PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA DO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA DO HSCMV

Transcrição

1 HOSPITAL DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA DO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA DO HSCMV ORIENTAÇÕES PARA ASSISTÊNCIA AOS CASOS SUSPEITOS E CONFIRMADOS DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA IMPLEMENTAÇÃO DO PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA À DOR TORÁCICA AGUDA E À SÍNDROME CORONARIANA AGUDA Serviço de Cardiologia do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória - ES 1

2 INTRODUÇÃO Infarto agudo do miocárdio Desde meados do século passado, a incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) vem crescendo em proporções tão alarmantes que passou a constituir a principal causa de mortalidade intra-hospitalar nas estatísticas dos países industrializados. No início da década de 1960, o reconhecimento da morte súbita (mortalidade precoce relacionada às arritmias ventriculares primárias fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso) levou ao desenvolvimento do conceito das unidades coronárias, idealizando-se a necessidade de monitorização cardíaca contínua nas primeiras 24 horas de evento com o objetivo do tratamento precoce através da utilização de cardiodesfibriladores e drogas antiarrítmicas potentes. Antes da era do tratamento moderno, a mortalidade decorrente do IAM no curto prazo (primeiros 30 dias) era de cerca de 30%. Com o advento das unidades coronárias e tratamento precoce das arritmias malignas primárias, além do emprego dos beta-bloqueadores, este índice caiu pela metade (ao redor de 15%). Ao final da década de 1960, a insuficiência ventricular esquerda secundária à necrose miocárdica de grandes proporções passou a ser reconhecida como a principal causa de morte no período intra-hospitalar. Esta constatação motivou o desenvolvimento de estratégias terapêuticas que promoveriam a limitação do dano miocárdico, o que de fato aconteceu, no início da década de 1980, com o advento da terapia fibrinolítica e reperfusão mecânica em conjunto com a utilização de terapia antiagregante e anticoagulante. Tais intervenções ocasionaram diminuição na mortalidade do IAM para 6,5% nos primeiros 30 dias de sua evolução (era da reperfusão). A síndrome coronária aguda (SCA) envolve um largo espectro de condições 2

3 clínicas que incluem a angina instável, o infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), agravos esses caracterizados por elevada morbimortalidade, com chance de sequelas e risco aumentado de óbito. Segundo dados do DATASUS, a doença cardiovascular no Brasil é responsável por cerca de um terço de todas as mortes registradas. Nos Estados Unidos da América, cerca de 4 a 5 milhões de pessoas procuram os serviços de saúde com quadro sugestivo de isquemia miocárdica. Deste total, 2 milhões recebem confirmação do diagnóstico. Cerca de 1,5 milhão apresentam IAM, e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital. Reconhecimento do IAM com supradesnivelamento do segmento ST / BRE novo O início da estratégia de abordagem dos pacientes admitidos com IAMCSST constitui-se no adequado reconhecimento e triagem dos casos de dor torácica aguda com rápida admissão à sala de emergência, repouso ao leito e realização de ECG de 12 derivações num prazo não superior a 10 minutos. Nesse período, a realização de uma anamnese e exame físico dirigidos para a queixa referida devem ser realizados pelo médico emergencista. O diagnóstico eletrocardiográfico consiste na presença de supradesnivelamento 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivações contíguas (caso as derivações envolvidas sejam as precordiais V1 a V6, exige-se um supradesnivelamento de ST 2 mm, a fim de se aumentar a especificidade para o diagnóstico) ou reconhecimento de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo. Para os casos suspeitos de IAM que se apresentam com BRE no ECG, pode haver dúvida sobre a existência prévia da alteração eletrocardiográfica. A definição sobre o surgimento do BRE (se agudo ou não) é crucial para direcionar a estratégia terapêutica. A interpretação eletrocardiográfica de um 3

4 paciente com dor torácica e BRE é um desafio, já que as alterações da repolarização ventricular secundárias ao bloqueio são empecilhos na análise do segmento ST e da onda T. O aspecto do BRE com suas ondas S profundas de V1 a V3, com a presença da elevação do segmento ST nesta parede, e onda R alta com o segmento ST infradesnivelado descendente em V5-V6, DI e avl, podem prejudicar a definição eletrocardiográfica de uma SCA. Esses achados valem também para portadores de marcapasso artificial de estimulação ventricular que apresentam no ECG padrão de BRE dado a estimulação ser proveniente do ventrículo direito. Em caso de indisponibilidade de ECG prévio do paciente e na vigência de quadro clínico compatível com IAM, os critérios eletrocardiográficos definidos por Sgarbossa podem ser empregados para auxílio diagnóstico (IAM com BRE novo ou agudo): supradesnivelamento de segmento ST 1 mm em concordância com a polaridade do QRS: derivações V5, V6, DI e avl (5 pontos); infradesnivelamento de segmento ST 1 mm em V1, V2 e V3 (3 pontos); supradesnivelamento de segmento ST 5 mm em discordância com a polaridade do QRS: derivações V1, V2 ou V3 (2 pontos). Alterações eletrocardiográficas no BRE ou ritmo de marcapasso para avaliação dos critérios de Sgarbossa Um escore 3 é necessário para o diagnóstico de IAM. O último critério 4

5 (supra de ST 5 mm discordante com o QRS) pode ser registrado no BRE em pacientes estáveis, na ausência de IAM, principalmente em V1 a V3, quando há ondas S de amplitude aumentada nestas derivações. Portanto, este último critério, isoladamente, é incapaz de definir o diagnóstico de IAMCSST na presença de BRE. Deve-se atentar ao fato de que a sensibilidade dos critérios de Sgarbossa é baixa, com uma especificidade alta. Portanto, caso o ECG não preencha os critérios, não há como excluir a possibilidade de IAMCSST; por outro lado, se o mesmo contempla os critérios, há alta probabilidade de estarmos diante de um IAMCSST associado a um BRE ou marcapasso cardíaco artificial. Devese lembrar também que, na maioria das vezes, o paciente que se apresenta com BRE novo apresenta-se em grave estado, por vezes em classe Killip II a IV. Abaixo, segue um organograma das ações preconizadas no atendimento de paciente com IAMCSST. Dor torácica aguda Reconhecimento na triagem / Repouso no leito / Anamnese e exame físico dirigidos / Realização e interpretação do ECG em no máximo 10 minutos Supradesnivelamento de ST ou BRE novo Início da terapia adjuvante / Eleição da estratégia de reperfusão 1. Medidas gerais subsequentes e terapia adjuvante Após o diagnóstico clínico e eletrocardiográfico, recomenda-se: Repouso: por até 24h nos pacientes estáveis hemodinamicamente e sem precordialgia. Jejum: no mínimo de 4h em presença de dor para a realização de exames, para reduzir o risco de aspiração pelos vômitos. Após este prazo, prescrever dieta líquido-pastosa e no dia seguinte dieta laxativa. Oxigenoterapia: deve ser realizada através do uso de cateter nasal com fluxo de 1 a 6 L/min a qualquer momento caso saturação de O2 94% ou durante 5

