Preparação da sua 1ª Consulta Modelo Convencional

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1 Preparação da sua 1ª Consulta Modelo Convencional 1. Identificação e contactos Nome Data de Nascimento / / Sexo - Mas Fem Estudante: Ensino básico Ensino secundário Ensino especial Morada: Rua Nº Código Postal - - Distrito Telefone fixo 2 Telemóveis 9 9 Nº fiscal de contribuinte : Identificação do seu sistema de saúde: SNS : ADSE : Seguro: Nº Outro: Nº Está interessado(a) em receber as nossas Newsletters e ScienceNews? Por favor responda a este inquérito o mais correctamente possível. Da exactidão das suas respostas depende a eficácia do Plano de Recuperação de Saúde em Medicina Integrada e Funcional que vamos elaborar para si. 2. Motivos da consulta (indique com clareza os problemas de saúde que o fizeram decidir recorrer à nossa consulta médica. Por ex: asma, enxaquecas, depressão, dores na coluna) Medicamentos que está a tomar actualmente. Indique nome, dose, quantas vezes por dia e desde há quanto tempo toma. Nome Dose vez / dia desde Ex: Aspirina 1mg 1 / dia Medicamentos que tomou anteriormente Indique nome, dose e durante quanto tempo tomou. Nome Dose Quando tomou Ex: Aspirina 1mg de 2004 a 2006

2 Cirurgias a que foi submetido. Indique a cirurgia, mês e ano: 1. / 2. / 3. / 4. / 5. / 6. Acidentes ou quedas aparatosas que sofreu. Indique o acidente, mês e ano: 1. / 2. / 3. / 7. Antecedentes familiares Indique as doenças familiares mais relevantes dos seus avós, tios e irmãos: Avós Tios Irmãos Sobre o seu pai: Está vivo Idade anos. Doenças: Falecido Idade anos. Causa de morte: Sobre a sua mãe: Está viva Idade anos. Doenças: Falecida Idade anos. Causa de morte:

3 8. Avaliação Clinica Este questionário destina-se à recolha de elementos que nos permitam compreender o melhor possível a sua situação clínica actual, identificar eventuais causas das suas doenças e podermos fundamentar a elaboração do Plano de Recuperação da sua Saude em Medicina Integrada e Funcional Por favor, assinale com uma cruz as situações que melhor reflectem a sua situação. Sempre que assinale uma resposta na segunda coluna continue a responder às quesões da lista da direita. Para conhecermos o seu meio ambiente Sobre a sua casa Sobre o ar que respira em casa Tem ar condicionado? Areja a sua casa? Usa perfumes / ambientadores de ar? Usa insecticidas? Habitualmente liga o ar condicionado? Raramente liga o ar condicionado? Pelo menos 1 vez / dia? Mais que 1 vez / dia? Menos que 5 vezes / ano? Cerca de 1 vez por mês? Cerca de 1vez / semana? Permanententemente? Menos que 5 vezes / ano? Cerca de 1 vez por mês? Mais que 1 vez/ semana? Há fumadores na sua casa? Fumam dentro de casa? Fumam no seu quarto de dormir? Sobre a localização da sua casa Há muita poluição no ar? Há muito ruido? Há fios de alta tensão? Sobre a sua escola / infantário Sobre o ar que respira na escola Tem ar condicionado? Há perfumes / ambientadores de ar? Há fumo de tabaco? Habitualmente o ar condicionado está ligado? Só raramente o ar condicionado está ligado? Sobre a iluminação na escola Tem abundante luz natural? Na deslocação casa - escola Demora menos que 30 mn Trabalha sempre com luz artificial? A iluminação é unicamnete com luz artificial? Demora entre 30mn a 1 h Demora mais que 1 hora

