FORMAÇÃO DE PREÇOS. Baltazar Luis Canello Gerência Atuarial e de Risco Unimed do Estado de SC

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2 FORMAÇÃO DE PREÇOS EM SAÚDE Baltazar Luis Canello Gerência Atuarial e de Risco Unimed do Estado de SC 2

3 MODELO DE SANTA CATARINA A Federação Santa Catarina presta diversos serviços para as suas Singulares, tais como: Assessoria para Assuntos da ANS; Assessoria Atuarial; Coordenação de Auditoria Médica; Negociação de Fornecedores (mat/med); Portal Unimed; Terceirização Operacional; Regulação de Transporte Aeromédico; Contact Center; Central de Autorizações; Fundo de Alto Custo - FAC; Gestão do Benefício de Remissão FEA; Entre outros.

4 ASSESSORIA ATUARIAL EM SC A Assessoria Atuarial da Federação SC atende todas as 23 Unimeds do Estado, 15 Operadoras e 8 Prestadoras; Mais de 1 milhão de beneficiários; Aproximadamente 600 mil beneficiários de planos regulamentados e preestabelecidos; Cerca de 1000 mil registros de produtos entre Coletivos Empresariais, Adesão e Individuais/familiares; Média de 20 novos registros a cada ano (no Estado).

5 OBJETIVO Demonstrar resumidamente como são realizados os cálculos das Tabelas de Vendas e Avaliação de Propostas Coletivas dos Planos de Saúde, na experiência das Unimeds de SC. Responder a questionamentos muito frequentes sobre os planos de saúde, como: Por que não são mais baratos? O que é esse tal de cálculo atuarial? Afinal, como são calculados esses planos? O que é Sinistralidade?

6 PRINCIPAIS VARIÁVEIS DO PREÇO A formação do preço de um plano de saúde é realizada com base em quatro grupos fundamentais: Despesas ou Custos Assistenciais; Despesas Não Assistenciais; Despesas com Produtos Adicionais; Margem de Sobra.

7 ENTÃO: Despesas Não Assistenciais Adicionais Despesas Assistenciais Preço Sobra

8 Então, como podemos observar, o preço dos planos de saúde são calculados a partir das despesas de seus beneficiários e da margem que a Operadora pretende obter. O primeiro grupo de despesas a ser avaliado, são as O primeiro grupo de despesas a ser avaliado, são as despesas assistenciais, uma vez que compõem a maior parte do preço.

9 E quais são as nossas despesas assistenciais?

10 DESPESAS ASSISTENCIAIS São as despesas diretas do atendimento à saúde dos beneficiários, segmentadas nos seguintes itens principais definidos pela ANS: Consultas Exames (grupo 1 e grupo 2) Terapias (grupo 1 e grupo 2) Atendimentos Ambulatoriais Internações Demais despesas de atendimento à saúde. Todos os mais de 4 mil itens do Rol de procedimentos, as diárias, taxas, materiais e medicamentos, devem entrar em um desses itens.

11 A avaliação das despesas assistenciais é realizada através das bases de dados dos planos que já foram comercializados. Uma característica necessária às bases de dados é ter grande volume (tamanho), no intuito de suavizar as oscilações de alto e baixo custo dos beneficiários. É o que denominamos Lei dos Grandes Números. Atualmente a base de dados dos planos regulamentados de SC tem aproximadamente 600 mil beneficiários.

12 A APURAÇÃO DOS CUSTOS Com base nas informações fornecidas pelas Operadoras, são extraídas as informações dos custos assistenciais e formatadas de acordo com os tipos de despesas definidos pela ANS.

13 Na apuração são avaliadas as frequências de utilização e o custo médio dessas despesas. Com base no seu comportamento, são estimados os valores que formarão a nova tabela de vendas.

14 Como exemplo, se a Operadora está pagando R$70,00 para as Consultas Eletivas e pretende pagar R$80,00 ao longo do próximo ano, ela deve calcular os preços já considerando esse valor de remuneração. O mesmo deverá ocorrer nos reajustes dos contratos coletivos (mas esse é outro assunto).

15 ENTÃO COMO CALCULAR UM NOVO PLANO? Um novo plano não tem base de dados, nesse caso adotamos como base o produto mais parecido possível e realizamos os ajustes necessários à nova realidade. Por exemplo, um plano com Porta de Entrada deve ser avaliada a estrutura que existirá na porta, qual será a sua capacidade de atendimento, o ponto de equilíbrio, o valor total da consulta na porta, o mínimo de beneficiários que será necessário para o plano ficar equilibrado, etc.

