Otimização do mini-implante bene ciando o paciente ortodôntico apresentação de um caso clínico

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1 Otimização do mini-implante bene ciando o paciente ortodôntico apresentação de um caso clínico Optimization of the mini implant benefiting the orthodontic patient - presentation of a clinical case FERREIRA, Fernando Pedrin Carvalho ; ALMEIDA-PEDRIN, Renata Rodrigues de ; SANTANA FILHO, Roberto Flávio ; LOPES, Leonardo Bueno 1. Doutor em Ortodontia. Professor, CORA - Centro Odontológico Rodrigues de Almeida, Bauru, SP, Brasil. 2. Pós-Doutorado em Ortodontia e Odontologia em Saúde Coletiva. Professora, Universidade Sagrado Coração, Bauru, SP, Brasil. 3. Especialista em Ortodontia. Professor, CORA - Centro Odontológico Rodrigues de Almeida, Vilhena, RO, Brasil. Endereço para correspondência: Fernando Pedrin Carvalho Ferreira CORA - Centro Odontológico Rodrigues de Almeida Rua Manoel Pereira Rolla, 18-9 Vila Nova Cidade Universitária Bauru - São Paulo - Brasil drfernandopedrin@ig.com.br Recebido: 11/04/2014 Aceito: 18/05/2014 RESUMO O tratamento ortodôntico em pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores afetam a estética, a função mastigatória e a fonética. Como opção de tratamento pode-se fechar ou abrir o espaço do incisivo lateral. O paciente pode optar desde uma prótese removível a um implante ou se fechar o espaço pode optar por facetas de resina ou fragmentos de porcelanas como as lentes de contato. A escolha para o paciente muitas vezes está diretamente ligada ao custo. O presente trabalho permeia mais um protocolo de tratamento para os pacientes com agenesia e mais uma opção para o ortodontista oferecer ao seu cliente com a apresentação de um caso clínico. O mini-implante entra no contexto das agenesias como uma possibilidade simples e viável do ponto de vista técnico e nanceiro para os tratamentos das agenesias de incisivos laterais. Palavras-chave: Implantes dentários. Aparelhos ortodônticos. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. ABSTRACT Orthodontic treatments in patients with agenesis of maxillary lateral incisors affect aesthetics, mastication and phonetics. As a treatment option space can be closed or maintenance. The patient can choose from a removable denture to an implant or close the space can opt for veneers resin or porcelain fragments as contact lenses. The choice for the patient is often directly linked to the cost. This study permeates more a treatment protocol for patients with agenesis and one more option to the orthodontist offer their clients with the presentation of a clinical case. The mini implant enters the context of agenesis as a simple and viable option technically and financially for the treatment of agenesis of lateral incisors. Keywords: Dental implants. Orthodontic appliances. Orthodontic anchorage procedures. 57

