Fibrilação Atrial. Dr. Mauricio I. Scanavacca CRM-SP Dr. Francisco Darrieux CRM-SP Realização

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1 2 Fibrilação Atrial Dr. Mauricio I. Scanavacca CRM-SP Dr. Francisco Darrieux CRM-SP Apoio Realização

2 O Programa de Educação Continuada Excellence é um evento de educação médica a distância, dividido em oito módulos compostos cada um por uma aula apresentada via web e um fascículo impresso. O evento está cadastrado na Comissão Nacional de Acreditação (CNA) sob o número e oferece 0 créditos para obtenção do Certificado de Atualização Profissional (CAP) nas especialidades de Cardiologia, Clínica Médica e Neurologia. Cada módulo possui uma prova on-line com questões de múltipla escolha. Para acessá-la, será necessário entrar no site e cadastrar-se. Lembrando: para a obtenção da pontuação total, o participante deve acertar 70% ou mais nos testes apresentados, somando-se todos os fascículos do Programa de Educação Continuada Excellence.

3 2 Fibrilação Atrial Sumário 4 8 Conceitos, fatores de risco e prognóstico Dr. Mauricio I. Scanavacca Esquemas de avaliação clínica e potenciais complicações da FA Dr. Francisco Darrieux

4 Dr. Mauricio I. Scanavacca CRM-SP Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Diretor da Unidade Clínica de Arritmia e Marcapasso do Instituto do Coração (INCOR) do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP Conceitos, fatores de risco e prognóstico Objetivos de aprendizado Conceituar a fibrilação atrial, revisar os fatores de risco para o seu desenvolvimento e ressaltar o impacto clínico e social de sua presença. Definições Define-se fibrilação atrial (FA) pela presença de atividade elétrica atrial muito rápida (> 300bpm) e desorganizada. Nessa condição, a condução elétrica para os ventrículos é irregular, provocando aumento da média da frequência cardíaca (FC). Menos frequente, a FC pode manter-se dentro da faixa normal, ou inferior, em pacientes com comprometimento da condução pelo nó atrioventricular, por distúrbios primários ou por efeito de medicamentos. A FA é classificada por sua apresentação clínica em FA paroxística, persistente ou permanente. A FA paroxística caracteriza-se por episódios autolimitados e com duração menor que sete dias (em geral, de poucos minutos até 24 horas). A FA persistente caracteriza-se pela persistência do ritmo de FA por período acima de sete dias. Em geral, para se obter o retorno do ritmo sinusal é necessária intervenção médica (farmacológica ou elétrica). A FA permanente é definida pela longa duração (acima de um ano), em particular quando a tentativa de cardioversão falhou. A FA é ainda classificada como primeiro episódio, ou recorrente. A FA pode ser consequência do envelhecimento ou estar associada a problemas clínicos (tóxicos, metabólicos e eletrolíticos), processos inflamatórios locais ou sistêmicos, refletir sobrecarga atrial em consequência de cardiopatias ou valvopatias, ou ocorrer em indivíduos jovens normais sem causa aparente (idiopática). Nestes, frequentemente há uma predisposição genética e geralmente ocorre sob a modulação do sistema nervoso autônomo. Em alguns, ocorrendo predominantemente em condições de vagotonia (FA vagal), em outros após estímulos adrenérgicos intensos (FA adrenérgica). Epidemiologia De acordo com estatísticas internacionais, a fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia cardíaca mais frequente na população adulta com prevalência diretamente relacionada ao envelhecimento. Sua prevalência é de 0,4% na população geral, 2% nos indivíduos com mais de 40 anos e de 8% naqueles com 80 anos ou mais. Sua prevalência aumenta quando associada às doenças cardiovasculares. Incide em,6% 4