16 A DIVISÃO DAS DESPESAS ASSISTENCIAIS Como os preços precisam ser calculados por pessoa ou per capita e as bases de dados tem inúmeras pessoas, temos que dividir o total dos custos pelo número de participantes nos planos. Essa divisão ou compartilhamento dos custos (do risco) para todo o grupo é denominado MUTUALISMO. Esse é um dos princípios básicos que estão presentes em todos os planos de saúde, seguros, previdência privada, etc.

17 PRINCIPAIS PROBLEMAS A qualidade das bases de dados é imprescindível para uma boa formação de preços. O registro correto das informações nos sistemas de gestão é muito importante para que as bases de dados sejam de boa qualidade. Registros manuais, não observação de custos no momento adequado (mesmo com ressarcimento ao SUS), despesas pagas sem a devida codificação (intercâmbio), são exemplos, de problemas que dificultam uma boa precificação.

18 DESPESAS NÃO ASSISTENCIAIS! QUAIS SÃO ESSAS DESPESAS?

19 DESPESAS NÃO ASSISTENCIAIS Como colocamos anteriormente, também deverá ser incluída no preço dos planos a parcela relativa as Despesas Não Assistenciais (muitas vezes denominada carregamentos). São as despesas necessárias para a operação dos planos de saúde, como: Despesas Administrativas; Despesas Comerciais; Despesas Operacionais; Tributárias, Taxas da ANS e todas as demais.

20 Em geral os carregamentos são definidos em percentuais da receita (soma-se todas as despesas não assistenciais da Operadora e divide-se pela sua receita total). Em geral oscilam entre 10% e 25% dependendo do Em geral oscilam entre 10% e 25% dependendo do porte e realidade de cada Operadora.

21 Exemplo DNA Federação SC Despesas Comerciais 0,42% 4.3 Despesas de Comercialização 0,42% Outras Despesas da Carteira de Planos 3,99% PIS e COFINS (Federais) 0,50% ISS (Municipais) 0,21% Outras Desp Op. com Planos Ass. Saúde 0,64% Despesas Operacionais - Outras 2,64% Despesas Administrativas 12,26% Despesas com Pessoal Próprio 8,05% Despesas com serviços deterceiros 1,72% Despesas com Localização e Funcionamento 1,48% Despesas com Publicidade e Propaganda 0,08% Despesas com Tributos 0,17% Prov. para Cont - ADM 0,00% Despesas Administrativas Diversas 0,51% 4.7 Despesas Patrimoniais 0,02% IRPJ 0,16% CSLL 0,06% Despesas Financeiras 0,12% 4.5 Despesas Financeiras 0,12% Total de Despesas Operacionais 16,79%

22 SERVIÇOS ADICIONAIS É muito comum no sistema Unimed que alguns serviços adicionais sejam incluídos em seus produtos, no intuito de agregar valor aos mesmos, por vezes esses serviços são comercializados separadamente, em outras vezes incluídos no preço do plano de saúde. Nesse segundo caso deve os valores deles são somados ao custeio do plano. Os serviços adicionais mais comuns são: SERVIÇOS DE SOS; BENEFÍCIO DE REMISSÃO; TRANSPORTE AEROMÉDICO; CONVÊNIO COM FARMÁCIAS; CESTA DE SEGUROS UNIMED.

23 MARGEM DE RESULTADO - SOBRA Em geral a margem de resultado é um índice definido pela Diretoria ou Gerência Geral da Operadora e costuma oscilar entre 10% e 30% dependendo do produto e entendimento da Singular. Raramente são adotados índices fora desse intervalo.

24 PREÇO DE VENDA Então, após todas as apurações do custeio, somando as margens de sobra e aplicando ajustes quando necessários (para que as faixas etárias não superarem 6 vezes), chegamos o preço de vendas.

25 ENTÃO: Preço Despesas Assistenciais Despesas Não Assistenciais Adicionais Sobra

26 E A TAL SINISTRALIDADE?

27 SINISTRALIDADE Sinistralidade é o índice que demonstra qual a parcela da mensalidade está sendo gasta apenas para pagar os custos assistenciais do plano, sem considerar os carregamentos. A sinistralidade é calculada através da divisão simples das despesas assistenciais líquidas pelas receitas líquidas (em algumas formulações multiplica-se por 100 apenas para tornar em %). SIN = D/R

28 Exemplo Se a Operadora tem: 15% de DNA; 5% de Serviços Adicionais; E quer 10% do sobra, qual deverá ser a sua sinistralidade? Considerando que a soma de todos os percentuais que devem ser embutidos no preço ficaram em 30% (15%+5%+10%), resta 70% da mensalidade ou preço para paga as despesas assistenciais, logo, a sinistralidade nesse caso deverá ser de 70%.

