INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CANINOS COMO GUIA DE MORDIDA

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1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE LEONARDO MARTINS DE QUADROS CANINOS COMO GUIA DE MORDIDA Montes Claros 2010

2 2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE LEONARDO MARTINS DE QUADROS CANINOS COMO GUIA DE MORDIDA Monografia - apresentada ao Programa de pósgraduação do Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE / SOEBRAS Núcleo Montes Claros, como parte dos requisitos a obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Mestre Silvio Teodoro de Carvalho. Montes Claros 2010

3 Dedico este trabalho, primeiramente a meus pais, que me deram condições de seguir este sonho e me fez perseverar. Aos meus familiares, minha esposa, meu filho, e amigos, que me deram força para continuar em frente, nos momentos mais difíceis, e por terem acreditado nesse sonho, que não seria possível se Deus não os tivesse colocado em minha vida. 3

4 4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por estar ao meu lado e guiar meus passos no caminho do conhecimento e aperfeiçoamento. Aos meus colegas de turma pelos momentos de unidade e troca de aprendizado ao longo dessa jornada e, por todos os momentos de confraternização que, com certeza, ficarão gravados em nossas mentes. Aos meus Professores pela vontade e disposição em dividir seus conhecimentos e experiências de vida, para meu crescimento pessoal e profissional. Aos funcionários pela atenção e disposição, sempre atentos a nos servir sempre com um sorriso no rosto. A todos aqueles que mesmo no anonimato puderam tornar esse sonho numa realidade.

5 5 Há duas formas para viver a sua vida: Uma é acreditar que não existe milagre. A outra é acreditar que todas as coisas são um milagre. Fernando Pessoa

6 6 RESUMO O presente estudo propôs analisar a mordida em guia canino por meio de uma revisão da literatura. O ciclo mastigatório possui dois esquemas oclusais distintos: o guia canino, caracterizado por contatos somente entre caninos maxilares e mandibulares no movimento do lado de trabalho e quando também os incisivos fazem contato. Os guias caninos guiam a mandíbula no movimento excêntrico quando os dentes antagonistas estão em contato funcional. Na desoclusão pela guia canina, durante o movimento para o lado de trabalho, os únicos dentes a contatarem são os caninos deste lado, não devendo apresentar nenhum outro contato entre os demais dentes anteriores e posteriores. Palavras chave: Guia Canino; Desoclusão; Movimento.

7 7 ABSTRACT This study proposed to analyze the bite canine guide through a literature review. The chewing cycle has two distinct occlusal schemes: the guide dogs, characterized by only contacts between the maxillary and mandiblie canine-side movement of work and also when the incisors make contact. The canine guides guide in the mandible when teeth eccentric antagonists are in functional contact. Unclamping in the canine guidance during the movement to the work, the only contacting the teeth are the canines on this side, and must have no other contact between the bucktooth and posterior teeth remaining. Keywords: Canine Guide; disocclusion; Movement.

8 8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Oclusão 14 Figura 2 Classificação de Angle. A: Classe I de Angle. B: Classe II de Angle. C: Classe III de Angle. 14 Figura 3 Oclusão Normal 18 Figura 4 Maloclusão inicial 20 Figura 5 Maloclusão 20 Figura 6 Desoclusão pela guia canina pelo movimento de trabalho 22 Figura 7 - Confecção de guias caninas 23

9 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO RETROSPECTIVA DA LITERATURA Oclusão Dentária Fatores históricos, conceitos e definições Oclusão normal Maloclusão DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 34

