O USO DO EXERCÍCIO TERAPÊUTICO E DA HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO DE CÃES COM RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL

Transcrição

1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO QUALITTAS DE PÓS-GRADUAÇÃO CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS O USO DO EXERCÍCIO TERAPÊUTICO E DA HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO DE CÃES COM RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL PATRICIA CAMPELO SÃO PAULO 2012

2 1 PATRICIA CAMPELO Aluna do Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais Instituto Qualittas UCB O USO DO EXERCÍCIO TERAPÊUTICO E DA HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO DE CÃES COM RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL Trabalho Monográfico de conclusão do curso de Especialização Lato sensu em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado à UCB como requisito parcial para obtenção do título de Especialização UCB. Sob orientação da Profª Ms. Tânia Parra Fernandes SÃO PAULO 2012

3 2 O USO DO EXERCÍCIO TERAPÊUTICO E DA HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO DE CÃES COM RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL Elaborado por: Patricia Campelo Aluna do Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais da UCB Foi analisado e aprovado com grau:... São Paulo, de de Membro Membro Professor Orientador Presidente São Paulo 2012

4 3 Se você está percorrendo o caminho de seus sonhos, comprometa-se com ele. Assuma seu caminho, mesmo que precise dar passos incertos, mesmo que saiba que pode fazer melhor o que está fazendo. Se você aceitar suas possibilidades no presente, com toda certeza vai melhorar no futuro. Enfrente seu caminho com coragem, não tenha medo da crítica dos outros. E, sobretudo, não se deixe paralisar por sua própria crítica. Deus estará com você nas noites insones, e enxugará as lágrimas ocultas com seu amor. Deus é o Deus dos valentes. Paulo Coelho

5 4 RESUMO A fisioterapia é a forma de tratamento de injúrias pelo uso de agentes físicos como calor, frio, água, eletricidade, massagem e exercícios. Os objetivos são promover a cura e o retorno antecipados às atividades de forma menos dolorosa, prevenindo complicações como atrofia e contraturas musculares por falta de uso do membro afetado. O presente trabalho contém uma revisão de literatura sobre a reabilitação fisioterápica em cães com o uso do exercício terapêutico e da hidroterapia, apresentando seus conceitos, indicações, assim como os benefícios e as modalidades de exercícios utilizados em animais que foram submetidos à correção cirúrgica de ruptura do ligamento cruzado cranial, que atualmente é uma das lesões mais comuns na articulação do joelho em caninos. A reabilitação tem um importante papel na recuperação dos cães. A seleção de modalidades e protocolos de tratamento são baseados nas necessidades médicas específicas, na tolerância do paciente ao exercício e no equipamento disponível. A participação e cooperação do proprietário no processo do tratamento é importante na recuperação do animal. A reavaliação dos pacientes regularmente serve para avaliar o sucesso da terapia e a necessidade de continuar ou alterar o protocolo de reabilitação. Palavras-chave: cães, fisioterapia, ligamento cruzado cranial, exercício terapêutico, hidroterapia

6 5 ABSTRACT Physiotherapy is the treatment of injures with the use of physical agents as a heat, water, electricity, massage and exercises. The objectives are to promote the cure and the return to the activities of less painful form, preventing complications as a muscular atrophy and muscular contraction due to the use of the affected limb. The present work reports a review about physical rehabilitation utilized in dogs with the use of therapeutic exercise and hydrotherapy, showing the concepts, indications, as well as the benefits and the modalities of exercises used in animals that had been submitted surgical correction of cranial cruciate ligament rupture, that actually is one of the injuries most common in the joint of the stifle in canines. Properly administered physical rehabilitation plays an important role in the recovery of many small animal patients. The selection of rehabilitation modalities and protocols is based on a patient s specific medical needs, patient tolerance and available equipment. The participation and cooperation of the animal s owner in the treatment process is important to the animal s recovery. The reevaluation of the patients regularly shows to evaluate the success of therapy and to assess the need for continuing or altering the rehabilitation protocol. Key-words: dogs, physiotherapy, cranial cruciate ligament rupture, therapeutic exercise, hydrotherapy.

7 6 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Ligamento cruzado cranial de cão...14 Figura 2 - Mensuração da articulação do joelho de cão com o uso do goniômetro...32 Figura 3 - Avaliação da massa muscular de cão com fita métrica...33 Figura 4 - Movimento passivo para o joelho realizado em cão...36 Figura 5 - Movimento ativo assistido para flexão do joelho...39 Figura 6 - Paciente canino caminhando em diferentes tipos de solo...40 Figura 7 - Cavaletes como obstáculos utilizados na fisioterapia de cão...42 Figura 8 - Cones como obstáculos para realização do exercício de figura em oito...43 Figura 9 - Exercício de caminhada com guia curta em círculo para a esquerda...44 Figura 10 - Exercício com bola sendo usado em cão para flexão do joelho...45 Figura 11 - Realização de alongamento em paciente canino em decúbito lateral...47 Figura 12 - Paciente canino submetido à natação em piscina...52 Figura 13 - Cão se exercitando em hidroesteira...54

8 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO HISTÓRIA DA FISIOTERAPIA FILOSOFIA DE TRATAMENTO ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO FÊMORO-TÍBIO PATELAR (JOELHO) ANATOMIA BIOMECÂNICA RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ETIOPATOGENIA LESÃO DE MENISCO DIAGNÓSTICO Apresentação Clínica Exame Físico Exame Radiográfico Exame Ultra-Sonográfico Artroscopia TRATAMENTO Tratamento Conservativo Tratamento Cirúrgico Técnica extra-articular Técnica intra-articular TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO COMPLICAÇÕES EXAME CLÍNICO ORTOPÉDICO HISTÓRIA CLÍNICA INSPEÇÃO VISUAL CLAUDICAÇÃO Quantificação da Claudicação TESTES ESPECÍFICOS PARA O EXAME DA CLAUDICAÇÃO DO JOELHO Inspeção da Articulação do Joelho Palpação da Articulação do Joelho CLAUDICAÇÃO NA ARTICULAÇÃO DO JOELHO MÉTODOS DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA GONIOMETRIA Princípios do Método Avaliação Goniométrica da Articulação do joelho AVALIAÇÃO DA MASSA MUSCULAR...32