29 Exemplo Então, considerando que a faixa etária de um plano tem Despesas Assistenciais de R$ 100,00 e a sinistralidade pretendida nesse plano é de 70%, como será calculado o preço? SIN = (D/R) R=(D/SIN) R=(100,00/0,70) = R$ 142,86

30 O QUE É A COLUNA K?

31 COLUNA K A Coluna K é a parte da planilha de cálculo que é enviada para a ANS, que totaliza os valores dos custos assistenciais. Ou seja, se alguém vender seus planos pelo valor da Coluna K, terá sinistralidade esperada de 100%.

32 REGULAMENTAÇÃO BÁSICA Os cálculos e os preços dos planos, também devem observar as Leis, Resoluções Normativas e demais regras vigentes. Vamos abordar muito rapidamente as principais regras Vamos abordar muito rapidamente as principais regras que devem ser observadas no momento dos referidos cálculos dos planos.

33 2.1 PRINCIPAIS NORMAS RDC 28 A RDC 28 (publicada em 2000), concentra a grande maioria das regras relativas à formação de preços, os envios de dados para a ANS, etc. Ainda é a principal Norma no que tange as regras para as Notas Técnicas de Produtos e a sua formação de preços. RN 63 Trata das Faixas Etárias a serem observadas pelos planos de saúde.

34 RN 183 Trata das regras de preços máximos e mínimos a serem comercializados, da relação das variações de faixas etárias e outros aspectos, comparados com os enviados na Nota Técnica enviada para a ANS. RN 304 Permite que os planos empresarias com 30 vidas ou mais possam ser comercializados com algumas exceções como faixas etárias diferentes (venda em 01 faixa etária, 02 faixas, etc).

35 RN 196 Trata das Administradoras de benefícios suas obrigações e planos que podem comercializar (apenas coletivos).

36 PRINCIPAIS REGRAS FAIXAS ETÁRIAS Os cálculos devem ser realizados sempre dentro das 10 Faixas Etárias definidas pela ANS; O valor da última faixa etária não deve superar mais que 6 vezes a primeira; A variação (ou diferença) acumulada nas últimas 3 faixas não pode ser superior a variação acumulada nas 7 primeiras faixas;

37 As 10 faixas Etárias vigentes desde 2004 são: ou + Não é permitido alterar ou dividir esses intervalos, nem variações negativas, apenas nula (0%).

38 Então como vendemos produtos com 01 faixa etária? Para comercializar produtos com menos de 10 faixas etárias, consideramos que a variação da mensalidade por mudança de faixa etária naquele contrato é zero.

39 Exemplo 1) Preços em 10 Faixas (Certo e Errado) Exemplo de Preço em 10 Faixas Exemplo de Preço em 10 Faixas (desconto apenas na 1ª) Variação Variação Faixa Teste Teste Faixa Teste Teste Preço Entre Preço Entre Etária Acumulado 6x Etária Acumulado 6x Faixas Faixas ,00 0,00% ,00 0,00% ,00 19,00% ,00 60,81% ,00 15,13% ,00 15,13% ,00 14,60% 140,01% ,00 14,60% 224,34% ,01 15,29% ,01 15,29% 4, ,02 14,92% ,02 14,92% 6, ,01 15,38% ,01 15,38% ,02 16,67% ,02 16,67% ,03 18,93% 87,52% ,03 18,93% 87,52% 59 ou + 450,06 35,14% 59 ou + 450,06 35,14% Média 220,52 16,51% OK OK Média 217,92 20,69% OK ERRO

40 Exemplo 2) Preço em 1 Faixa (Certo e Errado) Empresarial com mais de 30 Vidas Variação Faixa Preço Entre Etária Faixas ,52 0,00% ,52 0,00% ,52 0,00% ,52 0,00% ,52 0,00% ,52 0,00% ,52 0,00% ,52 0,00% Teste Acumulad o 0,00% Teste 6x 1, ,52 0,00% 0,00% 59 ou + 220,52 0,00% Média 220,52 0,00% OK OK Empresarial com menos de 30 vidas ou Adesão qualquer Variação Teste Faixa Preço Entre Acumulad Teste 6x Etária Faixas o ,52 0,00% ,52 0,00% ,52 0,00% ,52 0,00% 0,00% ,52 0,00% ,52 0,00% 1, ,52 0,00% ,52 0,00% ,52 0,00% 0,00% 59 ou + 220,52 0,00% Média 220,52 0,00% ERRO ERRO

41 Exemplo 3) Preços em 2 Faixas (Certo e Errado) Empresarial Preço em 2 Faixas Faixa Etária Preço Variação Entre Faixas Teste Acumula do Teste 6x Empresarial Preço em 2 Faixas ERRADO Variação Teste Faixa Preço Entre Acumula Etária Faixas do ,06 0,00% Teste 6x ,06 167,06 0,00% 0,00% ,06 0,00% ,06 0,00% ,06 0,00% ,06 0,00% 80,00% ,06 0,00% 0,00% ,06 0,00% ,06 0,00% 1, ,06 0,00% ,06 0,00% 2, ,71 80,00% ,06 0,00% ,71 0,00% ,25 106,66% ,71 0,00% 0,00% ,25 0,00% 106,66% 59 ou + 300,71 0,00% 59 ou + 345,25 0,00% Média 220,52 8,00% OK OK Média 220,52 10,67% ERRO OK Lembrete: o número de vidas do contrato deve ser 30 ou mais.

