2. Motivos da consulta (indique com clareza os motivos o levaram a decidir recorrer às necessidades.

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1 Data 1. Identificação e contactos Estado Nome civil: Nascimento Solteiro(a) Preparação / da Casado(a) / Sexo - Mas Fem sua 1ª Consulta Divorciado(a) Nutrimodulation Profissão: Habilitações: Sem habilitações académicas Ensino básico Ensino Viúvo(a) secundário Morada: Licenciatura Rua Nº Mestrado Doutoramento Telefone Código Postal fixo 2 - Telemóveis - 9 Distrito Nº contribuinte : 9 Identificação SNS ADSE : : do seu sistema de saúde: Seguro: Outro: Nº Nº Está Por favor interessado(a) responda a em estes receber inquéritos as nossas o mais Nutrimodulation rigorosamente News possível. e ScienceNews? Sim Não Da Quanto exactidão melhor das o(a) suas conhecermos, respostas depende mais a consulta a eficácia será das orientada suas consultas de acordo de nutrição com as suas Nutrimodulation 2. Motivos da consulta (indique com clareza os motivos o levaram a decidir recorrer às necessidades. Nutrimodulation altos, alterações. intestinais, Por ex: excesso prevenção) de peso, asma, enxaquecas, diabetes, gordura no fígado, nossas colesterol consultas ou triglicerídeos Nutrição Indique 3. Medicamentos nome, dose, que quantas está a tomar vezes actualmente. Ex: Aspirina por 1gr dia e desde há quanto tempo 1 / dia toma Nome Dose vez 1 / dia / dia desde

2 Cirurgias a que foi submetido. Indique a cirurgia, mês e ano: / 7. Antecedentes familiares Tios Indique Avós as doenças familiares mais relevantes dos seus avós, tios e irmãos: Sobre Irmãos o Está Falecido vivo seu pai: Idade anos. Causa Doenças: de morte: Sobre a sua mãe: Está Falecida viva Idade anos. Causa Doenças: de morte: 8. Avaliação Clínica Este clínica Por favor, questionário actual. assinale destina-se com uma à cruz recolha as situações de elementos que melhor que nos reflectem permitam sua compreender situação. o melhor possível a sua situação Sempre Sobre o seu que sistema assinale digestivo uma resposta na 2ª coluna, por favor continue a responder às questões da lista da direita. Mastiga devagar e bem? Sim Não Come Faltam-lhe demasiado dentes rápido? placa? uma sonda / ostomia essenciais? Faz bem a digestão Sim Não Tem digestão lenta? de alimentação? Digere pior bem se as o leite? a refeições refeição com tem carne? gorduras? Tem a barriga distendida depois da refeição? 2

3 Sente azia durante mais grave o dia? Sente dores abdominais? Não Sim durante antes a noite? Na região do estômago depois Tipo cólica moinha (forte num / local fraca) bem que definido? se repete? comer? O fezes seu moldadas intestino funciona normais? 1 a 2 vezes por dia com Sim Não Está mais do que um muito duras? As moles sem e não evacuar? Evacua suas mais fezes que são 2 diarreia? vezes por dia? moldadas? Nas suas fezes parecem ficam identifica agarradas borras pedaços de à sanita? café? de comida? Sobre o seu apetite As Tem suas uma fezes ileostomia têm sangue? Sim Não / colostomia? Habitualmente Gosta da hora da tem refeição? apetite? Acorda com fome? Não Come gosta num da ambiente comida? Sim Não stressante e/ou confuso? Consegue tomar o pequeno-almoço quando acorda? Só Não 1h 2 tomo horas depois? o depois? Não Sim pequeno-almoço Tem muito mais apetite ao fim do dia / noite? Tende a comer compulsivamente? doces? Só consegue dormir se comer? Não Sim Pão ou bolachas? pão? Alguma Leite Queijo? ou coisa iogurte? doce? Acorda durante a noite para comer? Não Sim Menos Outra coisa? de 1 vez Qual? 1 Quase ou 2 vezes todos na os dias / semana mês Não Sim Quando estou mais preocupado / stressado / ansioso 3

