Aplicação de um novo software em ultra-sonografia 3D para o diagnóstico pré-natal de malformações fetais

Transcrição

1 Aplicação de um novo software em ultra-sonografia 3D para o diagnóstico pré-natal de malformações fetais Application of a new software in the 3D-sonography for prenatal diagnosis of fetal malformations ATUALIZAÇÃO Resumo O surgimento da ultra-sonografia tridimensional no início da década de 90 representou significativo avanço na área de diagnóstico por imagem em Obstetrícia. A partir do modo multiplanar, podem-se obter múltiplos planos em diversas direções, o que não é possível ao modo bidimensional. O modo de superfície permite avaliar em detalhes a superfície fetal e permite mais fácil entendimento da doença pelos pais. Entretanto, a maior limitação da ultra-sonografia tridimensional em relação à ressonância magnética é a incapacidade de determinar múltiplos planos seqüenciais, de forma a se determinar o nível exato da malformação. Nos últimos dois anos, um novo software chamado 3D XI TM tem sido proposto como uma forma de se eliminar essa limitação. Este se constitui de três programas chamados multi-slice view, volume CT view e oblique view. O multi-slice view possibilita a obtenção de múltiplos planos seqüenciais adjacentes, o volume CT view permite obter o nível exato da lesão e o oblique view viabiliza a obtenção de planos não padronizados de estruturas com contornos irregulares. Neste artigo, são apresentados: a descrição técnica, as potenciais aplicabilidades em diagnóstico pré-natal, as possíveis limitações técnicas e uma revisão do que há de mais atual na literatura sobre o software 3D XI TM. Edward Araujo Júnior Hélio Antonio Guimarães Filho Cláudio Rodrigues Pires Luciano Marcondes Machado Nardozza Antonio Fernandes Moron Palavras-chave Feto Diagnóstico Pré-Natal Ultra-Sonografia Pré-Natal Keywords Fetus Prenatal Diagnosis Ultrasonography, Prenatal Abstract The appearance of the three-dimensional ultrasonography in the beginning of the 90s represented a great advance in diagnostic imaging in obstetrics. Through the multiplanar mode it is now possible to obtain multiple plans in several directions, something impossible with two-dimensional mode. The Surface mode allows the detailed assessment of fetal surface and allows the pathology easier understanding by the parents. Yet, three-dimensional ultrasonography is limited when comparing to magnetic resonance due to the impossibility in determining sequential multiple plans, which help to establish the exact place of the investigated malformation. For the last couple of years a new software called 3D XI TM has been proposed as a way to avoid that limitation. The software includes three programs called multi-slice view, volume CT view and the oblique view. Multi-slice view makes possible to obtain the exact location of the lesion, while the oblique view allows the obtainment of non-patterned plans of structures with irregular shapes. In this article we present the technical description, potential applicabilities in prenatal diagnosis, possible technical limitations and a review of what is more recent in medical literature about the 3D XI TM software. Setor de Ultra-sonografia Tridimensional da Disciplina de Medicina Fetal do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM) FEMINA Novembro 2008 vol 36 nº Femina_novembro_2008.indb :15:16