6 episódio de desconforto ou dificuldade respiratória. Sua administração é obrigatória quando saturação de O2 for < 90%. A administração de oxigênio é baseada em estudos experimentais que sugerem redução de infarto com essa terapia. Entretanto, não existem evidências definitivas de benefício na redução da morbimortalidade, a menos que haja hipoxemia. Ácido acetilsalicíco (AAS) não-tamponado na dose de 162 a 325 mg por via oral, com comprimidos previamente macerados ou mastigados, exceto em casos de reconhecida anafilaxia aos salicilatos ou na presença de sangramentos ativos quando da admissão hospitalar. No Brasil, é comum haver comprimidos de AAS de 100 mg; nesta situação, a dose a ser administrada, mais compatível com as doses recomendadas e avaliadas por diretrizes internacionais, é de 200 a 300 mg. Deve ser utilizado antes mesmo da realização do ECG quando da suspeita de coronariopatia aguda. O uso precoce do AAS reduz o risco de morte em 23% (quando utilizado de forma isolada) e em 42% (quando associada ao fibrinolítico). Clopidogrel deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75 mg/dia, precedida de dose de ataque de 300 mg no primeiro dia, por via oral, para pacientes com indicação de trombólise química, ou mesmo nos pacientes que por ventura não receberam qualquer terapia de reperfusão coronária. Em pacientes com idade superior a 75 anos, deve-se avaliar o risco de sangramento e, quando este for elevado, a dose de ataque pode não ser utilizada. Entretanto, quando se indica estratégia invasiva imediata para intervenção coronária percutânea (ICP) primária, deve-se administrar dose de 300 a 600 mg (preferencialmente 600 mg) o mais precoce possível, a fim de se obter antiagregação plaquetária satisfatória para o procedimento. Alternativamente ao clopidogrel, pode ser administrado ticagrelor, se disponível e se houver previsão de adesão à manutenção prolongada (no mínimo 1 ano) por parte do paciente. Dose de ataque de 180 mg VO, seguida de manutenção de 90 mg VO de 12/12 horas a partir do dia seguinte. Prasugrel pode ser administrado alternativamente a clopidogrel ou ticagrelor, 6

7 se disponível e se houver previsão de adesão à manutenção prolongada (no mínimo 1 ano) por parte do paciente, nos casos de indicação de estratégia invasiva. Dose de ataque de 60 mg VO, seguida de manutenção de 10 mg VO 1 vez ao dia a partir do dia seguinte. Entretanto, o prasugrel confere risco adicional de sangramento, sendo contra-indicado em pacientes acima de 70 anos, com menos de 60 Kg ou com história prévia de AVC ou AIT. Ainda, o prasugrel deve ser utilizado exclusivamente em pacientes com anatomia coronária definida e em programação de ICP, sendo contra-indicado naqueles mantidos em tratamento clínico ou submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, por não haver evidência de benefício do fármaco nestes cenários. Monitorização cardíaca contínua: à beira de leito, em todos os pacientes, para detecção e terapia precoces de arritmias primárias; monitorização eletrocardiográfica contínua (na derivação com maior supradesnivelamento do segmento ST). A frequência do controle de pressão arterial depende da gravidade da doença. Controlar de forma frequente a intervalos variáveis, de no máximo 1 hora, até obter estabilidade, e, a partir daí, a cada 4 horas. Obtenção de acesso venoso periférico, para coleta de exames laboratoriais e administração medicamentosa. Deve-se dar preferência ao membro superior esquerdo, para facilitar o estudo hemodinâmico habitualmente realizado pelo lado direito, principalmente se este for indicado em caráter de urgência, evitando retardos para a revascularização percutânea. Analgesia e sedação: diminui a intensidade da dor (que gera ansiedade e amplifica a resposta autonômica), reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o consumo miocárdico de oxigênio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 2 a 4 mg cada 5 minutos por via endovenosa até o alívio da dor ou evidência de toxicidade (hipotensão, depressão respiratória ou vômitos frequentes). Raramente doses altas são necessárias. Hipotensão pode ocorrer em pacientes hipovolêmicos. Pode ser útil também na redução dos sinais e sintomas de hipertensão venocapilar pulmonar em pacientes com disfunção ventricular esquerda. Contra- 7

8 indicações: PAS < 90 mmhg, infarto de VD. Caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar atropina 0,5-1,0 mg endovenosa. Na ocorrência de depressão respiratória, utilizar naloxona 0,1-0,2 mg por via endovenosa. O uso rotineiro de ansiolíticos não é recomendado. Quando necessário utilizar diazepam na dose de 5-10 mg de 8/8h por 24 a 48 horas por via oral. Nitratos: são medicamentos que promovem vasodilatação arterial e principalmente venosa, diminuem a pré e pós-carga ventricular, trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio. Não devem ser utilizados de rotina, visto que não diminuem mortalidade, mas somente morbidade. São utilizados para alívio de dor isquêmica, redução de congestão pulmonar e controle pressórico. Logo após o primeiro ECG, nos casos em que houver dor torácica isquêmica, deve ser administrado nitrato SL (dinitrato de isossorbida 5 mg ou mononitrato de isossorbida 5 mg), até 3 doses em intervalos de 3 a 5 minutos até o alívio da dor, desde que não haja contra-indicações (infarto de ventrículo direito suspeito ou confirmado, uso de sildenafil ou derivados nas últimas 24 horas, hipotensão arterial, taqui ou bradicardia). Na forma endovenosa, a nitroglicerina pode ser administrada em bomba de infusão contínua na dose de 5 a 100 mcg/minuto. Atenção especial deve ser dada ao uso concomitante de nitratos e opióides devido à interação medicamentosa e possível sinergismo. Após 5 a 10 minutos do uso do nitrato, deve ser realizado novo ECG para avaliar resolução ou manutenção do supradesnível do ST (afastar vasoespasmo). B) Estratégias de reperfusão e critérios para indicação e contraindicação de fibrinolíticos Uma vez feito o diagnóstico de IAMCSST, é de suma importância a eleição de adequada estratégia de reperfusão, visando a obtenção de fluxo efetivo no território da artéria acometida. A escolha da terapia de reperfusão depende da disponibilidade e experiência de cada centro com a estratégia a ser desempenhada. Recomenda-se a realização de cateterismo cardíaco de 8