2 Otimização do mini-implante bene ciando o paciente ortodôntico apresentação de um caso clínico INTRODUÇÃO A oclusão normal representa uma meta clínica para os ortodontistas conceitos, diagnósticos e tratamentos são muito abordados e difundidos, porém o que chama atenção da população para a procura de um tratamento ortodôntico é a má oclusão. Motivos estes muitas vezes pela situação 1 social, fonética ou funcional. A classi cação de Angle, em 1899, propicia ferramenta básica para comunicação e conceitua a má colusão e sem dúvida é a mais usada atualmente pelos ortodontistas. A ausência dentária constitui uma quebra do equilíbrio desta oclusão e quando envolve a relação estética e funcional acentua a necessidade do tratamento ortodôntico pelo paciente. Dos pacientes que procuram o tratamento ortodôntico os dentes mais acometidos são os terceiros 7 molares, os incisivos laterais superiores e os pré-molares. A etiologia da agenesia dentária é multifatorial, incluindo pré-disposição genética, fatores externos, radiação e síndromes. A ausência clínica do elemento dentário deve ser veri cada radiogra camente e veri cação da presença dentária de acordo com a idade do paciente. Sendo assim é de fundamental importância a realização da tomada 4 radiográ ca para a con rmação da agenesia. Um estudo com 2123 indivíduos de 6 a 25 anos por meio de exame radiográ co periapical apresentou uma prevalência de 5.37%, excluído os terceiros molares. Os dentes mais afetados foram: segundos pré-molares inferiores, incisivos laterais e segundos pré-molares superiores respectivamente. Não houve diferença estatística 5 signi cante entre os sexos masculino e feminino. O ortodontista quando se depara com a agenesia de lateral, deve em seu diagnóstico avaliar o tipo de per l, a relação dos lábios em repouso, o sorriso, a relação dos molares, as condições de espaço e diastemas. Em m após um minucioso diagnóstico a escolha da modalidade de tratamento deve ir de encontro com as expectativas do cliente e de acordo com as necessidades encontradas em cada caso. Basicamente recupera-se o espaço para inclusão de um elemento protético ou fecha-se o espaço transformando-se o canino em incisivo lateral e o pré-molar em canino. E vale ressaltar que cada uma das técnicas apresentam vantagens e desvantagens. Na manutenção do espaço opta-se por um elemento 2 unitário e indica-se o implante e a prótese ou quando se fecha os espaços novas opções são lançadas, como por exemplo, facetas de porcelanas ou lentes de contato (com o mínimo de desgaste dentário), devido à evolução dos materiais 6 restauradores tanto em coloração como resistênca. Quando mantido o espaço para prótese, alguns itens dever ser levados em consideração: a idade do paciente, a quantidade óssea, a qualidade periodontal dentre outras. Porém a idade quando se menciona a idade deve levar em consideração o tempo em que o paciente cará com um provisório, pois se sabe que o implante só será indicado após o término do crescimento ou acorrerá uma infraoclusão do elemento protético com até o nal do 8 crescimento. Até aguardar a época correta para a instalação do implante e próteses lança-se mão de uma placa de Hawley com um elemento dentário protético, porém é removível e di culta a fala. Com o intuito de favorecer a estética, a fonética, e sabendo-se que o mini-implante pode permanecer na cavidade bucal por período indeterminado pode-se incorporar o mini-implante associado ao elemento protético provisório. Outro fator relevante é o custo que hoje se torna muito viável, sem contar que a instalação dos mini-implantes está ao alcance dos ortodontistas, favorecendo a escolha do mini-implante. Este artigo tem como objetivo apresentar um caso clínico onde o mini-implante foi utilizado como opção da pacientes com agenesia e que precisam o querem esperar para o uso do implante de nitivo. Isto viabiliza mais um procedimento simples e viável. O mini-implante deve ser colocado na mesma posição da raiz do incisivo lateral, é importante que a cabeça do miniimplante tenha uma boa área de retenção para estabilizar o elemento protético. A prótese não pode car em contato oclusal, sendo assim eliminando as forças oclusais. RELATO DE CASO Sexo: masculino Idade: 27 anos Queixa: Não gosta dos dentes tortos. Diagnóstico: - Classe II de Angle; mordida cruzada anterior; mordida cruzada posterior bilateral. - Mordida aberta anterior; desvio de linha média (superior 4 mm e inferior 2 mm); apinhamento superior acentuado (9 mm); apinhamento inferior moderado (6 mm); agenesia do dente 22; dentes 16, 26 e 36 com extensa cárie e lesão radicular. Objetivo do tratamento: Corrigir o apinhamento, a mordida aberta anterior, evitar a extração dos dentes 14 e 24, corrigir a classe II de Angle. Tratamento: Extração dos dentes com cárie, manter espaço para os dentes 22 e 36. Ancoragem máxima para retração do dente 13. Mini-implante para ancoragem do dente 17 e 27 e miniimplante para suporte provisório do elemento protético do dente 22. O paciente não poderia investir em próteses e implante ao nal do tratamento, e se queixava que o provisório que substituía o incisivo lateral não parava na boca. Sendo assim um tratamento convencional com extrações dos primeiros pré-molares não seria o melhor para o paciente, pois este teria que tratar os dentes 16, 26, e 36 por grande cárie, que se não extraídos receberiam tratamento de canal e prótese, gerando 58

