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2 Agenda Visão Geral da Saúde Relação Provedor-Pagador Relação Pagador-Médico Relação Médico-Provedor Relação Provedor-Fornecedor Nossa Visão: Rede Integrada Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 2

3 As interações na cadeia da Saúde são muitas vezes complexas e desconectadas entre os players Provedores Hospitais Laboratórios Clínicas Profissionais autônomos Certificações e Acreditadoras Certificações e Licenças Assistência Pedidos Medicamentos Reguladores Certificações e Aprovações $ Pacientes Fornecedores Farmácias Agência de Regulação Nacional (ANS) $ $ $ Produtos e Serviços Regulação Cobertura Serviços Materiais Distribuidores Equipamentos $ Pagadores SUS Plano de Saúde Grupos Médicos Cooperativas Médicas Auto Gestão Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 3

4 E os recentes movimentos do Setor mostram que o crescimento gerará sobreposição de recursos Potenciais Crescimentos Horizontais Clínicas especializadas Hospitais Centros de Diagnóstico Emergência (UPAs/AMAs) Centro de Educação e Pesquisa (CEPE) Farmácias Pagadores Outpatient Cuidado Primário Assistência Médica Cuidado Secundário Especializado Tratamento da Doença Cuidado Terciário Alta complexidade Pesquisa e Desenvolvimento Cuidado Quaternário Fonte : Accenture Analysis Área atual de operação Potencial movimentação Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 4

6 Essa complexidade, entre Provedores e Pagadores, é observada principalmente na gestão de contratos, faturamento e glosa Provedor - Pagador Obtenção de senhas de autorização Glosa Grande volume de documentação física Manutenção das regras contratuais Grande esforço operacional no faturamento Baixa previsibilidade de demanda Baixa visibilidade dos custos com doenças crônicas Baixo conhecimento dos custos envolvidos na prestação dos serviços Rigidez nos contratos Contas não emitidas e contas devolvidas Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 6

7 Case 1 País Basco Central Multicanal de Serviços de Saúde (Osakidetza) País Basco País Basco região localizada no extremo norte da Espanha e sul da França Cenário 2,5 milhões de habitantes com 8,8% do PIB gasto com saúde (2012). 80% das interações com o sistema de saúde pública eram doenças crônicas (77% do custo total de saúde). Futuro desastroso: duplicação do custo até 2020 Solução Proposta Abordagem Implantação do portal online: o cidadão passa a ter uma central multicanal Atendimento remoto com profissionais da saúde fisioterapia, orientação medicamentosa, e monitoramento de sinais vitais. Serviços assistenciais oferecidos: consulta online, orientações via telefone, fóruns com especialistas, tele assistência e tele medicina em plataforma móvel. Problemas(s) Endereçado(s) Alto custo no tratamento de pacientes com doenças crônicas. Baixa disponibilidade de canais alternativos para atendimento Falta de adesão ao tratamento por parte de pacientes crônicos. Principais Resultados Economia de 42,5MM com a redução de estadias hospitalares ( ). Aumento de cerca de 49% de tratamentos realizados em domicilio. Redução de 3% no gasto com medicamentos ( ). 96% de satisfação dos pacientes. Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 7

8 Case 2 Health Alliance Plan (HAP) Gestão de Doenças Crônicas Health Alliance Plan plano de saúde regional sem fins lucrativos Cenário: Empresa líder no gerenciamento de doenças e programas de bem-estar, identificou a necessidade de criar um programa de monitoramento de crônicos de sua carteira de clientes, A demanda era identificar os pacientes com gaps de cuidados e gerencia-los para maior aderência a tratamento. Abordagem Criação de mecanismos para identificação automatizada da população alvo: parâmetros como acesso a RUE, laboratórios e especialistas. Análise sistêmica do não cumprimento de diretrizes clínicas. Pacientes estratificados por risco recebem orientações por e monitoramento remoto da evolução do tratamento por profissionais da saúde. Acidente vascular cerebral Diabetes Hipertensão arterial DOENÇAS CRÔNICAS Infarto Câncer Doenças respiratórias Problemas(s) Endereçado(s) Alto custo no tratamento de pacientes com doenças crônicas. Baixa disponibilidade de canais alternativos para atendimento de doentes crônicos. Falta de adesão ao tratamento por parte de pacientes crônicos. Principais Resultados Redução de 50% da visitas de urgência e emergência. Redução de cerca de 10% das internações. Aumento de 40% da adesão à medicação pelo paciente. 92% de satisfação dos pacientes Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 8

