PRESERVAÇÃO ALVEOLAR COMO ALTERNATIVA AO TRATAMENTO DO ALVÉOLO PÓS-EXTRAÇÃO

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS CHRISTOPHER CHRIZANTO BRAGANHOLLO PRESERVAÇÃO ALVEOLAR COMO ALTERNATIVA AO TRATAMENTO DO ALVÉOLO PÓS-EXTRAÇÃO CURITIBA 2013

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS CHRISTOPHER CHRIZANTO BRAGANHOLLO PRESERVAÇÃO ALVEOLAR COMO ALTERNATIVA AO TRATAMENTO DO ALVÉOLO PÓS-EXTRAÇÃO Monografia apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de Ciências de Saúde FUNORTE/SOEBRAS, Núcleo Curitiba/CNAPS, como pré-requisito à obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Marco Aurélio Jaszczersk Co-orientador: Prof. Mauro Gebran CURITIBA 2013

3 Termo de Aprovação CHRISTOPHER CHRIZANTO BRAGANHOLLO PRESERVAÇÃO ALVEOLAR COMO ALTERNATIVA AO TRATAMENTO DO ALVÉOLO PÓS-EXTRAÇÃO Este trabalho de conclusão de curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de Especialista em Implantodontia no Centro Nacional de Aperfeiçoamento da Saúde. Curitiba,... de... de Orientador Prof. Marco Aurélio Jaszczersk Centro Nacional de Aperfeiçoamento da Saúde Prof. Dr. Prof. Dr.

4 RESUMO O elemento dental pode sofrer com patogenias ou fraturas e a sua remoção se faz necessária. Em alguns momentos não é possível realizar a instalação imediata do implante osseointegrado. Durante o processo de cura normal do alvéolo, ocorre a reabsorção e contração do processo alveolar, o que em muitas vezes impossibilita a cirurgia de implante em um segundo momento. As técnicas de preservação da crista alveolar pós-exodontia podem evitar ou diminuir este processo natural de reabsorção. Enxertos com osso autógeno apresentam resultados previsíveis, são viáveis e promovem manutenção do volume alveolar. As membranas reabsorvíveis ou não-reabsorvíveis, também apresentam-se como boa opção para preservação alveolar. O relato do caso clínico atesta que a combinação de osso autógeno com membrana reabsorvível em alvéolo pós-extração apresenta resultado satisfatório em relação à preservação da espessura do rebordo alveolar. Palavras-chave: Preservação alveolar; Osso autógeno; Extração dentária.

5 ABSTRACT The teeth can suffer from dental pathogens or fractures and their removal is necessary. In a few moments you can not perform immediate installation of osseointegrated implant. During the normal healing process the alveolar bone resorption occurs and contraction of the alveolar process, which often makes it impossible to implant surgery in a second stage. Techniques for preservation of alveolar ridge after tooth extraction can avoid or reduce this natural process of resorption. Autogenous bone grafts have predictable outcomes, are feasible and promote maintenance of alveolar volume. The membranes resorbable or non-resorbable also present as good choice for ridge preservation. The clinical case reporting attests that the combination of autogenous bone with absorbable membrane in post-extraction alveolar presents satisfactory results regarding the preservation of the thickness of the alveolar ridge. Key words: Ridge preservation; Autologeus bone, Tooth extraction.

6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS REVISÃO DE LITERATURA RELATO DO CASO DISCUSSÃO CONCLUSÃO...20 REFERÊNCIAS...21 ANEXO...23

7 1 1. INTRODUÇÃO A perda dental é um processo que pode ocorrer em decorrência de diversos fatores, dentre eles: traumas dentais e radiculares, doenças periodontais severas, tratamentos endodônticos mal-sucedidos. Esta perda dentária promove a perda de tecidos duros, moles e alteração do rebordo alveolar (Argawal et al. 2010; Vignoletti et al. 2012). Quando se faz necessária a exodontia devido a estes problemas, a implantodontia permite restaurar e devolver a funcionalidade que foi alterada com a perda do elemento dental. O sucesso dos implantes dentários osseointegrados depende da existência de volume suficiente de osso saudável na região receptora. A instalação de implantes em sítios com fina crista óssea pode resultar em deiscência vestibular significativa, assim, durante os procedimentos de extração, é prudente evitar a destruição do rebordo alveolar para poder preservá-lo. Conhecimento e experiência são necessários para determinar a melhor forma de tratamento, já que as opções de tratamento podem incluir colocação imediata do implante pós-extração ou espera de cura com preservação do rebordo alveolar e posterior instalação do implante (Irinakis et al, 2010). A biomecânica e a estética são dois fatores que determinam a posição de um implante unitário, estes conceitos necessitam de adequado volume ósseo para que alcancem seus objetivos (Mish, 2008). Em muitos casos a preservação do processo alveolar pós-extração é benéfica (Horowitz et al, 2012), pois minimiza a perda alveolar, preserva volume e previne a perda óssea e tecidual, fornecendo ótimo resultado estético final (Argawal et al, 2010). Este processo, de preservação alveolar, tem inicio com a exodontia de um dente comprometido e enxerto de alvéolo e uso subsequente de uma membrana para regeneração óssea (Mish, 2008).