4 Para conhecermos o seu ambiente familiar Vive com a sua família? Vive numa instituição? Vive numa comuniddae organizada? Como é a sua família? Nuclear: pai+mãe+filho(s)? Vive só com o pai Vive só com a mãe Vive com pai e irmãos Vive com mãe e irmãos Familia alargada (com avós / tios) Tem cães, gatos ou pássaros em casa? Para conhecermos a sua situação clínica Sobre o seu sistema digestivo Habitualmente tem apetite? Gosta da hora da refeição? Faz bem a digestão? Tem a digestão lenta? Digere pior se a refeição tem gorduras? Digere pior as refeições com carne? Digere bem o leite? Tem a barriga distendida depois da refeição? Sente azia durante o dia? Sente azia mais grave durante a noite? O seu intestino funciona 1 a 2 vezes por dia com fezes moldadas normais? Tem hemorróidas? As suas fezes são muito duras? Está mais do que 1 dia sem evacuar? As suas fezes são moles e não moldadas? As suas fezes são diarreia? Evacua mais que 2 vezes por dia? Nas suas fezes identifica pedaços de comida? As suas fezes ficam agarradas à sanita? As suas fezes parecem borras de café? As suas fezes têm sangue? Tem crises agudas mais que 2 vezes por ano? Tem sangramento mais que 2 vezes por ano? Tem fissuras perianais? Sente dores abdominais? Tem crises raramente? Tem crises mais que 1 vez / ano? Na região do estômago antes de comer? Na região do estômago depois de comer? Tipo moinha num local bem definido? Tipo cólica (forte / fraca) que se repete?

5 Sobre Ouvidos, Nariz e Garganta Tem infecções mais que 1 vez / ano? Tem alergias? Tem aumento do volume dos adenóides? Dorme de boca aberta? Ressona? Tem apneia de sono? Ouve bem? Otites? Amigdalites? Faringites? Rinofaringites? Sinusite? Rinite alérgica na Primavera? Rinite alériga no Outono? Rinite alérgica todo o ano? Usa prótese? Tem rouquidão com frequência? Sobre o seu Sistema Respiratório Tem Asma? Durante todo o ano? Sobretudo nas mudanças de estação? Sente falta de ar com frequência? Quando faz esforços? Quando está deitado? Tem infecções mais que 1 vez / ano? Tem bronquite crónica? Pneumonias? Bronquites? Bronquiolites? Sobre o seu Sistema Cardio-Vascular Tem alguma doença das válvulas cardíacas? Tem hipertensão arterial? Tem os tornozelos inchados ao fim do dia? Tem palpitações mais que 2 X / ano? Sente dor no peito quando faz esforços? Sente dor na barriga das pernas quando anda? Faz nódoas negras com frequência? Tem frieiras? Tem varizes?

6 Sobre o seu Sistema Urinário Tem infecções urinárias? Tem pedra no rim? Sente dificuldade/obstáculo ao urinar? Sente vontade de urinar com muita frequência? Sente ardor a urinar? Levanta-se de noite para urinar? Cistites? Pielonefrites? Levanta-se 1 vez / noite? Levanta-se mais que 1 vez / noite? Sobre o seu Sistema locomotor Sente dores nas articulações? Sente dor na coluna vertebral? As suas dores articulares são mais fortes Só em 1 articulação? Nas pequenas articulações de mãos e pés? Nos ombros? Nos cotovelos? Nos punhos? Nas ancas? Nos joelhos? Nos tornozelos? Em toda a coluna? Sobretudo no pescoço? Sobretudo a meio das costas? Sobretudo na região dos rins? Quando se levanta de manhã? Quando se levanta depois de estar sentado? Quando está humidade / nevoeiro? Quando está frio? Quando está calor? Quando faz esforços? Quando está parado? Sente formigueiros/alterações da sensibilidade? Nos braços? Nas mãos? Nas pernas? Nos pés? Noutro local? Tem caimbras mais que 1 vez / ano? Quando faz esforços? Quando está na cama? Frequentemente durante o dia?

7 Sobre Pele, Unhas e Cabelo Tem alguma doença de pele? Como é a sua pele? Eczma atópico? Dermatite seborreica? Acne? Furúnculos? Urticária? Verrugas? Herpes labial? Psoríase? Micoses? Normal e saudável? Seca? Muito seca e com descamação? Gordurosa? Muito gordurosa e com manchas? Com demasiadas rugas para a idade? Com aspecto demasiado envelhecido? Reage com alergias frequentemente? Como são as suas unhas? Normais? Quebradiças e frágeis? Descamam ou abrem lâminas? Tem micoses nas unhas das mãos? Tem micoses nas unhas dos pés? Como é o seu cabelo? Tem tatuagens? Normal e saudável? Seco? Muito seco e quebradiço? Gorduroso? Muito gorduroso e sem vida? Muito fino? Tem queda de cabelo ocasionamente? Tem queda de cabelo permanentemente? Tem Piercings? Na pele? Na boca? Quantos? Sobre o seu sistema cerebral e psiquismo Tem enxaquecas? Raramente: 1 vez / ano? Cerca de 4 vezes / ano? Cerca de 2 vezes / mês? Cerca de 1 vez / semana? Mais que 1 vez / semana? Só no periodo menstrual? Quando come em excesso? Tem dores de cabeça? Raramente, cerca de 4 vezes / ano? Muito frequentemente? Todos os dias?

