Doença de Still do Adulto

Transcrição

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2 Doença de Still do Adulto 5. a Jornada Paranaense de Reumatologia 6 de Junho de 2014 Dra. Ludmila A. Rubin de Celis Reumatologista Hospital Sugisawa, Curitiba, Paraná, Brasil

3 1. Relato de Caso

4 Anamnese DBF, 28, masculino, admitido em 10 de outubro de 2013 com queixa de febre e artralgias. HMA: Cinco semanas antes da admissão, apresentou quadro de dor de garganta, que melhorou em alguns dias. Ficou bem por 1 semana após a resolução do quadro, quando então passou a apresentar dores articulares (inicialmente em um joelho, com adição de outras articulações ao longo dos dias). No final da terceira semana, passou a apresentar febre diária, sempre por volta das 15h00, com melhora no final do dia. Pela manhã e noite, sentia apenas fortes dores articulares. Ao longo da quarta semana houve piora progressiva, passando a apresentar dores em quase todas as articulações. Procurou então o PA desse hospital. Negava queixas GI, GU (prévia ou concomitantemente), alterações cutâneas. HMP# Sem particularidades.

5 Exame Físico Na admissão se apresentava em BEG, eupneico, anictérico, febril PA: 120x70 FC: 130 T: 39,1ºC SO2: 98% Exame segmentar sem particularidades. Sem lesões cutâneas. AO: Artrite em punhos, tornozelos, articulações IFPs bilateralmente, com artralgia e mialgia intensas difusamente.

6 Exames Laboratoriais Exames laboratoriais 10/10/13: Hb: 12,7/ leuc: / neutr: 12073/ linf: 3064 / plaq: VHS: 78 / PCR: 358 LDH: 1166 / CPK: 34 PU: normal HMCs: negativas, sorologias para hepatites A, B e C negativas, HIV negativo. Pesquisa de EBV, CMV, rubéola, toxoplasmose, salmonelas negativas (contato com CMV e hepatite A) ASLO, FAN,FR, ANCA, anti-ro, anti-la, anti-dna negativos. VDRL negativo PPD 5 mm RX de tórax normal Ecografia de abdome: esplenomegalia leve homogênea. Ecocardio transtorácico: normal / Ecocardio transesofágico: vegetação em vávula mitral Iniciado tratamento com oxacilina, ampicilina e gentamicina para endocardite infecciosa.

7 2. Histórico

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10 Sir George Frederic Still

11 Histórico 1896: Bannathyne e Chauffard (sintomas sistêmicos e linfadenopatia) 1897: G. F. Still 1933: Boldero (primeira descrição do rash de Still ) 1943: Wissler e Fanconi (subsepsis hyperallergica) 1971: Bywaters (14 mulheres com DSA) 1973: Bujak et al. (10 homens jovens com DSA) 1976: Medsgers e Christy (anquilose de carpo em DSA)

12 Publicações por Ano

13 Diagnóstico Autor Ano Casos (%) Período (Anos) Fonte Bywaters Dep. Reum. Goldman Dep. Reum. Del Paine Dep. Reum. Cush Dep. Reum. Nkoghe Dep. Infect. Mert (15%) 11 Dep. Infect. Bujak (5%) FOI Aduan (6%) FOI Larson (5%) FOI Kazanjian (6%) 6 86 FOI Knockaert (9%) 9 45 FOI Tabak (11%) FOI

14 Idade de Início

15 3. Clínica e Laboratório

16 Manifestações Clínicas

17 Febre

18 Rash Pescoço, tórax e faces extensoras das extremidades Evanescente Maculopapular Confluente Dermatografismo Koebnerização Características incomuns: prurido, urticária, placas, rash facial, alopecia, eritema nodoso, Raynaud

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20 Acometimento Músculo-Esquelético

21 Acometimento Músculo-Esquelético

22 Sintomas e Sinais Constitucionais Odinofagia (70%) Perda ponderal (65%) Mialgias (75%) Náuseas Anorexia Fadiga Cefaléia Rigidez matinal