5 dos pacientes com mais de 65 anos sem doença cardiovascular, em 4,6% nos portadores de doença cardiovascular subclínica e em 9,% nos portadores de cardiopatias. Em nosso meio, um estudo populacional envolvendo.524 participantes (92 mulheres e 603 homens) com idades acima de 65 anos, moradores da cidade de São Paulo, submetidos a ECG em repouso, evidenciou a prevalência de FA de 2% em mulheres e 3,2% em homens (p=0,20). Estima-se que no Brasil exista em torno de,5 milhão de pacientes com FA e que essa população encontre-se entre os mais idosos e com comorbidades. Vários fatores de risco para ocorrência de FA não reumática têm sido identificados: idosos, sexo masculino, tabagismo, obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença valvar e cirurgia cardíaca. Na coorte de Framingham, seis fatores de risco independentes foram identificados e utilizados para criação de um escore para calcular a probabilidade de ocorrência de FA nos 0 anos seguintes: idade, intervalo PR igual ou maior de 200ms, pressão arterial sistólica igual ou maior de 60mmHg, índice de massa corpórea igual ou maior de 30, tratamento da HAS e presença de ICC ou sopro cardíaco. O escore foi aplicado de forma distinta dependendo do sexo (homens com pontuação maior quando mais jovens), do início da ICC e do sopro cardíaco (quanto mais jovens, maior o escore). Indivíduos com 0 pontos apresentam risco superior a 30% de desenvolverem FA nos 0 anos seguintes. A progressão da FA paroxística também tem sido estudada. A subanálise do Euro Heart Survey, inquérito epidemiológico que envolveu mais de indivíduos com diagnóstico de FA, deu origem a um escore de progressão da FA paroxística para persistente. Nesse estudo, foram identificados e incluídos.29 pacientes com primeiro diagnóstico de FA paroxística, dos quais 78 (5%) evoluíram para FA persistente em apenas um ano. A análise multivariada identificou a presença de ICC, idade acima de 75 anos, ataque isquêmico transitório prévio, doença pulmonar obstrutiva crônica e HAS como os únicos fatores de risco independentes para progressão da FA, dando origem ao acrônimo HATCH score hypertension, age, transient ischemic attack or stroke (dois pontos), chronic obstructive pulmonary disease and heart failure (dois pontos). Aproximadamente, 50% dos pacientes com HATCH score maior ou igual a cinco progrediram para FA persistente, enquanto apenas 6% com score de zero tiveram progressão. Os pacientes com progressão para FA persistente tiveram maior número de admissões nos hospitais e apresentaram eventos cardiovasculares de maior gravidade. Em estudo epidemiológico longitudinal no estado de Minesota (EUA), foram identificados 76 indivíduos com primeiro diagnóstico de FA, sem fatores de risco associados entre 950 e 980. Dentre eles, o diagnóstico inicial de FA paroxística, persistente e permanente, foi feito em 34, 37 e 5 pacientes, respectivamente. Setenta e oito por cento eram homens, com idade média de 44± anos que foram seguidos, em média, por 25±9 anos. Na última avaliação os mesmos diagnósticos foram realizados, respectivamente, em 43 (FA paroxística), 6 (FA persistente) e 27 (FA permanente). Portanto, 38% dos pacientes com FA paroxística progrediram para as formas persistente ou permanente. A sobrevida dos pacientes com FA isolada, independente da forma de evolução, aparentemente não foi diferente da população local sem FA, com as mesmas PONTOS-CHAVE A fibrilação atrial é a arritmia com repercussão clínica mais frequente na prática clínica. Ocorre em 2% dos adultos acima dos 40 anos, aumenta com a idade e a presença de comorbidades como hipertensão arterial, diabetes, sobrepeso, tabagismo e cardiopatias estruturais, principalmente com insuficiência cardíaca. A FA reduz a qualidade e a expectativa de vida; a última devido ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca e ocorrência de eventos embólicos sistêmicos e cerebrais, com impacto importante individual e nos custos do sistema público de saúde. O diagnóstico de fibrilação atrial (FA) é confirmado pelo registro eletrocardiográfico de ritmo cardíaco irregular com atividade elétrica atrial muito rápida (> 300bpm) e sem regularidade. De importância clínica, a fibrilação atrial é classificada em paroxística (episódios com duração de menos de sete dias com interrupção espontânea) e persistente (duração maior de sete dias e necessidade de cardioversão para restaurar o ritmo sinusal). Denomina-se de FA permanente quando não é mais possível (ou desejável) revertê-la. 5