8 2 2. OBJETIVO Demonstrar ao cirurgião-dentista especialista em implantodontia que a manutenção do rebordo alveolar pós-exodontia pode ser uma alternativa viável para a instalação do implante osseointegrado, conferindo a este um resultado funcional e estético satisfatório.

9 3 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Reabsorção Alveolar O osso alveolar depende da presença do dente, seu desenvolvimento e formato se dá juntamente com a erupção dentária. Após a perda dentária o processo de cura espontâneo do alvéolo leva à remodelação e reabsorção óssea (Cardaropoli et al, 2008). Este processo é um fenômeno natural, mas que pode ter um impacto negativo para a colocação de implantes (Mezzomo et al, 2010). Devido a perda óssea, ocorrida com a extração dental, o posicionamento da instalação do implante pode estar comprometido. Este posicionamento tridimensional incorreto do implante pode dificultar e prejudicar o alinhamento da restauração, causando resultados estéticos e biológicos insatisfatórios (Darby et al, 2009; Mezzomo et al, 2010). A manutenção dos tecidos moles também fica comprometida com a reabsorção óssea (Weng et al, 2011). A sequela frequente pós-extração é a redução horizontal e vertical do processo alveolar (Weng et al, 2011). Se o implante for instalado em região onde ocorreu cicatrização natural, sem intervenção alveolar alguma, pode-se encontrar dificuldades de posicionamento. Já se o implante for posicionado mais para a vestibular, corre-se o risco de recessão da mucosa marginal e deiscência óssea. Entretanto, se posicionado muito por palatino, pode resultar num perfil de emergência esteticamente desfavorável (Darby et al, 2009; Mezzomo et al, 2010). Ao posicionar numa região mesial-distal inapropriada, pode influenciar no tamanho e forma da papila. E ainda, se o implante for malposicionado apical-coronalmente pode trazer problemas biológicos ou o metal do ombro do implante pode ficar exposto refletindo em problemas estéticos (Mezzomo et al, 2010). A reabsorção do processo alveolar clínica e histologicamente é maior na região vestibular do que na região lingual, tanto em maxila quanto em mandíbula. A redução da largura da crista alveolar é maior que a perda de

10 4 altura, durante o primeiro mês pós-extração ocorre a perda primária do contorno tecidual (Cardaropoli et al, 2008). Nos primeiros três meses após a exodontia, a reabsorção óssea é caracterizada por uma maior perda no sentido vestibulolingual (Calasans-Maia et al, 2008). Durante o primeiro ano da extração do dente, cerca de 50% da dimensão da crista vestíbulo-lingual é perdida, reduzindo mais a crista vestibular do que a lingual (Araújo et al, 2010) Processo de cura do alvéolo pós-extração Quando ocorre a remoção do dente, forma-se o coágulo que é gradualmente substituído por tecido de granulação na base e na periferia do alvéolo, por tecido conectivo provisório e uma nova trama óssea (Araújo et al, 2010; Mezzomo et al, 2010). O tecido duro imaturo será substituído por osso lamelar e cortical, com matriz osteóide presente na base do alvéolo com espículas de osso não calcificado (Araújo 2010; Mezzomo, 2010). Argawal et al. (2010) descrevem a cura do alvéolo como um processo dinâmico e que começa com uma cascata inflamatória. A sequência de cicatrização tanto de tecido mole quanto do duro inclui inflamação, epitelialização, fibroplastia e remodelação (Misch, 2008). Num primeiro momento ocorre remodelação óssea do rebordo e formação do novo tecido ósseo, ocorrendo perda vertical. Na segunda fase, com o rebordo alveolar remodelado, ocorre perda de volume horizontal e mais perda vertical (Argawal et al, 2010). Imediatamente após a extração ocorre a formação do coágulo, 4 a 5 dias depois, este se transforma em tecido granuloso com cordões de células epiteliais associadas à capilares. Cerca de 2 semanas, da perda dental, tecidos ricos em veias e células inflamatórias, gradualmente substituem o tecido granular, em 1 mês e meio inicia-se o processo de calcificação. Ocorre a formação osteóide da base e periferia do alvéolo, a maior parte do alvéolo passa a ser preenchido com tecido ósseo, enquanto o tecido mole começa a