9 urgência e angioplastia coronariana primária ou intervenção coronária percutânea primária (ICP primária), como primeira abordagem, sempre que disponível. Esta decisão deve ser realizada no serviço de Pronto-Socorro, objetivando a diminuição do tempo de isquemia. Para tanto, o médico da escala da Hemodinâmica deve ser imediatamente acionado quando se diagnostica o IAMCSST. Uma vez que o diagnóstico é clínicoeletrocardiográfico, não há necessidade de dosagem de marcadores de necrose para este diagnóstico. Como justificativas para a adoção desta estratégia, salientamos que a ICP primária: 1. Implica em maior índice de patência e fluxo da artéria relacionada ao infarto (> 90% em 90 minutos, versus 70% da média da terapia fibrinolítica) acarretando menor comprometimento da função miocárdica; 2. Redução de mortalidade em condições específicas como no choque cardiogênico; 3. Menor índice de complicações imediatas relacionadas à técnica de reperfusão (menor taxa de AVC hemorrágico, particularmente em pacientes com mais de 65 anos de idade); 4. Menor taxa de complicações tardias (reinfarto, reoclusão, ruptura ventricular, internações decorrentes de disfunção ventricular); 5. Definição precoce da anatomia coronária; 6. Menor período de permanência hospitalar, com redução do custo global do tratamento. Cabe salientar também que a ICP primária constituirá a única terapia de reperfusão possível nos casos onde houver contra-indicação à administração de fibrinolíticos. Serão elegíveis para reperfusão imediata todos os pacientes que se apresentarem ao Pronto-Socorro com dor torácica aguda ou sintomas 9

10 equivalentes de isquemia miocárdica (dispneia, síncope) e supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do início do evento 12 horas. Em determinadas situações, a indicação de terapia de reperfusão pode ultrapassar esse limite temporal à custa de potencial benefício. Tais situações compreendem: A presença de isquemia miocárdica recorrente; Apresentação em choque cardiogênico (particularmente em pacientes com histórico de infarto do miocárdio prévio e idade inferior a 75 anos) instalação do choque em até 36 horas do IAM e revascularização percutânea realizada em até 18 horas do choque. Para a indicação de terapia de reperfusão coronária (ICP primária ou trombólise química), devem ser almejados os menores tempos possíveis de retardo para instalação do tratamento, visando o maior benefício possível dentro de uma janela de oportunidade terapêutica restrita. Logo, os seguintes tempos devem ser objetivados em cada etapa: tempo Porta-Sala de Hemodinâmica < 60 minutos e tempo Porta-Balão < 90 minutos (para ICP primária); tempo Porta-Agulha < 30 minutos (para a indicação de fibrinolítico). O tempo Porta-Sala de Hemodinâmica vai da chegada do paciente ao serviço até a transferência para o laboratório de hemodinâmica; o tempo Porta-balão é contado do momento de chegada no serviço de saúde até a recanalização mecânica do vaso relacionado ao IAM, com a dilatação por balão durante a ICP; o tempo Porta-Agulha vai do momento de chegada ao serviço até o início da infusão endovenosa do agente trombolítico. Os esforços devem ser voltados para a realização de ICP primária dentro de 90 minutos do primeiro contato médico. Este tempo Porta-Balão deve ser contabilizado incluindo a transferência inter-hospitalar, quando ela existir, uma vez que nem todos os serviços de urgência e emergência dispões de facilitações para ICP primária, sendo muitas vezes necessário o referenciamento em caráter de urgência para a realização de ICP. Os sistemas de assistência devem incluir um centro de referência regional de 10

11 ICP primária, visando rápida transferência nos casos de IAMCSST. Quando a previsão de realização de ICP for maior que 90 minutos, deve-se adotar a estratégia de terapia fibrinolítica precoce (em menos de 30 minutos), seguida de transferência para possível estratégia fármaco-invasiva (ICP entre 3 e 24 horas após fibrinólise). Em pacientes que já estão sendo conduzidos para ICP primária e esta possui previsão de retardo inferior a 90 minutos, não se deve realizar ICP facilitada (fibrinólise seguida de ICP imediatamente), sob risco de eventos hemorrágicos graves, inclusive AVC hemorrágico, além de haver associação desta estratégia com aumento da taxa de reoclusão do vaso tratado e de desfechos clínicos relevantes, como reinfarto e morte em 30 dias. Se estiver indicada a transferência para um centro com capacitação de ICP, a comunicação deve se dar o mais breve possível, com informações completas, incluindo horários de início do quadro, chegada ao primeiro serviço e medicações administradas, além de transmissão do ECG. Nos casos assistidos através do Sistema Único de Saúde (SUS), o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) deve ser contactado para regular o processo de transferência inter-hospitalar. Contra-indicações absolutas ao uso de fibrinolíticos: Episódio pregresso de hemorragia intra-craniana (em qualquer época da vida); AVC isquêmico há menos de 3 meses (exceto os casos com menos de 3 horas do quadro, nos quais pode haver indicação concomitante de fibrinolítico para este agravo); Neoplasia intracraniana conhecida ou história de doença estrutural do sistema nervoso central (por exemplo, aneurisma cerebral ou má-formação arteriovenosa); Traumatismo importante ocorrido nas últimas 6 semanas ou trauma cranioencefálico nos últimos 3 meses; 11

12 Suspeita diagnóstica de dissecção aguda de aorta, como diferença de PA sistólica entre MSD e MSE superior a 15 mmhg); Sangramento interno ativo (exceto menstruação); Redução da expectativa de vida por doença sistêmica grave (coma, sepse, neoplasia terminal); Contra-indicações relativas ao uso de fibrinolíticos: Hipertensão acentuada à apresentação (PA > 180 x 110 mmhg) e não controlada; Uso corrente de terapia anticoagulante (INR maior ou igual a 2,0) ou conhecida diátese hemorrágica; Procedimentos de RCP prolongados (> 10 min); Procedimentos cirúrgicos de grande porte dentro das 3 últimas semanas (incluindo cirurgia oftalmológica com laser); Sangramentos gastrointestinais ou genitourinários dentro das últimas 2 a 4 semanas; Gestação; Em caso de uso de estreptoquinase: prévia exposição (em período compreendido após 5 dias da administração até 2 anos) ou manifestação alérgica ao fibrinolítico em uso anterior. Deve-se considerar transporte/transferência para unidade de ICP em qualquer das seguintes situações (alto risco): FC acima de 100 bpm e PA sistólica inferior a 100 mmhg; edema pulmonar; sinais de choque; contraindicações para terapia fibrinolítica. Casos de IAMCSST que cursam com instabilidade hemodinâmica ou elétrica 12

13 em até 24 horas do início do quadro podem se beneficiar de ICP primária, devendo ser considerados para transporte/transferência a um centro de referência. Pacientes com IAMCSST submetidos a terapia trombolítica devem ser rotineiramente avaliados quanto à eficácia do tratamento (redução do supra de ST maior que 50% em 60 a 90 minutos, resolução da dor torácica, surgimento de arritmias de reperfusão, pico precoce de CK-MB em menos de 12 horas). A ausência de critérios de reperfusão coronária implica na necessidade de transferência imediata para realização de cateterismo cardíaco de urgência e ICP de resgate. Tipos de fibrinolíticos e modos de utilização 1. Alteplase: Deverá ser administrada por via endovenosa na forma acelerada sequencial: 15 mg EV em bolus, seguido de 0,75 mg/kg (máximo de 50 mg) em 30 minutos, seguido de 0,50 mg/kg (máximo de 35 mg) em 60 minutos. Poderá ser usado, novamente, em caso de recorrência do supradesnivelamento do segmento ST. 2. Tenecteplase: Tem seu principal uso em IAMCSST reconhecido por equipe médica em ambiente extra-hospitalar, onde o socorro está sendo prestado por médico com capacitação para atendimento de IAM. Administração em bolus endovenoso único, em 5 a 10 segundos, com dose ajustada pelo peso do paciente: < 60 kg: 30 mg kg: 35 mg kg: 40 mg kg: 45 mg 13

