Preparação da sua 1ª Consulta do Programa Emagrecer

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1 Preparação da sua 1ª Consulta do Programa Emagrecer 1. Identificação e contactos Nome Data de Nascimento / / Sexo - Mas Fem Estado civil: Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Profissão: Habilitações: Sem habilitações académicas Ensino básico Ensino secundário Licenciatura Mestrado Doutoramento Morada: Rua Nº Código Postal - Distrito: Telefone fixo 2 Telemóveis 9 9 Nº fiscal de contribuinte: Identificação do seu sistema de saúde: SNS: ADSE: Seguro: Nº Outro: Nº Está interessado(a) em receber as nossas Newsletters e ScienceNews? Por favor responda a este inquérito o mais correctamente possível. Da exactidão das suas respostas depende a eficácia do Programa Emagrecer que vamos elaborar para si. 2. Tentativas feitas até agora para perder peso. Indique o método, as datas, perda ou ganho de peso. Nome Data Peso perdido Após parar Ex: Clínica X 01/01/2010 Perdi 5Kg Ganhei 6 Kg _ 1 de15

2 3. Medicamentos que está a tomar actualmente. Indique nome, dose, quantas vezes por dia e desde há quanto tempo toma. Nome Dose vez / dia desde Ex: Aspirina 100mg 1 / dia Medicamentos que tomou anteriormente Indique nome, dose e durante quanto tempo tomou. Nome Dose Quando tomou Ex: Aspirina 100mg de 2004 a Suplementos ou produtos para perder peso (farmácia/parafarmácia/ervanária): Cirurgias a que foi submetido. Indique a cirurgia, mês e ano: 1. / 2. / 3. / 4. / 5. / 7. Antecedentes familiares Indique as doenças familiares mais relevantes dos seus avós, tios e irmãos: Avós Tios Irmãos Sobre o seu pai: Está vivo Idade anos. Doenças: Falecido Idade anos. Causa de morte: Sobre a sua mãe: Está viva Idade anos. Doenças: Falecida Idade anos. Causa de morte: 2 de15

3 8. Avaliação Clínica Este questionário destina-se à recolha de elementos que nos permitam compreender o melhor possível a sua situação clínica actual e identificar eventuais causas do seu ganho de peso. Por favor, assinale com uma cruz as situações que melhor reflectem a sua situação. Sempre que assinale uma resposta na segunda coluna continue a responder às questões da lista da direita. Para dar a conhecer o seu ambiente familiar Vive só? Vive com amigos sem vínculo familiar? Vive numa comunidade organizada? Vive com a sua família? Como é a sua família? Vive só com esposo(a) Nuclear: pai+mãe+filho(s)? Vive só com o pai Vive só com a mãe Vive com pai e irmãos Vive com mãe e irmãos Família alargada (com avós / tios) Tem cães, gatos ou pássaros em casa? Para conhecermos a sua situação clínica Sobre o seu sistema digestivo Habitualmente tem apetite? Gosta da hora da refeição? Faz bem a digestão? Tem a digestão lenta? Digere pior se a refeição tem gorduras? Digere pior as refeições com carne? Digere bem o leite? Tem a barriga distendida depois da refeição? Sente azia durante o dia? Sente azia mais grave durante a noite? O seu intestino funciona 1 a 2 vezes por dia com fezes moldadas normais? As suas fezes são muito duras? Está mais do que 1 dia sem evacuar? As suas fezes são moles e não moldadas? As suas fezes são diarreia? Evacua mais que 2 vezes por dia? Nas suas fezes identifica pedaços de comida? As suas fezes ficam agarradas à sanita? As suas fezes parecem borras de café? 3 de15

4 As suas fezes têm sangue? Tem hemorróidas? Tem crises agudas mais que 2 vezes por ano? Tem sangramento mais que 2 vezes por ano? Tem fissuras perianais? Tem crises raramente? Tem crises mais que 1 vez / ano? Sente dores abdominais? Na região do estômago antes de comer? Na região do estômago depois de comer? Tipo moinha num local bem definido? Tipo cólica (forte / fraca) que se repete? Sobre o seu Sistema Cardiovascular Tem alguma doença das válvulas cardíacas? Tem hipertensão arterial? Tem os tornozelos inchados ao fim do dia? Tem palpitações mais que 2 X / ano? Sente dor no peito quando faz esforços? Sente dor na barriga das pernas quando anda? Faz nódoas negras com frequência? Tem frieiras? Tem varizes? Sobre o seu Sistema Urinário Tem infecções urinárias? Cistites? Pielonefrites? Tem pedra no rim? Sente dificuldade/obstáculo ao urinar? Sente vontade de urinar com muita frequência? Sente ardor a urinar? Levanta-se de noite para urinar? Levanta-se 1 vez / noite? Levanta-se mais que 1 vez / noite? Sobre o seu Sistema locomotor Sente dores nos músculos? Sente dores nas articulações? Só em 1 articulação? Nas pequenas articulações de mãos e pés? Nos ombros? Nos cotovelos? Nos punhos? Nas ancas? 4 de15