3 Ferreira FPC, Almeida-Pedrin RR, Santana RF Filho, Lopes LB um custo nanceiro inviável para o paciente e que questionou se haveria outra opção. Priorizando a economia nanceira e bene ciando o paciente, foi decidido a extração dos dentes cariados e o dente 44. ANTES DO TRATAMENTO Figura 3 - Vista lateral evidenciando um per l com falta de mandíbula, linha queixo-pescoço diminuída, com selamento labial, boa espessura de lábios e bom ângulo nasolabial. Figura 1 - Vista frontal com o paciente em repouso, selamento labial passivo. Simetria entre os lados direito e esquerdo da face, e equilíbrio dos terços faciais. Face com predomínio de crescimento equilibrado (mesofacial). Figura 2 - Vista frontal com o paciente em sorriso espontâneo, evidenciando assimetria do arco superior (3 mm de desvio para o lado direito) e inferior (3 mm de desvio para o lado esquerdo) em relação à face. Mordida cruzada posterior bilateral, acentuando o corredor bucal. Canino superior direito em infravestíbulo versão e incisivo lateral superior direito lingualizado e cruzado com o arco inferior. Mordida aberta anterior. Figura 4 - Vista lateral evidenciando um sorriso espontâneo, com grande apinhamento do canino superior e incisivo lateral superior cruzado com o arco inferior. Corroborando com a insatisfação do paciente, quando questionado sobre seu sorriso. 59

4 Otimização do mini-implante bene ciando o paciente ortodôntico apresentação de um caso clínico Figura 5 - Vista intrabucal frontal evidenciando-se a assimetria do arco superior (3 mm de desvio para o lado direito) e inferior (3 mm de desvio para o lado esquerdo) totalizando um dente inferior. Mordida cruzada posterior bilateral. Canino superior direito em infravestíbulo versão e incisivo lateral superior direito lingualizado, rotacionado e cruzado com o arco inferior. Mordida aberta anterior. Prótese provisória do incisivo lateral superior esquerdo. Figura 11 - Vista da telerradiogra a em norma lateral inicial, evidenciando o trespasse horizontal de 0 mm e o trespasse vertical de 1 mm. PRIMEIRO MÊS DE TRATAMENTO Figuras 6 e 7 - Vista intrabucal lateral direita e esquerda respectivamente, evidenciando a Classe II, a mordida cruzada e aberta bilateral. O espaço da agenesia do incisivo lateral esquerdo. Figuras 8 e 9 - Vista intrabucal oclusal superior e inferior respectivamente. Na vista oclusal superior observa-se grande falta de espaço para o canino superior direito. Grande lesão cariosa dos primeiros molares superior esquerdo e direito. Observa-se uma placa de resina no palato que com o incisivo lateral, muito instável durante a fala a mastigação. Na vista oclusal inferior observa-se apinhamento acentuado anterior e grande lesão cariosa do primeiro molar esquerdo. Figuras 12 e 13 - Vista intrabucal lateral direita e esquerda respectivamente, evidenciando as extrações dos dentes 16, 26, 36 e 44 e a retração com uso de mola fechada de NITI, para o nivelamento e alinhamento. Figura 10 - Vista da radiogra a panorâmica inicial, evidenciando a grande falta de espaço para todos os dentes no arco, além de lesões radiculares dos dentes cariados. E os terceiros molares inferiores em infraoclusão e acentuadamente inclinados. Figura 14 - Vista oclusal superior imediatamente após a instalação do mini-implante na mesial do dente 17. Confeccionou-se uma barra transpalatina de aço inox e apoiou no mini-implante para ancoragem máxima dos molares. Priorizando a economia nanceira do paciente e otimizando o uso do mini-implante, usando um mini-implante para ancorar dois molares 17 e 27 durante a retração, o que normalmente seria 1 mini-implante para cada molar. 60

5 Ferreira FPC, Almeida-Pedrin RR, Santana RF Filho, Lopes LB OITAVO MÊS DE TRATAMENTO DÉCIMO SEXTO MÊS DE TRATAMENTO Figuras 15, 16 e 17 - Vista intrabucal frontal, lateral direita e esquerda, evidenciando o tracionamento do de 13. Os elásticos estão sendo usados também para auxílio do fechamento da mordida aberta. DÉCIMO PRIMEIRO MÊS DE TRATAMENTO Figuras 23, 24, 25 e 26 - Vista intrabucal frontal, lateral direita e oclusal, evidenciando o mini-implante instalado e a adaptação da prótese provisória com o dente de estoque da antiga prótese do paciente. Priorizando a economia nanceira do paciente e otimizando o mini-implante para gerar maior estabilidade ao provisório. É importante ressaltar que o dente deve estar fora de contato oclusal com o antagonista. FINAL DE TRATAMENTO Figuras 18 e 19 - Vista intrabucal anterior e lateral direita, evidenciando a correção da linha média inferior. Foi colado um acessório no dente provisório 22. DÉCIMO QUARTO MÊS DE TRATAMENTO Figuras 20, 21 e 22 - Vista intrabucal anterior e lateral direita e esquerda, evidenciando o fechamento do espaço do lado direito inferior e o uso da mola aberta para auxiliar na correção da classe II do lado esquerdo. Figuras 27, 28 e 29 - Vista frontal com o paciente em repouso e sorriso espontâneo e lateral com sorriso espontâneo, evidenciandose a correção da linha média e suprindo as expectativas do cliente. 61