11 5 queratinizar. Neste período ocorre o fechamento completo do alvéolo com tecido epitelial. De 5 a 10 semanas, o tecido mineral com o alvéolo original é reforçado com camadas de osso lamelar. Em 16 semanas, completo preenchimento ósseo com pequena evidência de atividade osteogênica (Argawal et al, 2010). A remodelação óssea continua por 4 a 6 meses após a exodontia (Misch, 2008). A cicatrização normal do alvéolo, sem nenhuma intervenção, resulta em perda de volume ósseo (Douglass, 2005). A fim de minimizar este fato e favorecer a implantodontia, pode-se lançar mão de meios para a manutenção do processo alveolar, preservando volume, prevenindo perda óssea e de tecido e fornecendo ótimo resultado estético (Argawal et al, 2010). A preservação alveolar apresenta-se eficiente em relação à perda óssea horizontal e vertical, pós-extração (Darby et al, 2009). Várias técnicas podem ser utilizadas para manutenção do alvéolo, como uso de enxertos autógenos, xenógenos, alógenos e regeneração óssea guiada com utilização de membranas (Weng et al, 2011; Douglass, 2005; Calasans-Maia et al, 2008). 3.3 Preservação alveolar pós-exodontia Cirurgia Atraumática A primeira regra para preservação do rebordo alveolar é a extração não traumática do elemento dental com a preservação das paredes vestibulares e da placa cortical lingual (Bartee, 2001). Este procedimento resulta numa menor perda óssea (Oghli et al, 2010). Antes da exodontia o exsudato não deve estar presente. Antibiótico, profilaxia, raspagem e alisamento podem ser necessários. (Misch, 2008). A extração atraumática requer uma técnica que minimiza o trauma do alvéolo durante a extração e pode reduzir a perda de osso alveolar. Sempre que possível, a elevação de retalhos vestibular e lingual deve ser evitado em áreas onde a estética é crítica (Douglass, 2005; Pagni et al, 2012). Durante a extração, para preservar a paredes ósseas, as fibras do ligamento periodontal

12 6 podem ser separadas com a utilização de um periótomo (Bartee, 2001; Douglass, 2005). A lâmina do periótomo é inserida na região interproximal, ao longo do eixo radicular, lesionando o ligamento periodontal. Esta manobra permite que ocorra uma deformidade biomecânica no ligamento, empurrando o dente e expandindo o osso. O periótomo, após ser utilizado como cunha, pode ser utilizado como alavanca, uma rotação no cabo, aumenta a mobilidade dentária (Misch, 2008). Após a remoção da raiz, deve ser realizada a curetagem do alvéolo para remover restos de ligamento periodontal, bem como quaisquer tecidos moles, tais como cistos peri-radiculares, estes apresentam bactérias patogênicas que podem conduzir à complicações pós-operatórias (Bartee, 2001). A remoção de todo o tecido granulado vai melhorar a formação de osso novo (Douglass, 2005) Utilização de osso autógeno O osso autógeno normalmente é referido como o material de enxerto padrão (Gold Standard). O osso autógeno é osteocondutor, com propriedades osteoindutivas e osteogênicas. O osso esponjoso contém uma grande porcentagem de células, o que resulta num grande potencial osteogênico. O enxerto autógeno produz resultados mais rápidos, previsíveis e bem sucedidos. Apresenta-se disponível na região intra-oral em: áreas desdentadas, tuberosidades, ramo mandibular e sínfise mandibular; na região extra-oral em quantidades maiores no ilíaco, costela, tíbia e calota craniana. O enxerto autógeno mantém as estruturas ósseas, tais como minerais e colágeno, no entanto apenas uma porcentagem destas células permanecem vitais após o enxerto (Allegrini et al, 2008; Misch, 2008). O enxerto autógeno particulado associado com membrana reabsorvível é excelente opção para correção de defeitos ósseos alveolares (Moraes et al, 2010). Com isso, o enxerto de osso autógeno, no alvéolo recém-formado, além de não apresentar grande interferência no processo normal de cura, faz com que ocorra menor perda óssea no processo de cicatrização e, então, manutenção do processo alveolar. Utilizando osso medular do ilíaco para preencher alvéolos pósexodontia, Pelegrine et al (2009) demonstraram quantidades semelhantes de