6 PONTOS-CHAVE Seis fatores de risco são utilizados (escore de Framingham) para calcular a probabilidade de ocorrência de FA em 0 anos: idade acima de 70 anos, intervalo PR igual ou maior de 200ms, pressão arterial sistólica igual ou maior de 60mmHg, índice de massa corpórea igual ou maior de 30, tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e presença de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou sopro cardíaco. A avaliação do risco de progressão da FA paroxística para persistente ou permanente pode ser realizada pelo HATCH score (hypertension, age, transient ischemic attack or stroke chronic obstructive pulmonary disease and heart failure): presença de HAS, idade acima de 75 anos, ataque isquêmico transitório prévio, doença pulmonar obstrutiva crônica e ICC. O reconhecimento dos pacientes em risco com o controle dos fatores predisponentes poderia reduzir a incidência de FA, de sua progressão e complicações relacionadas. características de idade e sexo (68% com FA e 57% sem FA, p=ns) aos 30 anos de seguimento. Entretanto, os pacientes com FA tenderam a ter uma incidência maior de ICC e após 25 anos houve um aumento na incidência de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI), todos em pacientes que desenvolveram pelo menos um fator de risco para tromboembolismo. Outros fatores de risco têm sido identificados e podem contribuir para a ocorrência de FA como o hipertireoidismo, uso exagerado de bebidas alcoólicas, atividade física em excesso e apneia obstrutiva do sono, esta em particular, quando ocorre em indivíduos com menos de 65 anos. Implicações clínicas da fibrilação atrial O aumento da frequência cardíaca é a principal causa de prejuízo da performance cardíaca em pacientes com FA, motivo das palpitações e queda da capacidade funcional. Entretanto, a irregularidade da contração ventricular e a perda da contração atrial também podem resultar em prejuízo funcional e intolerância ao exercício, mesmo nos pacientes em que se obtém o controle da frequência ventricular. Em pacientes nos quais a resposta ventricular é elevada, por falta de diagnóstico ou dificuldade no controle da frequência cardíaca, observam-se graus variáveis de taquicardiomiopatia e de insuficiência cardíaca. Por muitos anos, a FA foi considerada uma arritmia relativamente benigna e relacionada apenas com a redução na qualidade de vida. Atualmente, está bem claro que seu aparecimento provoca redução significativa da expectativa de vida. Homens entre 55 e 74 anos de idade têm aumento do risco de morte, em 0 anos, de 50% e as mulheres praticamente dobram seu risco no mesmo período, quando comparados com indivíduos com mesmas características, mas sem FA. As principais causas dessa evolução desfavorável estão relacionadas com a ocorrência de AVC e ICC. Pacientes com FA têm aumento do risco de acidente vascular encefálico em até cinco vezes na ausência de terapia anticoagulante. Esse risco depende de várias características clínicas associadas, entre elas a idade. O risco atinge,5% dos pacientes com idades de anos e 23,5% dos pacientes com idades de anos. A utilização dos anticoagulantes varfarínicos promove redução do risco relativo em aproximadamente 60% dos pacientes em risco e o uso do ácido acetilsalicílico, em 20%. Porém, a anticoagulação é difícil de ser mantida com efetividade. Além disso, a anticoagulação oral implica em risco de complicações hemorrágicas que acometem pelo menos % dos pacientes, em particular idosos. As consequências da FA aumentam substancialmente os custos e impactam o sistema nacional de saúde. Pacientes com FA têm custos 70% maiores quando comparados com indivíduos com mesmas características. As características clínicas do paciente com FA resultam em diferentes custos, sendo o custo hospitalar o mais importante. Pacientes com FA paroxística, sintomática com mais de três crises por ano dispendem em torno de quatro a cinco vezes mais que os pacientes com FA permanente, a maior parte da despesa devida aos custos hospitalares. Mas esses custos não são comparáveis aos dispendidos com os pacientes que 6

7 apresentam eventos embólicos cerebrais e evoluem com sequelas neurológicas, que além dos custos pessoais e hospitalares necessitam de longos períodos com assistência domiciliar e fisioterápica. Em resumo, a FA é a arritmia cardíaca mais frequente na prática clínica, resulta de predisposição genética e a associação com vários fatores predisponentes. Tem incidência crescente com o envelhecimento, com o surgimento de cardiopatias e comorbidades. Sua presença diminui a qualidade de vida, pode levar a insuficiência cardíaca progressiva e acidente vascular cerebral embólico com suas consequências aos indivíduos e sistemas de saúde. Indivíduos jovens com FA paroxística têm bom prognóstico na ausência de cardiopatias e comorbidades. A progressão para a FA persistente ou permanente também está associada à presença de fatores de risco cardiovasculares. O reconhecimento dos pacientes em risco e controle dos fatores predisponentes poderiam reduzir a incidência de FA e das complicações relacionadas. Bibliografia recomendada. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 200 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation Aug 5;4(7):e257-e Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M, Grupi C, Atié J, Lorga Filho A, et al. Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol. 2009;92(6 supl. ):-39. 7

8 Dr. Francisco Daurrieux CRM-SP Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Médico Assistente da Unidade Clínica de Arritmia e Marcapasso do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP Arritmologista pela Sociedade Brasileira de Arritmia Cardíaca (SOBRAC) Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) Esquemas de avaliação clínica e potenciais complicações da FA Objetivos de aprendizado Reconhecer a importância da anticoagulação oral como um dos principais pilares no tratamento da fibrilação atrial; Acessar o risco de fenômeno tromboembólico por meio dos escores de risco CHADS2 e/ou CHA2DS2-VASc; Ter conhecimento das principais complicações relacionadas à fibrilação atrial, objetivando intervenções que possam modificar esses desfechos clínicos deletérios. Esquema de avaliação clínica para estratificação de risco de tromboembolismo na FA: CHADS2 e CHA2DS2-VASc A importância de se prevenir os fenômenos tromboembólicos nos pacientes de risco e com FA repercute com futuros impactos socioeconômicos, como a redução de sequelas neurológicas e de incapacitação para o trabalho. Pelo menos um em cada cinco acidentes vasculares cerebrais tem como causa a FA 5,7-0. A taxa de mortalidade é o dobro em relação aos pacientes com ritmo sinusal, e está relacionada com a severidade da cardiopatia 5,7-0. As principais estratégias de tratamento da FA incluem a melhora dos sintomas (seja pelo controle de ritmo, seja pelo de frequência cardíaca) e a prevenção de fenômenos tromboembólicos. Porém, a FA pode ocorrer de modo silencioso nas fases pré-clínica, clínica ou após intervenções invasivas. Na presença de fatores de risco, o foco na prevenção de fenômenos tromboembólicos é considerado o principal pilar do tratamento da FA, independente da estratégia adotada (controle de ritmo ou de frequência cardíaca). O AVC é a terceira causa de óbito em países desenvolvidos 9, sendo a principal causa de incapacitação grave a longo prazo, gerando um impacto negativo nos custos do tratamento. O AVC secundário a um evento tromboembólico em um paciente portador de FA, normalmente, é mais grave e incapacitante que um AVC de origem isquêmica 9,0. Quando se faz um retrospecto dos principais estudos que compararam diretamente as estratégias de controle de ritmo versus frequência cardíaca, mais de pacientes já foram estudados, e os resultados são bastante superponíveis, ou seja, não há diferença na mortalidade ao final desses estudos,2. Entretanto, indiferente da estratégia adotada, ou seja, independente de o ritmo do paciente estar sinusal ou em FA, a terapêutica antitrombótica passa a ser essencial nos grupos de alto risco. E como definimos esse risco? As atuais Diretrizes Europeias 3 levam em consideração não só apenas o definido e simples escore de CHADS2 4,5 (fig. ), bem como recomendam refinar a estratificação 8

