Terapia cognitivocomportamental. cefaléias crônicas

Transcrição

1 INSTITUTO DE PSIQUIATRIA HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP Terapia cognitivocomportamental nas cefaléias crônicas [Digite o subtítulo do documento] Ronald Moura Fiuza 21/11/2011 Monografia apresentada no Curso de Formação em Terapia Cognitivo-Comportamental no Ambulatório de Ansiedade AMBAN USP

2 1

3 2 CONTEÚDO Agradecimentos... 4 Resumo... 5 Abstract... 6 Palavras-chave... 7 Introdução... 8 Material e métodos Programa de controle dor síntese SESSÃO 1: Introdução ao programa SESSÃO 2: Formulação e relaxamento SESSÃO 3: Fatores que influenciam a dor SESSÃO 4: A técnica cognitivo-comportamental SESSÃO 5: Questionando um pensamento automático SESSÃO 6: pensamentos alternativos SESSÃO 7: Relaxamento muscular progressivo SESSÃO 8: Crenças SESSÃO 9: Outras técnicas SESSÃO 10 - Sessão final Discussão Conclusão Bibliografia Anexos ANEXO 1: Fatores variáveis da cefaléia Anexo 2 - Fatores mais frequentes Anexo 3: Monitorização da cefaleia ANEXO 4: Anamnese Pessoal ANEXO 5: Questionário Midas ANEXO 6: Programa ABCDE ANEXO 7: Programa de Controle da Dor de Cabeça ANEXO 8: Estrutura da Sessão ANEXO 9: Formulação de caso... 46

4 3 ANEXO 10: Técnicas de relaxamento ANEXO 11: Respiração diafragmática ANEXO 12: Biofeedback ANEXO 13: O portão da dor ANEXO 14: O modelo cognitivo-comportamental da dor de cabeça Anexo 15: Distinguindo situações, emoções e pensamentos ANEXO 16: Registro em 3 colunas ANEXO 17: Orientações em 3 colunas ANEXO 18: Registro em 5 colunas ANEXO 19: Treinamento cognitivo-comportamental em cefaléia ANEXO 20: Orientação em 5 colunas ANEXO 21: Distorções Cognitivas ANEXO 22:Pensamentos distorcidos sobre a dor ANEXO 23 - Registro de crenças ANEXO 24: Relaxamento progressivo ANEXO 25 - Crenças negativas relacionadas à dor ANEXO 26: Quatro crenças centrais: irracionais x racionais ANEXO 27: Relaxamento muscular progressivo (Jacobson) II ANEXO 28: O treinamento autógeno ANEXO 29: Atenção-distração ANEXO 30: Componentes do treino de controle do stress ANEXO 31: Assertividade ANEXO 32: Resolução de problemas ANEXO 33: Raiva... 92

5 4 AGRADECIMENTOS Este trabalho foi desenvolvido durante o Curso de Terapia Cognitivocomportamental no Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) da Universidade de São Paulo. Agradeço ao corpo docente do curso e aos colegas que ajudaram com observações e críticas. Agradeço especialmente ao meu orientador Marcelo da Rocha Carvalho pelas incansáveis sugestões e pela supervisão de pacientes de cefaleia crônica que seguiram a orientação do protocolo, com boa adaptação e motivação. A impressão preliminar destes casos é altamente favorável e espero que seja alvo de publicação posterior.

6 5 RESUMO A cefaléia crônica é um transtorno prevalente, que provoca sofrimento ao paciente, significa um fardo para a sociedade e constitui um desafio para equipe de saúde. Apesar dos avanços na farmacologia, alguns casos permanecem rebeldes. A terapia cognitivo-comportamental se mostrou de grande utilidade nestes casos. No presente trabalho é apresentado um protocolo composto de técnicas cognitivas e comportamentais aprovadas para o tratamento das cefaléias. Trata-se de um manual que propõe uma sequencia de instrumentos psicológicos e os detalha passo a passo, revendo também a literatura concernente.

7 6 ABSTRACT Chronic headache is a prevalent disorder that causes suffering to the patient, means a burden to society and is a challenge for the health care team. Despite advances in pharmacology, some cases remain rebels. The cognitive-behavioral therapy has proven very useful in these cases. In this paper we present a protocol that includes some cognitive and behavioral techniques approved for treatment of headache. It is a manual that offers a sequence of psychological tools and details them "step by step," also reviewing the concerning literature.

8 7 PALAVRAS-CHAVE Cefaléia Transtornos de Enxaqueca Cefaléia do Tipo Tensional Terapia Cognitiva Terapia Comportamental Bioretroalimentação Psicológica Terapia de Relaxamento

9 8 INTRODUÇÃO A maioria das pessoas sofre com episódios de dor de cabeça. De fato, as cefaléias destacam-se como uma das queixas mais comuns, em todas as populações. Alguns estudos epidemiológicos estimam até 93 % de prevalência (BOARDMAN, THOMAS, et al., 2003; RASMUNSSEN, JENSEN e SCHROLL, 1991). A maior parte desses pacientes apresenta quadro de dor episódica, mas alguns desenvolvem dor crônica, quase diária, gerando impacto significativo na qualidade de vida e repercutindo em seu trabalho, família e lazer (DAHLÖF e SOLOMON, 2006). Representa ainda ônus econômico e social considerável, tendo em vista não apenas os custos diretos ao sistema de saúde, mas também os custos indiretos, vinculados ao absenteísmo e à perda de produtividade na escola ou trabalho (BERG e RAMADAN, 2006). Apesar de ser uma das mais frequentes causas de consulta médica (PASCUAL, COMBARROS e LENO, 1995), sabe-se que a maioria dos pacientes com cefaléia não procura o sistema de saúde, recorrendo à automedicação (LIPTON, STEWART e SIMON, 1998; LIPTON, SCHER, et al., 2002). Entre os que procuram o médico, a maior parte é atendida pelo sistema primário de saúde, não tendo acesso aos níveis secundários ou terciários. Assim sendo, estima-se que cerca da metade dos pacientes nunca receba um diagnóstico correto e que, por isto, não seja tratado adequadamente (LIPTON e BIGAL, 2007). Muitos destes pacientes têm como consequência a transformação de sua doença, que se torna crônica ou recorrente (MATHEW, STUBITS e NIGAM, 1982). As cefaléias crônicas são justamente as que trazem o maior impacto para o indivíduo e para a sociedade (STOVNER, HAGEN, et al., 2007). Por definição, dor crônica é aquela que se estende por longos períodos meses, anos ou mesmo décadas. Causam sofrimento prolongado aos pacientes e interferem em outras áreas, como a emocional (ANGELOTTI e FORTES, 2007). Quando a cefaleia é muito frequente e se manifesta por mais do que 15 dias ao mês é também chamada de cefaléia crônica diária, desde que não seja atribuída a outras causas sistêmicas e estruturais. A maior parte dessas cefaléias está associada à