8 Tem vertigens? Raramente? Muito frequentemente? Tem falta de memória? Só de vez em quando? Só quando estuda ou antes dos exames? Tem dificuldade de concentração? Só de vez em quando? Só quando estuda ou antes dos exames? A falta de concentração é contínua? Tem sindrome de déficit de atenção? É uma pessoa ansiosa? Sente ansiedade raramente? Sente ansiedade só em certas circunstâncias? Sente ansiedade cerca de 1 vez / mês? Sente ansiedade cerca de 1 vez / semana? Sente ansiedade todos os dias? Tem ataques de pânico? É uma pessoa irritável? É uma pessoa impulsiva / colérica? É uma pessoa habitualmente alegre? É uma pessoa habitualmente triste? É uma pessoa deprimida? Já teve depressão só uma vez? Tem tido várias depressões? Tem depressão sobretudo no Outono-Inverno? Tem depressão continuadamente? Sobre a sua vitalidade: Sente-se com energia todo o dia? Sente-se com energia só de manhã? Sente-se com energia só à noite? Sente cansaço? Sente cansaço só quando trabalha muito? Sente cansaço só de vez em quando? Sente cansaço todos os dias? Sente cansaço sem fazer nada? Sente exaustão total?

9 Sobre o seu sono: Dorme bem? consegue adormecer facilmente? Adormece bem e acorda a meio da noite? Adormece bem mas levanta-se cansado(a)? Só adormece acompanhado? Dorme com luz no quarto? Dorme com a janela aberta? Dorme com TV ou rádio ligado? Dorme sempre no mesmo horário? Trabalha por turnos? Habitualmente deita-se cerca das 22h? Habitualmente deita-se cerca das 24h? Habitualmente deita-se depois da 1h? Habitualmente levanta-se entre as 6h e as 8 h? Habitualmente levanta-se entre as 8h e as 10 h? Habitualmente levanta-se depois das 10h? Gosta de dormir a sesta? Tem despertador digital perto da cabeceira? Mantém o telemóvel junto de si de noite? Tem comandos eléctricos sem fios no quarto? Sobre os seus olhos Tem dificuldades visuais? Tem descolamneto da retina? Tem cataratas? Tem conjuntivites? Usa óculos? Usa lentes de contacto? Miopia? Vista cansada? Astigmatismo? Estrabismo? Sobre a sua boca Tem amálgamas (chumbos) Tem implantes? Só 1 dente com amálgama? Tem 2 a 5 dentes com amálgama? Tem mais que 5 dentes com amálgama? Sofre de gengivites? Tem aftas com frequência?

10 Sobre a sua sensibilidade Gosta de ambientes com temperatura quente? Gosta de ambientes com temperatura fria? É muito sensível ao calor? É muito sensível ao frio? Sobre o seu estilo de vida Tem muitos amigos? Gosta de ir a festas? Perfere estar sozinho? Passa mais que 1 h / com jogos electrónicos? Tem hobbies? Dedica-lhes tempo todos os dias? Dedica-lhes tempo 3 vezes / semana? Dedica-lhes tempo só 1 vez / semana? Dedica-lhes tempo só 1 vez / mês? O seu hobby é uma actividade sedentária? O seu hobby é uma actividade de ar livre? Sobre a sua actividade física Actualmente pratica alguma actividade física com regularidade? Qual é? Esporadicamente? Aos fins de semana? De 1 a 2 vezes / semana? De 2 a 3 vezes / semana? Anteriormente praticou alguma actividade física com regularidade? Qual foi? Há alguns meses? Há 1 ano? Há mais de 1 ano? Nunca praticou actividade física com regularidade? Gosta / gostaria de praticar activiade física regular? Prefere actividades de ar livre? Prefere actividades em ginásio em grupo? Prefere actividades em ginásio com P T? Pratica alguma destas actividades? Meditação? Yoga? Pilates? Arte marcial? Para sabermos ainda mais sobre si Durante a sua gestação a gravidez da sua mãe correu bem? Sofreu muita ansiedade? Sofreu um grande desgosto?