9 8 7 EXERCÍCIO TERAPÊUTICO EXERCÍCIOS PARA MELHORAR A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO Movimento Passivo Aplicação clínica do movimento passivo na ruptura de ligamento cruzado cranial Movimento Ativo Assistido Aplicação clínica do movimento ativo assistido na ruptura de ligamento cruzado Cranial Movimento Ativo Aplicação clínica do movimento ativo na ruptura de ligamento cruzado cranial Caminhar em grama, areia ou pedra Esteira Exercício com obstáculos Exercício em oito Subir escadas Caminhada com guia curta Exercício com bola ALONGAMENTO Precauções e Contra-Indicações Para Alongamento HIDROTERAPIA PROPRIEDADES DA ÁGUA Densidade Relativa Flutuabilidade Viscosidade e Resistência Pressão Hidrostática Turbulência Coesão BENEFÍCIOS GERAIS DA ÁGUA CONTRA INDICAÇÕES DA HIDROTERAPIA TEMPERATURA DA ÁGUA Água Aquecida Água Fria NATAÇÃO Equipamentos Consideração Prática da Natação HIDROESTEIRA Considerações Práticas da Hidroesteira CUIDADOS GERAIS DA HIDROTERAPIA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...59

10 9 1 INTRODUÇÃO A fisioterapia, conhecida também por reabilitação física, é a ciência de aplicação biomecânica, física, fisiológica, anatômica e psicológica para o paciente com dor, disfunção motora, injúria ou anormalidade física. É utilizada em humanos desde a antiguidade e vem crescendo nos últimos anos na área da medicina veterinária. Começou a ser aplicada na clínica de eqüinos no início dos anos 70, e era uma mera adaptação de técnicas e conhecimentos adquiridos em medicina humana. Diversos trabalhos científicos e pesquisas vêm sendo realizados nos últimos anos, permitindo o desenvolvimento de técnicas específicas para pequenos animais, com resultados, em alguns casos, superiores ao dos seres humanos. O aumento das expectativas dos proprietários, combinado com a habilidade técnica crescente dos cirurgiões e a sofisticação dos métodos de reabilitação, tem resultado no interesse pela fisioterapia canina. A grande aceitação do tratamento fisioterápico decorre do fato das técnicas utilizadas não serem invasivas, auxiliando na recuperação funcional da região comprometida, na profilaxia de lesões articulares, e na melhora de qualidade de vida do animal. A reabilitação fisioterápica, através da estimulação das respostas fisiológicas normais, tem como objetivos: a diminuição da dor e edema, o ganho de massa muscular, a analgesia, o aumento da amplitude dos movimentos articulares, do fluxo sanguíneo, da resistência da força muscular, da flexibilidade, da coordenação, da mobilidade, do equilíbrio, da resolução antecipada da inflamação, promove também resistência cardiovascular, maximiza e acelera a recuperação, previne e minimiza a atrofia, tornando o animal capaz de utilizar funcionalmente o membro afetado, além do efeito psicológico no dono e no animal. A fisioterapia é indicada para cães no pré e no pós-cirúrgico, prevenindo diversos problemas neurológicos e ortopédicos, determinando um retorno funcional precoce dos movimentos, tornando-se uma técnica auxiliar da ortopedia e da neurologia. O tipo de exercício, duração das sessões e as repetições dos movimentos sempre irão depender da doença do animal, se o quadro é agudo ou crônico e da resposta do paciente a terapia. Nos pequenos animais, uma freqüente indicação da reabilitação pós-operatória se dá em pacientes que foram submetidos à correção da ruptura de ligamento cruzado cranial. O tratamento

11 10 cirúrgico e o pós-operatório inadequado podem levar a rigidez e atrofia do músculo, resultando em uma função prejudicada do membro. O uso adequado das técnicas de reabilitação física pósoperatória combinada com agentes farmacológicos é fundamental para um resultado bem sucedido. O presente trabalho tem por objetivo mostrar, através de uma revisão de literatura, aspectos e modalidades do tratamento fisioterapêutico pós-operatório, com o uso do exercício terapêutico e da hidroterapia em cães submetidos à cirurgia para a correção de ruptura do ligamento cruzado cranial e seus efeitos benéficos na reabilitação funcional do membro afetado.

12 11 2 HISTÓRIA DA FISIOTERAPIA A fisioterapia é uma profissão com base científica estabelecida em seres humanos e animais, tendo grande número de aplicações clínicas como: a restauração, a manutenção e a promoção do retorno da função física (GROSS, 2002). A reabilitação fisioterápica é indicada no auxílio da recuperação de diversas patologias como: ruptura de ligamento cruzado, estabilização de fratura, artroplastia de articulação, cirurgia na coluna e muitas outras (LEVINE; MILLIS; MARCELLIN-LITTLE, 2005). A idéia de aplicar os princípios e técnicas de reabilitação a animais não é nova. Na verdade, muitos dos tratamentos para humanos foram desenvolvidos e continuam a ser desenvolvidos tendo animais como modelo (FORTERRE, 2004). O uso de cães como modelo de pesquisa ligou a fisioterapia tradicional à medicina veterinária (MCGONAGLE; TAYLOR, 2004). Nos últimos dez anos, a demanda pública e a conscientização aumentaram a necessidade de pesquisas na área da medicina veterinária. Muitos veterinários sentiram a necessidade de melhorar o cuidado pós-operatório (MILLIS, 2004b). Os resultados vistos em humanos sob reabilitação intensiva no pós-operatório fizeram com que vários veterinários criassem estratégias de tratamento. Desta forma a reabilitação pós-cirúrgica está se tornando comum na prática veterinária (TAYLOR; ADAMSON, 2002). A fisioterapia usa técnicas não invasivas e tem como meta restaurar, manter e promover melhora no funcionamento, na forma, bem-estar e qualidade de vida quando relacionados a desordens de movimento e saúde. Em cães, a fisioterapia pode fazer parte do tratamento de pacientes durante a recuperação de procedimentos cirúrgicos ortopédicos, programas de monitoramento de perda de peso, fortalecimento de grupos musculares específicos e pode ajudar a tratar condições crônicas (MILLIS; TAYLOR; HOELZLER, 2004). A ênfase maior da reabilitação é evitar ou minimizar situações como sinais clínicos de dor, perda de massa muscular e a progressão do enfraquecimento, limitações funcionais e falta de habilidade (GROSS, 2002).