5 Nos joelhos? Nos tornozelos? Sente dor na coluna vertebral? Em toda a coluna? Sobretudo no pescoço? Sobretudo a meio das costas? Sobretudo na região dos rins? As suas dores articulares são mais fortes Quando se levanta de manhã? Quando se levanta depois de estar sentado? Quando está humidade / nevoeiro? Quando está frio? Quando está calor? Quando faz esforços? Quando está parado? Sente formigueiros/alterações da sensibilidade? Nos braços? Nas mãos? Nas pernas? Nos pés? Noutro local? Tem caimbras mais que 1 vez / ano? Quando faz esforços? Quando está na cama? Frequentemente durante o dia? Sobre Pele, Unhas e Cabelo Tem alguma doença de pele? Eczma atópico? Dermatite seborreica? Acne? Furúnculos? Urticária? Verrugas? Herpes labial? Psoríase? Micoses? Como é a sua pele? Normal e saudável? Seca? Muito seca e com descamação? Gordurosa? Muito gordurosa e com manchas? Com demasiadas rugas para a idade? Com aspecto demasiado envelhecido? Reage com alergias frequentemente? 5 de15

6 Como são as suas unhas? Normais? Quebradiças e frágeis? Descamam ou abrem lâminas? Tem micoses nas unhas das mãos? Tem micoses nas unhas dos pés? Como é o seu cabelo? Normal e saudável? Seco? Muito seco e quebradiço? Gorduroso? Muito gorduroso e sem vida? Muito fino? Tem queda de cabelo ocasionalmente? Tem queda de cabelo permanentemente? Tem tatuagens? Tem Piercings? Na pele? Na boca? Quantos? Sobre o seu sistema cerebral e psiquismo Tem enxaquecas? Raramente: 1 vez / ano? Cerca de 4 vezes / ano? Cerca de 2 vezes / mês? Cerca de 1 vez / semana? Mais que 1 vez / semana? Só no período menstrual? Quando come em excesso? Tem dores de cabeça? Raramente, cerca de 4 vezes / ano? Muito frequentemente? Todos os dias? Tem vertigens? Raramente? Muito frequentemente? Tem falta de memória? Só de vez em quando? Só quando estuda ou antes dos exames? Quase todos os dias tem esquecimentos? A sua vida é perturbada pelos esquecimentos? 6 de15

7 Tem dificuldade de concentração? Só de vez em quando? Só quando estuda ou antes dos exames? A falta de concentração é contínua? É uma pessoa ansiosa? Sente ansiedade raramente? Sente ansiedade só em certas circunstâncias? Sente ansiedade cerca de 1 vez / mês? Sente ansiedade cerca de 1 vez / semana? Sente ansiedade todos os dias? Tem ataques de pânico? É uma pessoa irritável? É uma pessoa impulsiva / colérica? É uma pessoa habitualmente alegre? É uma pessoa habitualmente triste? É uma pessoa deprimida? Já teve depressão só uma vez? Tem tido várias depressões? Tem depressão sobretudo no Outono- Inverno? Tem depressão continuadamente? Sobre a sua vitalidade: Sente-se com energia todo o dia? Sente-se com energia só de manhã? Sente-se com energia só à noite? Sente cansaço? Sente cansaço só quando trabalha muito? Sente cansaço só de vez em quando? Sente cansaço todos os dias? Sente cansaço sem fazer nada? Sente exaustão total? Sobre o seu sono: Adormece bem? consegue adormecer facilmente? Adormece bem e acorda a meio da noite? Só adormece com medicamentos? 7 de15

8 Dorme bem? Porque tem azia? Porque tem mal estar abdominal? Porque tem falta de ar? Porque tem dores articulares / coluna? Porque anda preocupado Acorda bem disposto? Acorda cansado? Acorda com a sensação de não ter dormido? Acorda enjoado e sem apetite? Dorme com luz no quarto? Dorme com a janela aberta? Dorme com TV ou rádio ligado? Dorme sempre no mesmo horário? Trabalha por turnos? Habitualmente deita-se cerca das 22h? Habitualmente deita-se cerca das 24h? Habitualmente deita-se depois da 1h? Habitualmente levanta-se entre as 6h e as 8 h? Habitualmente levanta-se entre as 8h e as 10 h? Habitualmente levanta-se depois das 10h? Gosta de dormir a sesta? Encontra facilmente posição confortável para dormir? Tem despertador digital perto da cabeceira? Mantém o telemóvel junto de si de noite? Tem comandos eléctricos sem fios no quarto? Sobre o seu estilo de vida Fuma? Só ocasionalmente até 5 vezes por ano? Diariamente menos que 5 cigarros por dia? Diariamente entre 5 a 20 cigarros por dia? Diariamente mais que 20 cigarros por dia? Fuma dentro de sua casa? 8 de15