10 9 enxaqueca crônica, à cefaléia tipo tensional crônica e à cefaléia por uso excessivo de medicação (SILBERSTEIN, LIPTON e SOLOMON, 1994). Estudos de base populacional estimam que 4 a 5% da população apresente cefaléia crônica diária (SCHER, STEWART e LIBERMAN, 1998). Estes pacientes são tidos como de difícil tratamento, apesar dos recentes avanços da neurobiologia e do advento de novas medicações. Talvez uma das causas da dificuldade seja o fato de que frequentemente o transtorno é acompanhado por abuso de medicação e por comorbidades psiquiátricas (MATHEW, REUVENI e PEREZ, 1987). Para que o tratamento tenha mais possibilidade de êxito várias atitudes devem ser tomadas, incluindo a confirmação do diagnóstico da cefaléia primária, a exclusão das cefaléias secundárias, a determinação das comorbidades clinicas e psiquiátricas e o controle dos fatores desencadeantes e exacerbantes, especialmente o abuso de medicação. Desta forma, os pacientes devem se abster do excesso de analgésicos e iniciar medicação preventiva. Esta fase pode ser muito difícil, com aumento da dor de cabeça e dos sintomas associados. Alguns pacientes precisam ser hospitalizados. Todos devem ter informação suficiente sobre o problema e suporte contínuo da equipe de saúde e da família (SILBERSTEIN, LIPTON e SAPER, 2008). Os pioneiros dedicados ao tratamento das cefaléias já observaram a importância das variáveis psicossociais e fisiológicas na evolução da enxaqueca e da cefaleia tensional (WOLFF, 1953). Desde então se valoriza a habilidade que o paciente pode desenvolver para lidar com seus sintomas e com o próprio tratamento. Tem-se como especialmente importante sua capacidade de lidar com as consequências inerentes à convivência com uma condição médica crônica. A participação ativa do paciente pode tornar-se fundamental, como ao auto monitorar a dor e os fatores desencadeadores ou associados a esta, ao possuir competências para lidar com estresse e ainda ao demonstrar motivação e confiança para se engajar em um estilo de vida saudável (HOLROYD, PENZIEN e RAINS, 2008). Estudos clássicos apontaram a eficácia de determinadas práticas não medicamentosas em casos de cefaléia crônica. Bakal indicou a abordagem psicobiológica, que utiliza componentes cognitivos, comportamentais, fisiológicos e bioquímicos, focalizando especialmente o combate ao estresse (BAKAL, 1983).

11 10 Outros estudos investigaram os fatores responsáveis pela melhora dos pacientes e enfatizaram o biofeedback e técnicas de combate ao estresse (HOLROYD, ANDRASIK e WESTBROOK, 1977). Hoje está estabelecido o papel das técnicas comportamentais e cognitivas no tratamento das cefaléias crônicas. Nas últimas décadas significativa quantidade de publicações controladas e meta-análises evidenciaram os resultados favoráveis obtidos por estas técnicas (RAINS, PENZIEN e MCCRORY, 2005). Baseados nestes estudos, a American Academy of Neurology recomendou algumas técnicas, que apresentaram nível A de evidência para o tratamento da enxaqueca: o treinamento de relaxamento, o biofeedback termal combinado com relaxamento, o biofeedback de tensão muscular e a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Sugeriu ainda que a associação destas técnicas com medicação preventiva poderia aumentar ainda mais a eficácia dos resultados, com evidência de nível B (SILBERSTEIN, 2000). Também para cefaléia tipo tensional crônica, uma abrangente meta-análise envolvendo 107 artigos (35 randomizados e controlados) mostrou melhora dos pacientes submetidos a terapia cognitivo-comportamental (treinamento de relaxamento, biofeedback de tensão muscular e TCC) em comparação com grupos controle (MCCRORY, PENZIEN e HASSELBLAD, 2001). A TCC pode também ser muito útil nos pacientes com cefaléia por uso excessivo de medicação e na abordagem de comorbidades psiquiátricas, como transtornos ansiosos, de humor e de sono (HOLROYD, PENZIEN e RAINS, 2008). Assim, os métodos da TCC podem ajudar a maioria dos pacientes com cefaléia crônica e já se dispõem alguns trabalhos em língua portuguesa (ANDRASIK e ROWAN, 2007; PEREIRA, 2007; FERNANDES e GUIMARÃES, 2002). Algumas meta-análises consideram o resultado do tratamento comportamental similar ao do tratamento medicamentoso (ANDRASIK, 2007). Atualmente os pesquisadores tentam definir as metas que ainda não foram atingidas e para onde direcionar as pesquisas (PENZIEN, RAINS e LIPCHIK, 2005). A dificuldade na replicação dos resultados demonstra a necessidade de maior

12 11 padronização das técnicas e das respectivas indicações. Há principalmente a premência de se definir quais intervenções cognitivas ou comportamentais devem ser utilizadas em cada situação. Em outras palavras, os dados da literatura suportam o emprego da TCC na cefaléia crônica, mas poucas fontes indicam como fazê-lo (ANDRASIK e ROWAN, 2007). Paul Martin propôs um modelo que não se restringisse a uma técnica, mas que levasse em conta as diversas variáveis controláveis das cefaléias. Procurando determinar os fatores que podem implicar na variância da dor de cabeça, o autor elaborou um modelo pictórico que pudesse ser facilmente entendido pelos pacientes (Anexo 1) e aplicado pelo profissional na formulação do caso (MARTIN, 1993). Este modelo facilita a investigação das características da dor, bem como dos fatores biológicos, cognitivos e comportamentais que a acompanham. Lembra a importância de se pesquisarem os antecedentes que desencadeiam ou agravam cada crise e os que contribuíram para o começo do problema. Salienta ainda o valor do levantamento das consequências comportamentais da crise, no que concerne ao paciente e aos familiares. A partir daí pode ser proposto um plano terapêutico que atinja cada uma das fases, utilizando-se ferramentas da TCC. Neste trabalho nós procuraremos desenvolver um modelo que possa servir de manual utilizável em pacientes com cefaléia crônica. A montagem do protocolo foi feita a partir das informações existentes na literatura, utilizando técnicas já aprovadas e sugerindo uma estrutura e uma sequencia que possa ser reproduzida.

13 12 MATERIAL E MÉTODOS A estrutura básica do modelo está calcada no protocolo desenvolvido por Thorn para o tratamento cognitivo dos pacientes com dor crônica (THORN, 2004). Este modelo apresenta, sessão a sessão, cada técnica utilizada no tratamento, incluindo a maneira de apresentá-la ao paciente. Adaptamos seu protocolo acrescentando outras técnicas comprovadamente eficazes no tratamento da cefaleia crônica, como biofeedback e exercícios de relaxamento. Associamos sugestões diversas encontradas na literatura, especialmente retiradas dos extensos trabalhos correlatos feitos por Martin (MARTIN, 1993), Beck (WINTEROWD, BECK e GRUENER, 2003) e Borkum (BORKUM, 2007). Apreciamos também as sugestões feitas nos trabalhos históricos de Bakal (BAKAL, 1983), Holroyd (HOLROYD, ANDRASIK e WESTBROOK, 1977), Blanchard (BLANCHARD e ANDRASIK, 1985) e outros. O chamado programa de controle da dor de cabeça se divide em 10 temas principais. Cada um deles pode ser a matéria principal de uma sessão semanal individual de 50 minutos. Na primeira sessão se faz a avaliação do paciente e a apresentação do programa. Elabora-se então a formulação preliminar do caso, produzindo-se uma lista de problemas e um plano de tratamento. Na segunda sessão enfoca-se o fenômeno da dor e avaliam-se os recursos que o paciente utiliza no momento em que a cefaléia ocorre. Introduzem-se técnicas de relaxamento. A terceira sessão é educativa, esclarecendo-se a inter-relação entre sintomas (especialmente a dor), emoções, pensamentos e comportamentos em dada situação. Destaca-se a influência de estressores e emoções na percepção da dor. Da quarta à sexta sessões o paciente é treinado em técnicas cognitivas para lidar com a dor, mantendo-se parte da sessão dedicada ao relaxamento ou biofeedback. Nas últimas sessões aprofunda-se o treinamento e introduzem-se técnicas cognitivas ou comportamentais complementares, dependendo da necessidade. A proposta vai relatada a seguir, passo a passo, iniciando com a síntese do programa e prosseguindo com a descrição de cada sessão, de sua estrutura, de seus