4 Consome alimentos doces Só Quando nas festas há está mais / raramente Não Sim Na fase pré menstrual nervoso (a)/ ansioso (a) Consome alimentos fritos / salgados Só Quando nas festas há está mais / raramente Não Sim Na fase pré menstrual nervoso (a)/ ansioso (a) Por comer? vezes costuma sentir uma grande vontade de Alimentos Pão? Queijo? doces? Tem alimentos indispensáveis? Não Sim Leite Outro? Pão Café Açúcar Doces Chocolate salgadinhos Queijo preto Outro? Qual? / fritos Tem Sobre o seu sistema imunitário 1 vez infecções por ano? ouvidos/ nariz / garganta mais que Não Sim Tem gripes / constipações pelo menos 1 vez / ano Não Sim Apenas Mais que 11 vez vez por por ano? asma? Não Sim ano? Tem bronquite alergias? crónica? Não Sim Rinite Na pele alérgica? um 2-3 alimento? alimentos? após contacto com a substância em causa? dores articulares? Não Sim A mais que 3 alimentos? Tem uma doença auto imune? 4

5 Como Sobre é a a sua sua pele, pele? cabelo e unhas Normal Seca? Muito seca e saudável? Gordurosa? algum e com descamação? Com muito demasiadas acne? Reage aspecto a alergias demasiado frequentemente? rugas para envelhecido? a idade? Como são as suas unhas? Normais? Quebradiças Descamam ou e abrem frágeis? Com manchas outra característica? / riscas lâminas? brancas? Como é o seu cabelo? Normal e saudável? Qual? Seco? Gorduroso? Muito seco fino? e quebradiço? Sobre o seu sistema neurológico / psíquico Queda de cabelo superior à normal? Tem enxaquecas / dores de cabeça Não Sim Raramente: 42 vezes 1 / ano mês Cerca Mais Só que de 1 / Quando no período come em menstrual semana falta de memória? Não Sim excesso Tem dificuldade ansiosa? deprimida? concentração? É Vive uma uma pessoa vida stressante? stressada? Actualmente Sobre a sua actividade física com regularidade? pratica alguma actividade física Sim Não Esporadicamente? Aos Qual fins-de-semana? é? 5

6 De 12 a 23 vezes / numa secretária / computador? Não Sim semana? Trabalha em pé? pouco algum Não Sim Com muito movimento? Vai Caminha de carro transportes quando para vai o públicos? emprego? para o emprego? Até Usa Mais que minutos? Sempre quase que sempre pode vai elevador? de escadas? 30 minutos? o 8.1 alimentar mais o rigorosamente motivo da sua possível. consulta Caso for tratar o seu o excesso motivo da de consulta peso / obesidade, seja outro, por passe favor, para responda-nos a pergunta 9 às o próximas questionário consultas Já ganhou tentou Idade peso perder depois peso antes? Se sim, por Como favor indique quando, Pesava como, quanto perdi pesava, quanto perdeu, evolução se manteve ou Ex: 16 anos (no verão) caminhadas 75Kg 3 kg 4 kg quando deixei Qual o a seu sua peso altura? actualmente? cm kg Quando teve inicio seu excesso de peso? Em Na Já em adolescência? criança? Gradualmente Pós adulta? Outra? menopausa? Qual? ao longo da vida? 6

7 O que levou ao seu excesso de peso? Mudança foi de estudar hábitos para alimentares? começou trabalhou a num trabalhar? local fora? casou? 1ª de grande stress? engravidou o exercício a 2ª vez? Quando deixou tirou o útero de fumar? /ovários? físico? Que influência ncia tem o seu peso em si? Outra? Afecta a Qual? Agrava os sua seus minha problemas mobilidade? a sua vida profissional? pessoal? de saúde? Influencia Entristece-a um muito (o)? pouco a sua a auto-estima? sua auto-estima? Como se sente em relação às tentativas Isola-a falhou? (o)? anteriores de perda da peso Desistiu Que as não outras porque conseguiu dietas não cumprir viu e/ou resultados? exercício por não não ter força resultavam? de vontade? Como se sente e em relação à sua perda de peso? Muito complicado conseguir? Possível de conseguir se conseguir conseguisse tiver força resistir de fazer vontade? comer? 9. Questionário Alimentar exercício? Este alimentares questionário Instruções e estado destina-se nutricional. preenchimento à recolha dos alimentos que mais consome, para compreender melhor o seus hábitos reescreva Indique, Utilize a nova uma resposta. por favor, caneta a frequência comum para média responder com que a consome todas as determinado questões. Caso alimento se engane, ou bebida: assinale claramente e - Quando ingerir (ex. algum se consome alimento: leite todos os dias indique a opção SEMPRE). Menos 1-2x 2 x/ / semana mês de 1x/mês coloque coloque NÃO RARO ASSINALE ÀS VEZES NADA 7