14 > ou = 90 kg: 50 mg 3. Estreptoquinase Dose total de infusão de UI endovenosa, diluída em 100 a 250 ml de solução fisiológica 0,9%, sendo UI (14 ml) em bolus e o restante UI (86 ml) em 30 a 60 minutos, ou a dose total infundida em 30 a 60 minutos. Caso ocorram efeitos colaterais (principalmente vômitos), diminuir o gotejamento ou suspender a infusão temporiariamente. Contraindicação ao uso de estreptoquinase ocorre em pacientes com reação alérgica em uso anterior. Deve ser respeitado um intervalo superior a 2 anos após o uso de estreptoquinase para sua reutilização. 14

15 PROTOCOLO DE UNIDADE DE DOR TORÁCICA INTRODUÇÃO A dor torácica é um dos problemas mais comuns na prática médica, e uma das causas mais prevalentes de hospitalização. Ocorrem 3 a 6 milhões de atendimentos por ano por dor no peito em serviços de emergência nos EUA. Cerca de 5 a 10% do total de atendimentos em unidades de emergência são devidos à dor torácica. Destes, 20 a 35% têm uma Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Somente 10 a 15% dos pacientes com dor no peito apresentam IAM e cerca de 2 a 5% destes pacientes são liberados erroneamente sem diagnóstico. Este grupo apresenta elevada taxa de óbito: 25% na fase aguda. Em 1982 foram criadas as Unidades de Dor Torácica (UDT) e desde então vêm sendo reconhecidas como um aprimoramento da assistência emergencial. Objetivos das Unidades de Dor Torácica: 1 - Reduzir o atraso intra-hospitalar para identificação e tratamento de pacientes com SCA. 2 - Prevenir a liberação inapropriada de pacientes com SCA. 3 - Reduzir a internação desnecessária de pacientes sem SCA. 4 - Reduzir os custos médicos da avaliação de pacientes com dor torácica. 15

16 CARACTERÍSTICAS DA DOR TORÁCICA TÍPICA (ANGINOSA) 1. CARÁTER DA DOR CONSTRIÇÃO COMPRESSÃO QUEIMAÇÃO PESO ATÍPICA FACADA, AGULHADA PONTADAS PIORA AO RESPIRAR AGUDA DOR SURDA 2. LOCALIZAÇÃO DA DOR RETROESTERNAL OMBRO ESQUERDO OMBRO DIREITO HEMITÓRAX DIREITO PESCOÇO, FACE, DENTES 3. FATORES DESENCADEANTES EXERCÍCIO EXCITAÇÃO ESTRESSE FRIO REFEIÇÕES COPIOSAS (ANGINA ESTÁVEL) SEM RELAÇÃO COM ESFORÇOS OU ESTRESSE EMOCIONAL CAUSAS DE DOR TORÁCICA Sistema Síndrome Descrição Clínica Características distintas Cardíaco Angina instável IAM Pericardite Pressão torácica retroesternal, queimação ou peso; irradiação ocasional p/ pescoço, mandíbula, epigástrio, ombros ou MSE. Pericardite: dor tipo pleurítica IAM: Início súbito, c/ duração 20 minutos. Associação c/ dispnéia, fraqueza, náuseas e vômito. Pericardite: pode haver atrito pericárdico Vascular Dissecção aórtica Dissec. Ao: dor excruciante, lacerante, de início abrupto, na parte anterior do tórax, Dissec. Ao: dor muito intensa, refratária; geralmente em um contexto de hipertensão arterial 16

17 frequentemente irradiando-se para o dorso. sistêmica ou de um distúrbio subjacente do tecido conjuntivo, (síndrome de Marfan). TEP HAP TEP: Início súbito de dispnéia e dor, geralmente pleurítica, com infarto pulmonar TEP: dispnéia, taquipnéia, taquicardia e sinais de insuficiência cardíaca direita Pleuro-Pulmonar Pleurite Pneumonia Dor pleurítica, geralmente breve, sobre a área envolvida. Dor pleurítica e lateral à linha média, associada a dispnéia. Traqueobronquite Pneumotórax espontâneo Pneumotórax espontâneo: início súbito de dor pleurítica unilateral, com dispnéia Pneumotórax espontâneo: Início abrupto de dispnéia e dor Gastrointestinal Refluxo esofágico Úlcera péptica Doenças biliares Desconforto em queimação subesternal e epigástrico, minutos de duração Agravada ou aliviada por alimentação. Pancreatite: relação com álcool e hipertrigliceridemia Pancreatite Musculoesquelético Costocondrite (Sd. de Tietze) Discopatia cervical Início súbito de dor intensa e fugaz Reprodução pela pressão sobre a articulação, afetada. Pode haver edema e inflamação no local Infeccioso Herpes Zoster Dor em queimação prolongada com distribuição em dermátomo Psicológico Síndrome do pânico Aperto torácico frequentemente acompanhado por dispnéia, não relacionado ao esforço ou ao movimento Rash vesicular com distribuição em dermátomo O paciente frequentemente apresenta outras evidências de distúrbios emocionais 17

18 FATORES DE RISCO PARA IAM Tabagismo Diabetes mellitus Hipertensão Arterial Sistêmica Dislipidemia Doença Vascular Periférica Idade: Homem > 45 anos, Mulher > 55 anos História Familiar de DAC: Pai ou Irmãos < 55 anos; Mãe ou irmãs < 65 anos Estresse 18

19 PROBABILIDADE DE SCA Probabilidade que os sinais e sintomas representem uma Síndrome Coronariana Aguda Alta probabilidade Probabilidade intermediária Baixa probabilidade Características (qualquer um dos seguintes) (ausência de características de alta probabilidade e a presença de um dos seguintes) (ausência de características de alta/intermediária probabilidade, mas podem ter qualquer um dos seguintes) História Dor torácica ou no braço esquerdo ou desconforto como principal sintoma reproduzindo uma angina previamente documentada História já conhecida de DAC, incluindo IAM Dor ou desconforto torácico ou no braço esquerdo como sintoma principal Idade > 70 anos Diabetes mellitus Sintomas isquêmicos prováveis na ausência de qualquer característica de probabilidade intermediária Uso recente de cocaína Exame Físico Regurgitação mitral transitória, hipotensão, diaforese, edema pulmonar ou estertores Doença vascular extracardíaca Desconforto torácico reproduzido pela palpação Eletrocardiograma Desnivelamento novo ou presumivelmente novo, transitório, do segmento ST ( 0,5 mm) ou inversão de onda T ( 2 mm) com sintomas Ondas Q fixas Anormalidades do segmento ST ou das ondas T não documentadas como novas Achatamento ou inversão das ondas T em derivações com ondas R dominantes ECG normal Marcadores cardíacos Elevação de troponinas cardíacas ou CK-MB Normais Normais De Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, et al: ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-st segment elevation myocardial infarction: Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation 106:1893,2002 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA): Tipos: 1. IAMCSST (IAM com supra de segmento ST) 2. IAMSSST (IAM sem supra de segmento ST) 3. Angina instável 19

