada da incidência AP de coluna lombar deve permitir o estudo dos corpos vertebrais, dos processos espinhosos e transversos, das articulações intervertebrais e sacroilíacas, das lâminas e a transição entre L5 e S1. Para realizar a incidência AP da coluna lombar, o usuário deve ficar em decúbito dorsal, com a cabeça orientada para a região anódica da mesa, centralizada com o eixo longitudinal do receptor de imagem - na linha média da mesa - e com os braços para cima, sobre o tórax. Joelhos fletidos, certificando-se de que não haja rotação alguma do corpo, para garantir o correto posicionamento. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem. Os feixes de Raios X devem incidir perpendicularmente, com uma distância foco-receptor de imagem de 1 m, colimando os quatro lados, contemplando toda a coluna torácica (Figura 10). Obs: instruir o usuário a interromper a respiração em expiração. 16

17 Figura 10 - Incidência AP de coluna lombar - Incidência lateral da coluna lombar Um correto posicionamento para a incidência lateral da coluna lombar permite a visualização dos pedículos, dos corpos vertebrais, dos processos espinhosos e articulares, das articulações e forames intervertebrais, L5-S1 e sacro. Para realizar a incidência lateral da coluna lombar, o usuário deve estar em decúbito lateral esquerdo, com os joelhos e quadris fletidos. A cabeça deve repousar sobre um travesseiro, em lateral com o receptor de imagem. Colocar suportes na região da cintura, entre os joelhos e sob o joelho em contato com a mesa para que toda a coluna lombar permaneça paralela em relação ao receptor de imagem. Tanto pelve quanto o tronco devem estar em lateral verdadeira. O centro do eixo longitudinal da coluna lombar deve estar centralizado com a linha média da mesa. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir em L4. Colimar as bordas laterais incluindo todas as cinco vértebras lombares. Os feixes de Raios X devem incidir perpendicularmente ao receptor de imagem e com uma distância foco receptor de imagem de 1 m. O técnico em radiologia deve instruir o usuário para que a exposição se dê em completa expiração. 17

18 Figura 11 - Incidência lateral da coluna lombar - Incidências oblíquas da coluna lombar (OAD, OAE, APD e OPE) As incidências oblíquas da coluna lombar são usadas para estudo das articulações zigapofizárias. São feitas imagens em oblíquas - direita e esquerda. Para realizar uma das incidências oblíquas da coluna lombar (OAD, OAE, APD e OPE), o técnico em radiologia deve prosseguir da seguinte forma: Oblíquas anteriores: O usuário deve permanecer com a cabeça sobre um travesseiro em oblíqua anterior (direita ou esquerda), com corpo angulado em 45º em relação ao receptor de imagem. O braço mais longe do receptor de imagem deve ser afastado para frente e para cima e o braço oposto deve ficar para baixo e para trás. Fletir quadris, joelhos e braços e usar apoios radiotransparentes para garantir estabilidade ao posicionamento. Centralizar a coluna lombar em relação à linha média da mesa. Os feixes de Raios X devem incidir perpendicularmente ao feixe central e devem coincidir com o centro do receptor de imagem, incidir na altura de L3, a 4 cm acima da crista ilíaca e a 4 cm acima da linha média do usuário. A distância foco-receptor 18

19 de imagem deve ser de 1 m e a colimação deve contemplar somente a área de interesse (Figura 12). Figura 12 Incidência oblíqua anterior da coluna lombar. Oblíquas posteriores: O usuário deve permanecer com a cabeça sobre um travesseiro em oblíqua posterior (direita ou esquerda), com corpo angulado em 45º em relação ao receptor de imagem. Os braços devem estar elevados e fora da área de colimação/exposição. Fletir quadris, joelhos e braços e usar apoios radiotransparentes para garantir estabilidade ao posicionamento. Centralizar a coluna lombar em relação à linha média da mesa. Os feixes de Raios X devem incidir perpendicularmente. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem, incidir na altura de L3, a 4 cm acima da crista ilíaca e a 4 cm acima da linha média do usuário. A distância foco-receptor de imagem deve ser de 1 m e a colimação deve contemplar somente a área de interesse. Em todas as possíveis incidências o usuário deve ser instruído a interromper a respiração. - Incidência lateral da coluna lombar L5-S1 (Spot) 19