14 13 objetivos e exercícios. Na descrição de cada objetivo destacamos os principais tópicos que devem ser discutidos com o paciente. Como sugestão, disponibilizamos ainda diversos anexos que podem auxiliar na tarefa do terapeuta ou servir de orientação para os pacientes. (As referências encontram-se nos anexos) PROGRAMA DE CONTROLE DOR SÍNTESE 1. Introdução ao programa a. Avaliação dos fatores que influenciam a dor do paciente b. Anamnese pessoal e avaliação do impacto da dor c. Apresentação do esquema dos fatores variáveis da cefaléia d. Apresentação do programa de controle da dor 2. Técnicas de combate à crise de dor / relaxamento a. Apresentação da formulação (detalhamento) do caso do paciente b. Aprendizado de técnica de combate à dor: respiração diafragmática c. Introdução do biofeedback. 3. Introdução do modelo cognitivo a. Influência de estressores e emoções na percepção da dor. b. Distinguindo situações, emoções, pensamentos e comportamentos. 4. Identificação de pensamentos automáticos a. O que é um pensamento automático b. Como identificá-los 5. Avaliação dos pensamentos automáticos a. Levantamento das evidências a favor e contra b. Conhecimento das principais distorções cognitivas 6. Definição de pensamentos alternativos a. Aprendizagem da construção de um pensamento alternativo. b. Avaliação da influência dos instrumentos cognitivos (experimento). 7. Relaxamento muscular progressivo a. Demonstração da técnica de Jacobson b. Orientação e GRAVAÇÃO para treinamento. 8. Crenças

15 14 a. Identificação de sistemas de crenças b. Desafio de crenças distorcidas e negativas e construção de novas crenças 9. Técnicas cognitivas ou comportamentais adicionais a. Relaxamento progressivo fase II b. Treinamento autógeno c. Apresentação de técnicas de controle de estresse e de raiva, assertividade, resolução de problemas e outras d. Definição sobre sessões adicionais ou conclusão do tratamento 10. Sessão final a. Revisão dos conceitos e habilidades aprendidas durante o programa. b. Feedback sobre os aspectos mais importantes do tratamento c. Inclusão destas práticas na vida diária. O tratamento deve consistir no cumprimento dos objetivos do programa, como descrito. Cada sessão é estruturada (ANEXO 8), iniciando com a revisão da semana e da monitorização dos episódios de dor de cabeça, seguido da recordação (feita pelo paciente) dos conceitos da sessão anterior, bem como dúvidas e desconfortos. A seguir é feita avaliação dos exercícios práticos (trabalhos de casa) estabelecidos. Só então iniciam-se os trabalhos (os objetivos) principais da sessão. Estes podem seguir a ordem proposta no protocolo, podendo ser também modificados, de comum acordo entre terapeuta e paciente. Após o trabalho principal é feito o resumo da sessão e são determinados os exercícios práticos e leituras para a semana. Podem ser aplicados inventários ou questionários a serem utilizados em sessões posteriores. SESSÃO 1: INTRODUÇÃO AO PROGRAMA OBJETIVO 1 - Apresentar o esquema dos fatores variáveis da dor de cabeça 1. Introduzir ao paciente alguns conceitos preliminares a. A dor de cabeça é influenciada por fatores recentes e antigos. b. É preciso avaliar os fatores que podem influenciar nas crises c. Devem-se focalizar especialmente três aspectos: i. Que fatores precipitam ou agravam as suas dores? ii. Como as suas características pessoais contribuem?

16 15 iii. Quais são as suas respostas e as respostas dos familiares à sua dor? d. Técnicas de manejo das crises de dor, como relaxamento e. Técnicas para lidar com estresse e com emoções negativas. f. Treinamento de respostas mais adaptativas às crises 2. Apresentar o esquema: Fatores variáveis da dor (ANEXO 1) 3. Destacar: Fatores de influência mais frequentes (ANEXO 2) 4. Acompanhar a monitorização da cefaléia (ANEXO 3) OBJETIVO 2 - Avaliar os fatores que influenciam na dor do paciente 1. Anamnese pessoal (ANEXO 4) 2. Avaliar o impacto da dor: Questionário Midas (ANEXO 5) 3. Analisar dados da história e da monitorização 4. Definir prioridades entre os fatores agravantes 5. Avaliar influência de nervosismo e estresse 6. Perguntar o pensamento que surgiu em alguma situação estressante ou de dor (anotar). OBJETIVO 3 - Apresentar o programa de controle da dor 1. Apresentar o programa de controle da dor (ABCDE) (ANEXO 6) a. Aliviar a dor. Aceitar melhoras parciais. b. Buscar os fatores que pioram a dor. Batalhar contra estes. c. Corrigir distorções (crenças e comportamentos). d. Dedicar-se intensivamente: vida nova! e. Evitar excessos, especialmente de remédio. 2. Convidar ao programa (ANEXO 7) 3. Enfatizar que este programa tem evidências científicas comprovadas. 4. Esclarecer a estrutura das sessões (ANEXO 8) EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA 1. Monitorizar a dor 2. Questionários e escalas para transtornos psicológicos em geral ou específicos, como ansiedade, depressão e estresse. 3. Resumo da sessão de hoje / apontar dúvidas e sugestões 4. Leitura do programa de controle da dor 5. Análise da abordagem funcional e dos fatores de influência AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO (após a sessão) 1. Formulação do caso (ANEXO 9)

17 16 2. Traçar os objetivos gerais do programa de tratamento 3. Preencher o modelo do paciente (resumo da formulação) para a próxima sessão 4. Resumo da sessão 5. Planejamento da próxima sessão SESSÃO 2: FORMULAÇÃO E RELAXAMENTO EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos) REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões) REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS OBJETIVO 1 Apresentar a formulação (ANEXO 9) 1. Apresentar o modelo do paciente devidamente preenchido e discuti-lo 2. Apresentar resultados preliminares de questionários OBJETIVO 2 Técnicas de combate à dor 1. Iniciar a abordagem ao modelo pelo ponto central: a dor. 2. O relaxamento pode trazer um considerável alívio no momento da dor a. Reduz os fatores fisiológicos que acompanham a dor (tônus simpático) b. Envolve o paciente em ambiente agradável, incompatível com a dor c. Mantém o paciente focalizado em outras sensações internas, não dolorosas d. Redireciona a atenção e. Reduz o estresse ligado à dor 3. Material para leitura: aprendendo a relaxar (ANEXO 10) 4. Treinamento em respiração diafragmática (ANEXO 11) OBJETIVO 3 Introduzir o biofeedback 1. Leitura: o que é o biofeedback (ANEXO 12) 2. Sessão de biofeedback EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA 1. Resumo da sessão de hoje 2. Respiração diafragmática várias vezes ao dia 3. Testar respiração diafragmática em caso de dor. 4. Inventário de estresse(lipp, 2000) AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO

18 17 6. Resumo da sessão 7. Acréscimos e correções à formulação 8. Planejamento da próxima sessão SESSÃO 3: FATORES QUE INFLUENCIAM A DOR EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos) REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões) REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS OBJETIVO 1 O que é dor e que fatores que a influenciam 1. O paciente que entende sua dor lida melhor com ela. a. Tem menos ansiedade e depressão. b. Apresenta menos problemas de incapacidade c. Mesmo a intensidade da dor tende a diminuir d. Reconhece emoções e pensamentos que levam a ansiedade e. Sabe que medo da dor aumenta a dor. 2. A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável a. Associada a lesão física real ou imaginária b. Dor crônica (ou rebelde) é a que dura mais de 3 meses 3. A dor é real e relacionada ao estresse. a. A dor desencadeia o estresse o estresse piora a dor b. A maneira como pensamos sobre a dor pode melhorar ou piorar o estresse c. Aprender a lidar com o estresse pode reduzir a dor. 4. A teoria do portão (MELZACK e WALL, 1965) a. Antigamente se pensava que dor = lesão. b. Hoje: centros cerebrais processamento dos estímulos a experiência da dor. c. A experiência da dor depende de um portão que o estímulo deve abrir. d. Conhecemos fatores que abrem e fecham o portão (Teoria do portão) (ANEXO 13) e. Conhecemos as vias anatômicas da dor e da sua modulação 5. Escrever uma lista de situações estressantes. 6. Escrever uma lista de emoções (exemplos de emoções)

19 18 OBJETIVO 2 Introduzir o modelo cognitivo-comportamental. 1. O modelo cognitivo: A relação dor, estresse, emoções e pensamentos (ANEXO 14) 2. Pequenas mudanças em uma área provocam mudanças nas demais. 3. Assim, pensamentos influenciam emoções, comportamento e funcionamento físico. 4. Alguns pensamentos podem piorar a dor, por que: a. Levam a focalizar a atenção na dor ou em fatores relacionados. b. Atrapalham-nos de distrair da dor. c. Levam a crença da impossibilidade do controle da dor (desamparo) d. Resultam na acentuação da percepção da dor. 5. Para melhor lidar com a dor, precisamos saber distinguir situações, emoções e pensamentos. 6. Sugerir exemplos; pedir que o paciente distinga por escrito SESSÃO DE BIOFEEDBACK EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA 1. Resumo da sessão de hoje 2. Continuar a listar eventos estressores. 3. Continuar a listar as emoções. 4. Exercício: Distinguindo situações e pensamentos (ANEXO 15) 5. Ler texto sobre a teoria do portão AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO SESSÃO 4: A TÉCNICA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos) REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões) REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS OBJETIVO 1 - Aprender a identificar pensamentos automáticos (BECK, RUSH, et al., 1997) 1. Pensamentos automáticos vêm espontaneamente em nossas mentes, durante o dia. a. São pensamentos curtos, que surgem paralelamente ao nosso fluxo de raciocínio b. Se não estivermos atentos, eles ficam fora da consciência. c. Podem ser palavras, recordações ou mesmo imagens

20 19 d. Para identificá-los, observe o que passa em sua mente durante uma emoção. e. Aprendendo a reconhecê-los, podemos influenciar as emoções e a dor. 2. Procure identificar pensamentos automáticos recentes a. Quais pensamentos ocorriam quando estava na sala de espera? b. Quais pensamentos ocorreram em recente estressor ou recente emoção? c. Quais pensamentos surgem quando um conhecido que finge que não o vê. 3. Questionamento socrático de dados da monitorização e da lista dos estressores. a. O que aconteceu antes da dor de cabeça (ou do estressor)? b. E quando piorou a dor? c. Descreva cada estado emocional, com uma palavra. d. O que estava passando em sua mente instantes antes da dor de cabeça? 4. Os registros de pensamentos desenvolvem habilidades que melhoram o humor, o comportamento e os sintomas. 5. Registro em 3 colunas (ANEXO 16) 6. Orientação das 3 colunas (ANEXO 17) SESSÃO DE BIOFEEDBACK EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA 1. Resumo da sessão de hoje 2. Preencher registros em 3 colunas com ocorrências da semana AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO SESSÃO 5: QUESTIONANDO UM PENSAMENTO AUTOMÁTICO EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos) REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões) REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS OBJETIVO 1 - Aprender a questionar pensamentos automáticos negativos 1. Avaliando o pensamento automático a. Considere um pensamento automático como uma hipótese b. Alguns pensamentos relacionados com dor ou estresse são corretos. c. A maioria dos pensamentos automáticos é pelo menos parcialmente correta. d. Alguns pensamentos relacionados à dor ou estresse são distorcidos.

21 20 e. Distorções negativas de pensamentos têm grande influência negativa nas emoções, comportamento e funcionamento físico. f. Avaliar os pensamentos automáticos pode reduzir as distorções e isto pode exercer influência positiva na capacidade de lidar com a dor e o estresse. 2. Escolha um pensamento no registro em 3 colunas e transfira para 3. Registro em 5 colunas (ANEXO 18) 4. Como questionar um pensamento automático a. Evidências (dados, informações ou fatos) a favor. b. Evidências contra i. Tive alguma experiência de que isto não é verdadeiro o tempo todo? ii. Existem pequenas coisas que contradizem este pensamento? iii. Quando não estou me sentindo deste modo, penso de maneira diferente? iv. Quando me senti assim no passado, sobre o que pensei que me ajudou? v. Se alguém que amo tivesse este pensamento, o que eu diria a ele(a)? vi. O que o meu melhor amigo diria a mim, a respeito? vii. Daqui a 5 anos eu olharei para este fato de maneira diferente? c. Ainda acredita no pensamento? (0-10) 5. Treinamento cognitivo (ANEXO 19) 6. Orientação das 5 colunas (ANEXO 20) OBJETIVO 2 - Conhecer as principais distorções cognitivas 1. Há muitas maneiras como um pensamento sobre dor pode ser distorcido, como incluindo termos como sempre ou nunca ( nunca me livrarei desta dor ). 2. A distorção pode ser na intensidade atribuída à dor, ou ao seu valor como ameaça ( Esta dor é intolerável. Não posso viver assim. ) 3. Distorções cognitivas frequentes (ANEXO 21) SESSÃO DE BIOFEEDBACK EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA 1. Resumo da sessão de hoje 2. Preencher planilha pensamentos 5 AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO SESSÃO 6: PENSAMENTOS ALTERNATIVOS