20 AVALIAÇÃO IMEDIATA (< 10 MINUTOS) 1. Anamnese e exame físico: breves e direcionados (identificar candidatos à reperfusão) 2. Dados vitais / monitorização cardíaca contínua 3. Saturação de oxigênio 4. ECG de 12 derivações 5. Acesso IV 6. Exames laboratoriais: marcadores de lesão miocárdica, eletrólitos e coagulação 7. Rx de tórax TRATAMENTO GERAL IMEDIATO 1. Oxigênio a 1 a 6 L/min 2. AAS 200 a 300 mg mastigável 3. Dinitrato de isossorbida (Isordil) 5mg - 01 comprimido SL podendo ser repetido até um total de 3 doses, com intervalos de 5-10 minutos se não houver alívio da dor anginosa. 4. Morfina 2-4 mg IV (se dor persistente após as 3 doses do nitrato), podendo ser repetida a cada 10 minutos para o alívio da dor caso não haja contra-indicações (hipotensão, insuficiência respiratória, sedação exagerada, sintomas de intoxicação como náuseas/vômitos, etc). 20

21 CLASSIFICAÇÃO DA DOR TORÁCICA Avaliação do Tipo de Dor Torácica Tipo de dor Tipo A Definitivamente anginosa As características dão certeza do diagnóstico de SCA independente dos resultados de exames complementares Característica da dor Dor/desconforto retroesternal ou precordial geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo se irradiar para ombro, mandíbula ou face interna do braço (ambos), com duração de alguns minutos e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos Tipo B Provavelmente anginosa As características fazem a SCA a principal hipótese, porém é necessária a complementação por exames Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa Tipo C Provavelmente não anginosa As características não fazem a SCA a principal hipótese, porém precisa de exames complementares para a exclusão Tem poucas características da dor definitivamente anginosa (dor atípica, sintomas de equivalente anginoso ) Tipo D Definitivamente não anginosa As características não incluem a SCA como hipótese diagnóstica Nenhuma característica da dor anginosa, fortemente indicativa de diagnóstico nãocardiológico Adaptado do estudo CASS. Circulation 1981; 64: SCA= Síndrome Coronariana Aguda AVALIAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA O ECG deve ser realizado em até 10 minutos. Devem ser feitas as 12 derivações convencionais, além de V3R, V4R, V7 e V8 se suspeita de IAM inferior e de acometimento de ventrículo direito e parede posterior. É importante ressaltar que outros agravos podem acarretar em supradesnível de ST no ECG, tais como pericardite, bloqueio de ramo prévio, área discinética do ventrículo esquerdo e síndrome de Brugada. 21

22 1. SUPRADESNIVELAMENTO DE ST Elevação do segmento ST (no ponto J) nova ou presumivelmente nova, com morfologia de corrente de lesão miocárdica aguda (convexidade do supradesnivelamento de ST voltada para cima), em duas ou mais derivações contíguas: 2 mm nas derivações V1 a V6 (precordiais) 1 mm nas derivações do plano frontal (periféricas) 1 mm nas derivações do p *Ponto J: junção do fim do QRS e início do segmento ST 2. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO Complexos QRS > ou = 120ms, com morfologia Qs ou rs em V1; ausência de onda Q em D1, V5 ou V6; deslocamento do segmento ST e onda T na direção oposta à maior deflexão do complexo QRS; aumento do tempo de ativação ventricular com atraso da deflexão intrinsecóide de 0,10s em V5 e V6; complexos QRS polifásicos em D2, D3 e avf. Ausência de q em D1, V5 ou V6 22

23 Em pacientes com dor torácica e presença de BRE ao ECG, quando há dúvida diagnóstica e imprecisão sobre o surgimento agudo do BRE, podem ser utilizados os critérios de Sgarbossa (citados anteriormente), com alta especificidade para IAMCSST na vigência de BRE prévio. 3. INFRADESNIVELAMENTO DO ST OU INVERSÃO DA ONDA T Desvio negativo do ponto J > 0,5 mm em pelo menos 2 derivações contíguas Desvio negativo do ponto J > 0.5 mm em pelo men Inversão da onda T > 2mm simétrica em pelo menos 2 derivações contíguas Inversão da onda T >2mm simétrica em pelo men 4. NORMAL OU INESPECÍFICO Alteração inespecífica de repolarização, áreas eletricamente inativas, normal ou inespecífico. 23

24 24

25 ALGORITMO DE DOR TORÁCICA Com a avaliação da dor torácica e do ECG, podemos estratificar a probabilidade de SCA, utilizando o Algoritmo de Dor Torácica. Enquanto os pacientes alocados na Rota 1 têm elevada probabilidade de IAM (75%), os pacientes das Rotas 2 e 3 têm probabilidade de SCA de 60% e 10%, respectivamente. A sistematização da abordagem de Dor Torácica através de protocolos possui Grau de Recomendação I, Nível de evidência B. DOR TORÁCICA ECG SUPRA ST ECG BRE ECG INFRA ST T INVERTIDA ECG NORMAL INESPECÍFICO DOR DE IAM DOR NÃO IAM DOR A OU B DOR D DOR C ROTA 1 ROTA 2 ROTA 3 ROTA 5 ROTA 4 ALTA TERAPIA DE REPERFUSÃO PROTOCOLO DE UNIDADE DE DOR TORÁCICA 9 h PROTOCOLO DE UNIDADE DE DOR TORÁCICA 6 h SUSPEITA DE DOENÇA TORÁCICA VASCULAR AGUDA * MNM seriado h * ECG seriado h * ECOCARDIO * MNM seriado 0 6 h * ECG seriado 0 6 h Unidade Coronariana: * ECG e MNM seriados * Rx Tórax * Tomo/ETE POSITIVO Unidade Coronariana PROVA FUNCIONAL Ergometria, Ecostress 9 a 12 h PROVA FUNCIONAL Ergometria Ecostress 6 h NEGATIVO ALTA POSITIVO MNM: marcadores de necrose miocárdica; ETE: ecocardio transesofágico *O tempo é em relação à chegada do paciente. A última dosagem de MNM deve respeitar 9 a 12h do início da dor. 25