13 7 osso vital, tanto no grupo controle quanto no grupo teste. Resultados que sugerem que a manutenção do volume ósseo utilizando enxerto autógeno, a qualidade e características histológicas do osso recém formado são os mesmos de um alvéolo com cicatrização normal, sem procedimentos de enxerto. Araújo et al, 2010, em seu estudo realizado em cães, constataram que os alvéolos preenchidos com enxerto autógeno, removido da mandíbula, apresentaram porção central ocupados por osso cortical, no qual havia a formação de novo osso mineralizado. Pequenas lascas de osso não-vital foram observados em toda área do novo osso formado. As partículas do enxerto tinham a natureza de osso lamelar (da região doadora) e frequentemente se separavam do novo tecido duro formado, a crista vestibular estava localizada a 2mm apical em relação à porção lingual. Os alvéolos enxertados com osso autógeno apresentaram uma recuperação padrão que tinham características em comum com os descritos por alvéolos não-enxertados. Neste estudo, após 3 meses, o alvéolo apresentou osso mineralizado e medula óssea. Nos locais enxertados, o osso mineralizado abrigavam partículas de osso autógeno não-vital, porém essas partículas nunca foram observadas na medula óssea (Araújo et al, 2010).

14 Membranas reabsorvíveis ou não-reabsorvíveis A utilização de membranas reabsorvíveis ou não reabsorvíveis pode ser uma forma efetiva para a preservação do osso alveolar. Resultados satisfatórios em relação à preservação alveolar com membranas são observados em diversos relatos (Camargo et al, 2004; Hoffman et al, 2008; Ferreira et al, 2010; Salomão et al, 2010). A presença da membrana, sobre o alvéolo recém-formado após a extração dental, ajuda a manter o coágulo sanguíneo, evita a migração epitelial do tecido mole no alvéolo durante o processo de cura e favorece a formação óssea, proporcionando a manutenção da forma e dimensão do rebordo alveolar (Bartee,2001; Ferreira et al, 2010; Salomão et al, 2010). As membranas utilizadas para recobrimento do alvéolo permitem a repopulação celular de um tecido desejado para preencher ou regenerar um espaço e impedir tipos celulares indesejáveis de povoarem o defeito (Misch, 2008). Hoffman et al, 2008, utilizando membranas não-reabsorvíveis, demonstraram que, histologicamente, não houve nenhuma alteração no mecanismo de recuperação alveolar. As barreiras têm como função controlar ou evitar o infiltrado de células de tecido mole, favorecendo a proliferação de células ósseas no interior do alvéolo (Salomão et al, 2010). A membrana cria espaço, que permite a formação de coágulo de sangue que é a matriz para a formação óssea (Hoffman et al, 2008). Camargo et al, 2004, observaram diferenças clinicamente significativas entre os grupos de estudo e o grupo controle. Em sítios tratados com membranas não-reabsorvíveis a largura do rebordo médio pós-operatório foi de 5,57mm e 6,06mm em sítios com membranas absorvíveis, enquanto nos sítios sem tratamento a largura média do rebordo variou entre 2,57mm e 2,94mm. Irinakis et al, 2010, apresentaram vantagens e desvantagens de membranas reabsorvíveis e não-reabsorvíveis. Como vantagens das membranas reabsorvíveis tem-se: não é necessária cirurgia para remoção; melhor cicatrização do tecido mole; diminuição da morbidade do paciente; se exposta, não necessita ser removida. As membranas reabsorvíveis apresentam

15 9 como desvantagem: duração incerta da membrana como barreira; menor preenchimento ósseo que as membranas não-reabsorvíveis; a resposta inflamatória, causada pela membrana, pode interferir na cura e na regeneração óssea guiada. Como vantagem das membranas não-reabsorvíveis Irinakis et al, 2010, colocaram que: se mantêm intactas quando removidas; são facilmente fixadas com parafusos ou tachas; apresentam grande preenchimento ósseo quando não há exposição; mínima resposta tecidual, se não expostas. E como desvantagens: é necessário um segundo procedimento cirúrgico para remoção; morbidade aumentada do paciente; se exposta deve ser removida. A associação de enxertos do alvéolo com membranas reabsorvíveis e não-reabsorvíveis torna-se uma opção para a preservação alveolar, como um dos procedimentos da Regeneração Óssea Guiada. Esta técnica envolve a colocação da membrana diretamente sobre um defeito ósseo e sob o tecido mole antes do fechamento primario. O novo osso forma-se a partir das paredes circundantes do osso hospedeiro e segue a invasão dos vasos sanguíneos a partir do osso receptor; que cresce dentro do espaço fornecido pela membrana e pelo enxerto particulado (Misch, 2008). Fornece manutenção do espaço, proteção dos vasos sanguíneos, coágulo com fatores de crescimento, estabilização do enxerto e exclusão do tecido fibroso no enxerto (Misch, 2008). Além disso, reduz a perda de volume do osso alveolar, dispensando procedimentos de enxertos ósseos adicionais, melhora no resultado estético da prótese definitiva e permite que os tecidos gerados proporcionem a instalação e osseointegração de um implante dentário (Pagni et al, 2012).