13 FILOSOFIA DE TRATAMENTO Os fisioterapeutas usam vários tratamentos de intervenção como: a terapia manual (incluindo alongamento, massagem, movimento passivo e mobilização da articulação), a água, as modalidades elétricas e térmicas de exercícios terapêuticos para ajudar os pacientes a alcançarem suas metas (TAYLOR; ADAMSON, 2002). O veterinário deve integrar o plano de tratamento individual com os protocolos de manejo de dor estabelecidos no pós-operatório. Embora os sinais presentes em muitos cães com problemas ortopédicos e neurológicos possam melhorar com o tempo, como após o reparo de fratura, um programa de reabilitação física bem desenvolvido acelera a recuperação física e evita a perda de habilidade permanente, além de ajudar a prevenir nova lesão (MCGONAGLE; TAYLOR, 2004). Pacientes com desordens de movimento, fraqueza, dor e resistência limitada são candidatos à reabilitação física. Exemplo de condição são cães em recuperação de cirurgia ortopédica. Após diagnóstico, o veterinário avalia vários aspectos da saúde do paciente, particularmente a saúde dos sistemas cardiopulmonar, neurológico e ortopédico. Quanto mais específico for o diagnóstico, mais direto será o cuidado (FORTERRE, 2004) Na prática da fisioterapia para humanos, as áreas avaliadas incluem capacidade aeróbica, equilíbrio, cognição, barreiras ambientais, postura, passo, dor, amplitude de movimento, equipamentos de suporte e assistência. A maioria dos parâmetros pode ser usada em cães (LEVINE; MILLIS; MARCELLIN-LITTLE, 2005). A fisioterapia na medicina veterinária segue os mesmos princípios da fisioterapia humana. O veterinário deve avaliar o paciente para obter um diagnóstico e prescrever planos de tratamento médico ou cirúrgico e o tratamento da reabilitação física. Esta avaliação inclui o exame da massa muscular, movimento da articulação, estabilidade da articulação e dor (LEVINE, 2004).

14 13 3 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO FÊMORO-TÍBIO- PATELAR (JOELHO) O joelho é uma complexa articulação ginglimóide. A sustentação do peso ocorre principalmente através da articulação entre os côndilos femoral e tibial. A articulação femoropatelar aumenta grandemente a eficiência mecânica do grupo muscular do quadríceps e facilita a função dos extensores (VASSEUR, 1998). A função da articulação do joelho é promover maior estabilidade ao corpo durante a sustentação e a movimentação (PIERMATEI; FLO, 1997). 3.1 ANATOMIA A articulação do joelho em cães compreende as articulações femorotibial, a femoropatelar, a tibiofibular proximal e as articulações entre o fêmur e os sesamóides (DYCE; SACK; WENSING, 1997; KONIG; LIEBICH, 2002). Todas estas articulações compartilham uma cavidade sinovial comum (DYCE; SACK; WENSING, 1997). O ligamento cruzado cranial (LCC) localiza-se dentro da articulação fêmuro-tibiopatelar, originando-se na região caudomedial do côndilo lateral do fêmur e inserindo-se na região cranial da tíbia (figura 1). É formado por duas bandas, uma craniomedial e outra caudolateral, que atuam de forma independente nos movimentos de flexão e extensão (CHIERICHETTI; PEDRO, 2006). O LCC é o estabilizador vital do joelho e atua juntamente com o ligamento cruzado caudal prevenindo o movimento cranial de gaveta, evitando a hiperextensão e limitando a rotação interna da tíbia (DYCE; SACK; WENSING, 1997; KONIG; LIEBICH, 2002). A articulação femorotibial possui dois meniscos fibrocartilaginosos interpostos entre os côndilos femorais e tibiais. Os meniscos compensam a incongruência das superfícies articulares. São semilunares no plano e cuneiformes ao corte, possuindo superfícies proximal côncava e distal achatada (KONIG; LIEBICH, 2002). Cada menisco é preso por ligamentos que se estendem entre suas extremidades cranial e caudal e a área não articular central da extremidade proximal da tíbia. O menisco lateral também está fixado caudalmente à fossa intercondilar do fêmur (VASSEUR, 1998; RIEGGER-KRUGH; MILLIS; WEIGEL, 2004).

15 14 Figura 1: Ligamento cruzado cranial de cão. Fonte: Chierichetti; Pedro (2006, p. 130). 3.2 BIOMECÂNICA A biomecânica é a base da função músculo-esquelética. Os músculos produzem forças que agem através do sistema de alavancas ósseas. O sistema ósseo move-se ou age estaticamente (JERRAM; WALKER, 2003). Considerando que a força de contração do músculo agindo em ossos longos causa movimento em uma articulação, a forma das superfícies articulares dos ossos ajuda a definir os movimentos possíveis de uma articulação. As estruturas do tecido podem limitar ou prevenir movimentos que seriam possíveis baseados apenas na superfície da articulação ou geometria. As superfícies articulares de dois ossos formando uma articulação são normalmente côncavas em um osso e convexa no outro. As estruturas intra-articulares, como um menisco, podem modificar a relação das superfícies articulares. Entender as superfícies articulares ajuda a determinar os movimentos possíveis da articulação. Este conhecimento ajuda a garantir a intervenção apropriada, como a amplitude de movimento passivo e mobilização correta (JERRAM; WALKER, 2003; RIEGGER-KRUGH; MILLIS; WEIGEL, 2004). O movimento primário da articulação é o movimento dos ossos como um todo, como ocorre com a flexão e extensão do joelho e é chamado de movimento fisiológico ou osteocinemático. O movimento da articulação é nomeado pelo movimento do osso distal ao osso proximal (WEIGEL et al., 2005).

16 15 O segundo tipo de movimento da articulação ocorre em sua superfície e é mais sutil. Este movimento é chamado de movimento artrocinemático. Exemplos destes movimentos são: o deslizamento, o rolamento, a tração e a distração, a compressão e a aproximação. Os deslizamentos são movimentos de superfícies articulares opostas. Uma pequena quantidade de deslizamento ocorre no funcionamento normal das articulações. Deslizamentos nas superfícies quase sempre são intervenções impostas usando a mobilização para recuperar o movimento normal em uma articulação com mudança patológica. A geometria da superfície, resistência do tecido e forças externas afetam o deslizamento da articulação. O rolamento envolve um osso rolando sobre outro. O movimento de deslizamento em combinação com o rolamento é necessário para o movimento normal da articulação. Os movimentos de distração, tração, compressão e aproximação são movimentos de tensão entre os ossos (RIEGGER-KRUGH; MILLIS; WEIGEL, 2004). A articulação do joelho fica naturalmente flexionada na posição em estação. Embora possa ficar completamente estendida em determinadas fases da locomoção. O fêmur e a tíbia nunca se alinham. Nos cães, o ângulo caudal da articulação não se abre além de 150º (DYCE; SACK; WENSING, 1997; MARIANA, 2006). Em função das restrições ligamentares da complexa geometria das articulações envolvendo os côndilos femorais, tibiais e os meniscos, em particular os contornos irregulares dos côndilos femorais, não ocorre rotação uniplanar simples em torno de um eixo estacionário. Com a flexão, o ligamento colateral lateral relaxa e permite que o côndilo femoral lateral se desloque caudalmente, resultando em rotação interna da tíbia. Por outro lado, durante a extensão, o ligamento colateral lateral se estica e faz com que o côndilo femoral lateral se movimente cranialmente, resultando na rotação externa da tíbia. Esta seqüência de movimento rotacional que ocorre durante a flexão e extensão foi denominado mecanismo de parafusamento em seres humanos. Um pequeno movimento craniocaudal também ocorre no plano sagital em decorrência da forma excêntrica dos côndilos femorais. Os côndilos femorais rolam caudalmente durante a flexão e cranialmente durante a extensão (BOMBONATO; MORAES; OLIVEIRA, 2006). Um rápido movimento medial e lateral da tíbia ocorre no plano transversal. Os ligamentos colaterais são responsáveis pela limitação deste movimento na articulação estendida; durante a flexão, os ligamentos cruzados também contribuem para o controle dos movimentos medial e lateral (RIEGGER-KRUGH; MILLIS; WEIGEL, 2004).