26 ROTA 1 Rota 1 ROTA 1 DOR TIPO A e ECG COM SUPRA-ST OU BRE NOVO INTERNAMENTO NA UTI CARDIOLÓGICA ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA Conduta TROMBÓLISE (NA IMPOSSIBILIDADE DE ANGIOPLASTIA) TRATAMENTO CONSERVADOR * Ver manejo de IAM em: Protocolo de Tratamento de IAMCSST ROTA 2 Rota 2 ROTA 2 Infradesnível de ST ou onda T invertida Dor tipo A ou B com ECG inespecífico ou normal BRE com dor não IAM Permanecer NA UDT Avaliação ECG 0-3-9h 0-3-9h Troponina 0-9h CK-MB 0-3-9h Alteração de exames Exames Normais Transferir para UTI Cardiológica Teste funcional (ideal 9 a12h) Teste negativo Teste positivo Alta Internamento na UTI Cardiológica Ver protocolo: IAMSSST/AI Angina de alto ou moderado risco considerar cateterismo precoce (Anexo 1) Teste Funcional Teste ergométrico, Ecostress ou Cintilografia miocárdica Teste Funcional: Teste ergométrico, Ecocardiografia de estresse ou Cintilografia miocárdica Rota 3 ROTA 3 Dor tipo C e ECG normal ou Inespecífico Permanecem na UDT por 6h ECG 0-6h Avaliação TROPONINA 0-6h 0-6h CK-MB 0-6h Alteração de exames Transferir para UTI Cardiológica Teste Funcional se dosagens de marcadores normais Exames Normais Teste negativo Teste positivo Alta * Teste Funcional Teste ergométrico, Ecostress ou Cintilografia miocárdica Internamento na UTI Cardiológica Ver protocolo: IAMSSST/AI 26

27 ROTA 3 Rota 3 ROTA 3 Dor tipo C e ECG normal ou Inespecífico Permanecem na UDT por 6h ECG 0-6h Avaliação TROPONINA 0-6h 0-6h CK-MB 0-6h Alteração de exames Transferir para UTI Cardiológica Teste Funcional se dosagens de marcadores normais Exames Normais Teste negativo Teste positivo Teste Funcional: Teste ergométrico, Ecocardiografia de estresse ou Cintilografia miocárdica Alta * Teste Funcional Teste ergométrico, Ecostress ou Cintilografia miocárdica Internamento na UTI Cardiológica Ver protocolo: IAMSSST/AI ROTA 4 Rota 4 ROTA 4 Suspeita de TEP (Tromboembolismo Pulmonar) Suspeita de DAA (Dissecção Aórtica Aguda) Conduta Forte suspeita de TEP ou DAA Marcadores de necrose miocárdica e ECG (Esquema Rota 2) Rx tórax Angiotomografia ou Ressonância de tórax ou Ecocardiotransesofágico ou Cateterismo Transferir para UTI Cardiológica Transferir para UTI Cardiológica ROTA 5 Rota 5 ROTA 5 Dor tipo D ECG normal ou Inespecífico ALTA IMEDIATA Conduta *recomendação para avaliação com TE posteriormente (se necessário) MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (MNM) Os marcadores de necrose miocárdica devem ser dosados em todos os pacientes com suspeita clínica de SCA (Classe I) 27 Troponinas ou CK-MB marcadores bioquímicos de escolha para o diagnóstico de necrose miocárdica (Classe I) 1. Critérios para análise de CK- MB: Aumento de CK-MB em 2 dosagens sucessivas (curva), ou o dobro do valor

28 MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (MNM) Os marcadores de necrose miocárdica (MNM) devem ser dosados em todos os pacientes com suspeita clínica de SCA (Classe I). Porém, a dosagem e verificação dos MNM não devem retardar o diagnóstico de IAMCSST, apesar de seu valor prognóstico. Nestes casos, o diagnóstico é baseado nos achados clínicos e eletrocardiográficos, e terapia de reperfusão deve ser prontamente iniciada. Troponinas (T ou I) ou CK-MB (massa ou atividade): marcadores bioquímicos de escolha para o diagnóstico de necrose miocárdica (Classe I). 1. Critérios para análise de CK-MB: Aumento de CK-MB em 2 dosagens sucessivas (curva), ou o dobro do valor de referência na primeira amostra; Critérios clínicos de IAM. 2. Troponinas: Melhores marcadores de necrose miocárdica atualmente; Preditor prognóstico independente importante. EVIDÊNCIAS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA Aumento do desnível de ST, da inversão da onda T ou surgimento de bloqueio do ramo esquerdo; Surgimento de alteração de ST T não preexistente; Ecocardiograma com alteração contrátil nova; Refratariedade ao tratamento clínico. 28

29 CRITÉRIOS PARA REALIZAÇÃO DO TESTE ERGOMÉTRICO (TE) EM SALA DE EMERGÊNCIA Os pacientes deverão ser considerados de baixo risco, pela AUSÊNCIA de: Hipotensão arterial (PAS < 90 mmhg); Presença de B3; Estertores em bases; Dor torácica considerada secundária à exacerbação de DAC prévia; ECG de repouso mostrando alteração de ST sugestivas de isquemia miocárdica em evolução. Pré-requisitos para realização de TE na emergência: CK-MB ou Troponina normais em 6 a 9 horas; Ausência de modificação do ECG; Ausência de alterações do segmento ST que prejudiquem a análise do ECG no esforço (ex: BRE); Ausência de sintomas após a segunda coleta de MNM; Ausência de dor torácica sugestiva de isquemia no início do TE. Contra-indicações para TE na emergência: Alterações no segmento ST no ECG de repouso, novas ou em evolução; Marcadores de necrose miocárdica alterados; 29

30 Incapacidade de fazer esforço por doenças preexistentes; Piora ou persistência dos sintomas de dor torácica, sugestivos de isquemia até a realização do TE; Perfil clínico indicativo de alta probabilidade de SCA, devendo ser indicado coronariografia. 30

31 AVALIAÇÃO DO RISCO EM PACIENTES COM ANGINA INSTÁVEL Risco a Curto Prazo de Morte ou de Isquemia Miocárdica não-fatal em Pacientes com Angina Instável Característica Alta probabilidade (qualquer um dos seguintes) Probabilidade Intermediária (ausência de características de alta probabilidade e a presença de um dos seguintes) Baixa probabilidade (ausência de características de probabilidade alta ou intermediária, mas pode ter qualquer um dos seguintes) História Aceleração dos sintomas isquêmicos nas 48 horas precedentes IAM prévio, doença periférica ou cérebro vascular, ou RVM; uso prévio de aspirina Caráter da dor Dor prolongada, contínua (>20minutos) em repouso Angina em repouso prolongada (>20minutos),agora resolvida, com probabilidade moderada a alta de DAC Angina em repouso (<20 minutos) ou aliviada com repouso ou NTG sublingual Angina Classe III ou IV do Canadian Cardiovascular System, de início recente ou progressiva nas últimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada (>20min), mas com probabilidade moderada ou alta de DAC Achados clínicos Edema pulmonar, mais provavelmente devido à isquemia Idade >70 anos Sopro de regurgitação mitral novo piorando B3 ou estertores novos/ mais intensos Hipotensão, bradicardia, taquicardia Idade >75 anos Eletrocardiograma Angina em repouso com alterações transitórias no segmento ST> 0,5mm Inversões da onda T > 2mm Ondas Q patológicas ECG normal ou inalterado durante um episódio de desconforto torácico Bloqueio de ramo novo ou presumivelmente novo Taquicardia ventricular sustentada Marcadores cardíacos Elevados (ex., TnT ou TnI > 0,1 ng/ml) Ligeiramente elevados (p.ex., TnT >0,01 mas < 0,1 ng/ml) Normal RVM = revascularização miocárdica; ECG = eletrocardiograma; IM = infarto do miocárdio; NTG = nitroglicerina. De Fleet RP, Dupuis G. Marchand A, et al : ACC/AHA 2002 guidelines update for the management of patients with unstable angina and non-st segment elevation myocardial infarction: Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation 106:1893,