22 21 EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos) REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões) REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS OBJETIVO 1 - Aprender a definir pensamentos alternativos 1. Para desafiar um pensamento é preciso identificar o foco da distorção. 2. Há uma alternativa mais realista ao pensamento automático original? 3. Escreva uma frase que resuma as evidências a favor e contra o pensamento automático. Faz sentido? 4. Compare a lista das distorções de pensamento com o padrão habitual de pensamentos. 5. Após gerar a alternativa, reavalie o pensamento original (0-10). 6. Avalie influência dos instrumentos cognitivos nas emoções e sintomas. OBJETIVO 2 Como lidar com pensamentos negativos que sejam verdadeiros 1. Se meu pensamento fosse verdadeiro, qual seria a pior consequência? Qual a melhor? E qual é a mais realista? 2. Se um amigo tivesse um pensamento igual, o que você diria a ele? 3. Existe algum ponto forte em mim que estou ignorando? 4. Avaliar a necessidade do aprendizado de técnicas de resolução de problemas (ANEXO 32) OBJETIVO 3 Testar o pensamento alternativo 1. Programar um experimento comportamental. SESSÃO BIOFEEDBACK EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA 1. Resumo da sessão de hoje 2. Continuar com a planilha pensamentos 5 3. Ler sobre pensamentos distorcidos sobre a dor (ANEXO 22) AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS REVISÃO DA SESSÃO PELO MÉDICO SESSÃO 7: RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos) REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões) REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS

23 22 OBJETIVO 1 - Aprender o relaxamento muscular progressivo 1. Fazer demonstração da técnica de Jacobson 2. Entregar GRAVAÇÃO e orientação Jacobson I (ANEXO 24) EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA 1. Praticar relaxamento progressivo 2. Preencher um inventário de crenças, como o de Ellis (RANGÉ e FENSTER, 2004) ou Young (YOUNG, 2003) AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO SESSÃO 8: CRENÇAS EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos) REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões) REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS OBJETIVO 1 - Identificar sistemas de crenças gerais Os sistemas de crenças moldam nossos pensamentos automáticos. a. As crenças são ideias que aprendemos na infância ou adolescência b. Nós temos crenças positivas e negativas. c. As crenças negativas afloram em épocas de estresse. Utilize a planilha registro de crenças (ANEXO 23) a. Identifique pensamentos automáticos repetitivos. b. Use a seta descendente para identificar o pensamento automático e as crenças. c. Há alguns tipos frequentes de crenças negativas relacionadas à dor (ANEXO 25) Pergunte: - Se este pensamento for verdade, a. O que isto significa para mim? b. O que isto significa sobre mim? c. O que significa sobre as outras pessoas? d. O que significa sobre o mundo? OBJETIVO 2 - Desafiar crenças distorcidas e negativas e construir novas crenças. 1. Crenças são ideias e, como tal, podem não ser 100% verdadeiras. 2. Podem ser testadas: crenças irracionais X racionais (ANEXO 26)

24 23 3. Considere as evidências a favor e contra sua crença. a. Pergunte: Como saber se esta crença é verdadeira? b. Qual é a origem desta regra? c. Esta regra se aplica a todos? d. Esta regra pode ser uma preferência em vez de um princípio? e. Pode ser preciso registrar durante longo tempo. f. Questione as evidências como no registro das crenças (ANEXO 23) 4. Considere as vantagens e desvantagens de manter tal crença. 5. Crie uma crença alternativa. 6. Tente o exercício como se : aja como se a nova crença fosse verdade. 7. Avalie a necessidade de um experimento comportamental EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA 1. Utilize a planilha registro de crenças para identificar e desafiar crenças. 2. Tente usar o exercício como se com a nova crença. 3. Aplicar um questionário de assertividade AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO SESSÃO 9: OUTRAS TÉCNICAS EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos) REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões) REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS OBJETIVO 1 Aprofundar conhecimento sobre técnicas de relaxamento 1. Complementar relaxamento muscular progressivo - Jacobson II (ANEXO 27) 2. Apresentar o treinamento autógeno Schultz (ANEXO 28) 3. Apresentar técnicas de atenção distração (ANEXO 29) OBJETIVO 2 Apresentar técnicas de combate ao estresse 1. Esquema de controle de estresse (ANEXO 30) 2. Treinamento em assertividade (ANEXO 31) 3. Treinamento em resolução de problemas (ANEXO 32) 4. Controle de raiva (ANEXO 33) OBJETIVO 3 Decidir sobre a conclusão do programa

25 24 1. Programar última sessão 2. Programar sessões adicionais EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA 1. Jacobson II 2. Schulz AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO SESSÃO 10 - SESSÃO FINAL EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos) REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões) REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS OBJETIVO 1 - Rever conceitos e habilidades aprendidas durante o programa. 1. Relaxar pode ajudar a controlar a dor 2. Dor é um fenômeno ligado ao estresse. 3. O estresse dever ser avaliado quanto aos pensamentos e emoções. 4. Pensamentos automáticos e crenças influenciam como as pessoas lidam com a dor. 5. Pensamentos automáticos negativos acarretam descontrole da dor e emocional. 6. A reestruturação cognitiva é um instrumento que nos permite reconhecer estes pensamentos distorcidos, examiná-los e desafiá-los, construindo alternativas mais realistas. 7. As crenças sobre a nossa dor e como deve ser tratada também podem estar distorcidas e podem ser avaliadas. 8. As crenças centrais sobre nós mesmos como pessoas com dor podem ter um forte impacto na maneira como enfrentamos o processo doloroso. A mudança de uma postura de Eu sou um paciente de dor incapacitado para Eu sou uma pessoa saudável que tem dor é um salto importante. 9. Emoções fortes são parte do processo de enfrentamento da dor e do estresse. 10. As habilidades aprendidas devem continuar a ser praticadas. Quanto mais, mais as dominamos. Agora começa o trabalho real. OBJETIVO 2 - Feedback sobre os aspectos mais importantes do tratamento 1. Quais foram as partes mais importantes?

26 25 2. O que te trouxe mais dificuldade? 3. Quais as perguntas e preocupações que persistem? OBJETIVO 3: Inclua estas práticas na sua vida diária. 1. Você pode ser seu próprio terapeuta. 2. Use suas anotações para rever o programa. 3. Quanto mais praticar, mais automático tido se tornará. 4. Lembre-se que ocorrerão momentos em que a dor vai aumentar, mas isto não é mais uma questão de desespero. 5. O momento mais difícil de utilizar as novas habilidades é justamente durante os episódios de dor, mas é o momento mais importante. 6. Há alguma barreira para continuar a praticar? AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO 1. Pontos principais 2. Dúvidas 3. Críticas REVISÃO DO TRATAMENTO PELO CLÍNICO 1. Resumo do tratamento DISCUSSÃO