16 10 4. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente L.F.S.O., com 48 anos, gênero feminino, foi atendida no curso de especialização em Implantodontia do CNAPS, para avaliação e posterior realização de cirurgia de implante na região do elemento 24. Durante o estudo do caso clínico, constatou-se que o elemento 24 encontrava-se fraturado (fig. 1 e 2) e que era necessária a sua exodontia e posterior instalação do implante. Os procedimentos cirúrgicos foram esclarecidos para a paciente que concordou assinou o termo de consentimento. Figura 1: elemento 24 fraturado Figura 2: fratura na região mesial Optou-se por não instalar o implante no momento da exodontia do elemento fraturado. Com a provável reabsorção óssea resultante da extração dental, foi realizado após a exodontia uma técnica para preenchimento do alvéolo com utilização de osso autógeno e recobrimento com membrana reabsorvível. Iniciou-se a cirurgia com anestesia local infiltrativa, com Mepivacaína 2% (Dentsplay/Catanduva/Brasil), na região de fundo de vestíbulo do elemento 24. Com bisturi 15C (Paramount Surgimed/ Nova Délhi/Índia) foi realizada incisão entre o tecido gengival e o dente, nas regiões vestibular e lingual, envolvendo os elementos 23, 24 e 25. Com instrumento Molt, o periósteo foi descolado e as bordas bucais e linguais elevadas. Para preservar a lâmina vestibular e lingual, as fibras do ligamento periodontal foram separadas com uso do periótomo (fig. 3). O dente apresentou mobilidade e foi removido cuidadosamente com fórceps

17 151 (Quinelato/São Paulo/Brasil) (fig. 4), sem que fosse realizada força e fratura do processo alveolar envolvido (fig 5 e 6). 11 Figura 3: uso do periótomo Figura 4: remoção com fórceps Figura 5: alvéolo pós-exodontia Figura 6: raiz residual elemento 24 A remoção do osso autógeno foi realizada na região de ramo da mandíbula. No local foi aplicada anestesia local para bloqueio do nervo alveolar inferior e, em seguida, incisão com bisturi 15C (fig 7), que se estendeu da porção mais distal do segundo molar à mesial do primeiro molar e à 3mm da margem gengival. Com instrumento afiado, o periósteo foi descolado, expondo o osso do ramo mandibular. Para a coleta do osso, foi utilizado broca trefina trituradora (IMP/ São Paulo/Brasil) (fig 8) instalada no contra-ângulo cirúrgico. Esta broca conta com uma lâmina central que quando em contato com o osso, além de fazer a remoção de um pequeno bloco, no mesmo momento faz a

18 trituração desta porção óssea (fig. 9). Após utilizar a broca sobre o ramo, obteve-se osso suficiente para o preenchimento do alvéolo (fig. 10) 12 Figura 7: incisão no ramo da mandíbula Figura 8: broca trefina Figura 9: detalhe da lâm9ina central, que tritura o osso Figura 10: osso coletado com broca trefina Figura 11: região da coleta de osso na mandíbula Figura 12: osso triturado com soro O osso autógeno triturado obtido foi hidratado (fig 12) e, então, com auxílio de uma espátula foi depositado em todo o alvéolo resultante da exodontia do elemento 24. Após preenchimento completo do alvéolo (fig. 13 e 14), uma membrana reabsorvível (GenDerm-Genius/São Paulo/Brasil) foi

19 13 acomodada sobre este (fig. 15 e 16) e realizadas suturas simples recobrindo todo o sítio(fig. 17). Suturas simples com fio de nylon 3.0 (Shalon/São Luis dos Montes Belos/Brasil) também foram realizadas na região do ramo da mandíbula, onde foi realizada a remoção do enxerto autógeno (fig. 18). Figura 13: preenchimento do alvéolo com osso Figura 14: alvéolo totalmente preenchido Figura 15: membrana reabsorvível Figura 16: membrana posicionada sobre o alvéolo preenchido Figura 17: sutura no alvéolo pós-exodontia Figura 18: sutura no ramo da mandíbula Após 6 meses de espera, para a cicatrização completa do sítio tratado, a paciente retornou à clínica para realização de cirurgia de instalação do implante. Com anestesia local aplicada na região do elemento 24, incisão com