42 DESCONTOS OU ACRÉSCIMOS Os preços deverão ser comercializados de acordo com o valor definido no Anexo (planilha) da Nota Técnica enviada anualmente para a ANS, sendo permitido uma diferença de até 30% para mais (acréscimo) ou para menos (desconto). Ver RN 183. O desconto deve ser igual em todas as faixas, caso contrário quebrará (por consequência) as variações enviadas para a ANS. Ver exemplo 1 Errado.

43 A MÉDIA Na abordagem anterior, ficou claro que dividimos os custos de um plano por seus beneficiários, sendo assim, estamos calculando um custo médio para esse grupo. Correto? E se estamos falando de um valor médio sempre existem os pontos que estão acima e aqueles que estão abaixo da média.

44 EXEMPLO

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46 A AVALIAÇÃO DO RISCO A avaliação dos nossos clientes tem o objetivo de tentar identificar em qual grupo cada um tem PROBABILIDADE de estar. Buscamos avaliar se a tendência do cliente é estar no grupo mais acima ou mais abaixo da média.

47 FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO As avaliações de clientes, são distintas para os individuais/familiares e para os coletivos, em virtude das regras definidas pela ANS.

48 PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES 1. Avaliação da Declaração de Saúde DS; 2. Perícia após DS quando for caso; 3. Encaminhamento para programas de monitoramento quando pertinente(como crônicos); 4. Aplicação de CPT ou agravo sempre que pertinente 5. Aplicação adequada de carências(sem excessos ou liberações); 6. Oferta adequada de produtos; 7. Precificação adequada ao risco.

49 Nos planos familiares não podemos aumentar ou reduzir as mensalidades dos contratantes de acordo como seu risco, estilo de vida, vícios, nem qualquer outra forma. Apenas podem os aplicar Cobertura Parcial Temporária - CPT (carência de 24 meses) e agravo nos casos onde for identificada uma doença ou lesão preexistente - DLP. Diante disso, uma boa avaliação da Declaração de Saúde dos beneficiários, é fundamental para a manutenção da sinistralidade das Operadoras.

50 PLANOS COLETIVOS 1. Avaliação de um questionário ou DS resumida para os titulares de planos coletivos numerosos; 2. Encaminhamento para programas de monitoramento quando pertinente; 3. Avaliação de risco das proponentes pelo perfil da empresa e funcionários; 4. Oferta adequada de produtos; 5. Precificação adequada ao risco.

51 SGU COMERCIAL Como comentamos anteriormente, os preços são formados com base na média de custos dos beneficiários, logo, também das empresas. Se os custos são médias, isso significa que há alguns acima e outros abaixo dela. Correto? A avaliação do SGU Comercial visa fazer essa identificação e aplicar os descontos possíveis com base nisso. Além disso, automatizou o processo (pode ser preenchido on line na empresa contratante) e deu segurança (a tabela de vendas está no aplicativo).

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54 As principais tela da avaliação do SGU Comercial são as seguintes:

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56 O Calculo atuarial está dividido em cinco passos Passo 1

57 Os valores preenchidos deverão representar a totalidade da empresa, independente da adesão ou não no plano de saúde

58 Passo 2

59 deve ser informado o percentual total de comissão que será paga Percentual de participação de funcionários e dependentes nas mensalidades Informar se a co-participação será paga integralmente pelo funcionário e dependente

60 Passo 3

61 Informar o numero total de funcionários da empresa O valor deve ser igual ao Passo 1

62 Passo 4

63 Selecione a opção desejada

64 Pule para o próximo passo

65 Quando marcar Sim, terá que preencher as informações. Caso possua mais de um plano, informar até 3 opções. Informe os dados que possui da outra operadora

66 Se for na própria Singular, informe os dados atuais do(s) plano(s). Caso possua mais de um plano, informar até 3 opções.

67 Passo 5

68 Informe se deseja uma tabela de preços escalonada. Informe a quantidade de faixas (escalas). Informar os limites superiores das escalas, ou seja, qual a quantidade de vidas maior de cada uma. Selecione outra opção de faixa etária.