17 16 O ligamento cruzado cranial é a estrutura principal de contenção contra o movimento cranial de gaveta e a hiperextensão. Este ligamento também limita a rotação interna da tíbia ao torcer-se contra o ligamento cruzado caudal (WEIGEL et al., 2005). A excessiva movimentação da articulação é impedida não somente pelas restrições ligamentares da articulação do joelho, mas também por sistema complexo de arcos reflexos que envolvem os principais grupos musculares em torno do joelho (VASSEUR, 1998).

18 17 4 RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL A ruptura de ligamento cruzado cranial (RLCC) é uma das afecções ortopédicas mais comuns no membro pélvico dos cães, e a maior causa de claudicação levando a doença articular degenerativa do joelho (PIERMATTEI; FLO, 1999). Desde o primeiro relato, em 1926, a RLCC vem sendo amplamente estudada em busca das causas e do melhor tratamento a ser instituído (VASSEUR, 1998; TAYLOR, 2002). 4.1 ETIOPATOGENIA As lesões ligamentares são divididas em agudas, onde estão relacionadas a traumatismos e crônicas, relacionadas a processos degenerativos, como o envelhecimento natural do ligamento e alterações de conformação (CHIERICHETTI; PEDRO, 2006). Essa doença ocorre com maior frequência em cães de raças de grande porte (VASSEUR, 1998). A ruptura do ligamento cruzado cranial traumática aguda normalmente ocorre em cães jovens, com menos de 4 anos de idade. As alterações degenerativas geralmente acometem cães acima de 5 anos de idade, principalmente em cães que pesam mais de 15 kg. Histologicamente ocorre a degradação e a perda da arquitetura dos feixes de colágeno, produção de matriz cartilaginosa, desenvolvimento de metaplasia condróide dos fibroblastos, calcificação distrófica e neovascularização. Essas anormalidades celulares estão correlacionadas com a diminuição da resistência mecânica do ligamento. Nos cães de pequeno porte (com menos de 15 kg), o processo degenerativo apresenta-se de forma menos grave e mais tardia (VASSEUR, 1998; ADAMSON; TAYLOR, 2002). A degeneração é mais intensa na região central do ligamento em função da menor irrigação sanguínea para o local (ADAMSON, 2002). O condicionamento físico deficiente, como nos casos de imobilização prolongada ou sedentarismo, diminuem a resistência dos tecidos moles (tendões, músculos e ligamentos) que são responsáveis pela estabilização da articulação fêmoro-tíbio-patelar (FTP). Isto diminui a eficiência do mecanismo de proteção das estruturas contra o excesso de força exercida na articulação, favorecendo a RLCC e a instabilidade articular. A obesidade frequentemente está presente em cães com RLCC e pode causar uma sobrecarga no ligamento deficiente, podendo agravar ainda mais a doença (VASSEUR, 1998; MARCELLIN-LITTLE, 2004).

19 18 A função do ligamento cruzado cranial é de limitar os movimentos da articulação FTP, impedindo a rotação interna excessiva da tíbia, deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur e prevenir a hiperextensão do joelho (PIERMATTEI; FLO, 1999). O ligamento é composto de duas partes funcionais: uma pequena banda craniomedial, que por ser mais curta sofre tensão tanto em extensão como em flexão e está mais predisposta a ruptura ou avulsão em animais jovens, determinando ruptura parcial do ligamento cruzado e a grande banda caudolateral, que é mais longa e só recebe tensão durante a extensão do joelho. As lesões podem estar relacionadas com estas atividades normais dos animais (VASSEUR, 1998). O mecanismo mais comum de ruptura aguda do ligamento cruzado cranial é a rotação extrema da tíbia quando a articulação FTP está flexionada entre 20 e 50 graus (PIERMATTEI; FLO, 1999). Isso ocorre quando o cão gira o seu corpo lateralmente apoiando o peso sobre o membro pélvico fixo no solo, levando ao arrancamento do ligamento na sua inserção óssea ou a ruptura parcial ou completa do ligamento (MILLIS, 2004c). A lesão no ligamento pode ocorrer também quando a articulação é hiperestendida de maneira forçada, o que geralmente ocorre quando o animal pisa inadivertidamente com membro posterior em um buraco no solo durante uma marcha rápida, ou quando o animal vira-se repentinamente em direção ao membro com a extremidade distal presa firmemente no chão (PIERMATTEI; FLO, 1999; HERBACH, 2004). Segundo Vasseur (1998) a conformação e/ou fatores indefinidos, podem ser hereditários. 4.2 LESÃO DE MENISCO A lesão do menisco medial está geralmente associada à ruptura do ligamento cruzado cranial. Animais com lacerações parciais do ligamento apresentam baixa freqüência de lesão de menisco (VASSEUR, 1998; PIERMATTEI; FLO, 1999). Com a cronicidade da doença o índice de lesões meniscal aumenta, chegando a até 80% dos casos em cães com lacerações completas (VASSEUR, 1998). 4.3 DIAGNÓSTICO O diagnóstico é baseado na apresentação clínica, exame físico, exame radiográfico, exame ultra-sonográfico e na artroscopia (MILLIS, 2004c).