10 10 1 INTRODUÇÃO A oclusão despertou grande interesse e muita discussão no princípio da Odontologia Moderna, quando a restauração e substituição dos dentes tornaram-se mais acessível. Além desse interesse, a falta de conhecimento total provocou o surgimento de inúmeros conceitos, teorias e métodos de tratamento (GOIRIS, 1999). Para GRANT et al, (2000), durante a mastigação, a deglutição e, excepcionalmente, durante a fala, os dentes entram em contato e forças de deslocamento são geradas. A Ortodontia busca criar uma relação oclusal possível dentro de cada padrão facial, uma estética facial aceitável e estabilidade do tratamento. Na reabilitação de pacientes edentados é imprescindível que as próteses totais se harmonizem com o sistema mastigatório, objetivando a preservação das estruturas de suporte, a eficiência mastigatória, a estética, a fonação e o conforto afirmam Assunção et al (2003). Segundo Motwani & Sidhaye (1990), o provável argumento para aqueles que defendem a desoclusão por guia canino é o fato de que, durante a mastigação, há a presença do bolo alimentar interpondo-se entre as próteses, o que acarretaria a ausência de contato entre os lados de trabalho e balanceio, não justificando o emprego de tal mecânica. A guia canina se dá quando forma juntamente com a guia incisiva a guia anterior, durante esse movimento o canino inferior desliza na concavidade palatina do canino superior, desocluindo os demais dentes, tanto do lado de trabalho quanto do lado de balanceio (MACIEL, 1996).

11 11 Grubwiesser et al. (1999) relataram também que a atividade dos músculos elevadores da mandíbula, masseter e temporal, quando a prótese total apresenta guia canino, é menor em relação à oclusão balanceada bilateral. Afirmaram ainda que o uso da guia de canino previne o desenvolvimento de desordens temporomandibulares e reduz a reabsorção óssea.

12 12 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho propôs analisar os caninos como guia de mordida, por meio de revisão da literatura, observando, os pontos concordantes ou discordantes, enumerando-os de forma a facilitar a compreensão, o interesse e a evolução de quem lê. Desta forma, promoveu o desenvolvimento da reabilitação oral através de procedimentos mais rápidos e eficazes, como a adoção dos caninos no ajuste oclusal.

13 13 3 RETROSPECTIVA DA LITERATURA 3.1 Oclusão dentária Fatores históricos, conceitos e definições Nos primeiros anos da Odontologia Moderna, a oclusão despertou grande interesse e gerou muita discussão, quando a restauração e substituição dos dentes tornaram-se possíveis, surgiram também muitos conceitos, teorias e procedimentos de tratamento (Tuverson, 1980). Para iniciar a discussão sobre a oclusão dental, faz-se necessário uma breve definição em relação ao órgão dentário. Segundo Kohler (1992), os dentes correspondem a uma massa dura de coloração esbranquiçada e tecido calcificado, situados na cavidade bucal e dispostos em fileiras sobre os maxilares. O termo linha de oclusão foi usado por Edward H. Angle em , quando descreveu a oclusão ideal entre os dentes da arcada superior e inferior, conforme Figura 1. Ele afirma que os dentes em oclusão ideal se dispõem em cada arco dentário conforme uma curva graciosa e que os dentes nestes arcos estariam arranjados na maior harmonia com os dentes vizinhos do mesmo arco tanto quanto aos dentes do arco oposto (Angle apud Ricketts, 1989). 1 Edward Hartley Angle, Em 1899, publicou na Dental Cosmos um artigo intitulado The Classification of Malocclusion, o qual continha sua definição de maloclusão. Como todas as suas definições, esta era breve, descritiva e direta: "Ortodontia é aquela ciência que tem como objetivo a correção de maloclusão dos dentes" (TANAKA, 2005, p.74).

14 14 Figura 1 Oclusão Fonte: A Figura 2, abaixo demonstra a classificação feita por Angle: A B C Figura 2 Classificação de Angle. A: Classe I de Angle. B: Classe II de Angle. C: Classe III de Angle. Fonte: Angle apud Amorim (2004). Aguiar (2009) descreve a classificação de Angle: Classe I: Neutroclusão - Cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior. Classe II: Distoclusão - Sulco mésio-vestibular primeiro molar inferior oclui posteriormente à cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior. Classe III: Mesioclusão - Sulco mésio-vestibular primeiro molar inferior oclui anteriormente à cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior. A classificação de Angle é fundamentada na relação do primeiro molar mandibular/ primeiro molar maxilar no sentido sagital. Na prática ela se aplica também aos caninos (ORTHLIEB et al, 2002). Embora, a classificação de Angle seja avaliada de menor confiabilidade em estudo realizado por Du, Rinchuse e Zullo (1998, pp ) apud Pinto; Gondim e Lima (2004, p.8), Rosilaine Aparecida Pacífico considera:

15 15 Apesar da classificação de Angle não faça uma descrição dos problemas verticais e transversos, ainda assim, nos dias atuais, é o método de classificação de relações oclusais mais utilizado entre os ortodontistas. Ao longo do tempo, têm-se buscado definições mais precisas e maneiras mais seguras de se identificar padrões de normalidade oclusal (PACÍFICO, 2004, p.33). O termo oclusão é definido, de acordo com Mohl et al (1989) como a relação entre todos os componentes do sistema estomatognático, abrangendo todos os fatores que causam, afetam, influenciam ou resultam da posição mandibular na função, parafunção e disfunção. Goiris (1999, p.9) conceitua oclusão como sendo o conjunto de relações dinâmicas e funcionais entre as superfícies oclusais dos dentes e as demais estruturas do sistema estomatognático. abrangente: Por outro lado, Jablonski (1982), define oclusão de forma mais É a relação entre todos os componentes do sistema estomatognático, em função normal, na parafunção e na disfunção, incluindo as características morfológicas e funcionais das superfícies constantes dos dentes antagonistas, trauma de oclusão, fisiologia neuromuscular, articulação temporomandibular, deglutição, mastigação, estado psicofisiológico, prevenção e tratamento dos distúrbios funcionais deste sistema. Santos Jr. (1997) diz que o conceito de oclusão balanceada foi definido durante as excursões funcionais quando os dentes poderiam produzir contatos simultâneos múltiplos, tanto no lado de trabalho como no lado de balanceio. A Relação Cêntrica deveria coincidir com a oclusão cêntrica em casos de reconstrução. Posteriormente, este princípio foi desconsiderado, porque a oclusão balanceada está relacionada com a modelagem de dentaduras. A oclusão é definida como qualquer contato entre as superfícies incisais, entre as superfícies oclusais mastigatórias dos dentes mandibulares contra os maxilares (Zwemer, 1993, p.109).

16 16 Segundo Passanezi & Sant Ana, (1999, p.251), entende-se por oclusão todas as demais partes do sistema estomagnático e não simplesmente a relação estática dos maxilares quando os dentes estão em contato oclusonal. McNeill, (1997) apud Bicaj et al (2009) concorda que, a oclusão pode ser melhor definida como uma relação dinâmica, morfológica e funcional entre todos os componentes do sistema de dentes, mandíbula, face, incluindo os dentes, tecidos de suporte, sistema neuromuscular, articulações temporomandibulares e esqueleto craniofacial. Ou seja, oclusão envolve todos os elementos que causam, afetam, influenciam ou resultam da posição mandibular, da sua função, parafunção e disfunção, e não apenas as relações de contato oclusal da dentição. Segundo Ricketts (1989) para Angle os dentes estão em oclusão normal quando a linha de oclusão é estabelecida pelo maior contato oclusal das vertentes mesiais e distais das cúspides vestibulares dos molares e pré-molares e, através dos rebordos dos caninos e incisivos inferiores, na arcada superior a linha de oclusão passa ao longo do sulco e entre as cúspides vestibulares e palatinas dos molares e pré-molares, seguindo em direção anterior até cruzar a ponta da cúspide canina e as faces palatinas dos incisivos superiores à altura do terço incisal. Ainda hoje, há controvérsias entre os profissionais, o conceito de plano oclusal, derivado da definição de Angle (1899) é rejeitado como referência para pesquisas comparativas, devido à posição instável dos incisivos superiores, conforme entendimento de Barbosa (1996). No entanto, a imagem de uma linha cortando o ponto de maior intercuspidação dos molares e pré-molares, ajudou Ricketts (1989) definir plano oclusal funcional, como uma referência cefalométrica indicada ao diagnóstico ortodôntico.