9 com o mais recente escore de CHA2DS2-VASc 6 (fig. e tab. 2). Um detalhe importante é que o escore de CHADS2 estratifica o risco de AVC, enquanto o escore de CHA2DS2- VASc também leva em consideração qualquer evento tromboembólico, além do AVC, como por exemplo uma grave embolia periférica. O que se pôde notar é que com o acréscimo desse novo escore houve uma real separação entre um baixo risco duvidoso e um baixo risco de fato. Além disso, vários pacientes anteriormente classificados como de risco intermediário no escore antigo passaram a fazer parte de grupos de alto risco no atual escore de risco, com impacto clínico (menor número de eventos tromboembólicos). A grande novidade foi a incorporação de novos fatores de risco, como o sexo feminino, a doença vascular arterial (como doença arterial coronária, insuficiência vascular periférica ou placa na aorta) e a idade intermediária (entre 65 e 74 anos de idade). Assim, essa incorporação deixa claro que o escore de CHA2DS2-VASc passa a ser um refinamento do CHADS2 quando este último for pontuado como zero ou. Entretanto, como o escore de CHA2DS2-VASc já incorpora automaticamente os fatores de risco do antigo escore de CHADS2, fica mais simples e acurado que seja feito diretamente o acesso de risco de fenômeno tromboembólico em FA pelo atual escore de CHA2DS2-VASc. Assim um escore de CHA2DS2-VASc acima de já indica a terapêutica antitrombótica (fig.2). Tabela. Risco de AVC em pacientes com FA não valvar não tratados com anticoagulante, de acordo com o escore de CHADS 2. Critérios de risco do CHADS 2 Pontuação IC HAS > 75 anos Diabetes mellitus AVC ou AIT prévio AVC: acidente vascular encefálico; AIT: ataque isquêmico transitório HAS: hipertensão arterial sistêmica; IC: insuficiência cardíaca 2 PONTOS-CHAVE Independente da estratégia a ser adotada no tratamento da fibrilação atrial, seja o controle de ritmo, seja o controle de frequência cardíaca, deve ser feita a estratificação de risco de fenômeno tromboembólico, que por sua vez define a indicação do uso crônico de terapêutica anticoagulante. O escore de CHADS2 é o tradicionalmente aceito para definir o risco de tromboembolismo, porém novos escores têm sido propostos tanto para indicar a anticoagulação (CHA2DS2-VASc), quanto para contraindicá- -la (HAS-BLED). As principais complicações relacionadas à fibrilação atrial incluem: aumento no risco e maior severidade do AVC, maior número de hospitalizações, piora da capacidade funcional e qualidade de vida, possibilidade de taquicardiomiopatia e até aumento da mortalidade. Pacientes (n=733) Taxa ajustada de AVC (% ano) (95% IC)) Pontuação CHADS ,9 (,2-3,0) 2,8 (2,0-3,8) 4,0 (3,-5,) 5,9 (4,6-7,3) 8,5 (6,3-,) 2,5 (8,2-7,5) 8,2 (0,5-27,4)