32 ADMISSÃO EM UNIDADE CORONÁRIA, TERAPIA FARMACOLÓGICA ADJUVANTE E REABILITAÇÃO CARDÍACA FASE 1 Pacientes com IAMCSST ou com SCA de alto risco ou comprometimento hemodinâmico devem ser admitidos em Unidade Coronária, com protocolos de rotina para monitorização contínua, oferta de oxigênio, terapia endovenosa, testes diagnósticos e de laboratório, atividades de reabilitação, dieta e medicações. O uso de terapia farmacológica adjuvante deve ser precoce, com as seguintes recomendações: AAS deve ser continuado indefinidamente na dose de 81 a 325 mg (se disponíveis somente comprimidos de 100 mg, a dose a ser utilizada é de 100 a 200 mg por dia). Se o inibidor de P2Y12 utilizado for o ticagrelor, a dose de AAS diária não deve exceder 100 mg. Inibidor da P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) deve ser mantido por no mínimo 12 meses após o evento, desde que o paciente não esteja sob alto risco de sangramento. Isso vale para pacientes mantidos em tratamento clínico, submetidos a ICP com stent farmacológico ou convencional, ou submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Para a realização de CRM, sugere-se a suspensão prévia de clopidogrel ou ticagrelor por 5 dias, e de prasugrel por 7 dias. Em pacientes alérgicos ao AAS, um inibidor da P2Y12 deve ser continuado isoladamente e por tempo indefinido. O uso de um inibidor de bomba de próton (por exemplo, omeprazol ou pantoprazol) deve ser avaliado e indicado em bases individuais, não devendo ser rotineiramente prescrito se não houver indicação clínica. Betabloqueadores devem ser iniciados ou continuados sempre que possível. Seu uso por via endovenosa tem indicação, na fase aguda, somente em pacientes que se mantêm hipertensos e com sintomas anginosos. Estatinas devem ser iniciadas, independentemente dos níveis de LDL. Porém, quanto maior o valor de LDL basal dosado, maior o benefício com estatinas. 32

33 Inibidores da ECA (em adição com betabloqueadores) estão indicados na maioria dos pacientes com IAM, com o potencial de reduzir o remodelamento ventricular adverso e o risco futuro de IAM e AVC. Pode-se substituir um IECA por um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) quando o primeiro não é tolerado. Se houver contra-indicação a ambas as classes, considerar a combinação de hidralazina e nitrato. Bloqueadores de canal de cálcio podem ser usados para controle pressórico ou alívio de dor anginosa quando betabloqueadores estiverem contraindicados. Nifedipina deve ser evitada. Nitratos orais podem ser benéficos em pacientes com angina pós-iam ou insuficiência cardíaca. Enoxaparina deve ser usada na dose de 1 mg/kg SC a cada 12 horas. Se idade > 70 anos, administrar 0,75 mg/kg a cada 12 horas; se disfunção renal (clearance de creatinina < 30 ml/minuto), administrar 1 mg/kg 1 vez ao dia. Se for optado por utilizar heparina não-fracionada em infusão contínua, administrar bolus inicial de 60 U/Kg (máximo U), seguido de manutenção de 12 U/Kg/hora (máximo U/hora), a fim de manter o tempo de tromboplastina parcial ativada entre 50 a 75 segundos (1,5 a 2,0 vezes o valor de referência). O ajuste do nível terapêutico deve se basear no controle de TTPa a cada 6 horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em níveis terapêuticos, o novo controle pode ser feito após 24 horas. Para a ICP primária, deve-se preferir o uso de heparina nãofracionada, mantendo níveis terapêuticos do tempo de coagulação ativado (TCA). Bivalirudina pode ser usada, se disponível, em substituição à heparina nãofracionada durante a ICP primária. A dose utilizada durante a ICP é de bolus endovenos de 0,75mg/kg, seguido de perfusão de 1,75mg/kg/h durante toda a ICP. Fondaparinux pode ser usado como anticoagulante de manutenção, quando disponível, em substituição à enoxaparina ou à heparina não-fracionada. A dose utilizada é de 2,5 mg SC 1 vez ao dia. Cessação do tabagismo deve ser orientada o mais breve possível, ainda na Unidade Coronária. 33

34 Controle glicêmico rigoroso deve ser exercido em pacientes diabéticos e não-diabéticos, podendo-se lançar mão de insulina regular por via SC ou EV (em bomba de infusão), a depender dos valores de glicemia capilar encontrados e do quadro clínico. Preferir bomba de insulina quando glicemia acima de 200 mg/dl. Antiarrítmicos não devem ser rotineiramente administrados de forma preventiva. Se indicados para tratamento de arritmias, amiodarona é o agente preferido na maioria das situações. Orientações para mudança de estilo de vida são cruciais e devem ser implementadas precocemente. Reabilitação cardíaca fase 1 deve ser iniciada assim que o paciente estiver estável e sem dor torácica, para minimizar os efeitos negativos da imobilidade, observar a resposta hemodinâmica ao exercício, melhorar aspectos psicossociais relacionados à doença cardíaca, e educar o paciente e seus familiares em relação a estilo de vida e atividade física. Inibidores de GP IIb/IIIa (tirofibana ou abciximab) terão sua indicação a cargo do Cardiologista Intervencionista, de acordo com as características angiográficas observadas ao cateterismo cardíaco. Geralmente, após iniciados na ICP primária, deverão ser mantidos por 12 a 24 horas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179- e Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2009;120; Braunwald E; Zipes D; Libby P. 8. Ed. Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Disease. 34

35 4. I Diretriz de dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol, vol 79 (suplemento II), Antman, EM et al. ACC/AHA guidelines for the management of the patients with ST-elevation myocardial infarction executive summary. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2004;44: Myocardial Infarction Redefined A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Commitee for the Redefinition of Myocardial Infarction. JAAC 2000;36, 3: Friedmann AA. Diagnóstico Diferencial no Eletrocardiograma. Ed. Manole, Pesaro AEP, Bastos J, Accorsi TAD. Unidade de Dor Torácica e Síndromes Coronarianas Agudas - Seis Passos da Porta ao Cateterismo. SEÇÃO 2. Alterações Cardiovasculares Capítulo Bassan R. Unidades de Dor Torácica - Uma Forma Moderna de Manejo de Pacientes com Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol, vol 79 (no2), O Gara, PT et al ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61:e

