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1 Preparação 1ª consulta Anti-envelhecimento Responda ao seu questionário o mais rigorosamente possível porque da exatidão das suas respostas depende a eficácia da nossa consulta e melhor será orientado (a) de acordo com as suas necessidades. 1. Identificação Nome: Data de Nascimento: / / Sexo: ( )F ( )M Nº Filhos: Idades: Profissão: Morada: Código Postal: Distrito: Telefone Fixo: Telemóvel: Nº Contribuinte: Nº Utente: Sistema de saúde: ADSE: SNS: SEGURO Nª: Outro: Está interessado(a) em receber as nossas Newsletters? ( ) Sim ( ) Não Como ficou a conhecer a nossa clínica? 2. Biopedância Para o médico Altura: Altura: Peso: Peso: Tensão Arterial: Tensão Arterial: IMC: IMC: Perímetro abdominal: Perímetro abdominal: 3. PRATICA REGULARMENTE ALGUM TIPO DE ATIVIDADE FÍSICA? (indique com um x, em caso de resposta SIM especifique) Sim Não Tipo de atividade Desporto praticado Atleta Semi atleta Amador 4. ESTADO CIVIL Casado(a) Solteiro(a) Separado(a) 5. AVALIE A SUA QUALIDADE DE VIDA ATUALMENTE (indique com um x sendo 1 mínimo e 10 máximo) AVALIE O SEU ESTADO DE SAÚDE ATUALMENTE (indique com um x sendo 1 mínimo e 10 máximo)

2 7. Hábitos Alimentares e Pessoais Apetite: ( )Pouco ( )Normal ( )Muito Tem muito apetite ao final do dia/noite? ( )Sim ( ) Não Acorda durante a noite com fome? ( )Sim ( )Não Doces: ( )Nada ( )Pouco ( )Muito ( )Muitíssimo Sal: ( )Nada ( )Pouco ( )Muito Faz bem a digestão? ( ) Sim ( ) Não Mastiga os alimentos devagar e bem? ( )Sim ( )Não Come depressa? ( )Sim ( )Não Urina normalmente? ( )Sim ( )Não Álcool: ( )Nada ( )Pouco ( )Médio ( )Muito Tabaco: ( ) Não ( )10 cigarros ( )20 cigarros ( )+20 cigarros Café: ( )Sim ( )Não ( )Muito Água/dia: ( ) ½ L. ( ) 1L. ( ) 1 ½ L. ( ) +2 L. Faz atividades físicas? ( ) Não ( ) Ocasional ( )Média ( ) Frequente ( ) Intensa Tem falta de memória? ( ) Sim ( ) Regular ( ) Não Tem dificuldades de concentração? ( ) Sim ( ) Regular ( ) Não É uma pessoa stressada? ( ) Sim ( ) Regular ( ) Não Vive uma vida stressada? ( ) Sim ( ) Regular ( ) Não É nervoso? ( ) Nada ( ) Pouco ( ) Médio ( ) Muito 8. Medicamentos que está a tomar atualmente: Indique, nome, dose, número de vezes/dia e há quanto tempo. NOME DOSE VEZ/DIA DESDE Exemplo Paracetamol 500mg 2/dia 05/ Segue uma dieta específica? (descreva tipo de dieta) 10. Alergias: Faz alergia a algum medicamento? ( )Sim ( )Não Quais? Faz alergia a algum alimento? ( )sim ( )Não Quais?

3 11. Cirurgias a que foi submetido(a) CIRURGIA DATA 12. Em relação ao Sono: Nenhum problema Dorme pouco Tem sempre sono Dificuldade em adormecer Dificuldade em acordar Tem muitos pesadelos Quantas vezes acorda? Quanto tempo permanece acordado(a)? De que modo você adormece? Com medicamentos Sem medicamentos Acorda cansado(a)? Pouco Muito Muitíssimo Quantas vezes por semana? 13. Sobre o funcionamento do seu Intestino: Regulado Prisão de ventre Prisão de ventre com tratamento medico Prisão de ventre com tratamento natural Diarreia Colite Flatulência(gases) Qual? Qual? 14. Sofre de contratura muscular? Nada Pouco Muito Sente-se tenso(a)? Nada Pouco Muito 15. Sintomas psicológicos nos últimos 3 meses: Tristeza Pânico sem motivo Não se sente confortável com a vida quotidiana Sensação de cansaço e falta de energia Vontade de chorar Agressividade

4 16. Antecedentes familiares. (pais, avós, irmão(as), tios(as), filhos) Indique se algum membro da sua família sofre do seguinte (marque com um x em caso de resposta SIM indique o grau de parentesco com essa pessoa). Depressão Psoriase Hipertensão Reumatismo Enfisema pulmonar Úlcera estômago Diabetes juvenil Diabetes tipo II Epilepsia Obesidade Anorexia Ateroesclerose Bronquite crónica Alzheimer Parkinson Doenças degenerativas SNS Outras Hipotiroidismo Doenças oncológicas PARA HOMENS: Perda de potência sexual Nunca Às vezes Regularmente Perda de Libido (desejo sexual) Nunca Às vezes Regularmente Frequência de ereções Nunca Às vezes Regularmente Falta de firmeza na ereção Nunca Às vezes Regularmente Ejaculações precoce Nunca Às vezes Regularmente Volume da ejaculação (esperma) Pouco Moderado Bastante Veias varicosas Sim Não PARA MULHERES: Tem mamas descaídas Sim Não Um pouco Tem dor/hipersensibilidade mamária? Sim Não Um pouco Sofre de sídrome pré menstrual Sim Não As vezes Antes das menstruações, fica irritada ou depressiva Sim Não Tem cólicas menstruais Sim Não Muito Ciclos menstruais irregulares Sim Não Menopausa Sim Não Idade? Incontinência urinária Sim Não Perda de libido ( desejo sexual) Nunca Às vezes Regularmente Perda de potência sexual Nunca Às vezes Regularmente Dor à penetração Nunca Às vezes Regularmente Quistos nos ovários Sim Não Fibromiomas no útero Sim Não

5 Endrometriose Sim Não Veias varicosas Sim Não Hemorróidas Sim Não Dificuldade em sarar feridas Sim Não Dores nas articulações Sim Não Muita Sudação profusa calores Sim Não Suor intenso Sim Não Necessidade frequente de urinar durante o dia Sim Não Necessidade frequente de urinar durante a noite Sim Não Sensação de ardor enquanto urina Sim Não Data: / /. Assinatura

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