20 Apresentação Clínica O diagnóstico da RLCC baseia-se no histórico clínico de claudicação e nos achados do exame físico. Cães com ruptura ligamentar aguda traumática desenvolvem um processo inflamatório na articulação, que resulta em dor. Os animais apresentam claudicação grave, geralmente sem o apoio do peso sobre o membro afetado. Passado duas a três semanas, o processo inflamatório e a dor diminuem e devido a fibrose e ao espessamento dos tecidos periarticulares, observa-se estabilidade parcial da articulação e a claudicação acaba desaparecendo gradativamente. Por volta de 3 a 5 semanas após a lesão, o cão apresenta claudicação de leve a moderada. A atrofia muscular não é repentina, mas desenvolve-se com o passar do tempo (VASSEUR, 1998; JERRAM; WALKER, 2003). Em geral, a articulação não se mostra sensível a manipulação de rotina e a promoção do sinal de gaveta cranial causa dor (PIERMATTEI; FLO, 1999). O ponto crítico para o diagnóstico de rupturas traumáticas consiste em verificar o aparecimento agudo da claudicação com a história clínica de lesão e a presença de mínima ou nenhuma afecção articular degenerativa no joelho afetado (VASSEUR, 1998). Cães com lesão de ligamento cruzado crônica apresentam história clínica com maior incidência de claudicação intermitente e exagerada pela atividade física. A articulação acometida encontra-se espessada, especialmente do lado medial, podendo apresentar radiograficamente evidência de afecção articular (VASSEUR, 1998). A ruptura parcial do ligamento cruzado cranial na fase inicial da lesão é difícil de ser diagnosticada. No início, os cães acometidos apresentam claudicação leve com apoio parcial do membro, que geralmente melhora com o repouso. Com a progressão para a ruptura completa do ligamento, a articulação torna-se mais instável e as alterações degenerativas se desenvolvem. Nessa fase, a claudicação torna-se mais intensa e não responsiva ao repouso (JOHNSON; JOHNSON, 1993) Exame Físico O diagnóstico da ruptura do ligamento cruzado cranial baseia-se principalmente nos achados clínicos (ADAMSON, 2002).

21 20 Após a observação do animal em repouso, deve-se pedir para o proprietário colocar o animal para caminhar, isso permitirá que sejam observadas a conformação e a locomoção do paciente. A conformação com os membros pélvicos tortos, rotação interna da tíbia, ou joelhos retos aumenta a suspeita de doença do cruzado. É preferível realizar o exame inicial com o cão em estação no chão, porque eles ficam menos tensos do que quando são colocados deitados em cima de uma mesa, além disso, facilita a comparação com o membro oposto e ajuda na identificação de qualquer anormalidade, como atrofia de massa muscular, sensibilidade dolorosa, efusão articular e assimetria (VASSEUR, 1998). O paciente com ruptura crônica do ligamento apresenta atrofia do músculo quadríceps e espessamento da cápsula articular que é detectada pela palpação. O derrame articular é avaliado mediante a cuidadosa palpação do espaço articular em cada lado do tendão patelar, sendo comparado com o lado oposto (VASSEUR, 1998; TAYLOR, 2002). O exame deve ser iniciado com as manipulações menos dolorosas, prosseguindo gradualmente para as manobras que podem causar dor (VASSEUR, 1998). Devem ser realizados movimentos de extensão e flexão da articulação FTP, avaliando a amplitude desses movimentos e a presença de crepitações e sensibilidade dolorosa. Durante a movimentação da articulação o examinador deve estar atento se há a presença de sons como um pequeno estalo que é sugestivo de lesão meniscal. Entretanto, a ausência desses sons durante o exame físico não elimina a possibilidade de lesão meniscal (VASSEUR, 1998; PIERMATTEI; FLO, 199). Os movimentos de gaveta cranial podem ser identificados pelo teste da gaveta cranial, ou pelo teste de compressão tibial. O teste de gaveta cranial é utilizado para detectar a instabilidade caudocranial da tíbia, que ocorre quando o ligamento cruzado cranial está rompido (VASSEUR, 1998). A tranquilização ou anestesia podem ser necessárias em cães nervosos ou que estejam sentindo dor (VASSEUR, 1998; ADAMSON; TAYLOR, 2002). O exame pode ser realizado com o cão em estação ou em decúbito lateral (VASSEUR, 1998). O teste é considerado positivo quando o deslocamento crânio caudal da tíbia em relação ao fêmur for superior a 2 mm, podendo atingir 8mm ou mais nos casos de maior instabilidade. O diagnóstico deve ser realizado com cautela em cães jovens, onde o deslocamento crâniocaudal da tíbia pode atingir até 4 mm em articulações normais, porém, nesses casos, observa-se uma parada

22 21 repentina do movimento, diferentemente do que ocorre quando há ruptura total do ligamento (TAYLOR, 2002; JERRAM; WALKER, 2003). O resultado falso-negativo pode ocorrer quando o animal se apresenta tenso, inquieto, ou quando o examinador provoca dor na articulação, levando assim a contração da musculatura do membro afetado. A ausência do deslocamento da tíbia em relação ao fêmur não descarta a possibilidade de RLCC. Nos casos crônicos, a fibrose dos tecidos periarticulares moles e da cápsula articular pode levar a estabilidade parcial da articulação, limitando o deslocamento da tíbia. Se mesmo em flexão o teste da gaveta não for positivo, mas apresentar claudicação do membro posterior o clínico deve manter a suspeita da afecção (ADAMSON, 2002) Exame Radiográfico A avaliação radiográfica da articulação FTP não é essencial para o diagnóstico da RLCC, embora ajude a descartar anormalidades ósseas ou de tecidos moles, bem como avaliar o grau de osteoartrose, que podem levar a claudicação e à dor articular (PIERMATTEI; FLO, 1999; TAYLOR, 2002; JERRAM; WALKER, 2003). As radiografias do joelho devem ser feitas de ambos os membros pélvicos para obter-se um efeito comparativo, nas projeções crânio-caudal e látero-medial (VASSEUR, 1998). O exame radiográfico não possibilita a visualização do ligamento rompido, mas permite detectar a presença do fragmento ósseo em cães mais jovens portadores de fraturas por avulsão do ligamento cruzado cranial. Pode também exibir subluxação cranial do platô tibial, com relação aos côndilos femorais (VASSEUR, 1998). Os achados radiográficos variam conforme o grau de cronicidade da doença. O espessamento da cápsula articular medial e a esclerose do osso subcondral também podem ser detectados (MILLIS, 2004a). O diagnóstico da osteoartrose não deve ser baseado apenas na presença dos osteófitos. É possível avaliar o alinhamento femorotibial na radiografia látero-medial, que é significativo para o diagnóstico da ruptura do LCC apenas quando a tíbia encontra-se subluxada cranialmente (PIERMATTEI; FLO, 1999; ADAMSON, 2002).