9 Tem hobbies? Dedica-lhes tempo todos os dias? Dedica-lhes tempo 3 vezes / semana? Dedica-lhes tempo só 1 vez / semana? Dedica-lhes tempo só 1 vez / mês? Sobre a sua actividade física O seu hobby é uma actividade sedentária? O seu hobby é uma actividade de ar livre? Actualmente pratica alguma actividade física com regularidade? Qual é? Esporadicamente? Aos fins-de-semana? De 1 a 2 vezes / semana? De 2 a 3 vezes / semana? Anteriormente praticou alguma actividade física com regularidade? Qual foi? Há alguns meses? Há 1 ano? Há mais de 1 ano? Nunca praticou actividade física com regularidade? Gosta / gostaria de praticar actividade física regular? Pratica alguma destas actividades? Prefere actividades de ar livre? Prefere actividades em ginásio em grupo? Prefere actividades em ginásio com PT? Meditação? Yoga Pilates Arte marcial? Questionário para mulheres. Aos homens pede-se que passem ao item seguinte Por favor responda às questões que se adaptam ao seu caso / idade. Idade da sua menstruação Antes dos 11 anos Entre os 11 anos e os 13 anos Entre os 13 anos e os 15 anos Aos 16 anos Depois dos 16 anos 9 de15

10 Tem / tinha dores menstruais fortes? Tem / tinha faltas menstruais sem estar grávida? Duração do ciclo é / era cerca de dias Frequentemente inferior a 26 dias Frequentemente superior a 28 dias Muito irregular Antes da menstruação sente-se diferente? Sente os seios mais tensos e dolorosos? Sente-se inchada na cintura? O seu peso aumenta 1 a 2 Kg? Sente-se triste? Fica muito irritável? Tem vontade de doces ou chocolate? Neste momento faz contracepção? Pílula? Anel vaginal? Implante dérmico hormonal? DIU? Preservativo? Método de contagem? Antes já usou outro método contraceptivo? Pílula? Anel vaginal? Implante dérmico hormonal? DIU? Preservativo? Método de contagem? Já esteve grávida? Quantas vezes Como foram os seus partos? Normais? Com epidural? Forceps? Ventosa? Cesariana? A sua menopausa foi Entre os anos? Antes dos 48 anos? Depois dos 52 anos? Teve causa cirúrgica? Foi consequência de medicação? 10 de15

11 Faz/ fez terapêutica hormonal de substituição? Menos que 1 ano? Durante 1 ano? Durante 1 a 3 anos? Durante mais que 3 anos? Questionário para homens. Por favor responda às questões que se adaptam ao seu caso / idade. Tem alguma doença prostática? Prostatite? Hiperplasia benigna da próstata? Adenoma da próstata? Fez análise de PSA no último ano? Os valores PSA estavam normais? Os valores PSA estavam elevados? Quando teve inicio seu excesso de peso? O que levou ao seu excesso de peso? Que influência tem o seu peso em si? Como se sente em relação às tentativas anteriores de perda da peso Em criança? Na adolescência? Já em adulta? Gradualmente ao longo da vida? Pós menopausa? Outra? Qual? Mudança de hábitos alimentares? Quando foi estudar para fora? Quando começou a trabalhar? Quando trabalhou num local de grande stress? Quando casou? Quando engravidou a 1ª vez? Quando engravidou a 2ª vez? Quando deixou o exercício físico? Quando deixou de fumar? Quando tirou o útero /ovários? Outra? Qual? Afecta a sua minha mobilidade? Agrava os seus problemas de saúde? Influencia a sua vida profissional? Influencia a sua vida pessoal? Influencia um pouco a sua auto-estima? Influencia muito a sua auto-estima? Entristece-a (o)? Isola-a (o)? Que falhou? Que não conseguiu cumprir por não ter força de vontade? 11 de15