10 Figura. Escore de CHA2DS2-VASc. No critério de doença vascular são considerados: infarto do miocárdio prévio, doença arterial periférica ou placa na aorta. Se maior ou igual a 2 pontos há indicação de anticoagulação crônica. CHA 2 DS 2 -VASc C H A2 D S2 V A S C CHF =ICC HAS Age (idade) > 75 a DM Stroke = AVC ou AIT PReGRESSO Doença vascular Age (idade e entre 65-74a) Sexo feminino = 2 = 2 Tabela 2. Escore de CHA2DS2-VASc e taxa anual de risco de AVC de acordo com a pontuação. *Derivado de análise multivariada assumindo a não utilização de AAS. Escore de CHA2Ds2-VASc Pontos do ecore Taxa anual ajustada de AVC* em % 0 0%,3% 2 2,2% 3 3,2% 4 4,0% 5 6,7% 6 9,8% 7 9,6% 8 6,7% 9 5,2% O dilema entre indicar ou não a anticoagulação pelo risco de fenômenos hemorrágicos Não resta dúvida que a FA está associada a um risco elevado de eventos tromboembólicos. Os acidentes vasculares isquêmicos (AVCI) que ocorrem em associação com a FA são frequentemente fatais, e naqueles pacientes que sobrevivem, a sequela de incapacitação é maior do que a devida a AVCI de outras etiologias. Além disso, os pacientes com AVCI devido à FA têm maior probabilidade de recorrência de novo evento embólico/isquêmico que os pacientes sem FA 3,4. Logo, o risco de morte devida ao AVC é o dobro em pacientes com FA, além de um custo quase dobrado nos cuidados hospitalares. E ainda, é importante salientar o risco aumentado de distúrbios cognitivos na população com FA. Pequenos estudos observacionais têm demonstrado que eventos embólicos assintomáticos podem contribuir para o déficit cognitivo em pacientes com FA na ausência de um AVC clinicamente demonstrável 7. Também é importante 0

11 a informação que a FA paroxística tem exatamente o mesmo risco de AVC que as formas persistentes e permanentes. Esses fatos têm influenciado a adoção pelas novas diretrizes internacionais de estratégias mais agressivas na prevenção de fenômenos tromboembólicos. Por outro lado, existe o risco de complicações hemorrágicas quando se opta pela estratégia de anticoagulação oral (ACO) crônica Uma das complicações mais temidas é a hemorragia intracraniana, que quase sempre está relacionada com níveis de INR acima da faixa terapêutica (INR maior que 3,5 a 4,0). Considerando que a faixa terapêutica do INR é muito estreita, todas as precauções devem ser feitas para evitar complicações. Assim, torna-se necessário acessar o risco de sangramento, o que no passado era feito de forma empírica ou baseada na percepção individual do médico de acordo com a sua experiência clínica. Atualmente novos escores de risco têm sido propostos para que a análise seja mais objetiva e normatizada. Utilizando uma coorte do mundo real de pacientes europeus com FA do estudo Euro Heart Survey, foi feito um novo escore simples de risco de sangramento, o HAS-BLED 23 (em inglês: hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile INR, elderly (>65), drugs/alcohol concomitantly) (fig.4). Caso a pontuação seja maior ou igual a 3 (três), haveria então justificativa para ser considerada a possibilidade de não ser indicado o uso de ACO, ou aspirina, ou outra terapêutica antitrombótica. Se, entretanto, o escore de risco de CHA2DS2-VASc for superior ao de risco de sangramento, deve ser preferida a anticoagulação. Escore de HAS-BLED = Hipertenção H A S B L E D = Anormalidade renal/hepática = Stroke (AVC) = Bleeding (sangramento = história ou predispisição) = Labilidade de RNI = Elderly (idade>65) = Drogas/álcool ou 2 ou 2 Figura 2. Escore de risco de sangramento de HAS-BLED 23. Pode ser utilizado para avaliar com maior precaução o uso de terapêutica de anticoagulação na FA. Acima de 7 não houve casos para análise estatística, pois já eram considerados de muito alto risco. Escore HAS BLED N Número de sangramentos Sangramentos por 00 paciantes/ano , , , , , , ,0