11 Teve algum acidente? Teve hipertensão arterial? Teve eclampsia? Teve diabetes? Teve alguma doença infecciosa? O seu parto foi normal? Foi cesariana programada? Foi cesariana não programada? Foi com forceps? Foi com ventosa? Foi alimentado exclusivamente com leite da sua mãe Até às 2 semanas? Até às 4 semanas? Até aos 2 meses? Até aos 3 meses? Até aos 4 meses? Até aos 5 meses? Até aos 6 meses? Foi amamentado até Até aos 3 meses? Até aos 4meses? Até aos 5 meses? Até aos 6 meses? Até aos 8 meses? Até aos 10 meses? Até aos 12 meses? Até depois dos 12 meses? Tomou as vacinas dos Plano Nac. Vacinação? Tomou mais vacinas que as do PNV? Depois de completamente preenchido, este questionário deve ser enviado para os nossos serviços utilizando um do seguintes procedimentos: 1. Por CTT. Enviar em envelope fechado para o seguinte endereço postal: Dra Cristina Sales Rua Alexandre Herculano, nº 371-3º Dto Frente Porto 2. Por Fax. Para a nossa secretaria: Por correio electrónico. Utilizar o seguinte endereço de inquerito@cristinasales.pt Este endereço de é exclusivamente acedido pela Dra Cristina Sales Honrados pela a sua preferência pelos nossos seviços agradecemos a sua colaboração. Cristina Sales, MD

12 Nome: Questionário alimentar: A sua alimentação é um aspecto fundamental para compreendermos o seu estado de saúde e para poder ajudá-lo. Por isso é de extrema importância que descreva o mais exactamente possível o seu tipo de alimentação. Diga-me as suas opções mais comuns ao longo da semana e durante o fim-de-semana (onde os nossos hábitos alimentares tendem a ser diferentes). Para explicar o mais correctamente possível as quantidades consumidas, use medidas caseiras como colheres de sopa, copos, espaço do prato ocupado pelo alimento, proporção da embalagem consumida ou medidas exactas como mililitros ou gramas; Coloque a marca do produto consumido sempre que possível. Tudo que o come e bebe é importante, mesmo fora das refeições. Para facilitar, damos-lhe um exemplo do que lhe estamos a solicitar: DURANTE A SEMANA: Levantar: Mais ou menos 7h30 Pequeno almoço: em casa por volta das 8h - 1 chávena de leite MG (que leva o dobro da quantidade de uma chávena de meia de leite no café) com 1 colher de chá de café solúvel e 2 c. sobremesa de açúcar - 2 fatias de pão de forma (pão embalado) com 1 fatia de queijo flamengo (cortado por mim, com uma altura mais ou menos de ½ cm). Às vezes coloco um pouco de compota caseira (mais ou menos 1 c. sobremesa) Meio da manhã: emprego por volta das 9h30 e depois às 11h - quando chego às 9h tomo sempre um café numa máquina automática que me dá um café com açúcar e bebo 1 copo com água - por volta das 11h como sempre 2-3 bolachas maria e por vezes junto 1 iogurte liquido (mas quando estou muito ocupado não como nada) (às vezes vou-me entretendo com rebuçados (cerca de 3-4) até chegar à hora de almoço) Almoço: restaurante (vou sempre ao mesmo) (1 x/semana vou para fora e almoço no restaurante diferente) normalmente às 13h, mas por vezes só consigo almoçar às 14h Normalmente peço sempre sopa do dia e como quase sempre o prato do dia (tenho sempre pouco tempo para almoçar e assim é mais rápido). Vem