12 Como se sente em relação à sua perda de peso? Desistiu porque não viu resultados? Que as outras dietas e/ou exercício não resultavam? Muito complicado conseguir? Possível de conseguir se tiver força de vontade? Possível de conseguir se conseguir resistir comer? Possível de conseguir se conseguisse fazer exercício? Qual o seu peso actualmente? kg Qual a sua altura? cm 9. QUESTIONÁRIO ALIMENTAR Este questionário destina-se à recolha dos seus hábitos alimentares, para compreender melhor a sua situação inclusive o seu estado nutricional. Instruções de preenchimento: Descreva o mais exactamente possível, o seu tipo de alimentação. Escreva as suas opções mais comuns ao longo da semana e durante o fim-de-semana (onde os nossos hábitos alimentares tendem a ser diferentes). Descreva o que costuma comer, quanto costuma comer e a que horas o costuma fazer. Se come sempre alimentos diferentes, escreva as diferentes opções possíveis. Para explicar o mais correctamente possível as quantidades consumidas, use medidas caseiras como: Unidades: ex: 1 café, 1 iogurte, 2 peças de fruta Chávenas: ex: 1 chávena de meia de leite ou de chá (servidas no café/pastelaria) Copo: ex:1 copo de galão ou 1 copo do tamanho dos copos de sumo Prato: ex: meio prato de sopa, meio prato de sobremesa Nos acompanhamentos dos pratos principais (arroz, massa, batata, leguminosas, legumes ou saladas) descreva-nos visualmente como fica o seu prato, com o acompanhamento em causa? - Até ¼ do prato ¼ do prato ½ do prato - Até ½ prato - Mais de ½ prato - Um prato cheio - Tente colocar a marca comercial que costuma usar e qualquer particularidade que lhe pareça relevante. - Tudo o que come ou bebe é importante, mesmo fora das refeições, incluindo pastilhas elásticas / gomas / sumos e/ou refrigerantes, água, rebuçados, chocolates, de15

13 Exemplo: Durante a semana Hora Local Composição da refeição Obs. 7:30h Casa 1 chávena de leite MG (que leva o dobro da quantidade de uma chávena de meia de leite no café) com 1 colher de chá de café solúvel e 2 colheres de sobremesa de açúcar; 2 fatias de pão de forma (pão embalado) com 1 fatia de queijo flamengo. Às vezes coloco um pouco de compota caseira (mais ou menos 1 colher de sobremesa). Às vezes, como uma peça de fruta e um iogurte sólido de aromas. 8:30h e 11:00h 13:00h (2x por semana almoço às 14h) Emprego (levo casa) de Restaurante (vou sempre ao mesmo) (1x/semana almoço num restaurante diferente) Quando chego às 8:30h tomo sempre um café numa máquina automática que me dá um café com açúcar. Por volta das 11h como sempre 2-3 bolachas Maria e por vezes junto 1 iogurte liquido (mas quando estou muito ocupado não como nada) (às vezes vou-me entretendo com rebuçados (cerca de 3-4) até chegar à hora de almoço). Peço quase sempre sopa do dia e o prato do dia (tenho sempre pouco tempo para almoçar e assim é mais rápido). Vem sempre carne /peixe (mais ou menos uma quantidade do tamanho da palma da mão), acompanhado por arroz/massa/batata (mais ou menos ½ do prato). Às vezes peço salada (mas nem sempre) e esta vem temperada com azeite/vinagre e sal Acompanho a refeição sempre com 1 pão (às vezes chego a comer outro pão com manteiga enquanto espero pela refeição). A maior parte dos dias bebo 1-2 copos de vinho, mas por vezes bebo 1 Coca-Cola. Como quase sempre 1 peça de fruta, mas 1 x/semana como 1 mousse ou 1 tarde de maçã. Tomo sempre 1 café com 1 pacote de açúcar. 17:30h Café Meia de leite com 1 pacote de açúcar. Uma torrada ou um pão com queijo. 21:00h Casa Sopa só 1 ou 2 vezes por semana. O prato é semelhante ao almoço mas evito batatas fritas. Às vezes repito. Sobremesa é sempre 1 peça de fruta. Bebo água ou sumo tipo compal (1 ou 2 copos). como mais nada até deitar, por volta das 00:00h. Bebo cerca de um litro de água ao longo do dia. 13 de15

14 Agora preencha pensando nos seus hábitos alimentares. Durante a semana Hora Local Composição da refeição Observações 14 de15

15 Durante o fim-de-semana Hora Local Composição da refeição Observações INFORMAÇÕES EXTRA: Gordura normalmente usada na confecção dos alimentos: Temperos usados para cozinhar: Tipo de confecção normalmente usada: Frequência de fritos: Consome pastilhas elásticas? Se sim com que frequência? Na maior parte das vezes são pastilhas elásticas sem açúcar? Depois de completamente preenchido, este questionário deve ser enviado para os nossos serviços utilizando um dos seguintes procedimentos: 1. Por CTT. Enviar em envelope fechado para o seguinte endereço postal: Dra Cristina Sales Rua Alexandre Herculano, nº 371-3º D to Frente Porto 2. Por Fax. Para a nossa secretaria: Por correio electrónico. Utilizar o seguinte endereço de emagrecer@cristinasales.pt ou secretaria@cristinasales.pt Honrados pela sua preferência agradecemos a sua colaboração. Cristina Sales, MD 15 de15