20 A radiografia da incidência lateral da coluna lombar L5-S1 permite o estudo dessa importante articulação em posição lateral, para investigação de hérnia de disco e espondilolistese, entre outras. Para realizar a incidência lateral da coluna lombar, o usuário deve estar em decúbito lateral esquerdo, com os joelhos e quadris fletidos. A cabeça deve repousar sobre um travesseiro, em lateral com o receptor de imagem. Colocar suportes na região da cintura, entre os joelhos e sob o joelho em contato com a mesa para que toda a coluna lombossacra permaneça paralela em relação ao receptor de imagem. Tanto pelve quanto o tronco devem estar em lateral verdadeira. O centro do eixo longitudinal da coluna lombossacra deve estar centralizado com a linha média da mesa. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir na transição L5-S1, isto é, 4 cm abaixo da crista ilíaca. Colimar as bordas laterais incluindo L4 e toda a S1. Os feixes de Raios X devem incidir perpendicularmente ao receptor de imagem e com uma distância foco-receptor de imagem de 1 metro (Figura 13). O técnico em radiologia deve instruir o usuário a interromper a respiração durante a exposição. Figura 13 - Incidência lateral da coluna lombar L5-S1 20

21 - Incidência axial AP da coluna lombar L5-S1 A incidência axial AP da coluna lombar L5-S1 é usada para estudo do espaço articular entre L5 e S1 e as articulações sacroilíacas. O usuário deve estar decúbito dorsal, centralizado com o eixo longitudinal do receptor de imagem e com os braços fletidos sobre o tórax. Acomodar a cabeça em um travesseiro e posicionar apoio radiotransparente sob os joelhos estendidos, certificando-se que não há rotação. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem, que deve estar em um ponto médio entre as EIAS. Os feixes de Raios X devem incidir angulados cefalicamente entre 30º (para homens) e 35º (para mulheres) e, com uma distância foco-receptor de imagem de 1 metro, colimando somente a região de interesse (Figura 14). Obs: instruir o usuário a interromper a respiração durante a exposição aos Raios X. Figura 14 - Incidência axial AP da coluna lombar L5-S Exames radiográficos da coluna lombar rotina para escoliose e fusão vertebral 21

22 A deformação morfológica com desvio para um dos lados da coluna vertebral é chamada de escoliose. Podem ocorrer nas regiões cervicotorácicas, torácicas, toracolombares, lombares e lombossacrais. O estudo dessa deformação pode ser realizado por meio de exames radiográficos para essa finalidade. A fusão vertebral é a união de duas ou mais vértebras da coluna e que em geral esta associada à escoliose ou outro desvio morfológico. - Incidência PA da coluna torácica e lombar para escoliose A radiografia da incidência PA da coluna torácica e lombar para escoliose permite o estudo da curvatura anormal para a lateral, na coluna vertebral. O usuário deve ficar em ortostase, em posteroanterior e centralizado em relação ao receptor de imagem, com os pés paralelos e seu peso distribuído entre eles e os braços ao longo do corpo. Certificar-se de que não haja rotação alguma. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem. Utilizar toda a extensão do receptor de imagem, cuja borda inferior deve estar a 5 cm abaixo da crista ilíaca, de modo a expor toda a coluna torácica e lombar na incidência. A distância focoreceptor de imagem deve estar entre 1,5 m e a colimação deve contemplar somente a região de interesse. O usuário deve ser instruído a interromper a respiração durante a exposição (Figura 15). Obs: A rotina para escoliose geralmente inclui duas incidências em AP, sendo uma em ortostase e outra em decúbito. 22

23 Figura 15 - Incidência PA da coluna torácica e lombar para escoliose - Incidência lateral da coluna torácica e lombar para escoliose A incidência lateral da coluna torácica e lombar para escoliose é usada para estudo do grau de lordose ou cifose e de possível deslocamento vertebral. Ela deve estar o mais próximo possível de uma lateral verdadeira e demonstrar possíveis graus de lordose, cifose ou espondilolistese. Para realizar a incidência lateral da coluna lombar o usuário deve estar em ortostase, em lateral verdadeira em relação ao receptor de imagem, sendo que o lado convexo da escoliose deve estar mais próximo ao receptor de imagem. Elevar os braços, fletindo os cotovelos acima da cabeça. O centro do eixo longitudinal da coluna deve estar alinhado com o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem. Utilizar toda a extensão do receptor de imagem, sendo nesse caso o tamanho 35 x 96 cm, ou maior, cuja borda inferior deve estar a 5 cm abaixo da crista ilíaca, de modo a expor toda a coluna torácica e lombar na incidência. A distância foco-receptor de imagem deve estar entre 1,5 m e a colimação deve contemplar somente a região de interesse (Figura 16). O técnico em radiologia deve instruir o usuário a interromper a respiração durante a exposição. 23