17 17 Mas não basta apenas alinhar os dentes mecanicamente. Existe uma relação íntima entre todos os órgãos do sistema mastigatório, e os ortodontistas interferem em todos os componentes deste sistema durante o tratamento (TIMM et al, 1976, p.38). Para determinar o significado clínico dos fundamentos dos objetivos do tratamento oclusal, a oclusão necessita ser classificada sob o ponto de vista fisiológico. Assim, Okeson (1996) determinou que uma oclusão pode ser dividida em 3 estágios fisiológicos. (1) Oclusão Fisiológica - habitualmente dita como normal, sugerindo que não há a necessidade de tratamento. (2) Oclusão não Fisiológica - comumente denominada de oclusão traumática ou patológica, sugerindo que há a necessidade de intervenção. (3) Oclusão Ideal - aquela em que há a necessidade de intervenção segundo o conceito reabilitador do terapeuta Oclusão normal Embora muitos autores considerem em seus estudos, a oclusão ideal a exemplo de Huffman e Regenos (1995) apud Amorim (2004, p.6) que afirma o seguinte, todos os outros tipos de oclusão, como quer que sejam nomeados, estão em algum ponto da linha em direção à oclusão ideal, esse tipo de oclusão não terá destaque neste estudo. Relação dinâmica, morfológica e funcional entre todos os componentes do sistema mastigatório. Incluindo os dentes, tecidos moles de suporte, sistema

18 18 neuromuscular, articulações temporomandibulares e o esqueleto craniofacial. (MCNEILL, 1997). Figura 3 Oclusão Normal Fonte: Segundo Goiris (1999) na oclusão funcional normal, as cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores calçam em forma total nos sulcos, fossas e bordas marginais dos dentes antagonistas, sem obstruções nem deslocamentos laterais Maloclusão De acordo com Michaelis, (1998) o significado do substantivo feminino, (mal+oclusão) é a má posição dos dentes tal que prejudica a mastigação eficiente por falta de contato entre os dentes opostos e correspondentes. Os ossos da face (particularmente a maxila e mandíbula) servem como base para os arcos dentários. Alterações no seu crescimento podem modificar as relações e funções oclusais, podendo ocasionar, segundo Moyers (1979), a maloclusão e/ou má função.

19 19 Para muitos autores como Viegas (1965); Summers (1971), apud Frazão (1999, p.26) o termo maloclusão é inadequado para descrever uma oclusão não fisiológica e/ou a necessidade de tratamento oclusal, para promover uma oclusão estruturalmente ideal. Maloclusão implica na ocorrência de disfunções oclusais que, são variações morfológicas das relações maxilomandibulares e/ou dentárias, como demonstrado por estudos epidemiológicos. Para o ortodontista Gustavo Kreuzig Bastos em entrevista concedida à Revista Balança Judiciária em janeiro de 2003, As maloclusões podem prejudicar a função normal da mastigação, levando a desgastes dentários ou mesmo a dores dentárias e da articulação temporomandibular (BASTOS, 2003). Grande parte das maloclusões é herdada, porém algumas são adquiridas. As hereditárias podem ser, por exemplo, pequenos apinhamentos, excesso de espaços entre os dentes, dentes a mais ou mesmo diferentes irregularidades dos ossos e da face. As adquiridas podem ser causadas por traumas, hábitos como chupar dedos ou roer unhas, obstruções aéreas devido a amídalas maiores que o normal, ou, ainda, por perdas precoces de dentes de leite ou perdas prematuras de dentes permanentes, por cárie e por acidentes (MCLAIN; PROFFIT, 1985). Segundo Peres et al (2002), a maloclusão, definida como alteração do crescimento e desenvolvimento que afeta a oclusão dos dentes, é considerada um problema de saúde pública, pois apresenta alta prevalência e pode interferir negativamente na qualidade de vida, prejudicando a interação social e o bem-estar psicológico dos indivíduos acometidos. Segundo afirmação descrita na Medlineplus, Tópicos de Saúde online, a maloclusão é hereditária, isto significa que é transmitida através das famílias. Pode haver diferença entre o tamanho das mandíbulas, superior e inferior ou entre o