6 Otimização do mini-implante bene ciando o paciente ortodôntico apresentação de um caso clínico DISCUSSÃO Figuras 30, 31 e 32 - Vista intrabucal frontal, laterais direita e esquerda respectivamente, com linha média corrigida. E relação oclusão satisfatória. Figura 33 - Vista da radiogra a panorâmica nal. Evidenciando-se o mini-implante na substituição do incisivo latera superior direito. O mini-implante é uma ferramenta indispensável ao ortodontista que almeja um tratamento mais previsível, sem a dependência da colaboração do paciente e movimentos que outrora não seriam possíveis sem a sua utilização. Cada vez mais difundidos na especialidade, por sua simplicidade de instalação e seu baixo custo, a importância de um correto 3 planejamento se torna fundamental. No tratamento da agenesia de incisivo lateral superior, quando se faz a abertura de espaço, signi ca que um elemento protético deverá ser indicado. Deve-se lembrar de que haverá o envolvimento de outras especialidades como o implantodontista e o protesista. Para a instalação do implante deve-se avaliar a idade do paciente, as condições periodontais, mas para o paciente o custo acaba sendo um dos pontos importantes. Logo o mais viável em relação ao custo é uma placa de acrílico com um dente de resina também chamado de estoque no local da agenesia. Um problema nestas placas é que além da di culdade de fonética esta inda acumulam placa entre o palato e o aparelho, sem contar com o mau hálito que cam. Com relação à estabilidade local estas com o tempo cam soltas e saem da boca. Para as crianças o problema ainda é maior, o risco de perda. Todos estes motivos fazem com que o cirurgião-dentista faça uma prótese adesiva e assim favorecendo alguns pontos. Porém o custo aumenta por depender de um pequeno preparo nos dentes adjacentes e o trabalho protético. O uso do mini-implante para o apoio da prótese provisória, aumenta a estabilidade da mesma. Algumas características durante a instalação do mini-implante devem ser seguidas. Após a instalação do mini-implante deve apresentar estabilidade inicial e a posição a cabeça deve favorecer a confecção do provisório, deve-se fazer um alívio na borda incisal do provisório com o antagonista evitando assim forças oclusais e mastigatórias. CONCLUSÃO O mini-implante entra no contexto das agenesias como uma possibilidade simples e viável do ponto de vista técnico e nanceiro para os tratamentos das agenesias de incisivos laterais, favorecendo a estética do sorriso, a estabilidade do provisório, além de ser um dispositivo que pode ser utilizado em qualquer idade. Figura 34 - Vista da telerradiogra a em norma lateral inicial, evidenciando a correção de trespasse horizontal. 62

7 Ferreira FPC, Almeida-Pedrin RR, Santana RF Filho, Lopes LB REFERÊNCIAS Angle EH Classi cation of malocclusion. Dent Cosmos. 1899;41(3): Balshi TJ. Osseointegration and orthodontics: modern tratament for congenitally missing teeth. Int J Periodontics Restorative Dent. 1993;13(6): Ferreira FPC, Almeida RR, Almeida MR, Almeida-Pedrin RR, Insabralde CMB, Santana RF, et al. Simpli cação da instalação dos mini-implantes ortodônticos. Innov Implant J. 2009;4(2): Freitas A, Rosa JE, Souza IF. Radiologia odontológica. 6th ed. São Paulo: Artes Médicas; Hermel J, Hermel G, Ulmansky M. Dental abnormalities. A study base on 2123 hoentgenograms. Refuat Hapeh Vehashinayim. 1971;20:2-4. Morley J. The role of cosmetic dentistry in restoring a youngthful appearance. J Am Dent Assoc. 1999;130(8): Tanaka O, Kreia TB, Maiel JVB, Camargo ES. Na ausência congênita de incisivos laterais superiores: fechar ou recuperar espaço. Rev Clin Ortodon Dental Press. 2003;2(1): Thilander B, Odman J, Jemt T. Single implants in the upper incisor region and their relatioship to the adjacent teeth. An 8 year follw-up study. Clin Oral Implants Res. 1999;10(5):