SIT Mindfulness Ficha de Inscrição Programa de 14/11/2016 a 19/12/2016

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1 SIT Mindfulness Ficha de Inscrição Programa de 14/11/2016 a 19/12/2016 Nome: Data de Nascimento: NIF: Ocupação / Profissão: Telemóvel: Morada: Nome e tel de pessoa a contactar em caso de urgência: Como soube deste curso? No caso de não ser associado da Conhecer-Se, autoriza-nos a acrescentar os seus contactos à nossa base de dados? NOTA: as sessões em sala serão filmadas, respeitando a anonimidade dos participantes, para fins de supervisão do Minfulness Training Institute e de desenvolvimento de cursos à distância da Conhecer-Se.

2 Questionário Este questionário totalmente confidencial, servindo apenas de informação para a formadora, será destruído no fim do programa. As repostas não visam impedir a participação no curso, mas sim permitir que a formadora o/a possa acompanhar e guiar corretamente. No caso da sua participação neste programa não ser aconselhável neste momento, a Conhecer-Se poderá sugerir um acompanhamento alternativo ) Tem alguma situação de saúde que afecte de forma significativa a sua capacidade de permanecer sentada/o, de pé, ou de andar? 2) Já alguma passou por situações de depressão, ansiedade, distúrbios alimentares, dependências (álcool, drogas ou jogo)? Se sim, dê-nos informações sobre o tipo situação, o tratamento e a datas. 3) Foi-lhe diagnosticada alguma situação crónica de saúde? Se sim, dênos informações sobre o tipo situação e o tratamento que segue. 4) Está a tomar alguma medicação para alguma (outra) condição física ou psicológica? Se sim, indique o tipo de condição e a medicação que toma.

3 5) Se estiver a ser seguido por um terapeuta, psicólogo ou psiquiatra, por favor indique-nos o nome e numero de telefone do mesmo. 6) Alguma vez teve pensamentos suicidários ou atentou contra a sua própria vida? Se sim, dê-nos a informação que possa partilhar neste momento. 7) Teve alguma experiencia traumática? Se sim, dê-nos o máximo de informações que possa partilhar neste momento. 8) Descreva, se houver, quaisquer circunstâncias que o/a estejam a fazer viver stress adicional neste momento (desemprego, luto, separação/divórcio, assédio, violência domestica, etc.) 9) Tem mais alguma informação pessoal que queira partilhar com as formadoras?

4 10) Agradecemos que assinale com um X ou a negrito tudo o que tenha vivido nos últimos 2 meses: Dores de cabeça frequentes ou fortes Dores de pescoço Perda de equilíbrio Tonturas Perda de consciência Visão turva Deterioração da vista Visão dupla Vista de luzes ou áureas Dores oculares Olhos que picam ou lacrimejantes Dificuldades auditivas Dores de ouvido(s) Ruídos ou zumbidos nos ouvidos Problemas dentários Gengivas dolorosas e/ou sangrantes Dores musculares ou nas articulações Articulações inchadas Dores de costas ou nos ombros Fraqueza nos braços ou pernas Dores nos pés Tremores Inchaço Cãibras nas pernas Dificuldades respiratórias Tosse frequente Rinite alérgica Bronquite Problemas de pele Problemas de couro cabeludo Queimadura ou irritação cutânea Indigestão recorrente Náuseas Vómitos Dores no abdómen Abdómen inchado Prisão de ventre Diarreia Dor ou comichão no recto Urinação frequente Incontinência Perdas de urina Dor ao urinar Vontade constante de urinar Ritmo cardíaco acelerado ou irregular Dores no peito Insuficiência respiratória Pés ou tornozelos inchados Nervosismo ou ansiedade Timidez e/ou hipersensibilidade Roer as unhas Dificuldade em tomar decisões Falta de concentração Distração Perda de memória Sentimento de solidão Depressão

5 Choros frequentes Falta de esperança Dificuldade de relaxar Muita preocupação Pensamentos/Sonhos assustadores Sentimento de desespero Não gosta de criticas Facilmente irritável Aborrecido por pequenas coisas Problemas familiares Problemas no trabalho Dificuldades sexuais Alteração de energia sexual Perda ou ganho de peso Perda de apetite Permanentemente com fome Cansaço Problemas de sono Febre Enjoos (transportes) Transpiração excessiva

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