23 Outras Manifestações Doença reticulo-endotelial Esplenomegalia e hepatomegalia (40%): Disfunção hepática (70%): aumento de enzimas colestáticas ou de marcadores de lesão celular Incomum: doença hepática crônica, insuficiência hepática, hepatotoxicidade pós-salicilatos Linfadenopatia (65%) Serosite: Pleurite (40%) Pericardite (30%): tamponamento Dor abdominal (30%): peritonite, adenite mesentérica, obstrução do intestino delgado etc. Pneumonite Miocardite

24 Manifestações Clínicas

25 Exames Laboratoriais 90% 75% 40-60%

26 Ferritina Sérica

27 4. Etiopatogênese

28 Etiopatogênese Diferente de outras doenças AI reumatológicas (assim como saij AIJs) Não é uma doença AI clássica Não há céls T autorreativas, autoacs patogênicos Alterações no SI Inato predominantemente Doença Autoinflamatória?

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30 Etiopatogênese Genética Sem agregação familiar Associação com genes HLA HLA-Bw35 dça mais leve, formas auto-limitadas HLA-DRB1*04 pode ser protetor HLA-DRB1*14 mais comum em pctes com dça monocíclica HLA-DR2, DR5 e alelos DQ1 formas articulares crônicas

31 Etiopatogênese Ambiente Vírus EBV, parvovírus B19, CMV, HSV-6, HIV, Coxsackie, caxumba, rubéola, echovirus, hepatites A, B e C, influenza, parainfluenza Bactérias Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia bugdorferi Parasitas Toxoplasma gondii

32 IL-1

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34 IL-6

35 Citocinas

36 5. Diagnóstico

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39 Doenças Febris Adolescentes e Adultos DSA Febre familiar do mediterrâneo Síndrome de Muckle-Wells Neutropenia cíclica Síndrome de Schnitzler Síndrome hemofagocítica LES PMR/ACG

40 Critérios Diagnósticos 2 maiores + 1 menor Exclusão*** S 96% E: 92% 4 maiores ou 3 maiores + 1 menor Sem critérios de exclusão S: 80% E: 98%

41 6. Tratamento

42 Tratamento Muitos pacientes terão curso monocíclico Administração relativamente breve de corticóides (4 a 6 meses) Em caso de reativação da doença com a progressiva diminuição dos corticóides, iniciar DMARD/biológicos

43 Tratamento

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46 7. Curso

47 Curso Natural Monossistêmico Polissistêmico Monossistêmico Crônico-Articular Polissistêmico Crônico-Articular

48 Prognóstico Vida x função Gravidade do envolvimento visceral CIVD, PTT, síndrome de ativação macrofágica, hepatite fulminante, síndrome da angústia respiratória aguda, miocardite, amiloidose secundária na doença articular refratária Atividade articular, erosões, destruição articular (1/3) fatores prognósticos: início poliarticular, acometimento proximal, início na infância, dificuldade de diminuição de corticóides em dois anos Geralmente, acometimento articular é limitado; parece ser menos grave que na AR EAs das medicações

49 8. Relato de Caso (II)

50 Apesar do tratamento, paciente manteve-se febril durante quase todos os dias, quase o dia todo, e com marcadores laboratoriais elevados. Solicitado parecer da reumatologia em 25/10. Na avaliação, paciente se apresentava em BEG, afebril, com artrite em joelhos, punhos, além de rash cutâneo iniciado 2 dias antes (levemente pruriginoso, em tórax, dorso, região proximal dos membros). Relatava que mantinha febre, e que durante a tarde e à noite sentia-se pior. Exame segmentar sem outras alterações. Para provável doença de Still do adulto, orientou-se o início de prednisona 1 mg/kg/dia.

51 10/10 13/10 14/10 15/10 16/10 17/10 18/10 19/10 20/10 21/10 22/10 23/10 25/10 HB/VG 12,7/36,6 11,0/32,3 11,8/34,4 11,2/32,3 10,6/30,3 10,1/29,4 9,9/29,1 9,7/27,9 9,4/26,6 10,3/28,9 9,0/25,7 9,0/26,3 9,1/26,1 Leuco Neut/Li nf 3064/ /86% 11073/ / / / / / / / / / /809 Plaq VHS PCR ,3 164,6 221, , ,3 TGO/T GP 56/66-49/ /82 88/ /83 Ferritin Na LDH Fibrino gênio