20 14 bisturi 15C e descolamento do periósteo, envolvendo a região entre os dentes 23 e 25, foram realizadas. Neste momento foi observada a manutenção de volume do processo alveolar, com formação óssea por todo o alvéolo, manutenção de volume e de altura da crista do rebordo alveolar de forma satisfatória para a instalação do implante osseointegrado. Iniciou-se, então, utilizando o protocolo de sequência de brocas, o preparo para instalação do implante Cone-Morse Alvin Neodent 3.5/10mm (Curitiba/Paraná/Brasil). Após instalação do implante, foi realizada sutura simples. Passado o período de 4 meses, a paciente retornou à clínica para reabertura da região implantada. Com o implante osteointegrado, foi instalado sobre este um cicatrizador e após período de recuperação gengival, procede-se a instalação de munhão para ConeMorse sobre o implante. Com isso, moldagem com silicone de condensação foi realizada, para a confecção da prótese fixa metalocerâmica do elemento 24 (fig. 19 e 20), que foi cimentada com cimento fosfato de zinco sobre o munhão. Todo este procedimento devolveu à paciente a função de mastigação e a estética, antes prejudicadas pela ausência do elemento 24. Figura 19: prótese metalocerâmica instalada Figura 20: vista oclusal

21 15 5. DISCUSSÃO Após a cirurgia para extração dental ocorrem alterações funcionais e nutricionais, a porção interna do alvéolo é reabsorvida e ocorre o desaparecimento das fibras do ligamento que dão suporte sanguíneo (Weng et al, 2011). O complexo ósseo é um tecido dinâmico e devido à sua constante remodelação, é capaz de auto-reparação. Com a extração do elemento dental a formação óssea no alvéolo é uma ocorrência natural, porém, ocorre a falta de estímulo, que conduz à atrofia óssea. Este fato favorece a contração volumétrica do rebordo, que trás como sequela a redução horizontal e vertical do processo alveolar, podendo prejudicar a instalação de implantes dentários (Allegrini et al, 2008; Pagni et al, 2012; Weng et al, 2011). Esta reabsorção do processo alveolar apresenta problemas para a implantodontia e para a prótese, pois dificulta tanto o posicionamento do implante no osso receptor, quanto a manutenção de tecidos moles durante a instalação da prótese (Weng et al, 2011). Vários autores sugerem que procedimentos para preservação do alvéolo apresentam alguma vantagem em relação à perda horizontal e vertical do rebordo alveolar. Estas técnicas, além de minimizar a perda alveolar, preservam o volume, prevenindo perda óssea e de tecido mole (Argawal et al, 2012; Darby et al, 2009; Horowitz et al, 2012; Vignoletti et al, 2012; Weng et al, 2011). Oghli et al, 2010, colocaram que retardar a instalação de implantes pode ser importante quando é necessária a eliminação de infecções associadas ao elemento dental a ser extraído. Barone et al, 2012, demonstraram em sua pesquisa, que em sítios sem procedimentos de enxerto, após o tempo de cicatrização, foi necessário aumento ósseo em 46,4% dos casos antes da instalação de implantes, fato que ocorreu apenas em 7,1% dos sítios que receberam tratamento com enxerto. Vignoletti et al, 2012, perceberam a preservação da crista alveolar em altura e largura dos grupos tratados com procedimentos de preservação, quando comparados com a cura do grupo controle (sem tratamento). Porém, Mezzomo et al, 2011, concluíram que a

22 16 preservação alveolar não previne completamente a reabsorção fisiológica tridimensional do processo alveolar, mas, mesmo assim, sítios que não receberam nenhum tratamento para preservação apresentaram significante redução do volume do processo alveolar. Horowitz et al, 2012, indicaram que com procedimentos de preservação de rebordo alveolar ocorre cerca de 1mm de reabsorção horizontal e relativa preservação de altura vertical, enquanto a falta de manobras para manutenção do alvéolo resultam, geralmente, em mais de 3 mm de perda horizontal e pelo menos 1 mm ou mais de perda verticais. A manutenção do osso alveolar se inicia no momento da extração, é necessária uma remoção atraumática do elemento dental para menor perda óssea e, sempre que possível, a elevação de retalhos vestibular e lingual devem ser evitados em áreas onde a estética é fundamental (Douglass, 2005; Oghli et al, 2010; Misch, 2008; Pagni et al, 2012). Os procedimentos para manutenção do volume do rebordo alveolar consistem em, após a exodontia atraumática, preencher o alvéolo fresco com enxertos autógenos, xenógenos, alógenos associados ou não à membranas, ou utilizando simplesmente membranas sobre o local da cirurgia. Os substitutos ósseos devem ser capazes de estabilizar o tecido mole vestibular, evitando a invaginação, formando um arcabouço para a regeneração óssea e prevenindo a perda de volume ósseo (Argawal et al, 2012; Fickl et al, 2008). Dentre todos os substitutos, o osso autógeno, apesar da morbidade para o paciente pela necessidade de outro acesso cirúrgico, demonstra resultados satisfatórios. O osso autógeno apresenta histocompatibilidade, maior previsibilidade e não transmite doenças (Oghli et al, 2010). Araújo et al, 2010, demonstraram que, em 3 meses, alvéolos enxertados com osso autógeno apresentaram preservação alveolar e recuperação similar ao processo de cura de alvéolos não-enxertados, resultados que vão de encontro ao relato do caso clínico presente. Pelegrine et al, 2009, na análise de seu estudo, encontraram quantidades de osso vital semelhantes, tanto no grupo controle, quanto no grupo de teste enxertado com osso autógeno. Estes resultados, sugerem que,