12 Sobre a labilidade de INR, trata-se de um importante fator a ser considerado, especialmente no Brasil, onde o tempo na faixa terapêutica do INR nem sempre é adequado. De modo geral, apenas cerca de 50% dos pacientes elegíveis para o uso de ACO realmente são medicados, e desses, apenas 50% estão de fato anticoagulados com INR na faixa terapêutica Assim, novas alternativas de tratamento antitrombótico, com menor risco de interações medicamentosas, ausência de necessidade de controle de INR, facilidade de suspensão e meia-vida mais curta, têm sido estudadas, com resultados consistentes. Em conclusão, a FA é uma arritmia complexa, com várias opções de tratamento, com evolução clínica variável (diferentes formas temporais), associada com risco de acidente vascular cerebral mais grave e incapacitante, maior número de hospitalizações, incluindo a insuficiência cardíaca descompensada e piora da qualidade de vida. A indicação de anticoagulação para a prevenção de fenômenos tromboembólicos pode ser feita em qualquer etapa da doença, desde que o paciente preencha critérios de risco (escores de CHADS2 e/ou CHA2DS2-VASc). Porém, novos escores foram incorporados tanto para melhor indicar a anticoagulação (CHA2DS2-VASc), como para contraindicá-la (HAS-BLED). Potenciais complicações da fibrilação atrial A fibrilação atrial está relacionada com aumento nas taxas de mortalidade, fenômenos tromboembólicos, incluindo o acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência cardíaca e hospitalizações, piora da qualidade de vida, redução na capacidade física e disfunção do ventrículo esquerdo (VE). Além disso, a capacidade cognitiva pode vir a ser prejudicada nos pacientes com FA. A mortalidade geral tem suas taxas dobradas na população de pacientes com FA, independente de outros fatores conhecidos de predição de mortalidade 25,26. Até o momento nenhuma estratégia direcionada para controle de ritmo ou de frequência cardíaca na FA demonstrou redução na mortalidade. A única intervenção que foi capaz de reduzir esse desfecho clínico foi a terapêutica de anticoagulação oral 27. Cerca de um em cada cinco casos de AVC estão relacionados à presença da FA. Além disso, a gravidade desses tipos de AVC é muito mais severa, causando maior incapacitação, permanência hospitalar e morte 25, o que implica em maiores custos para os sistemas de saúde e previdência social. É digno de menção o fato de que muitos casos de FA podem ocorrer de forma silenciosa, sendo a etiologia de muitos casos de AVC considerados criptogênicos. A disfunção cognitiva, incluindo a demência vascular, pode estar relacionada à FA. Pequenos estudos observacionais têm sugerido que eventos microembólicos assintomáticos podem contribuir para a disfunção cognitiva em pacientes com FA, mesmo na ausência de um AVC clínico 28. Já as hospitalizações relacionadas à presença de FA são responsáveis por cerca de um terço de todas as admissões por arritmias cardíacas. As principais causas que explicam essas admissões são: síndrome coronariana aguda, agravamento da insuficiência cardíaca, complicações tromboembólicas e manejo agudo da FA (exemplos: cardioversões química e/ou elétrica). A qualidade de vida e a tolerância ao exercício podem estar prejudicadas nos pacientes com FA, sendo inclusive piores quando comparadas aos indivíduos da população normal e mesmo nos portadores de doença arterial coronária em ritmo sinusal 29. A função do ventrículo esquerdo pode se deteriorar nos pacientes com FA quando a resposta ventricular estiver elevada de modo persistente. Outras possibilidades para a piora da função do VE incluem a própria irregularidade do ritmo, a perda da função contrátil do átrio esquerdo e o aumento da pressão diastólica final do VE. Entretanto, tanto os controles da frequência cardíaca, quanto o do ritmo, podem melhorar a função do VE nesses pacientes com FA. A tabela 3 resume as principais complicações da FA. 2

13 Tabela 3. Desfechos clínicos relacionados à FA. A prevenção desses desfechos é a principal estratégia do tratamento da FA. Desfecho Alterações relativas nos pacientes com FA Morte AVC (I e/ou H) Hospitalizações Qualidade de vida e capacidade de exercício Função VE Taxa de morte em dobro Aumento do risco; AVC mais severo Mais frequentes Variável (nenhuma alteração ou até grande queda); sintomas podem ser incapacitantes Variável (nenhuma alteração ou até taquiocardiomiopatia) É importante frisar que outras condições clínicas podem estar prejudicadas quando associadas à FA. Essas condições podem ter efeito aditivo na perpetuação da FA e promover o substrato que mantém a FA. Por exemplo, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é encontrada em 0 a 5% dos pacientes com FA, o que pode ser um marcador de risco cardiovascular. Na doença arterial coronária estável, a isquemia atrial pode predispor à FA, porém o modo como a FA interage com a perfusão coronária ainda é incerto 30. Já a insuficiência cardíaca pode ser tanto a consequência de uma FA (exemplo: taquicardiomiopatia) como a causa da mesma (aumento de pressão intra-atrial e sobrecarga de volume, com disfunção valvar secundária ou estimulação neuro-humoral crônica). Referências. Benjamin EJ, Wolf PA, D Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham Heart Study. Circulation. 998;98: Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, Kronmal RA, Cushman M, Fried LP, et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 997;96: Soliman EZ, Prineas RJ, Case LD, Zhang Z, Goff DC Jr, et al. Ethnic distribution of ECG predictors of atrial fibrillation and its impact on understanding the ethnic distribution of ischemic stroke in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Stroke. 2009;40: Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation: analysis and implications. Arch Intern Med. 995;55: Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 99;22: Censos Demográficos do IBGE. Projeção da população. Available from: 7. Falk RH. Atrial fibrillation. N Engl J Med. 200;344: Lévy S, et al. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management. Eur Heart J. 998;9: Lip GYH, Edwards SJ. Stroke prevention with aspirin, warfarin and xilmelagatran in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2006;8: Gorter JW, for the Stroke Prevention In Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) and European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) Study Groups. Major bleeding during anticoagulation after cerebral ischemia: patterns and risk factors. Neurology. 999;53:

14 . Timothy W, Kakar P, Lip GYH. Stroke risk stratification in atrial fibrillation: something to EXAMINE more closely. Int J Clin Pract. 2007;6: Sherman DG. Stroke prevention in atrial fibrillation. Pharmacological rate versus rhythm control. Stroke. 2007;38[part 2]: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. N Eng J Med. 2002;347: European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 200;3: Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 200 Guidelines for themanagement of Patients with Atrial Fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;4(7):e Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 200;285: Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 200;37: Das RR, Seshadri S, Beiser AS, Kelly-Hayes M, Au R, Himali JJ, et al. Prevalence and correlates of silent cerebral infarcts in the Framingham Offspring Study. Stroke. 2008;39: Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2003;349: Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med. 994;20: Ode n A, Fahle n M, Hart RG. Optimal INR for prevention of stroke and death in atrial fibrillation: a critical appraisal. Thromb Res. 2006;7: Fihn SD, Callahan CM, Martin DC, McDonell MB, Henikoff JG, White RH. The risk for and severity of bleeding complications in elderly patients treated with warfarin. The National Consortium of Anticoagulation Clinics. Ann Intern Med. 996;24: Fang MC, Chang Y, Hylek EM, Rosand J, Greenberg SM, Go AS, Singer DE. Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2004;4: Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest. 200 Mar 8 [Epub ahead of print]. 25. Bungard TJ, Ackman ML, Ho G, Tsuyuki RT. Adequacy of anticoagulation in patients with atrial fibrillation coming to a hospital. Pharmacotherapy. 2000;20: Go AS, Hylek EM, Borowsky LH, Phillips KA, Selby JV, Singer DE. Warfarin use among ambulatory patients with nonvalvular atrial fibrillation: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) study. Ann Intern Med. 999;3: Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executivesummary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AF NET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J. 2007;28: Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study of the long-termrisks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/ Paisley study. Am J Med. 2002;3: Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality 4

15 in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2003;349: Knecht S, Oelschlager C, Duning T, Lohmann H, Albers J, Stehling C, et al. Atrial fibrillation in stroke-free patients is associated with memory impairment and hippocampal atrophy. Eur Heart J. 2008;29: Goette A, Bukowska A, Dobrev D, Pfeiffenberger J, Morawietz H, Strugala D, et al. Acute atrial tachyarrhythmia induces angiotensin II type receptormediated oxidative stress and microvascular flow abnormalities in the ventricles. Eur Heart J. 2009;30:4-20. Esta é uma publicação Direção executiva e comercial: Silvio Araujo André Araujo Coordenação editorial: Roberta Monteiro Contatos: São Paulo () Rio de Janeiro (2) É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet e outros), sem permissão expressa da editora. Todo o desenvolvimento, fotos e imagens utilizadas nesta publicação são de responsabilidade dos seus autores, não refletindo necessariamente a posição da editora nem do laboratório, que apenas patrocina sua distribuição à classe médica. Esta publicação contém publicidade de medicamentos sujeitos a prescrição, sendo destinada exclusivamente a profissionais habilitados a prescrever, nos termos da Resolução RDC Anvisa nº 96/ AC Farmacêutica LTDA. Todos os direitos reservados. L.BR.GM Impresso em Maio/2.