8 3-5 x/ semana QUASE SEMPRE - Na quantidade Todos os dias coloquem SEMPRE Unidades: Chávenas: tente ser café, o mais 1 iogurte, correcto 2 peças possível, de fruta use medidas como: Copo: ex: 1 chávena de meia de leite ou de chá (servidas no café/pastelaria) Prato: meio 1 copo prato de galão de sopa, ou 1 meio copo prato do tamanho de sobremesa dos copos de sumo descreva-nos - Nos acompanhamentos dos pratos principais) (arroz, massa, batata, leguminosas, legumes ou saladas) visualmente ¼ do prato como fica o seu prato, com o acompanhamento em causa? - Um Até Mais ½ prato de prato ½ cheio prato -Nas observações tente colocar a marca ¼ comercial do prato relevante. que costuma usar e qualquer particularidade que lhe pareça 1/2metade do prato Depois um dos de seguintes completamente procedimentos: preenchido, este questionário deve ser enviado para os nossos serviços utilizando 1. Nutrimodulation Rua Por Alexandre CTT. Enviar Herculano, em envelope nº 371 fechado - 3º Dto para Frente o seguinte endereço postal: Fax. Porto 3. Por correio Para electrónico. a nossa secretaria: Utilizar o seguinte Este (Nutricionista endereço Coordenadora é exclusivamente da Nutrimodulation) acedido endereço pela de Dra Cristina nutricao@cristinasales.pt Honrados pela a sua preferência agradecemos a sua colaboração. Sales (Médica) e Dra Daniela Seabra Cristina Sales, MD e Daniela Seabra, Nutricionista 8

9 QUESTIONÁRIO -Assinale com uma ALIMENTAR Refeição cruz Em o local casa mais Leva frequente de casa onde Café realiza / bar a Cantina sua refeição / restaurante e indique Horário qual o horário habitual em que a pratica Pequeno-almoço Meio Almoço Lanche da manhã Jantar Ceia - Assinale (antes com de dormir) Tipos uma cruz de alimentos os alimentos que consome Ao com pequeno- maior frequência ao pequeno-almoço, ao lanche e ceia almoço Ao manhã da meio lanche Ao Raro vezes Às sempre Quase Sempre Quantidade Observações Leite com Leite simples Café/cevada Chocolate Leite de soja Adoçante Açúcar 9

10 Outro Iogurte leite (qual?) Iogurte Magro Outro iogurte? de soja Qual? Aroma/pedaços Chá/ ou Cevada café Simples Açúcar Fruta Cereais de pequeno-almoço Adoçante Quais? Pão Que tipo? Tostas Quais? Croissant/pão de leite pão, Normalmente para barrar o Manteiga ou croissant as tostas Margarina usa: Queijo Qual (quais)? Natural 10

11 Fiambre Qual(quais)? compota paste sésamo)? de /marmelada? Pasta de azeitona (amêndoas, avelãs, Bolachas Outros produtos? Quais? Qual Queque (quais)? Outro Qual? bolo? /bolo de arroz? - Assinale com uma Tipos cruz de os alimentos alimentos que consome com maior Ao frequência quer ao almoço quer ao jantar Sopa almoço jantar Ao Raro vezes Às sempre Quase Sempre Quantidade Observações Entradas Pão/tostas 11

12 acompanhamentos e Prato principal Acompanhamento glicídico Azeitonas Manteiga Rissóis/ croquetes Queijo/presunto e semelhantes Paté/ Carne (Porco, Vermelhas Cabrito, Vaca, borrego) novilho; (Frango, Pato, Brancas galinha, Coelho) Peru, Peixe peixe-espada (sardinha, perca, Gordo cavala, espadarte) preto, salmão, Magro goraz, dourada, (pescada, carapau faneca, Ovos fish, robalo, tamboril),red- Arroz rroz/massa/batata Outro? Qual? (grão/feijão/ervilhas/favas/lentilhas) Leguminosas 12

13 Legumes Salada cozinhados Sandes..de queijo que de fresco/requeijão queijo?.de.mista? fiambre? /requeijão? de.com carne? Outro atum recheio? /delicias Qual? do mar? Saladas mistas de atum (queijo/ /delicias fiambre) do mar Outras. Quais? Temperos Azeite prato já pronto/ usados salada no Limão/vinagre Óleo Maionese/ketchup/Mostarda Temperos usados na Outro. Qual? Sal 13

14 confecção da sopa / prato Bebida Especiarias etc) (salsa, e Ervas coentros, (pimenta, aromáticas etc) colorau, Caldos Vinho / cerveja (cubos Caldos artificiais para feitos temperar) desidratados em casa Outro? Água Qual? Água com Sumo gás/ natural com sabor Sumo Refrigerante de fruta embalado Cerveja/ Vinho com gás Outra. Qual? 14