23 17 com a manutenção do volume ósseo utilizando enxerto autógeno, a qualidade e características histológicas do osso recentemente formado são os mesmos de um sítio sem enxerto, de acordo com os resultados de Araújo et al, Pelegrine et al, 2009, afirmaram ainda que os resultados do grupo de teste para manter a espessura e altura alveolar foram considerados estatisticamente significativos, evitando, assim, a necessidade de procedimentos complementares de expansão ou de enxerto ósseo num segundo momento para instalação de implante. Carvalho et al, 2004, apresentaram resultados satisfatórios na manutenção de volume e na qualidade óssea obtida, utilizando raspa de osso autógeno da linha oblíqua mandibular. E ainda, há vantagens para o uso da raspa de osso porque, ao ser depositado no alvéolo, promove, por ação mecânica, hemostasia e contribui na neoformação óssea, em decorrência de uma ação osteogênica e osteoindutiva (Carvalho et al, 2004). Moraes, 2010, recomenda a utilização do tórus particulado como enxerto autógeno para manutenção da espessura do rebordo alveolar. Misch, 2008, também indica a tuberosidade maxilar, o ramo ascendente da mandíbula, a sínfise mandibular, o palato e o processo zigomático como áreas intra-orais doadoras de osso autógeno. A utilização de membranas na preservação da largura do rebordo alveolar pode desempenhar papel importante na habilitação do sítio tratado, melhorando a formação de tecido gengival e o tratamento com implantes dentários, de acordo com o presente relato do caso clínico (Barbosa, 2010; Camargo, 2004). Camargo et al, (2004) compararam a utilização de membranas reabsorvíveis e não- reabsorvíveis, nos sítios tratados com membranas a largura do rebordo foi, em média, 3mm maior que os sítios sem tratamento. Nos sítios com experimento, também houve menor reabsorção vertical. Camargo et al, (2004) também perceberam maior previsibilidade do tratamento com membranas reabsorvíveis comparadas às não-reabsorvíveis, devido à possibilidade de exposição desta última ao meio durante a cicatrização e, além disso, não ser necessário uma segunda cirurgia para remoção da primeira.

24 18 Barbosa et al (2010) observaram clinicamente, em seu estudo, que o uso de membranas não-reabsorvíveis intencionalmente expostas, apresentou a manutenção do contorno da crista alveolar pós-extração, com condições adequadas para colocação do implante. E, ainda conclui, que esta capacidade da membrana não-reabsorvível de ficar exposta e não causar contaminação é vantagem sobra as membranas reabsorvíveis. Hoffman et al, 2008, sem procedimento de enxerto, apenas utilizando membranas não-reabsorvíveis, conseguiu preservação da largura do rebordo, porém, o sucesso do tratamento depende da arquitetura das paredes ósseas existentes. Ferreira et al, 2010, obteve formação de tecido gengival saudável e, nos sítios onde as paredes ósseas foram preservadas, o coágulo foi mantido e favoreceu a formação óssea, ao utilizar membranas não-reabsorvíveis intencionalmente expostas ao meio. Darby et al, 2009, acha importante, quando do uso de membranas, a cobertura de tecido mole para otimizar o resultados do tratamento, indo de encontro à opinião de Camargo et al, 2004, que também conclui, em seu estudo, que a exposição da membrana durante o processo de cura compromete o resultado final da terapia. Já, Horowitz et al, 2012, não acharam conclusivo que o uso de barreiras seja necessário para a preservação alveolar, talvez em regiões onde paredes foram perdidas seu uso possa ser benéfico. A Regeneração Óssea Guiada, princípio que utiliza um substituto ósseo associado à membranas reabsorvíveis ou não-reabsorvíveis, também apresenta efeitos claros sobre a preservação do rebordo alveolar, tanto em altura como em largura (Wang et al, 2012; Camargo et al, 2004). O uso da Regeneração óssea Guiada, para manutenção de volume ósseo, confere ao sítio tratado: manutenção do espaço, imobilização do enxerto e vascularização do osso hospedeiro que favorecem à formação óssea (Misch, 2008). Porém, quanto mais paredes ósseas tiverem sido perdidas, ou maior largura e comprimento de osso forem desejados, menos previsível será o enxerto ósseo com membrana (Misch, 2008). A utilização de implantes osseointegrados requer a avaliação da disposição de volume ósseo, a extração do elemento dental pode conduzir a diferentes padrões de remodelação e reabsorção óssea (Cardaropoli et al,