16 Primeiro Inibidor Direto do Fator Xa, via ORAL Proteção Simples para Mais Pacientes XARELTO : RIVAROXABANA 0 MG/5 MG / 20 MG. REG. MS INDICAÇÃO: PREVENÇÃO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) E EMBOLIA SISTÊMICA EM PACIENTES ADULTOS COM FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) NÃO-VALVULAR COM UM OU MAIS FATORES DE RISCO, TAIS COMO INSU- FICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA, HIPERTENSÃO, > 75 ANOS DE IDADE, DIABETES MELLITUS, AVC ANTERIOR OU ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO. TRATAMENTO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) E PREVENÇÃO DE TVP RECORRENTE E EMBOLIA PULMONAR (EP) APÓS TVP AGUDA EM ADULTOS. CONTRAINDICAÇÕES: HIPERSENSIBILIDADE AO PRINCÍPIO ATIVO OU Primeiro A QUALQUER Inibidor EXCIPIENTE; Direto SANGRAMENTO do Fator ATIVO Xa, CLINICAMENTE via ORAL SIGNIFICATIVO; DOENÇA HEPÁTICA ASSOCIADA COM COAGULOPATIA E RISCO DE SANGRAMENTO CLINICAMENTE RELEVANTE; GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: NÃO RECOMENDADO EM PACIEN- TES RECEBENDO TRATAMENTO SISTÊMICO CONCOMITANTE COM CETOCOZOL, RITONAVIR, DRONEDARONA; EM PACIENTES COM COMPROMETIMENTO RENAL GRAVE (CLEARANCE DE CREATININA <5 ML/MIN.); EM PACIENTES COM MENOS DE 8 ANOS DE IDADE OU COM VÁLVULAS CARDÍACAS PROSTÉTICAS. USO COM CAUTELA: EM PACIENTES COM COMPROMETIMENTO RENAL GRAVE (CLEARANCE DE CREATININA 5-29 ML/ MIN.) OU COM COMPROMETIMENTO RENAL TRATADOS CONCOMITANTEMENTE COM POTENTES INIBIDORES DA CYP3A4; EM PACIENTES TRATADOS CONCOMITANTEMENTE COM PRODUTOS MEDICINAIS QUE AFETAM A HEMOSTASIA OU COM POTENTES INDUTORES DA CYP3A4; EM PACIENTES COM RISCO ELEVADO DE SANGRAMENTO. EM PACIENTES EM RISCO DE DOENÇA GASTRINTESTINAL ULCERATIVA, TRATAMENTO PROFILÁTICO APROPRIADO PODE SER CONSIDERADO. MONITORAMENTO CLÍNICO DE ACORDO COM AS PRÁTICAS DE ANTICOAGULAÇÃO É RECOMENDADO DURANTE TODO O PERÍODO DE TRATAMENTO. XARELTO CONTÉM LACTOSE. EFEITOS INDESEJÁVEIS: ANEMIA, TONTURA, CEFALEIA, SÍNCOPE, HEMORRAGIA OCULAR, TAQUICARDIA, HIPOTENSÃO, HEMATOMA, EPISTAXE, HEMORRAGIA DO TRATO GASTRINTESTINAL E DORES ABDOMINAIS, DIS- PEPSIA, NÁUSEA, CONSTIPAÇÃO, DIARREIA, VÔMITO, PRURIDO, ERUPÇÃO CUTÂNEA, EQUIMOSE, DOR EM EXTREMIDADES, HEMORRAGIA DO TRATO UROGENITAL, FEBRE, EDEMA PERIFÉRICO, FORÇA E ENERGIA EM GERAL REDUZIDAS, ELEVAÇÃO DAS TRANSAMINASES, HEMORRAGIA PÓS-PROCEDIMENTO, CONTUSÃO. POSOLOGIA: PARA PREVENÇÃO DE AVC EM FA, A DOSE RECOMENDADA Proteção É Simples DE 20 MG UMA para VEZ Mais AO DIA. Pacientes PACIENTES COM DISFUNÇÃO RENAL MODERADA (CLCR < ML/MIN) DEVEM INGERIR UM COMPRIMIDO DE 5 MG DE XARELTO UMA VEZ AO DIA. TRATAMENTO DO TEV: A DOSE RECOMENDADA PARA O TRATAMENTO INICIAL DA TVP AGUDA É DE 5 MG DE XARELTO DUAS VEZES AO DIA PARA AS TRÊS PRIMEIRAS SEMANAS, SEGUIDO POR 20 MG UMA VEZ AO DIA PARA CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO E, PARA A PREVENÇÃO DE TVP E EP RECORRENTES. XARELTO 5 E 20 MG DEVEM SER INGERIDOS COM ALIMENTOS. PROFILAXIA DE TEV APÓS ARTROPLASTIA DE QUADRIL (ATQ) E JOELHO(ATJ): A DOSE RECOMENDADA É DE 0 MG UMA VEZ AO DIA, COM OU SEM ALIMENTO. OS PACIENTES DEVEM SER TRATADOS POR 5 SEMANAS APÓS ATQ OU POR DUAS SEMANAS APÓS ATJ. A DOSE INICIAL DEVE SER TOMADA 6 A 0 HORAS APÓS A CIRURGIA, CONTANTO QUE TENHA SIDO ESTABELECIDA A HEMOSTASIA. CLASSIFICAÇÃO PARA FORNECIMENTO: PRODUTO MEDICINAL SUJEITO A PRESCRIÇÃO MÉDICA. REFERÊNCIA:. MS HEALTH, WORLD REVIEW, DATAVIEW, DATABASE FXA JUN 20, EXCL. US AND HOSPITAL SALES OF EMEA, LA AND KOREA, COPYRIGHT Primeiro 20, REPRINTED Inibidor WITH Direto PERMISSION. do Fator ALL Xa, RIGHTS via RESERVED. ORAL 2. ULA DO PRODUTO. APRESENTAÇÕES DE 5MG E 20MG AINDA NÃO DISPONÍVEL NAS FARMÁCIAS. CONSULTE NOSSOS REPRESENTANTES OU O SAC. CONTRA-INDICAÇÃO: DOENÇA HEPÁTICA ASSOCIADA À COAGULOPATIA. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: ANTIMICÓTICO AZÓLICO DE USO SISTÊMICO OU INIBIDORES DAS PROTEASES DO HIV. Proteção Simples para Mais Pacientes L.BR.GM Primeiro Inibidor Direto do Fator Xa, via ORAL Material destinado exclusivamente à classe médica. Para mais informações consulte a bula do produto ou a BAYER S.A - produtos farmacêuticos. Rua Domingos Jorge, 00 - São Paulo - SP - CEP: Proteção Simples para Mais Pacientes

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