24 Figura 16 - Incidência lateral da coluna torácica e lombar para escoliose. - Incidências AP da coluna Método de Ferguson para escoliose As radiografias em incidência AP das colunas torácica e lombar usando o Método de Ferguson permitem o estudo das curvas deformante e compensatória dessa região. Um correto posicionamento inclui todas as vértebras torácicas e lombares. Para realizar as incidências PA de torácica e lombar o técnico em radiologia deve proceder da seguinte forma: Radiografia 1 - Posicionar o usuário em ortostase, em AP, com braços ao lado do corpo, alinhando-o e centralizando-o em relação ao receptor de imagem, sem rotações. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem. Utilizar toda a extensão do receptor de imagem, cuja borda inferior deve estar a 5 cm abaixo da crista ilíaca, de modo a expor toda a coluna torácica e lombar na incidência. A distância foco-receptor de imagem deve estar entre 1,5 m e 1,8 m e a colimação deve contemplar somente a região de interesse (Figura 17). Essa primeira imagem serve para identificar o lado convexo da escoliose. 24

25 Figura 17 - Incidências AP da coluna Método de Ferguson para escoliose. Radiografia 2 - Posicionar o usuário em ortostase, em AP, com braços ao lado do corpo, alinhando-o e centralizando-o em relação ao receptor de imagem, sem rotações. Posicionar um apoio sob o pé que está no lado convexo da curva de escoliose, para elevação do mesmo. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem. Utilizar toda a extensão do receptor de imagem, cuja borda inferior deve estar a 5 cm abaixo da crista ilíaca, de modo a expor toda a coluna torácica e lombar na incidência (Figura 17 e Figura 18). A distância foco-receptor de imagem deve estar entre 1,5 m e 1,8 m e a colimação deve contemplar somente a região de interesse. Obs: O usuário deve ser instruído a interromper a respiração durante a exposição. 25

26 Figura 18 Detalhe do apoio nos pés para incidência de Ferguson - Incidências AP da coluna com inclinação para direita e esquerda rotina para fusão vertebral As radiografias em AP com inclinações para direita e esquerda permitem o correto estudo para avaliações da amplitude do movimento da coluna. Todas as vértebras lombares e torácicas devem ser demonstradas. Um correto posicionamento inclui todas as vértebras torácicas e lombares. O usuário deve ficar em ortostase, em posteroanterior, centralizado em relação ao RI com os braços ao longo do corpo. Certificar-se inicialmente de que não haja rotação alguma. Sem mover o quadril, o usuário deve inclinar-se para a direita o máximo possível e permanecer nessa posição para a exposição aos Raios X. Uma segunda exposição deve ser realizada, repetindo todo o processo, porém, dessa vez o usuário deve se inclinar ao máximo para a esquerda, pois, o exame completo é composto por duas radiografias (Figuras 19a e 19b). O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem. Utilizar toda a extensão do receptor de imagem, cuja borda inferior deve estar a 5 cm abaixo da crista ilíaca, de modo a expor a coluna torácica e lombar na incidência. A distância foco-receptor de imagem deve estar a 1,5 m e a colimação deve contemplar 26

27 somente a região de interesse. O usuário deve ser instruído a interromper a respiração durante a exposição. Figura 19a - Incidências AP da coluna com inclinação para direita na rotina para fusão vertebral. Figura 19b - Incidências AP da coluna com inclinação para esquerda na rotina para fusão vertebral. - Incidências laterais da coluna em hiperextensão e hiperflexão rotina para fusão vertebral As radiografias das incidências laterais da coluna em hiperextensão e hiperflexão para rotina de fusão vertebral permitem o estudo da mobilidade anteroposterior no local da fusão. Para realizar as incidências laterais da coluna, para rotina de fusão vertebral, o usuário deve estar em decúbito lateral esquerdo, com os joelhos fletidos e a cabeça sobre um travesseiro, para assegurar o correto posicionamento, em lateral com o receptor de imagem. Colocar apoio na região da cintura para que toda a coluna torácica permaneça paralela em relação ao receptor de imagem. Fletir quadris e cotovelos para garantir estabilidade durante a exposição. 27