52 26/10 27/10 29/10 30/10 31/10 01/11 02/11 03/11 04/11 05/11 06/11 07/11 08/11 HB/VG 9,0/25,1 9,3/26,6 9,0/26,6 8,9/26,0 9,6/28,9 9,0/27,5 8,6/26,3 8,1/24,6 8,3/24,7 7,8/23,4 9,8/28,5 9,3/26,8 9,6/27,0 Leuco Neut/Linf 9483/ / / / / / / / / / / / /382 Plaq VHS PCR 54, ,6 23,1 23,5 55,3 43, TGO/TGP - 108/97 463/ / / / / / / / / / /239 Ferritin Na LDH Fibrinogên io

53 09/11 10/11 11/11 12/11 13/11 14/11 15/11 16/11 17/11 18/11 19/11 HB/VG 7,5/22,0 9,7/28,7 10,1/30,0 11,3/33,6 11,7/33,9 12,4/35,9 11,5/33,8 13,3/38,6 13,9/37,9 13,7/41,5 14,0/42,5 Leuco Neut/Linf 1761/ / / / / / / / / / /1719 Plaq VHS PCR 31,1 14,1 6,5 10,1 13,3 22,9 36,7-40,4 29,6 20,9 TGO/TGP - 73/146 60/124 58/111 53/92 49/82 40/70-32/ Ferritin Na LDH Fibrinogênio 183 ( )

54 9. Ativação Macrofágica

55 Síndrome de Ativação Macrofágica Características Rara Forma secundária de linfo-histiocitose hemofagocítica Potencialmente fatal AIJ sistêmica, Doença de Still do adulto, LES, síndromes periódicas febris Prevalência 7 a 10 % (AIJs) (30-40% pctes oculta ou subclínica no curso de flare, que pode tornar-se clínica) Subdiagnosticada Síndrome hiperinflamatória Cytokine Storm

56 Síndrome de Ativação Macrofágica Ocorrência Espontânea Como complicação de doença subjacente (qualquer fase) Secundária a infecção ou alteração de tratamento (efeito tóxico de medicamentos biológicos

57 Síndrome de Ativação Macrofágica Problemas Diagnóstico difícil Flare da doença? Sepse? Ausência de critérios diagnósticos e de marcadores bem definidos Necessidade de tratamento imediato

58 Síndrome de Ativação Macrofágica Manifestações clínicas: Febre alta contínua Hepatomegalia Esplenomegalia Linfadenopatia Hemorragias Disfunção do sistema nervoso central Exames laboratoriais: Citopenia Testes de função hepática anormais Coagulopatia VHS diminuído Hipertrigliceridemia Hiponatremia Hipoalbuminemia Hiperferritinemia Traços histopatológicos: Hemofagocitose macrofágica na medula óssea

59 Síndrome de Ativação Macrofágica

62 Síndrome de Ativação Macrofágica Atenção Leucopenia Trombocitopenia Hiperferritinemia em níveis extremamente altos Hiperferritinemia Ferritina glicosilada < 20%

64 Síndrome de Ativação Macrofágica Tratamento saij: experiências anedóticas Primeiro tratamento relatado (e ainda em uso): altas doses de corticóides

65 Síndrome de Ativação Macrofágica CTC + Imunossupressores Ciclosporina A (CsA): imunossupressão direcionada ao linfócito Inibição de fatores de transcrição NFAT (críticos para ativação de ampla gama de genes de citocinas) Resposta rápida Outros CFM, etoposídeo

66 Síndrome de Ativação Macrofágica IgIV Um dos 1ºs agentes biológicos utilizados Tratamento precoce no curso da MAS - crianças com MAS secundária a saij são frequentemente refratárias) Anti-TNF Alguns casos tratados com sucesso, mas relação com disparo de MAS (causa e efeito não está bem clara ou comprovada).

67 Síndrome de Ativação Macrofágica Anti-IL1 Melhora importante sistêmica e articular Mais eficaz no início da doença? Grande série de casos 46 pctes com AIJs (Anakinra no início da doença) foi provável trigger da doença em 5 crianças Publicações são altamente favoráveis ao uso da medicação. Anti-IL6 Altamente eficaz em tto de saij Se será tão bom tratando MAS incerto Abatacept

68 Obrigada pela atenção!