2 Introdução Na última década, a ultra-sonografia tridimensional (3DUS) tem sido amplamente utilizada na avaliação fetal. Esta tecnologia permite a reconstrução tridimensional a partir de planos bidimensionais de estruturas anatômicas fetais. 1 A principal vantagem da 3DUS sobre a ultra-sonografia bidimensional (2DUS) é permitir a aquisição de quaisquer planos da região de interesse (ROI), e não apenas do plano de aquisição. 2,3 As outras potenciais aplicações da 3DUS são as seguintes: capacidade de rever o volume na ausência da paciente; possibilidade de uso de uma grande variedade de modos de renderização que permitem a visualização de diferentes características de uma mesma estrutura; viabilidade da rotação do volume e avaliação da estrutura anatômica em diferentes perspectivas 4 ; aumento da acurácia na medida volumétrica principalmente de objetos com formatos irregulares 5 ; e a capacidade de envio dos volumes, por meio de um provedor de Internet, para análise em um Centro Terciário. 6 Nos últimos cinco anos, uma nova técnica para avaliação cardíaca fetal tem sido descrita, o chamado Spatio-Temporal Image Correlation (STIC). Este software está disponível no aparelho Voluson 730 Expert (General Eletric, Medical Systems, Kretz, Zift, Áustria) e, mais recentemente, também no aparelho Accuvix XQ (Medison, Co, Ltd., Seoul, Korea), e permite a aquisição do volume cardíaco fetal com suas conexões vasculares. As imagens cardíacas podem ser avaliadas nos modos multiplanar ou renderizado, tanto em repouso quanto em movimento (cineloop). Pode-se ainda associar o modo doppler colorido ou de amplitude, de forma a se aumentar a detecção de cardiopatias congênitas. 7 Nos últimos dois anos, um novo software tem estado disponível no aparelho Accuvix XQ (Medison, Co, Ltd., Seoul, Korea), é o chamado three-dimensional extended imaging (3D XI TM ). Este software é composto dos seguintes programas: Multi-Slice View (MSV), Volume CT View (VCV) e Oblique View (OBV). O MSV permite a obtenção de múltiplos planos seqüenciais adjacentes do volume adquirido, o VCTV possibilita a obtenção do ponto exato da estrutura de interesse e o OBV viabiliza a obtenção de planos não padronizados da estrutura em questão. Em relação à literatura médica, há apenas três estudos descrevendo as potenciais aplicabilidades dessa nova técnica Deve-se destacar, ainda, que recentemente foi lançado um novo programa de cálculo volumétrico chamado extended imaging Virtual Organ-Computer-aided Analysis (XI VOCAL), acoplado ao software 3D XI TM 11, entretanto, até o momento, não há trabalhos na literatura comprovando sua acuracidade. O objetivo deste artigo é descrever o novo software chamado 3D XI TM, suas potenciais aplicabilidades em diagnóstico pré-natal, possíveis limitações técnicas e revisar o que há de mais atual na literatura médica acerca de seu uso. Descrição da técnica O software 3D XI TM é um programa de série presente nos aparelhos da marca Accuvix XQ (Medison, Co, Ltd., Seoul, Korea), estando disponível também, de forma opcional, nos aparelhos SONOACE 8000LIVE e Este software é constituído de três programas: Multi-Slice View (MSV), Volume CT View (VCTV) e Oblique View (OBV). A aquisição volumétrica é realizada com um transdutor volumétrico multifreqüencial convexo (C3-7ED) ou endocavitário (EC4-9ES). Inicialmente, realiza-se uma varredura em tempo real, de forma a se obter a ROI. Posteriormente, realiza-se a varredura tridimensional, com ângulo de 40 a 60 0, utilizandose velocidade de escaneamento lenta ou normal. Em seguida, seleciona-se a tecla 3D XI. O MSV permite que o volume tridimensional seja fatiado em diversos planos seqüenciais adjacentes. A espessura da fatia é determinada pelo examinador e varia de 0,5 a 5,0 mm. Os planos são apresentados na tela do aparelho nas seguintes disposições: 1 x 1 (uma coluna e uma linha), 2 x 1 (duas colunas e uma linha), 3 x 2 (três colunas e duas linhas), 4 x 3 (quatro colunas e três linhas) e 6 x 4 (seis colunas e quatro linhas). As imagens podem ser apresentadas nos planos A (axial), B (sagital) e C (coronal); além disso, elas podem ser rodadas nos eixos x, y e z (Figura 1). O MSV apresenta, ainda, um pósprocessamento chamado Dynamic MR (XI MR), que permite que a imagem fique suavemente mais fina, realçando os seus contornos e aumentando o contraste da imagem (Figura 2). A principal vantagem desta técnica consiste em se determinar a distância exata entre dois planos paralelos. O VCTV permite que o volume da ROI seja apresentado na forma de cubo ou cross (intersecção de dois planos perpendiculares entre si). Quando a imagem é apresentada na forma de cubo, ela pode ser deslocada ao longo das seis arestas desse cubo (acima, abaixo, na frente, atrás, à direita e à esquerda), e pode, ainda, ser rodada nos eixos x, y e z. A principal vantagem dessa técnica consiste em se determinar o ponto exato da ROI, tendo como desvantagem a impossibilidade na determinação da distância (Figura 3). 698 FEMINA Novembro 2008 vol 36 nº 11 Femina_novembro_2008.indb :15:17