27 26 O profissional que atende pacientes com dor crônica deve estar preparado para lidar com pessoas sofridas. É necessário desenvolver um estilo de atendimento empático, procurando avaliar os problemas do paciente com compaixão. Esta pode ser a grande oportunidade dada ao paciente para que ele possa realizar uma transição no modo como lida com a dor, passando de um estilo traumático para um auto manejo maduro (BORKUM, 2007). Antes de admitir um paciente em programa não medicamentoso de dor de cabeça, presume-se que seu diagnóstico já tenha sido estabelecido. Segundo a Classificação Internacional das Cefaléias II, as dores de cabeça são divididas em cefaléias secundárias, para as quais há uma causa determinada e cefaléias primárias (como a enxaqueca ou a cefaléia tipo tensional), para as quais não há causa determinada. Nesta classificação se reconhecem 14 grupos e mais de 200 diagnósticos de condições clínicas que provocam dor de cabeça (HEADACHE COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 2004). Os casos de cefaléia frequente e rebelde (que ocorram em mais do que 15 dias por mês, durante mais de 3 meses) são classificados como cefaléia crônica. Aí é mandatório que se determine (e se afaste) qualquer sinal de alarme indicativo de uma cefaléia secundária, cujo tratamento específico possa ser decisivo para a evolução do paciente, como tumores cerebrais, aneurismas, meningites e outros. Felizmente a menor parte dos pacientes com cefaléia crônica apresenta algum tipo de patologia mais grave. Em estudo populacional com 3377 participantes com cefaléia crônica diária, o subtipo mais comum foi o de enxaqueca crônica (55%), seguido de cefaléia tipo tensional crônica (44%). Trinta e quatro por cento dos pacientes apresentavam uso excessivo de medicação (LU, FUH, et al., 2001). Em nosso protocolo utilizamos o termo genérico cefaléia crônica e não o termo específico cefaléia crônica diária. Isto porque o protocolo pode ser usado em outras cefaléias crônicas (como cefaléia cervicogênica ou cefaléia pós-traumática), que não se enquadram na classificação diária, proposta por Silberstein (SILBERSTEIN, LIPTON e SOLOMON, 1994). Após a adesão de um paciente ao programa de cefaléia, o primeiro passo é avaliálo da maneira mais abrangente possível. Realizando uma anamnese detalhada e utilizando eventualmente questionários estruturados que auxiliem no entendimento dos problemas do paciente, é elaborada a peça denominada formulação do caso, que indicará o rumo do tratamento durante todo seu percurso (KUYKEN, PADESKY e DUDLEY, 2010).

28 27 Desde o primeiro momento e durante todo o tratamento o terapeuta deve se esforçar para motivar o paciente, convidando-o a se envolver intensamente no programa e a modificar seu estilo de vida, tornando-o mais saudável (HOLROYD, PENZIEN e RAINS, 2008). Uma das maneiras de motivar ao paciente é fornecer-lhe informação. Pode-se começar educando-o sobre os conceitos atuais concernentes ao fenômeno da dor, bem como sobre os fatores que podem influenciá-la e os instrumentos que dispomos para lidar com este problema. Ele deve sair da primeira sessão convencido, ou pelo menos esperançoso, de que o programa pode ajudá-lo. Além disso, a informação é um passo importante para reduzir a ansiedade relacionada à dor, que provoca aumento da vigilância às sensações corporais e diminuição da sensação de auto controle. Logo no início dos trabalhos enfatiza-se o fenômeno da dor e as técnicas que podemos desenvolver para minorar o sofrimento. Diversas técnicas de relaxamento têm sido empregadas para o controle da dor e do estresse. Há indicação do bom resultado na diminuição das respostas fisiológicas relacionadas à dor e na manutenção de baixo nível de excitabilidade no paciente e estima-se que estes resultados têm sido alcançados por técnicas respiratórias, pelo relaxamento muscular progressivo, pelo treinamento autógeno, por meditação e outros (MARTIN, 1993). Neste manual iniciamos com o treinamento em respiração diafragmática e mais tarde abordamos o relaxamento muscular progressivo (JACOBSON, 1976). Eventualmente utilizamos o treinamento autógeno, com opção (SCHULZ, 1979). Durante todo o programa dedicamos parte da sessão ao biofeedback, empregado para aprofundar a capacidade do paciente de se perceber relaxado. É também útil para controlar a eficácia dos treinamentos feitos em casa (SCHWARTZ, 1987; DONNER, 2001). Durante todo o programa o paciente monitoriza sua dor de cabeça, anotando as características de cada episódio, bem como os fatores associados à dor, sejam eles agravantes ou atenuantes. Neste ponto a ênfase sai do fenômeno da dor e passa para os fatores antecedentes e consequentes ao mesmo. À medida que estes fatores vão sendo identificados, novas monitorizações garantem o conhecimento detalhado de variáveis que podem desencadear um episódio de dor, como menstruação, estresse, alimentos, bebidas, transtornos do sono, irregularidade de hábitos, clima etc. As informações possibilitam ações corretivas, como reequilíbrio hormonal, dietas específicas, higiene do sono, exercícios físicos e outras (PEREIRA, 2007).

29 28 Na observação da auto monitorização o terapeuta deve também observar o comportamento do paciente e de outras pessoas no momento da crise e na sequencia à mesma, procurando reforçadores negativos ou positivos (MARTIN, 1993). Já de início deve-se observar a tendência à busca de analgésicos e seu eventual abuso. O paciente deverá reduzir os excessos e, eventualmente, abster-se de analgésicos. Outro fator importante é a atenção que familiares e amigos dedicam ao paciente durante o episódio. Apoio excessivo pode reforçar o comportamento doloroso. Se assim for, o excesso de atenção deve ser substituído por outro tipo de reforço, especialmente quando o comportamento do paciente for adequado. Da mesma forma deve-se verificar se algum afastamento remunerado do trabalho está atuando como reforçador. A atuação nestes campos deve ser cautelosa, procurando-se desenvolver objetivos realistas e apropriados. Além disso deve ser verificada a presença de comportamentos evitativos (trabalho, escola, tarefas difíceis, sexo etc.), estimulando-se então a exposição (RACHLIN, 2010). À medida que o paciente percebe o fortalecimento de sua capacidade de lidar com a dor, relata diminuição na intensidade da dor e maior tolerância à mesma. Sua sensação de desamparo diminui e sua colaboração ao tratamento aumenta. A percepção desta aptidão depende da habilidade do paciente em identificar as emoções, pensamentos e crenças associadas ao problema doloroso. Depende também da percepção de sua competência (ou não) para avaliá-los e, eventualmente, modificá-los. Por isto torna-se importante incluir técnicas de terapia cognitiva em um protocolo de controle de dor (WINTEROWD, BECK e GRUENER, 2003). Assim sendo, esse manual enfatiza a reestruturação cognitiva. O início desta fase também é feito com componente educacional, aprofundando-se as informações sobre fisiologia e percepção da dor e introduzindo-se a teoria do portão. Esta teoria nos faz entender que a dor não é simplesmente transmitida ao sistema nervoso central, mas é modificada por ação deste (SANDKÜHLER, 2006). Assim, funções psíquicas podem modular a percepção da dor, por meio de conexões descendentes do córtex para o tronco encefálico e medula espinhal. Estas estruturas só foram descobertas a partir da teoria do portão (MELZACK e WALL, 1965). De posse desta noção fica mais fácil entender como o estresse, a emoção, o pensamento e o comportamento disfuncionais podem modificar a maneira como sentimos uma dor de cabeça.