23 Exame Ultra-sonográfico A ultra-sonografia é um método não-invasivo de diagnóstico que permite a visualização dos tecidos moles intra-articulares. Em geral, não há necessidade de sedar os animais. As imagens obtidas avaliam as regiões suprapatelar, infrapatelar, lateral e medial da articulação (TAYLOR, 2002). Nos cães que apresentam ruptura total e aguda, o LCC sofre retração de suas extremidades, deixando de ser identificado pelo ultra-som. No caso da ruptura crônica, a extremidade distal do ligamento pode ser vista como uma estrutura irregular e hiperecóica próxima à inserção tibial. A ultra-sonografia também permite avaliar o desenvolvimento de alterações articulares degenerativas, como a formação de osteófitos nos côndilos femorais, nas extremidades da patela e nas fabelas (ADAMSON; TAYLOR, 2002) Artroscopia A artroscopia possibilita a observação direta das estruturas intra-articulares, com mínima invasão (MILLIS, 2004c). Na RLCC, a artroscopia além de fornecer o diagnóstico preciso da afecção, permite avaliar as alterações degenerativas da articulação, como lesão nos meniscos, formação de osteofitos, proliferação, neovascularização de membrana sinovial e fibrilação e erosão da cartilagem (JERRAM; WALKER, 2003). 4.4 TRATAMENTO As decisões para o tratamento em cães com ruptura do ligamento cruzado cranial são influenciadas pela idade, peso e porte do animal, considerações econômicas e a pretensão de colaboração do proprietário do animal (VASSEUR, 1998). São propostas para a correção da RLCC várias técnicas cirúrgicas e métodos conservativos, porém o sucesso do tratamento depende da volta da estabilidade articular (TAYLOR, 2002). O que irá definir o sucesso ou o insucesso da reparação da ruptura são as

24 23 complicações pós-operatórias, lesões concomitantes nos meniscos e o tempo do procedimento cirúrgico (VASSEUR, 1998) Tratamento Conservativo O tratamento conservativo consiste na restrição de atividade física (apenas breve caminhadas) e no uso de analgésicos se houver necessidade. O resultado deste tipo de terapia têm sido satisfatório na maioria dos cães de pequeno porte, pesando menos de 15 a 20 Kg (VASSEUR, 1998; PIERMATTEI; FLO, 1999). Entretanto as alterações degenerativas progridem na maioria desses animais (PIERMATTEI; FLO, 1999). Já os cães de grande porte não respondem bem a esse tipo de terapia, sendo beneficiados apenas pela terapia cirúrgica (VASSEUR, 1998). A fisioterapia, com um programa organizado que realize exercícios de amplitude de movimento (caminhadas, alongamento) e terapia aquática, é muito útil na recuperação, sendo também indicada no tratamento conservativo da RLCC, pois evita a atrofia muscular e reforça os tecidos periarticulares (VASSEUR, 1998) Tratamento Cirúrgico A maioria dos cirurgiões prefere o tratamento cirúrgico para a RLCC (PIERMATTEI; FLO, 1999). Independentemente da técnica cirúrgica utilizada, o movimento cranial de gaveta pode ser encontrado, mas a instabilidade superior a 5 mm pode levar a osteoartrose (TAYLOR, 2002). A articulação do joelho deve ser aberta, explorada e irrigada com solução estéril. A membrana sinovial deve ser inspecionada, os osteófitos devem ser removidos e os meniscos cuidadosamente inspecionados (VASSEUR, 1998; PIERMATTEI; FLO, 1999). Existem diversas técnicas descritas de reparo cirúrgico para RLCC (TAYLOR, 2002) e estas técnicas estão divididas em extra-articulares e intra-articulares. Ambas as técnicas utilizam materiais naturais ou sintéticos para promover o reparo (VASSEUR, 1998).

25 Técnica extra-articular Em geral, os procedimentos extra-articulares são mais facilmente realizáveis (VASSEUR, 1998; ADAMSON; TAYLOR, 2002), sendo assim mais rápidos que os procedimentos intraarticulares (VASSEUR, 1998). Os métodos extra-articulares envolvem uma grande variedade de técnicas de estabilização. A maioria dessas utilizam sutura de grosso calibre para diminuir a instabilidade articular, embora algumas confiam na transposição de tecidos moles ou ósseos ou na utilização de tecidos biológicos (PIERMATTEI; FLO, 1999). A maioria das técnicas extra-articulares promove a estabilização da articulação através da fibrose periarticular (VASSEUR, 1998; PIERMATTEI; FLO, 1999; ADAMSON, 2002) que ocorre pelo processo inflamatório causado pelo procedimento cirúrgico (PIERMATTEI; FLO, 1999). As técnicas extra-articulares são consideradas vantajosas em cães de pequeno porte e necessárias quando a lesão ligamentar é crônica, pois as alterações existentes dentro da articulação criaram um ambiente adverso para a utilização de uma técnica de reparo intraarticular (PIERMATTEI; FLO, 1999) Técnica intra-articular As técnicas intra-articulares visam a reconstrução do LCC rompido, envolvendo a substituição (ou quase) anatômica do ligamento através da utilização de tecidos biológicos (autoenxerto, aloenxerto, xenoenxerto), materiais sintéticos, ou a combinação dos dois métodos (VASSEUR, 1998). Os problemas vinculados a utilização de enxertos nas técnicas intra-articulares são: a fase de remodelamento, na qual o enxerto pode deformar ou afrouxar caso o pós operatório não seja satisfatório (TAYLOR, 2002) e o local de inserção (há grande dificuldade de encontrar os pontos isométricos) (VASSEUR, 1998). Os enxertos biológicos necessitam de um período mínimo de 20 semanas para serem revascularizados e sofrerem fibroplasia e consequentemente reorganização de colágeno, sendo então bastante vulneráveis durante este período (ADAMSON; TAYLOR, 2002).

26 25 Independentemente da técnica intra-articular utilizada, é muito importante sempre associar uma técnica extra-articular (VASSEUR, 1998; PIERMATTEI; FLO, 1999). 4.5 TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO Independentemente da técnica de estabilização, os cães devem ter seus exercícios limitados a breve caminhadas por pelo menos seis semanas após a cirurgia, mas podem começar com caminhadas controladas dentro de 24 horas, pois o uso ativo do membro é incentivado. Níveis gradualmente crescentes de atividade serão permitidos até 12 semanas após a cirurgia, quando então será incrementada a atividade integral ao animal (MILLIS, 2004c). A hidroterapia e o exercício terapêutico são os melhores exercícios para o fortalecimento muscular e restabelecimento dos movimentos articulares (VASSEUR, 1998; MILLIS et al., 200A). 4.6 COMPLICAÇÕES Cirurgiões veterinários experientes relatam poucas complicações pós-operatória. Infecções ocorrem em 1 a 2% dos casos. Ocasionalmente lesão ou excesso na carga dos exercícios provoca ruptura do reparo dentro da primeira ou da segunda semana. Se o cão se recuperou bem no pós-operatório, mas vem a apresentar novamente claudicação meses ou anos mais tarde, quase sempre a causa estará numa lesão envolvendo o menisco medial. Normalmente, a retirada do menisco lesionado é bem sucedida resolvendo o problema da claudicação, sendo assim, não há necessidade de nova estabilização articular (VASSEUR, 1998).