25 ). Há um consenso de que o volume ósseo alveolar e arquitetura favorável do rebordo alveolar são essenciais para alcançar função e estética ideais para reconstrução protética com terapia implantar. Então, preservar ou reconstruir o alvéolo pós-extração de um dente fracassado, com técnicas para manutenção do alvéolo, aumenta a capacidade do cirurgião-dentista de fornecer restaurações funcionais e esteticamente agradáveis aos pacientes (Irinakis et al, 2010).

26 20 6. CONCLUSÃO As técnicas para manutenção do volume da crista alveolar podem ser uma medida viável ao especialista em Implantodontia, quando da extração do elemento dental. Antes da remoção do dente, o profissional deve realizar um estudo criterioso do caso, analisando a necessidade de realizar alguma técnica de enxerto no alvéolo fresco ou, mesmo, a possibilidade de instalação imediata do implante após a extração. Quando a arquitetura óssea é desfavorável ou uma infecção está associada, a preservação alveolar pós-extração parece ser uma medida eficaz, possibilitando realizar a cirurgia de implante osseointegrado em um segundo momento cirúrgico. Mas, em muitos casos pós-extração, a instalação do implante imediata é possível, o que é favorável ao paciente, já que não se faz necessária uma segunda etapa cirúrgica. O caso clínico demonstrou que o osso autógeno se mostra eficiente na preservação do alvéolo e propiciou espessura suficiente para a cirurgia do implante.

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28 14. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Hard tissue alterations after socket preservation: an experimental study in the beagle dog. Clin. Oral Impl. 2008; 19 : Horowitz R, Holtzclaw D, Rosen P. A Review on Alveolar Ridge Preservation Following Tooth Extraction. J Evid Base Dent Pract. 2012;12(1): Hoffmann O, Bartee B, Beaumont C, Kasaj A, Deli G, Zafiropoulos G. Alveolar Bone Preservation in Extraction Sockets Using Non-Resorbable dptfe Membranes: A Retrospective Non-Randomized Study. J Periodontol. 2008;79(8): Irinakis T. Rationale for Socket Preservation after Extraction of a Single- Rooted Tooth when Planning for Future Implant Placement. J Can Dent Assoc 2006; 72(10): Jung R, Kokovic V, Jurisic M, Yaman D, Subramani K, Weber F. Guided bone regeneration with a synthetic biodegradable membrane: a comparative study in dogs. Clin. Oral Impl. 2011; 22: Mezzomo L, Shinkai R, Mardas M, Donos N. Alveolar ridge preservation after dental extraction and before implant placement: A literature review. Rev Odonto Cienc. 2011;26(1): Mish C E. Implantes Dentais Contemporâneos. Elsevier. 2008; 37: Moraes E F, Damante C, Araújo S. Torus Palatinus: A Graft Option for Alveolar Ridge Reconstruction. Int J Periodont Rest Dent. 2010; 30(3): Oghli A, Steveling H. Ridge preservation following tooth extraction: A comparison between atraumatic extraction and socket seal surgery. Quintessence Int 2010;41(7): Pagni G, Pelegrinni G, Gianobille W, Rasperini G. Postextraction Alveolar Ridge Preservation: Biological Basis and Treatments. Int J Dent. 2012; Salomão M, Alvarez F, Siqueira J. Regeneração óssea guiada em defeitos extensos pós-exodontias utilizando membrana exposta ao meio bucal. ImplantNews. 2010;7(6): Vignoletti F, Matezans P, Rodrigo D, Figuero E, Martin C, Sanz M. Surgical protocols for ridge preservation after tooth extraction. A systematic review. Clin Oral Impl Res.2012; 23(Suppl. 5): Wang R, Lang N. Ridge preservation after tooth extraction. Clin Oral Implants Res.2012; 23(Suppl. 6): Weng D, Stock V, Schliephake H. Are socket and ridge preservation techniques at the day of tooth extraction efficient in maintaining the tissues of the alveolar ridge? Eur J Oral Implantol 2011;4(Suppl):S59 S66. 22

29 Anexo 23