13 sempre carne /peixe (mais ou menos uma quantidade do tamanho da palma da mão), acompanhado por arroz/massa/batata (evito a batata frita) (mais ou menos ½ do prato). Às vezes peço salada (mas nem sempre) e esta vem temperada com azeite/vinagre e sal Acompanho a refeição sempre com 1 pão (às vezes chego a comer outro pão com manteiga enquanto espero pela refeição) A maior parte dos dias bebo 1-2 copos de vinho, mas por vezes bebo cola-cola Como quase sempre 1 peça de fruta, mas 1 x/semana como 1 mousse ou 1 tarde de maça. Tomo sempre 1 café com 1 pacote de açúcar. 1º Meio da tarde: emprego não tenho hora, vou petiscando ao longo da tarde vou comendo bolachas Maria e/ou rebuçados (por vezes como quase ½ pacote de bolachas, mas rebuçados só 4-5). Às vezes tomo outro café na máquina automática (já com açúcar) e às vezes também como 1 chocolate Mars. 2º Meio da tarde: casa por volta das 19h vou comendo pedaços de queijo flamengo (corto fatias com cerca de ½ cm de queijo flamengo tipo bola) e chego a comer 3-4 fatias. Às vezes junto pequenas tostas (2-3 tostas). Alguns dias enrolo 1 fatia de queijo flamengo (comprado já fatiado) com 1 fatia de fiambre (e como no total 2-3 rolinhos destes), às vezes acompanhado com 1-2 bolachas Maria. 1-2 vezes por semana acompanho com 1 iogurte liquido. Jantar: casa por volta das 20h 1 sopa de legumes (leva batata, feijão, muitos legumes e sempre com azeite) + 1 pão com becel e 1-2 peças de fruta. Normalmente bebo água. Ceia: casa por volta das 23h 1 peça de fruta bolachas água de sal (das quadradas cream-crakers) Deitar: normalmente por volta das 23h30 DURANTE O FIM DE SEMANA : Levantar: por volta das 10h

14 Pequeno almoço: em casa por volta das 10h30-1 sumo natural de laranja (feito com 2 laranjas) ou 1 sumo tipo compal (cerca de 200 ml 1 embalagem) - 1 croissant (às vezes é dos folhados, mas a maior parte das vezes é dos normais) ou 1 pão de leite, com 1 fatia de queijo flamengo (comprado fatiado) e 1 fatia de fiambre (às vezes junto um pouco de Becel) - 1 peça de fruta - 1 café com 2 colheres de sobremesa de açúcar Meio da manhã: não costumo tomar Almoço: normalmente vou comer a casa dos meus sogros normalmente às 14h, mas por vezes só almoçamos às 15h Normalmente nunca como sopa Carne /peixe (mais ou menos uma quantidade do tamanho da palma da mão), mas é normalmente uma refeição mais pesada, como um assado, acompanhado por arroz/massa/batata (mais ou menos ½ do prato). Às vezes tem legumes cozinhados e como apenas a quantidade de 2 colheres de sopa. Acompanho a refeição sempre com 1 pão Bebo sempre 2-3 copos de vinho É quase sempre um doce caseiro (e como quase sempre 1 porção, mas às vezes repito). Raramente como fruta Tomo sempre 1 café com 2 colheres de sobremesa de açúcar 1º Meio da tarde: casa os meus sogros ou numa esplanada/café mais para o fim da tarde quando é em casa dos meus sogros é normalmente 1 lanche maior, com bolo caseiro, croissant, bolachas doces, compota, queijo, fiambre, pão, sumos (tipo ice-tea ou tipo compal) e normalmente como um pouco de tudo. 2º Meio da tarde: não costumo comer Jantar: casa por volta das 21h

15 1 sopa de legumes (leva batata, feijão e muitos legumes e sempre com azeite) (às vezes esta sopa leva carne/chouriço cozida na sopa) + 1 peça de fruta. Normalmente bebo água. Ceia: casa por voltas das 0h 1 quadrado de chocolate preto (do tamanho de 1 moeda de 1 euro) Deitar: normalmente por volta das 0h30 INFORMAÇÕES EXTRA: Gordura normalmente usada na confecção dos alimentos: quase sempre azeite, e óleo apenas para fritar Temperos usados para cozinhar: sal, pimenta e ervas aromáticas e 1 caldo de carne/peixe tipo Knorr /maggi Tipo de confecção normalmente usada: cozidos e grelhados, estufados Frequência de fritos: 2 vezes por semana Consome pastilhas elásticas? não Se sim com que frequência? Todos dos dias Na maior parte das vezes são pastilhas elásticas sem açúcar? sim não QUESTIONÁRIO ALIMENTAR DURANTE A SEMANA: Levantar: Pequeno almoço: Meio da manhã: Almoço:

16 1º Meio da tarde: 2º Meio da tarde: Jantar: Ceia: Deitar: DURANTE O FIM DE SEMANA : Levantar: Pequeno almoço: Meio da manhã: Almoço: 1º Meio da tarde: 2º Meio da tarde:

17 Jantar: Ceia: Deitar: INFORMAÇÕES EXTRA: alimentos: Gordura normalmente usada na confecção dos Temperos usados para cozinhar: Tipo de confecção normalmente usada: Frequência de fritos: Consome pastilhas elásticas? não Se sim com que frequência? Na maior parte das vezes são pastilhas elásticas sem açúcar? sim não