9 A desburocratização desta relação resulta em menor esforço operacional para ambas as partes Provedor - Pagador Score dos Provedores Identificação em tempo real dos recursos Previsibilidade dos custos Dinamismo nas atualizações contratuais Gestão de Doenças Crônicas (GDC) Capilaridade Ações para antecipação da demanda Indicação de referenciado inteligente Prontuário Eletrônico, Prescrição Eletrônica e Assinatura Digital Teleauditoria Disponibilidade Automatizção das regras de autorização Oferta de pacotes de serviços Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 9

11 Para isso faz-se necessário rever as interações entre Pagador e Médico Pagador - Médico Pagamento por solicitações fora do protocolo assistencial Pagamento por solicitações fora do protocolo assistencial Baixa visibilidade sobre na performance dos médicos Baixo poder para intervenção nas indicações relaizadas Fraude Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 11

12 Case 3 Hospital Albert Einstein Projeto Coluna Hospital Albert Einstein rede de hospitais Cenário: Iniciativa interna criada para avaliar com maior precisão a necessidade de cirurgias de coluna, destinada a: Pacientes particulares que desejavam passar por uma primeira opinião com o time de médicos ortopedistas e fisiatras. Pacientes com indicação cirúrgica encaminhados para segunda opinião de seguros saúde como Bradesco, Marítima, entre outros. Problemas(s) Endereçado(s) Solicitações médicas sem necessidade clínica. Sinistros de alto custo para as operadoras de saúde. Abordagem Para avaliar com maior precisão a necessidade de cirurgias de coluna, o Einstein criou um programa de atendimento multiprofissional que avalia em conjunto e por consenso a necessidade de cirurgia.. Uma vez definido o diagnóstico e o tratamento correto para a patologia do paciente, é possível realizar tanto o tratamento quanto a cirurgia no Einstein, dependendo da indicação do grupo de coluna, Principais Resultados Redução de 72% do total de cirurgias realizadas, devido à indicação cirúrgica desnecessária. Fonte: Lide Saúde e Bem Estar (maio/2015) Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 12

13 A partir de iniciativas que visam aproximar estes dois agentes Pagador - Médico Indicação de profissional de referência para 2ª opinião Ações junto ao médico para direcionamento das indicações Revisão do modelo de reumeração Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 13

15 Desalinhamentos entre Médicos e Provedores podem impactar diretamente no negócio Médico - Provedor Dependência do médico para geração demanda Divergência de interesse na alta do paciente Baixa automia para imposição de regras Alto grau de especialização Falta de clareza quanto aos valores recebidos Corpo clínico aberto Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 15

16 Case 4 Henry Ford Health System (HFHS) Novo Modelo Organizacional Henry Ford Health Sustem organização médico assistencial sem fins lucrativos Cenário: Necessidade de implementar um novo modelo médico operacional para o aumento do reconhecimento e desenvolvimento de novas competências multidisciplinares criar uma ACO - Accountable Care Organization. Novo modelo calcado em 3 pilares: 1. melhorar a experiência do paciente; 2. fortalecer a interação e meritocracia médica a partir das comunidades; 3. reduzir o custo per capita com cuidados de saúde. Abordagem Criada da uma rede clinicamente integrada de médicos engajados em fornecer os valores ideais através de melhores práticas de colaboração, medicina baseada em evidências e cuidados integrados. Implantou-se 104 indicadores para avaliações de qualidade e mensuração do desempenho, a partir de resultados do tratamento e monitoramento do paciente. Problemas(s) Endereçado(s) Necessidade de transformação do HFHS em uma ACO. Falta de mensuração de performance dos profissionais. Ausência de meritocracia por resultado a longo prazo. Principais Resultados Criação de rede clinicamente integrada com mais de médicos. Mais de 200 solicitações de médicos para associação. Controle de 104 indicadores, para avaliação e recompensa por performance. Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 16