36 UNIDADE DE DOR TORÁCICA PROTOCOLO ETIQUETA DO PACIENTE DOR TORÁCICA ou SUSPEITA DE SCA POR SINTOMAS ATÍPICOS ou DM + MAL- ESTAR Na ausência da enfermagem/triagem, qualquer colaborador poderá encaminhar o paciente para atendimento imediato Chegada ao PS Abertura do PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA Data de admissão no PS: / / Horário: : Profissional responsável pela triagem: Médico responsável pelo 1 atendimento: Realização e interpretação do ECG (META: < 10 min): Data: / / Horário: : - Avaliar TIPO DE DOR (A, B, C, D) - Classificação imediata em ROTA Profissional responsável pelo ECG: ROTA 1 ROTA 2 ROTA 3 ROTA 4 ROTA 5 ENFERMEIRO RESPONSÁVEL (assinatura e carimbo): 36

37 DOR TORÁCICA ECG SUPRA ST ECG BRE ECG INFRA ST T INVERTIDA ECG NORMAL INESPECÍFICO DOR DE IAM DOR NÃO IAM DOR A OU B DOR D DOR C ROTA 1 ROTA 2 ROTA 3 ROTA 5 ROTA 4 ALTA TERAPIA DE REPERFUSÃO PROTOCOLO DE UNIDADE DE DOR TORÁCICA 9 h PROTOCOLO DE UNIDADE DE DOR TORÁCICA 6 h SUSPEITA DE DOENÇA TORÁCICA VASCULAR AGUDA * MNM seriado h * ECG seriado h * ECOCARDIO * MNM seriado 0 6 h * ECG seriado 0 6 h Unidade Coronariana: * ECG e MNM seriados * Rx Tórax * Tomo/ETE POSITIVO Unidade Coronariana PROVA FUNCIONAL Ergometria, Ecostress 9 a 12 h PROVA FUNCIONAL Ergometria Ecostress 6 h NEGATIVO ALTA POSITIVO 37

38 ROTA 1 PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE IAMCSST ROTA 1 ETIQUETA DO PACIENTE ECG com supra de ST (pelo menos 1,0mm) em duas ou mais derivações contíguas, com morfologia de corrente de lesão aguda, OU bloqueio de ramo esquerdo presumivelmente novo? Sim Não Sintomas iniciados há menos de 12 horas? Afastar miopericardite / Avaliação do cardiologista se necessário Não Sim - Monitorização / MONABICHE / Internação em UCO - Se persistência de angina, Contactar Hemodinâmica imediatamente Contactar a Hemodinâmica imediatamente CONTATO COM HEMODINÂMICA TRANSFERÊNCIA E ICP PRIMÁRIA Hemodinamicista: Data e horário do primeiro contato: / / : Data e horário da admissão na Hemodinâmica: / / : Data e horário da ICP primária (balão): / / : Prescrever e administrar no Pronto- Socorro: ( ) O2 nasal se SO2 < 94% ( ) AAS mg mastigável ( ) Clopidogrel 600mg ou ( )Ticagrelor 180mg ( ) Nitrato (Isordil) 5mg SL se dor e ausência de contra- indicação Justificativa para não- adesão à terapia medicamentosa: ENFERMEIRO RESPONSÁVEL (assinatura e carimbo): 38

39 ROTA 2 CONSIDERAR POSSIBILIDADE DE SCASSST ROTA 2 ETIQUETA DO PACIENTE Sintomas anginosos recorrentes mesmo com tratamento OU ECG com alterações dinâmicas do segmento ST- T OU elevação de marcadores de necrose? Não Sim GRACE Score (anexo 1) > 140? Sim Não Monitorização / MONABICHE / Internação em UCO ECG seriado (no mínimo 2 vezes, após 3 e 9 horas): 1. (profissional responsável) / / : 2. (profissional responsável) / / : 3. (profissional responsável) / / : Coleta de Troponina e CK- MB seriados (0, 3 e 9 horas): 1. (profissional responsável) / / : 2. (profissional responsável) / / : Se positivo 3. (profissional responsável) / / : Ausência de angina, ECG inalterado e MNM negativos: TE ou ECO- ESTRESSE (9-12 horas) Se positivo CATE de urgência se: - Instabilidade hemodinâmica - Arritmias ventriculares - Angina refratária Se negativo ALTA ENFERMEIRO RESPONSÁVEL (assinatura e carimbo): 39

40 ROTA 3 AFASTAR SCASSST ROTA 3 ETIQUETA DO PACIENTE Sintomas anginosos recorrentes mesmo com tratamento OU ECG com alterações dinâmicas do segmento ST- T OU elevação de marcadores de necrose? Não Sim GRACE Score (anexo 1) > 140? Sim Não Monitorização / MONABICHE / Internação em UCO ECG seriado (no mínimo 1 vez, após 6 horas): 1. (profissional responsável) / / : 2. (profissional responsável) / / : Coleta de Troponina e CK- MB seriados (0 e 6 horas): 1. (profissional responsável) / / : 2. (profissional responsável) / / : Se positivo Ausência de angina, ECG inalterado, MNM negativos e GRACE Score > 108: TE ou ECO- ESTRESSE (6-9 horas) Se positivo Se negativo ENFERMEIRO RESPONSÁVEL (assinatura e carimbo): ALTA 40

41 ROTA 4 SUSPEITA DE DOENÇA VASCULAR TORÁCICA AGUDA ROTA 4 ETIQUETA DO PACIENTE Suspeita clínica de Dissecção aórtica ou TEP - Raio- X de tórax - D- Dímero (se suspeita de TEP e probabilidade baixa ou intermediária pelo Escore de Wells anexo 2) 1. Se alterado ou alta suspeição clínica de Dissecção aórtica ou TEP: Angio- TC ou ETE 2. Se inalterado e suspeita de SCA: Realizar ECG e MNM seriados ECG seriado (no mínimo 1 vez, após 6 horas): 1. (profissional responsável) / / : 2. (profissional responsável) / / : Coleta de Troponina e CK- MB seriados (0 e 6 horas): 1. (profissional responsável) / / : 2. (profissional responsável) / / : Se positivo Se negativo Monitorização / MONABICHE / Internação em UCO ALTA ENFERMEIRO RESPONSÁVEL (assinatura e carimbo): 41

42 ROTA 5 DOR TORÁCICA DE PROVÁVEL ETIOLOGIA NÃO-CARDÍACA ROTA 5 ETIQUETA DO PACIENTE Suspeita clínica de DT não- cardíaca investigar ou orientar conforme a causa Se GRACE Score > 140, considerar realizar ECG e MNM seriados ALTA ECG seriado (no mínimo 1 vez, após 6 horas): 1. (profissional responsável) / / : 2. (profissional responsável) / / : Coleta de Troponina e CK- MB seriados (0 e 6 horas): 1. (profissional responsável) / / : 2. (profissional responsável) / / : Se positivo Se negativo Monitorização / MONABICHE / Internação em UCO ALTA ENFERMEIRO RESPONSÁVEL (assinatura e carimbo): 42

43 Anexo 1 Escore de risco GRACE para SCASSST Fonte: Fox KA, et al. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to GRACE. Heart Jul;96(14):