3 Figura 1 - Sonograma do crânio fetal no nível dos ventrículos laterais em um caso de síndrome de Dandy-Walker; 3D XI no modo Multi-slice, apresentando a imagem no plano axial (A), disposição 3 x 2 (três colunas e duas linhas); espessura da fatia de 0,5 mm, determinando-se 219 planos; 3D XI: three-dimensional extended imaging. Figura 3 - Sonograma de uma gestação gemelar dicoriônica e diamniótica; 3D XI no modo volume CT, apresentando imagem no plano axial (A) na forma cross. No canto inferior esquerdo, observa-se um cubo com os sentidos de deslocamento da imagem (acima, abaixo, direita, esquerda, frente e atrás); 3D XI: three-dimensional extended imaging. Figura 2 - Sonograma do coração fetal no nível do corte das quatro câmaras cardíacas; 3D XI no modo Multi-slice, apresentando a imagem no plano sagital (B), disposição 2 x 1 (duas colunas e uma linha), espessura da fatia de 2,0 mm, determinando-se 48 planos. O plano de número 24 apresenta o pós-processamento XI MR, diferentemente do plano de número 25; 3D XI: three-dimensional extended imaging, XI MR: Dynamic resonance. O OBV possibilita a obtenção de planos não padronizados, que podem ser tanto retos quanto curvos. Esta técnica permite a obtenção dos planos a partir de três formatos: linha estática, linha dinâmica e contorno. Quando se seleciona a linha estática, o aparelho automaticamente apresenta uma linha perpendicular e central à ROI, sendo que essa linha pode ser rodada de forma manual em até 360 o, fornecendo múltiplos planos (Figura 4). Por meio da linha dinâmica, o operador seleciona o local da ROI em que deseja obter o plano de interesse e, do mesmo modo que a linha estática, esta também pode ser rodada em até Além do mais, a linha dinâmica pode ser deslocada para cima, para baixo, para a direita e para a esquerda, possibilitando a obtenção de múltiplos planos. A função contorno, por sua vez, permite a obtenção de planos de estruturas com contornos irregulares (Figura 5). Figura 4 - Sonograma do coração fetal no nível do corte das quatro câmaras cardíacas; 3D XI no modo oblique, mostrando a imagem no plano axial (A). Por meio da linha estática posicionada a 00, a imagem foi girada em aproximadamente 750, obtendo-se um plano mostrando o arco ductal; 3D XI: three-dimensional extended imaging. Aplicabilidade em Obstetrícia Devido ao fato desse software ter sido lançado há apenas dois anos, existem poucos trabalhos que tentaram avaliar o ganho diagnóstico em relação ao modo bidimensional nos casos de malformações fetais. O trabalho pioneiro utilizando esse método diagnóstico foi realizado por Leung et al. 8, que avaliaram 129 fetos com diversas malformações (fendas faciais, cardiopatias congênitas, espinha bífida e holoprosencefalia), com o objetivo de verificar se o software fornecia alguma informação adicional à obtida pela 2DUS. Em um caso de fenda facial, o MSV permitiu FEMINA Novembro 2008 vol 36 nº Femina_novembro_2008.indb :15:17

4 a visualização simultânea de fenda palatina bilateral, que estava localizada em planos axiais diferentes. Em um caso de holoprosencefalia semilobar, cujo diagnóstico não foi conclusivo à 2DUS, o MSV possibilitou o diagnóstico e definiu a extensão da anormalidade fetal. O OBV facilitou a localização de um defeito aberto de coluna e permitiu a obtenção da visão in-plane do septo interventricular. Como desvantagem do método, destacou-se que a qualidade da imagem no plano coronal é geralmente pior que nos outros dois planos, que são paralelos e perpendiculares ao transdutor. Limitações técnicas Segundo Leung et al. 8, as principais limitações técnicas associadas ao MSV seriam as seguintes: incerteza se uma imagem isolada de múltiplos planos adjacentes representaria o nível exato da lesão, devido à ausência de um ponto de referência; e a qualidade de imagem do plano coronal (plano C) é pior que os outros dois planos que são paralelos e perpendiculares ao transdutor tridimensional. De acordo com Kalache et al. 10, a limitação do MSV é a ausência de uma imagem com visão geral, que deveria ser colocada na mesma tela, com isso, a rotação e a orientação durante a interpretação dos múltiplos planos se tornariam mais fáceis. Em relação ao VCTV, apesar de não haver descrições na literatura a respeito de seu uso, a principal limitação que impede a sua aplicação clínica é a incapacidade de determinar o nível exato na ROI. O OBV não apresenta limitações técnicas descritas. Considerações finais Figura 5 - Sonograma do crânio fetal no nível dos ventrículos laterais em um caso de síndrome de Dandy-Walker; 3D XI no modo oblique, mostrando a imagem no plano axial (A). Por meio da função contorno, traçou-se uma linha no nível da superfície externa do cerebelo, obtendo-se um plano mostrando a ausência do vérmis cerebelar e alargamento da cisterna magna; 3D XI: three-dimensional extended imaging. Recentemente, Kalache et al. 9 utilizaram os modos OBV e Dynamic MR na avaliação de oito fetos com malformações do sistema nervoso central (holoprosencefalia alobar, ausência de cavum do septo pelúcido, porencefalia em um caso de síndrome de transfusão feto-fetal, agenesia parcial do corpo caloso, Dandy- Walker variante, esquizencefalia tipo II, aneurisma de veia de Galeno e dilatação do cavum verge). Concluem que ambas as técnicas fornecem valiosas informações às visões habituais da 3DUS (multiplanar e renderização). Esse mesmo grupo citado avaliou o potencial do MSV no diagnóstico de seis fetos com diversas malformações (dacriocistocele, atresia de esôfago, arco aórtico direito, hidrometrocolpo, rim em ferradura e hemivértebra). Concluiu-se que o MSV é usual na avaliação de malformações fetais internas como um complemento à 2DUS. 10 Em relação ao VCTV, não há descrições na literatura a respeito de seu uso em diagnóstico pré-natal. Baseando-se nos estudos iniciais sobre as aplicações do software 3D XI TM em diagnóstico pré-natal por imagem, conclui-se que esse programa apresenta grandes potenciais na avaliação de malformações fetais. O MSV, particularmente, se mostra promissor na avaliação de anomalias de diversos sistemas, principalmente naquelas com possibilidades de correção pós-natal, pois possibilita determinar com exatidão a extensão da malformação. O OBV, em associação com o Dynamic MR, apresenta como suas principais aplicações a avaliação de fetos com espinha bífida, avaliação de cardiopatias congênitas e malformações do sistema nervoso central. O VCTV, até o momento, não apresenta aplicação conhecida. Deve-se destacar que em muitas malformações fetais a ressonância magnética mostra-se metodologia complementar à ultra-sonografia e, portanto, o desenvolvimento de um software tridimensional que associe os benefícios de ambas as técnicas seria de grande importância prática, devido aos custos mais baixos e mais acessibilidade. Contudo, a experiência com tal metodologia é muito restrita para que se possa chegar a qualquer conclusão a respeito. Novos estudos multicêntricos e com maiores casuísticas são necessários para se comprovar a real validade desse novo software. Até o momento, não se pode concluir ser a 3DUS mais acurada que a 2DUS no diagnóstico pré-natal de malformações fetais. 700 FEMINA Novembro 2008 vol 36 nº 11 Femina_novembro_2008.indb :15:17