27 26 5 EXAME CLÍNICO ORTOPÉDICO Quando há suspeita de doença ortopédica, um histórico completo do paciente deve ser registrado. O exame tem inicio na identificação do animal e segue com a anamnese completa com as informações fornecidas pelo proprietário. Em seguida é realizado o exame direto, no qual o veterinário observa o cão e provoca a apresentação dos sinais clínicos, interpretando-os e registrando as informações obtidas no exame em uma ficha (WEIGEL, 2005). 5.1 HISTÓRIA CLÍNICA Em doenças articulares, uma queixa comum é a claudicação. Perguntas sobre o início, a duração e as possíveis causas da claudicação podem ser úteis na identificação do problema (BOCKSTAHLER; LORINSON; GROBLINGER, 2004). O veterinário deve buscar informações sobre a ocorrência de trauma anterior à claudicação, bem como investigar se essa manifestação se dá apenas ocasionalmente (SUMMER-SMITH, 1998; GROSS, 2002; WEIGEL, 2005). 5.2 INSPEÇÃO VISUAL O exame visual bem detalhado pode auxiliar o clínico a determinar a localização da lesão. (GROSS, 2002; WEIGEL, 2005). A observação é iniciada com a caminhada do animal da sala de espera para o consultório onde será atendido. Deve-se prestar bastante atenção na postura em que o cão está. A postura adotada pelo animal em estação pode revelar a sua tentativa de diminuir o peso sobre o membro dolorido. Ao tentar compensar o peso, o membro sadio será mantido mais próximo a linha mediana ou sob o corpo, enquanto que o membro afetado será mantido mais afastado. Problemas bilaterais podem promover o revezamento da sustentação do peso durante a estação entre os membros esquerdo e direito ou resultar em decúbito (BOCKSTAHLER; LORINSON; GROBLINGER, 2004).

28 27 A simetria musculoesquelética de um membro para a verificação de atrofia, tumefação e desvios angulares apresentará melhor definição se comparada ao membro contralateral sadio (MILLIS et al., 2004). Os dedos do pé do membro sadio, por carregarem mais peso, podem parecer mais espalmados que os dedos do membro afetado. O comprimento diferente das unhas também pode sugerir disfunções. As unhas do membro afetado geralmente são mais compridas quando essa extremidade é menos utilizada (WEIGEL, 2005). 5.3 CLAUDICAÇÃO A claudicação é a interferência na locomoção normal de um animal, comumente envolvendo o mecanismo de propulsão de um ou mais membros (SUMMER-SMITH, 1998; WEIGEL, 2005). A avaliação da claudicação necessita que o clínico tenha uma certa familiaridade com relação à locomoção normal. Normalmente os animais são examinados em dois tipos de locomoção: marcha e trote. Alguns cães andam compassadamente, e este tipo de locomoção pode ser utilizado, no lugar do trote (SUMMER-SMITH, 1998) Quantificação da Claudicação A quantificação da claudicação é uma excelente maneira para classificar uma alteração evidente. A comparação entre o grau de claudicação da apresentação atual e as informações de consultas anteriores pode auxiliar o acompanhamento da evolução do quadro. O método de graduação (Quadro1) em dez níveis é recomendado. Torna-se mais útil, particularmente quando o clínico se vê diante de claudicação mais sutil (SUMMER-SMITH, 1998; WEIGEL, 2005).

29 28 Quadro 1 Graduação da articulação. Graduação da claudicação Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5, 6,7 e 8 Grau 9 Grau 10 Fonte: SUMMER-SMITH (1998) Apresentação clinica Sadio Ocasionalmente desvia o peso Leve claudicação durante o trote lento; nenhuma claudicação durante a ambulação/marcha Leve claudicação durante ambulação/marcha Claudicação evidente durante a ambulação; mas apóia o pé, quando em estação Graus de gravidade Apóia o dedo quando em estação, ergue/sustenta o membro durante o trote Incapaz de apoiar o pé no solo 5.4 TESTES ESPECÍFICOS PARA O EXAME DA CLAUDICAÇÃO DO JOELHO Os testes realizados para o exame da claudicação do joelho são: a inspeção e a palpação (BOCKSTAHLER; LORINSON; GROBLINGER, 2004) Inspeção da Articulação do Joelho Logo após o animal ter sido observado durante a locomoção, será mantido em estação na frente do observador. É importante avaliar se a musculatura do membro pélvico encontra-se atrofiada (SUMMER-SMITH, 1998; GROSS, 2002) Palpação da Articulação do Joelho Existe a palpação superficial e a profunda, e ambas devem ser realizadas. A superficial é realizada para que o examinador assegure-se da ocorrência de qualquer alteração nos tecidos inspecionados. A palpação profunda determina se o animal está com dor em determinado local (SUMMER-SMITH, 1998; MILLIS et al., 2004).

30 29 A palpação profunda dos ossos deve ser realizada com cuidado, pois o veterinário pode aplicar uma pressão sobre nervo ou músculo, causando desconforto. A indiferença de alguns animais e a sensibilidade de outros podem ser aspectos enganosos (SUMMER-SMITH, 1998). 5.5 CLAUDICAÇÃO NA ARTICULAÇÃO DO JOELHO A articulação do joelho é o local mais comum de claudicação nos membros pélvicos (GROSS, 2002; MILLIS et al., 2004). Os sinais causados por esta claudicação são característicos. Na tentativa de não movimentar a articulação do joelho, o animal utiliza mais a articulação coxofemoral durante a fase de oscilação. A quantidade de movimento em uma articulação do joelho normal não é grande, exceto quando o cão deseja deitar. A articulação funciona como um anteparo durante a locomoção (GROSS, 2002). Durante a fase de posicionamento, desde o ponto de contato até a metade desta fase, aumenta a quantidade de carga aplicada sobre a articulação do joelho. Quando o pé está posicionado perpendicularmente, sob a região coxofemoral, a carga aplicada é máxima. Se o joelho é a causa da claudicação, o animal trava a articulação e termina o restante da fase de posicionamento com a ajuda da articulação coxofemoral. Esta última fase tem sua execução reduzida (SUMMER-SMITH, 1998). Quando o membro sadio chega ao ponto de elevação, ele é levado com extrema rapidez novamente ao solo para que seja reduzido ao mínimo o tempo que o joelho doente fique submetido à carga (BOCKSTAHLER; LORINSON; GROBLINGER, 2004). Ocorre um mergulho da articulação coxofemoral no lado sadio. Em casos graves, a condução da cabeça também fica afetada e esta parte do corpo também mergulha quando o membro torácico oposto se encontra na fase de contato. Nos casos mais brandos, o desconforto percebido na articulação do joelho faz com que o cão movimente o membro continuamente, para diminuir carga. Se a claudicação é grave, o animal apenas toca seus dedos sobre o solo, pois o cão não deseja colocar toda a carga neste membro (SUMMER-SMITH, 1998; MILLIS et al., 2004). A claudicação do joelho pode estar acompanhada pela instabilidade da articulação (MILLIS et al., 2004). Normalmente apenas os dedos do membro afetado tocam o chão, porque o cão não deseja colocar toda a carga neste membro. Se a claudicação está apenas no joelho, o membro é jogado para frente. Comumente a articulação do tarso fica completamente estendida. A

31 30 claudicação do joelho é acompanhada pela redução dos movimentos do tarso (SUMMER- SMITH, 1998; WEIGEL, 2005).