17 Possuir um corpo médico satisfeito é fator crítico de sucesso para qualidade no atendimento e bons resultados Médico - Provedor Modelo de remuneração (performance) Entendimento das necessidades do médico Fee-for-value Maior transparência na remuneração Equipe multi-funcional DRG Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 17

19 A falta de visibilidade e previsibilidade geram sobreposição de atividades entre Provedor e pagador junto aos Fornecedores Provedor Fornecedor Estabelecebineto de negociação direta Baixa influência nos mat/med e OPME s utilizados Codificação de itens despadronizada Falta de controle sobre a qualidade dos insumos solicitados pelos médicos Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 19

20 Case 5 Laboratórios Fleury Projeto Estratégia com Fornecedores Grupo Fleury rede de laboratórios de medicina diagnóstica Cenário: Após longo processo de aquisições (27 empresas), aumentou-se demasiadamente a quantidade de fornecedores cadastrados (cerca de 2660). Como consequência, o Grupo Fleury viu seu poder de barganha diminuir frente aos seus fornecedores durante as negociações comerciais. Problemas(s) Endereçado(s) Baixa visibilidade sobre do desempenho dos fornecedores. Produtos idênticos comprados de diferentes fornecedores. Baixo poder de negociação. Necessidade de inovações e melhorias na cadeia logística. Abordagem Foi estabelecido o Programa de Excelência em Relacionamento com a Cadeia de Fornecimento (PERC), com o objetivo de aprimorar o relacionamento com os fornecedores, incrementar qualitatativamente as entregas e gerar melhoria contínua dos processos. Para isso foram estabelecidos critérios de avaliação dos fornecedores nas seguintes dimensões: qualidade e pontualidade, termos e condições (pagamento), sustentabilidade e criatividade e inovação. Principais Resultados Economia de cerca de R$3MM nas compras. Redução de cerca de 20% dos fornecedores cadastrados. Aumento da pontualidade nas entregas (de 85% para 95%). Implantação de 583 ideias de melhorias e inovações ao longo do Programa. Fonte: Revista Exame (maio/2015) Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 20

21 Maior transparência e controle permite o foco nas atividades fim de cada ator Provedor Fornecedor Compra consignada Padronização de codificação Métricas para identificação efetividade do fornecedor Tracking de itens fracionados Brokers online Analytics para entendimento dos itens faturados vs valor pago (barganha) Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 21

23 A viabilização da composição da rede passa pela integração das informações do indivíduo e do sistema de saúde Indivíduo Sistema de Saúde Histórico familiar Vacinação Resultado de exames Cirurgias Identificação de candidatos Comportamento Prevenção de epidemias Controle de medicamentos Internações Gerenciamento de Health Pop. Hábitos Programas de saúde Emergências Alta complexidade DRG Demografia Home care Consultas Longa permanência Analytics Outpatient Informações do Paciente Cuidado Primário Assistência Médica Cuidado Secundário Especializado Tratamento da Doença Cuidado Terciário Alta complexidade Pesquisa e Desenvolvimento Cuidado Quaternário Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 23

24 Uma rede conectada está centrada na prestação dos serviços de saúde e bem estar, resultando em benefícios para cadeia e para o paciente. Rede conectada centrada no Indivíduo Maior agilidade no agendamento Maior engajamento no ecossistema da saúde Infomação do paciente acessível a todos Monitoramento remoto do paciente Foco no indivíduo Menor tempo de espera no atendimento Atendimentos personalizados Comunidade mais saudável Autogestão das informações médicas Canais digitais Atendimentos humanizados Multi canais para acesso de acordo com a conveniência Copyright 2015 Accenture. All rights reserved. 24