30 29 Dedicamos várias sessões ao desenvolvimento de técnicas cognitivas para reconhecer e avaliar os pensamentos automáticos, bem como para produzir alternativas a pensamentos distorcidos e negativos (BECK, RUSH, et al., 1997; THORN, 2004). Deve-se aí explorar especialmente duas tendências que podem aumentar a percepção de dor: a focalização somática (muita atenção às sensações corporais) e a catastrofização (crença de desamparo ou de incapacidade de lidar com a dor). Devemos reassegurar o paciente de que sua dor é controlável e encorajá-lo a diminuir sua vigilância à dor (BORKUM, 2007). Nas sessões finais podemos optar por caminhos variados, dependendo da necessidade e da evolução do paciente. Uma questão muito importante e frequentemente negligenciada é como crenças cognitivas podem influenciar no manejo da dor. Deveremos avaliar a noção que o paciente tem de auto eficácia e de lócus de controle e, antes de tudo, se ele está pronto para mudanças (NICHOLSON, 2010). Se identificarmos crenças ou esquemas que estejam mantendo pensamentos distorcidos sobre a dor, deveremos abordá-las especificamente (FERNANDES e GUIMARÃES, 2002). Por outro lado poderemos utilizar técnicas para desenvolver crenças ou atitudes que contribuam para tornar mais fácil o manejo da dor. Como exemplo podemos citar uma técnica denominada ACT (acceptance and commitment therapy), pela qual o paciente passa a aceitar a realidade da dor crônica ao invés de lutar desesperadamente contra ela (SARDÁ JR, 2007) É bem possível que a lista de problemas trazidos pelo paciente aumente ao longo das sessões. Poderemos então optar pelo treinamento de técnicas de resolução de problemas, caso ainda não tenha sido feito (CABALLO, 1996). O paciente com dor crônica necessita ainda comunicar-se bem com sua família, com seu médico e demais profissionais de saúde, com as pessoas do plano de saúde, com o pessoal de seu trabalho ou escola, etc. Ele necessita expor adequadamente sua dor, seu sofrimento, suas necessidades, suas emoções. Para isto pode ser necessário treinamento em habilidades sociais (PENIDO e RANGÉ, 2007). Poderemos enfatizar técnicas de assertividade (CABALLO, 1996) ou mesmo de controle de raiva (GREENBERGER e PADESKY, 1995). Já salientamos a estreita correlação que existe entre dor de cabeça e estresse. Sabe-se que o estresse é um dos principais gatilhos dos episódios de cefaléia. Mesmo que o paciente não reconheça a presença de um estressor como desencadeante da dor, o estresse atua como fator associado (a dor causa estresse e este a aumenta) e consequente (BAKAL, 1983).

31 30 Estressores do dia a dia podem promover o redirecionamento da atenção à dor, aumentando-a. Preocupações sobre a causa e prognóstico da dor, questões financeiras, familiares e trabalhistas podem dificultar o manejo eficaz do problema doloroso. Além dos estressores em si, é necessário abordar as estratégias usadas pelo paciente para lidar com os mesmos, já que o manejo disfuncional pode constituir em barreira para a melhora do paciente (LAKE, 2009). Portanto, devemos complementar com uma abrangente técnica de combate ao estresse. Esta fica facilitada com o conjunto de ferramentas já apresentado (LIPP e MALAGRIS, 2001). No decurso de todo o tratamento e em cada uma das sessões é mantida a estrutura prevista, com prioridade na monitorização da dor de cabeça e de seus fatores associados, dos exercícios práticos de casa e do feedback do paciente. Também é mantida a ênfase no componente educacional, oferecendo textos para maior compreensão dos problemas. Reforçam-se as técnicas de relaxamento e as cognitivas. É sempre controlada a adesão ao programa e às medicações (ou à sua abstinência). A ferramenta que mantém o foco do tratamento desde o início é a formulação do caso. Esta é atualizada a cada sessão, a medida que novos dados são coletados. O rumo é corrigido, se necessário. As peculiaridades são tratadas de maneira individual. O responsável pela condução do programa deve estar atento à evolução do caso, pois muitas vezes é necessária uma intervenção médica adicional, seja para modificar o esquema medicamentoso, para solicitar algum exame complementar, ou para indicar alguma abordagem física (como fisioterapia ou tratamento orofacial) ou mesmo intervenções invasivas, como infiltrações ou cirurgia. As comorbidades psiquiátricas (especialmente ansiedade, depressão e somatização) podem demandar a utilização de outras técnicas da TCC (LIPCHIK, SMITHERMAN e PENZIEN, 2006). As comorbidades médicas (incluindo outras dores) podem exigir o encaminhamento do paciente. O bom relacionamento de toda a equipe responsável torna o trabalho possível.

32 31 CONCLUSÃO Diversas técnicas cognitivo-comportamentais demonstraram-se eficazes para o tratamento das cefaléias crônicas. O objetivo deste trabalho foi associá-las em um manual detalhado que pudesse ser reproduzido e avaliado. Neste protocolo foram enfatizadas as etapas fundamentais, como a formulação detalhada do caso, a educação do paciente, monitorização e controle de gatilhos e reforçadores, acompanhamento da aderência ao tratamento, técnicas de relaxamento e biofeedback. É desenvolvida a terapia cognitiva tradicional, priorizando a avaliação de pensamentos e crenças distorcidas concernentes à dor e ao aprendizado de técnicas de resolução de problemas, assertividade e combate ao estresse. As comorbidades psiquiátricas devem ser reconhecidas e devidamente abordadas. Cada técnica foi revista segundo sua racionalidade e literatura concernente. A divisão do protocolo em sessões e a inclusão de anexos torna a proposta pronta para ser testada em qualquer serviço. BIBLIOGRAFIA

33 32 ANDRASIK, F. What does the evidence show? Efficacy of behavioral tratments for recurrent headaches in adults. Neurol Sci, v. 28, p. Suppl 2:S70-77, ANDRASIK, F.; ROWAN, A. B. Tratamento cognitivo-comportamental das cefaléias. In: CABALLO, V. E. Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos da atualidade. São Paulo: Santos, ANGELOTTI, G.; FORTES, M. A terapia cognitiva e comportamental no tratamento da dor crônica. In: ANGELOTTI, G. Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor. São Paulo: Casa do Psicólogo, BAKAL, D. The psychobiology of chronic headache. New York: Springer, BECK, A. et al. Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artmed, BECK, A. T. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Pinguin, BERG, J.; RAMADAN, N. M. Social burden of the headache. In: OLESEN, J., et al. The Headaches. 3rd. ed. Philadelphia: Williams and Wilkins, p BERNSTEIN, D. A.; BORKOVEC, T. D. Progressive relaxation training. Chapaign: Resarch Press, BLANCHARD, E. B.; ANDRASIK, F. Management of chronic headaches. New York: Pergamon Press, BOARDMAN, H. F. et al. Epidemiology of headache in an English district. Cephalalgia, v. 23, p , BORKUM, J. M. Chronic headaches: biology, psychology and behavioral treatment. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates, CABALLO, V. E. Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos, CABALLO, V. E. Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. São Paulo: Santos, DAHLÖF, C. H.; SOLOMON, G. D. Impact of headache on the individual and family. In: OLESEN, J., et al. The Headaches. 3rd. ed. Philadelphia: Williams and Wilkins, p DAVIS, M.; ESHELMAN, E. R.; MCKAY, M. Manual de relaxamento e redução de stress. São Paulo: Summus Editorial, DONNER, I. O. Biofeedback. In: RANGÉ, B. Psicoterapias cognitivo-comportamentais. Porto Alegre: Artmed, DRYDEN, W. First steps in REBT. New York: Albert Ellis Institute, FERNANDES, L. C.; GUIMARÃES, P. T. Abordagem não farmacológica: TCC, manuseio de estresse, relaxamento e biofeedback. In: SPECIALI, J. G.; SILVA, W. F. Cefaléia. São Paulo: Lemos, GREENBERGER, D.; PADESKY, C. A. A mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed, HEADACHE COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY. The International Classification of Headache Disorders, v. 24, p , 2004.