28 O centro do eixo longitudinal da coluna deve estar centralizado com a linha média da mesa. Incidência para hiperextensão: Fixando a pelve, o usuário ira mover as pernas e o tórax para trás, o máximo possível, cuidando para que não haja rotação alguma. Incidência para hiperflexão: Fixando a pelve, o usuário ira mover as pernas e o tórax para frente, o máximo possível, cuidando para que não haja rotação alguma. Em ambas as incidências o feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir em L3. Utilizar toda a extensão do receptor de imagem, cuja borda inferior deve estar a 5 cm abaixo da crista ilíaca. A distância foco-receptor de imagem deve ser de 1 m e a colimação deve contemplar somente a região de interesse. O usuário deve ser instruído a interromper a respiração durante a exposição. Figura 20a - Incidência lateral da coluna em hiperextensão na rotina para fusão vertebral Figura 20b - Incidência lateral da coluna em hiperflexão na rotina para fusão vertebral 3.4 Exames Radiográficos de Coluna - Sacro e Cóccix A porção final da coluna é composta por cinco vértebras sacrais unidas, formando o sacro, e três ou quatro vértebras coccígenas que, unidas, formam o cóccix. 28

29 - Incidência axial AP de sacro A radiografia da incidência axial AP de sacro mostra o corpo de L5, os forames sacrais, as articulações sacroilíacas, todo o sacro e porções mediais do ílio. Deve mostrar o sacro centralizado no receptor de imagem. Para realizar a incidência AP de sacro a bexiga deve estar vazia e sugere-se que o cólon esteja livre de gases e materiais fecais. O usuário deve ficar em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada em um travesseiro; centralizado com o eixo longitudinal do receptor de imagem e com a linha média da mesa, com os braços para cima, sobre o tórax. Os joelhos devem permanecer estendidos e com suporte radiotransparente sob eles. Certificar-se de que não haja rotação alguma do corpo, para garantir o correto posicionamento. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir medialmente entre a sínfise púbica e as EIAS. Os feixes de Raios X devem incidir cefalicamente com ângulo de 15º, com uma distância foco-receptor de imagem de 1 metro, colimando os quatro lados, contemplando desde L5-S1 até a sínfise púbica. (Figura 21). Obs: instruir o usuário a interromper a respiração. Figura 21: Incidência axial AP de sacro 29

30 - Incidência lateral do sacro e cóccix A radiografia da incidência lateral de sacro mostra o sacro e a articulação L5-S1 em lateral. Para realizar a incidência lateral de sacro e cóccix, o usuário deve estar em decúbito lateral direito ou esquerdo, com os joelhos e quadris fletidos. A cabeça deve repousar sobre um travesseiro, para assegurar o correto posicionamento, em lateral com o receptor de imagem. Colocar um suporte na região da cintura para que toda a coluna permaneça paralela em relação ao receptor de imagem. Tanto pelve quanto o tronco devem estar em lateral verdadeira. O centro do eixo longitudinal da coluna sacrococcígena deve estar centralizado com a linha média da mesa. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir em S2. Colimar as bordas laterais incluindo desde L5-S1 até o cóccix. Os feixes de Raios X devem incidir perpendicularmente ao receptor de imagem e com uma distância foco-receptor de imagem de 1 metro (Figura 22). O técnico em radiologia deve instruir o usuário a interromper a respiração durante a exposição. 30

31 Figura 22 - Incidência lateral do sacro e cóccix. - Incidência axial AP de cóccix A radiografia da incidência axial AP de cóccix mostra todo o sacro e cóccix e as articulações sacroilíacas. Para realizar a incidência axial AP de cóccix, a bexiga deve estar vazia e sugere-se que o cólon esteja livre de gases e materiais fecais. O usuário deve ficar em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada em um travesseiro; centralizado com a linha média da mesa e braços para cima, sobre o tórax. Os joelhos devem permanecer estendidos e com suporte radiotransparente sob eles. Certificar-se de que não haja rotação alguma do corpo, para garantir o correto posicionamento. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir medialmente 5 cm acima da sínfise púbica. Os feixes de Raios X devem incidir podalicamente com ângulo de 10º, com uma distância foco-receptor de imagem de 1 m, colimando os quatro lados, contemplando toda a região de sacro e cóccix (Figura 23). Obs: instruir o usuário a interromper a respiração. 31

32 Figura 23 - Incidência axial AP de cóccix 32

33 REFERÊNCIAS BALLINGER, Philip W., FAERS, Frank. Pocket Guide to Radiography, 5 th Ed. Elsevier Health Sciences, BONTRAGER, Kenneth L Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. Guanabara Koogan. 4º Ed BONTRAGER, Kenneth L. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, NOVELLINE, R. A..Fundamentos de Radiologia de Squire. Artmed. 5º ed

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