32 31 6 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA 6.1 GONIOMETRIA A goniometria é um método de avaliação que vem sendo cada vez mais utilizada. As medidas goniométricas são usadas pelo veterinário para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção terapêutica mais apropriada e ainda documentar a eficácia desta intervenção. Provavelmente é o procedimento mais utilizado para se fazer avaliação (MARQUES, 1997). A avaliação inicial e as avaliações durante e ao final do tratamento permitem fazer comparações e até mesmo avaliar se o tratamento proposto foi eficaz (MANN; WAGNER- MANN; TANGNER, 1988). O goniômetro apresenta algumas vantagens, pois é um instrumento barato, de fácil manuseio e as medidas são tomadas rapidamente. A precisão da medida é influenciada pela qualidade do goniômetro, pela diferentes articulações a serem medidas, pelo procedimento utilizado e pelas diferentes patologias (JAEGGER; MARCELLIN-LITTLE; LEVINE, 2002). O goniômetro comumente usado, chamado goniômetro universal, é um círculo completo (0 a 360 graus), podendo ser de plástico ou metal, com dois braços que acompanha o arco de movimento (MARQUES, 1997) Princípios do Método Antes de iniciar as medidas deve-se colocar o paciente em um bom alinhamento corporal o mais próximo da postura anatômica. Os dados devem ser registrados de forma cuidadosa e correta e de preferência a mesma pessoa deve realizar toda a seqüência de medidas, pois este procedimento aumenta a sua confiabilidade das medidas (JAEGGER; MARCELLIN-LITTLE; LEVINE, 2002).

33 Avaliação Goniométrica da Articulação do Joelho Durante a avaliação da articulação do joelho (figura 2) um braço do goniômetro é colocado paralelo à superfície lateral do fêmur e dirigido para o trocanter maior. O outro braço é colocado paralelo à superfície lateral da fíbula e dirigido para o maléolo lateral. O eixo central fica sobre o côndilo lateral do fêmur (JAEGGER; MARCELLIN-LITTLE; LEVINE, 2002). Figura 2: Mensuração da articulação do joelho de cão com o uso do goniômetro Fonte: Arquivo pessoal Não existe um valor padrão de medida da articulação nos cães devido a existência de uma grande diversidade de raças e cada raça tem uma angulação articular diferente. A comparação deve ser feita com o membro contra lateral sadio (MANN; WAGNER-MANN; TANGNER, 1988). 6.2 AVALIAÇÃO DA MASSA MUSCULAR A avaliação do músculo antes, durante e depois do tratamento é muito importante na reabilitação física. O aumento da musculatura estima o sucesso do tratamento, indicando o uso do membro afetado pelo animal e o aumento da força muscular (MARCELLIN-LITTLE, 2004). O aumento da massa muscular pode ser estimado com medidas da circunferência do membro afetado com uma fita métrica (figura 3). Este é um método indireto de avaliar mudanças

34 33 na musculatura, além de ser barato, rápido, e facilmente executado nos pacientes (MILLIS, 2004). Figura 3: Avaliação da massa muscular de cão com fita métrica. Fonte: Arquivo pessoal. Não existe um local determinado para medir a circunferência do membro, porém, o veterinário deve sempre realizá-la no mesmo local para ter um parâmetro com as próximas medidas (MARCELLIN-LITTLE, 2004).

35 34 7 EXERCÍCIO TERAPÊUTICO O exercício terapêutico, ou a cinésioterapia, é um componente essencial da reabilitação animal. É onde o paciente deve ser encorajado a fazer as atividades e movimentos. O desafio, no entanto, está em fazer com que o cão execute o movimento exato que o terapeuta quer que ele faça. Obviamente, o animal não executará os exercícios específicos sob comando, portanto para movimentos mais ativos a criatividade terá um papel importante na reabilitação (GROSS, 2002). A eleição do exercício terapêutico vai depender das condições clínicas do paciente e do conhecimento do veterinário sobre a afecção e sobre as fases em que ela está se desenvolvendo (AMARAL, 2006). Para realizar os exercícios devidamente, deve-se ter o diagnóstico completo e exato das doenças presentes, seguido de metas estabelecidas. Além disso, deve-se ter um monitoramento regular do programa de exercícios e sua progressão para alcançar todos os benefícios. Com base nesses conhecimentos, pode-se prescrever o exercício correto, bem como sua intensidade, duração e o tempo de intervalo entre um exercício e outro. Por exemplo, um cão que está nos estágios primários de reabilitação de reparo no ligamento cruzado cranial precisa trabalhar a propriocepção, aumento e fortalecimento de massa muscular no membro afetado e aumento da amplitude de movimento. A meta deve ser encorajar o apoio de peso na articulação do joelho, promover exercícios ativos seguros para a musculatura e permitir estímulo proprioceptivo normal (EDGE-HUGHES, 2002; GROSS, 2002). A criatividade é a chave na reabilitação de cães. Na verdade isto pode ser o aspecto mais divertido do tratamento. Há alguns exercícios regularmente utilizados para fortalecimento de várias partes do corpo e outros que os terapeutas vão criando. É importante desenvolver um programa de fortalecimento para cada cão. Não há uma receita que o veterinário deve seguir (EDGE-HUGHES, 2002). O objetivo para todos eles será aumentar a força e diminuir a instabilidade, mas os tratamentos podem variar de exercício de senta e levanta, para exercícios na bola ou caminhada na água (GROSS, 2002). Nem todos os exercícios funcionarão com todos os pacientes principalmente quando se lida com animais. O tamanho, temperamento, atitude, estágio do ferimento e inteligência do cão são alguns fatores necessários para decidir qual exercício a ser feito na sessão de tratamento ou programa a ser feito em casa pelo dono. O proprietário precisa também ser informado quanto à