34 33 HOLROYD, K. A.; ANDRASIK, F.; WESTBROOK, T. Cognitive control of tension headache. Cognitive Therapy and Research, v. 1, p , HOLROYD, K. A.; PENZIEN, D. B.; RAINS, J. C. E. A. Behavioral management of headache. In: SIBERSTEIN, S. D.; LIPTON, R. B.; DODICK, D. W. Wolff's headache and other head pain. New York: Oxford, p JACOBSON, E. Relax - como vencer as tensões. São Paulo: Cultrix, KUYKEN, W.; PADESKY, C. A.; DUDLEY, R. Conceitualização de casos colaborativa. Porto Alegre: Artmed, LAKE, A. E. Headache as a stressor: dysfunctional versus adaptative coping styles. Headache, v. 49, p , LIPCHIK, G. L.; SMITHERMAN, T. A.; PENZIEN, D. B. &. A. Basic pronciples and techniquews of cognitive-behavioral therapies for comorbid psychiatric symptoms among headache patients. Headache, v. 46, p. Suppl 3: S119-S132, LIPP, M. E. Manual do inventário de sintomas de stress para adultos de Lipp. São Paulo: Casa do Psicólogo, LIPP, M. E. Stress e o turbilhão da raiva. São Paulo: Casa do psicólogo, LIPP, M. E.; MALAGRIS, L. E. O stress emocional e seu tratamento. In: RANGÉ, B. Psicoterapias comportamentais e cognitivas: um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, LIPTON, R. B. et al. Migraine in the United States: epidemiology and patterns of health care use. Neurology, v. 58, p , LIPTON, R. B.; BIGAL, M. E. Ten lessons on epidemiology of migraine. Headache, v. 47, n. Suppl. 1, p. S2-9, LIPTON, R. B.; STEWART, W. F.; SIMON, D. Medical consultation for migraine: results from the American Migraine Study. Headache, v. 38, p , LU, S. R. et al. Chronic daily headache in Taipei, Taiwan: prevalence, follow-up and outcome predictors. Cephalalgia, v. 21, p , MARTIN, P. R. Psychological management of chronic headaches. New York: The Guilford Press, MATHEW, N. T.; REUVENI, U.; PEREZ, F. Transformed or evolutive migraine. Headache, v. 27, p , MATHEW, N. T.; STUBITS, E.; NIGAM, M. R. Transformation of episodic migraine into daily headache: analysis of factors. Headache, v. 22, p , MCCRORY, D. C.; PENZIEN, D. B.; HASSELBLAD, V. E. A. Evidence report: behavioral and physical treatments for tension-type and cervicogenic headache. Des Moines MELZACK, R.; WALL, P. D. Pain mechanisms: a new theory. Science, v. 150, p , NAPPI, G. et al. Diaries and calendars for migraine. A review. Cephalalgia, v. 26, p , 2006.

35 34 NICHOLSON, R. A. Chronic headaches: The role of the psychologist. Current Pain Headache Repport, v. 14, p , OTIS, J. D. Managing chronic pain - a cognitive-behavioral aproach. New York: Oxford, PASCUAL, J.; COMBARROS, O.; LENO, C. E. A. Distribuition of headache as diagnosis as the reason for neurological consultation. Med Clin, v. 104, p , PENIDO, M. A.; RANGÉ, B. Treinamento em habilidades sociais no tratamento da dor crônica. In: ANGELOTTI, G. Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor. São Paulo: Casa do Psicólogo, PENZIEN, D. B.; RAINS, J. C.; LIPCHIK, G. L. E. A. Future directions in behavioral headache research: applications for an evolving healthcare environment. Headache, v. 45, p , PEREIRA, F. M. Tratamento cognitivo-comportamental da enxaqueca. In: ANGELOTTI, G. Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor. São Paulo: Casa do Psicólogo, RACHLIN, H. Dor e comportamento. Temas em psicologia, v. 18, p , RAINS, J. C.; PENZIEN, D. B.; MCCRORY, D. C. E. A. Behavioral headache treatment: history, review of empirical literature and methodological critique. Headache, v. 45, p. S91-S108, RANGÉ, B.; FENSTER, D. Terapia racional emotivo-comportamental. In: KNAPP, P. Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, RASMUNSSEN, B. K.; JENSEN, R.; SCHROLL, M. E. A. Epidemiology of headache in a general population - a prevalence study. J Clin Epidemiol, v. 44, p , SARDÁ JR, J. Aceitação da dor crônica: novidade conceitual ou resgate de um princípiofundamental no tratamento de doenças crônicas? In: ANGELOTTO, G. Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor. São Paulo: Casa do Psicólogo, SCHER, A. I.; STEWART, W. F.; LIBERMAN, J. E. A. Prevalence of frequent headache in a population sample. Headache, v. 38, p , SCHULZ, J. H. O treinamento autógeno. São Paulo: Mestre Jou, SCHWARTZ, M. S. E. A. Biofeedback - a practitioner's guide. New York: The Guilfor press, SILBERSTEIN, S. D. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache. Neurology, v. 55, p , SILBERSTEIN, S. D.; LIPTON, R. B.; SAPER, J. R. Chronic daily headache including transformed migraine, chronic tension-type headache and medication overuse headache. In: SILBERTEIN, S. D.; LIPTON, R. B.; DODICK, D. W. Wolff's Headache and other head pain. New York: Oxford, p SILBERSTEIN, S. D.; LIPTON, R. B.; SOLOMON, S. E. A. Classification of daily and near daily headaches: proposed revisions to the IHS classification. Headache, v. 34, p. 1-7, 1994.

36 35 STEWART, W. F.; LIPTON, R. B.; KOLODNER, K. B. E. A. Validity of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) score in comparison to a diary-based measure in a population sample of migraine sufferers. Pain, v. 88, p , STOVNER, L. J. et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia, v. 27, p , THORN, B. E. Cognitive therapy for chronic pain. New York: The Guilford Press, WINTEROWD, C.; BECK, A. T.; GRUENER, D. Cognitive therapy with chronic pain pacients. New York: Springer, WOLFF, H. G. Stress and disease. Spriengfield: Charles C Thomas, YOUNG, J. E. Terapia cognitiva para transtornos de personalidade. Porto Alegre: Artmed, ANEXOS

37 36 [Adaptado de (MARTIN, 1993)]. ANEXO 1: FATORES VARIÁVEIS DA CEFALÉIA Predisposição Constituição e personalidade Começo Fatores ou fatos que contribuem para o início da dor. Fatores imediatos Precipitam ou agravam Dor de cabeça e sintomas associados Reações imediatas dos pacientes Reações tardias dos pacientes Reações imediatas de outros Reações tardias de outros Antecedentes Dor de cabeça Consequências A dor de cabeça é influenciada por fatores recentes e antigos. Avaliaremos os fatores que podem influenciar as crises Focalizaremos especialmente três aspectos: o Que fatores precipitam ou agravam as dores? o Como as suas características pessoais contribuem? o Quais são as suas respostas e as respostas dos familiares à sua dor? Sugeriremos técnicas de manejo das crises de dor, como relaxamento Estudaremos técnicas para lidar com estresse e emoções negativas Treinaremos respostas mais adaptativas às crises [Adaptado de (MARTIN, 1993)]. ANEXO 2 - FATORES MAIS FREQUENTES

38 ANEXO 3: MONITORIZAÇÃO DA CEFALEIA 37