5 Leituras suplementares Benacerraf BR. Three-dimensional fetal sonography: use and misuse. J Ultrasound Med. 2002; 21(10): Hamper UM, Trapanotto V, Sheth S, DeJong MR, Caskey CI. Threedimensional US: preliminary clinical experience. Radiology. 1994; 191(2): Pretorius DH, Nelson TR. Three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995; 5(1): Sohn C, Grotepass J, Menge KH, Ameling W. Clinical application of 3-dimensional ultrasound display: initial results [in German]. Dtsch Med Wochenschr. 1989; 114(1): Raine-Fenning NJ, Clewes JS, Kendall NR, Bunkheila AK, Campbell BK, Johnson IR. The interobserver reliability and validity of volume calculation from three-dimensional ultrasound datasets in the in vitro setting. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 21(3): Viñals F, Mandujano L, Vargas G, Giuliano A. Prenatal diagnosis of congenital heart disease using four-dimensional spatio-temporal image correlation (STIC) telemedicine via an Internet link: a pilot study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 25(1): Araujo Júnior E, Zanforlin Filho SM, Guimarães Filho HA, Pires CR, Nardozza LMM, Moron AF. Spatio-temporal image correlation (STIC): nova técnica para avaliação do coração fetal. Radiol Bras. 2006; 39(5): Leung KY, Ngai CS, Chan BC, Leung WC, Lee CP, Tang MH. Three-dimensional extended imaging: a new display modality for three-dimensional ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 26(3): Kalache KD, Eder K, Esser T, Proquitté H, Stoltenburg-Didinger G, Hartung JP, et al. Three-dimensional ultrasonographic reslicing of the fetal brain to assist prenatal diagnosis of central nervous system anomalies. J Ultrasound Med. 2006; 25(4): Kalache KD, Bamberg C, Proquitté H, Sarioglu N, Lebek H, Esser T. Three-dimensional multi-slice view: new prospects for evaluation of congenital anomalies in the fetus. J Ultrasound Med. 2006; 25(8): Guimarães Filho HA, da Costa LL, Araujo Júnior E, Pires CR, Nardozza LM, Mattar R. XI VOCAL (extended Imaging VOCAL): a new modality for three-dimensional sonographic measurement. Arch Gynecol Obstet. 2007; 276(1):95-7. FEMINA Novembro 2008 vol 36 nº Femina_novembro_2008.indb :15:17

6 Eu quero engravidar Um novo olhar sobre a concepção programada. Nos melhores dias, as maiores chances Monitor da ovulação através da saliva Prático REUTILIZÁVEL por 6 meses Pode ser utilizado a qualquer hora do dia1 Preserva a intimidade e a individualidade da mulher Preciso 98% de efetividade na determinação dos momentos férteis2 Cristalização em forma de samambaia1 Ovatel não é contraceptivo (não fornece nenhum tipo de proteção contra gravidez) e não indica ou fornece proteção contra Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs). Referências Bibliográficas: 1. Folheto informativo de Ovatel. 2. Galati G, et al. A new test for human female ovulation diagnosis. Inter Rev Med Sci 1994;6(1). Femina_novembro_2008.indb MAOV-EC08 AN 210x275.indd :15:17 17:31:53