20 20 maxilar e o tamanho dos dentes, na superlotação dos dentes ou padrões de mordida anormal (Figuras 4 e 5). Figura 4 Maloclusão inicial Figura 5 Maloclusão Fonte: Em 1967 no Centro de crescimento Burlington, em Toronto, Grainger definiu o problema da maloclusão de acordo com um dos seguintes componentes: 1) estética inaceitável, 2) Significante redução na função do sistema mastigatório, 3) uma condição traumática que predispõe a destruição tecidual na forma de doença periodontal ou cárie, 4) Problemas na fala, 5) Falta de estabilidade na oclusão e 6) anomalias congênitas ou traumas. Baseado nestas definições, e usando uma amostra populacional e avaliações dos ortodontistas, desenvolveu um importante índice para priorizar a necessidade de tratamento: O Índice de Prioridade de Tratamento (Treatment Priority Índex - TPI), que usa equações de regressão para sintetizar componentes de maloclusão, dentro de uma pontuação de 0 a 10+, que indica a relativa severidade da maloclusão (GRAINGER, 1967, apud PINTO et al. 2008, p.85). Alterações no processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial determinam a desproporção entre as partes que compõem o sistema estomatognático, sendo que a relação alternativa dessas partes desproporcionadas define, para Martins & Cotrim-Ferreira (1998), a maloclusão, podendo afetar dentes, osso e músculos. Assim, a maloclusão pode ser dentária, quando envolve apenas os elementos dentários ou dentoesqueléticas, quando também houver comprometimento das bases ósseas. Para Okeson (1996, p.69-75), as disfunções temporomandibulares (DTM's) abrangem as patologias associadas aos músculos da mastigação, a

21 21 articulação temporomandibular ou ambos. Estas disfunções causam dores à palpação nos músculos da mastigação, ruídos articulares, limitação dos movimentos mandibulares e alterações na trajetória de abertura e fechamento bucal. Em 1986, o levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal feito no Brasil revelou aspectos interessantes, como as diferenças de resultados quando se comparam lugares e situação econômica distintas. Apesar deste levantamento não abordar aspectos particulares de oclusão, verificou-se que em saúde bucal existem diferenças inter-regionais consideráveis, de até 80%, com exceção das regiões Sudeste e Sul que mostraram resultados similares. Este levantamento confirmou também que a diferença sócio-econômica tinha interferência na saúde bucal, sendo a pior situação a encontrada em pessoas de menor renda, comprovando a péssima situação em que se encontra a saúde bucal no Brasil (PACÍFICO, 2004, p.58). Atualmente a etiologia das DTM's tem sido definida de várias maneiras, podendo ser classificada como multifatorial, biopsicossocial e/ou idiopática, o que mostra que sua causa permanece desconhecida ou especulativa (GREENE, 2006). A literatura tem classificado os agentes causadores das DTM's são classificados como fatores contribuintes, dividindo-os em fatores iniciadores (aqueles que causam o início da desordem), fatores predisponentes (aumentam o risco de DTM) e fatores perpetuadores, que interferem no processo de regeneração ou complicando o controle do paciente (OKESON, 1996). A guia anterior segundo Sá Júnior (2001, p.225) de uma placa deve promover a desoclusão dos dentes posteriores durante os movimentos protrusivos e de lateralidade. Esta guia poderá estar baseada na altura dos caninos ou ser distribuída por toda a bateria labial. Durante o movimento protrusivo, os incisivos inferiores deverão produzir uma trilha que se inicia nos pontos de contato cêntricos percorrendo um plano inclinado até a posição de topo a topo. Esta inclinação deverá obedecer a angulação

22 22 determinada pela mesa incisal personalizada, ou quando isto não é possível, utilizase a inclinação determinada pelo ângulo alfa, previamente ajustado do articulador. Quando os caninos são os guias protrusivos, para (BOF, 1996 apud AMORIM, 2004, p.3).esta guia canina deverá situar-se na vertente longitudinal mesial do canino inferior, e não na sua superfície axial vestibular. A colocação correta da guia em relação à posição dos incisivos laterais é essencial. A guia canina deverá reproduzir além da protrusiva, a trilha para o movimento de lateralidade. Para iniciar-se a construção dessa guia, coloca-se uma pequena quantidade de cera no local onde se produzirão os movimentos protrusivo e laterais, reproduzindo o formato de cúspide de canino. Ambos os movimentos excursivos deverão promover a desoclusão imediata dos dentes posteriores. Observar a desoclusão pelo canino (lado de trabalho), na Figura 6. Figura 6 - Desoclusão pela guia canina pelo movimento de trabalho. Fonte: Okeson (1992) afirma que este tipo de guia é a que causa menor hiperatividade muscular, já que quando somente o canino faz parte do movimento látero-protrusivo, apenas o músculo temporal está ativo. A Figura 7 abaixo mostra um molde de guia canina:

23 23 Figura 7 Molde de guias caninas. Fonte: As desordens articulares envolvem a musculatura da mastigação, as articulações têmporo-mandibulares (ATMs): As estruturas do sistema estomatognático são divididas em passivas e ativas. As passivas ou estáticas estão representadas pelos arcos ósteo dentários, maxila e mandíbula, relacionados pela articulação temporomandibular (ATM), além do osso hióide e outros ossos do crânio. As estruturas ativas ou dinâmicas estão representadas pela unidade neuromuscular, que proporciona mobilidade às partes estáticas. Os músculos são estriados esqueléticos e dividem-se em mastigatórios, supra e infra-hióideos, faciais, linguais e cervicais (DOUGLAS,1998, p.657). O sistema estomatognático é composto pelos músculos da mastigação, deglutição e expressão facial, ossos da cabeça, mandíbula, hióide, clavículas, esterno, ATM, articulação dento-alveolar, dentes e tecidos anexos, sistema nervoso e sistema vascular (GOIRIS,1999). Portanto, estes componentes precisam funcionar de forma conjunta e harmoniosa, mantendo o seu relacionamento interdependente. E, segundo MARCHESAN (1997), o Sistema Estomatognático (SE), é composto por ossos, dentes, articulação temporomandibular, músculos, sistema vascular e nervoso e espaços vazios. Sobre os ossos estão as partes moles e, portanto, ao examinar as partes duras, pode-se prever como ocorrem as funções. Qualquer alteração, principalmente sobre os dentes, pode acarretar complicações de todo o sistema. Dentre os principais ossos que compõem a face destacam-se a

24 24 maxila e a mandíbula. Sobre eles estão implantados os dentes. Portanto, quando se faz uma avaliação, devem ser consideradas sempre, todas as estruturas do SE. Enquanto Fernandes Neto et al. (2010): O Aparelho Estomatognàtico (AE) é uma entidade fisiológica, funcional, perfeitamente definida e integrada por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes envolvidos nos atos funcionais como mastigação, deglutição, fonação, expressão e estética facial, postura da mandíbula, da língua e do osso hióide, e nos atos parafuncionais como apertamento dentário e bruxismo. Tanigute (1998) afirma que o sistema estomatognático é composto por estruturas estáticas (ou passivas) e dinâmicas (ativas) que se responsabilizam pelofuncionamento harmônico da face, devido ao equilíbrio destas e que são controladas pelo Sistema Nervoso Central (SNC). Fernandes Neto (2010) assegura, ao se considerar diagnósticos e prognósticos e terapêuticos, quando se trata de promoção da saúde. São as ATMs, direita e esquerda, a oclusão dentária, o periodonto e o sistema neuromuscular. Segundo Molina (1995), o sistema neuromuscular, que representa a parte ativa estomatognática, é composto pelos proprioceptores do periodonto, ATM, ligamentos, mucosa, região perioral, cerebelo, córtex, mesencéfalo, nervos V, VII, IX, XI, e os músculos da respiração, fonação, postura, deglutição e da mastigação. Esse sistema é retroalimentado por informação reflexa em relação ao grau de pressão, tipo de contatos oclusais, quantidade de dentes que estão em contato e dimensão vertical. Douglas (1988) define a ATM: A Articulação Temporomandibular (ATM), é a responsável pelo movimento de abrir e fechar da boca. Há duas ATM, uma na frente de cada ouvido. É a articulação formada pelo osso temporal do crânio com a mandíbula, constituída pelo disco articular, tecido

25 25 retrodiscal (zona bilaminar), membrana sinovial, cartilagem articular, cápsula articular e superfície articular, que é formada pelo côndilo da mandíbula e a fossa mandibular do osso temporal. Vários grupos musculares, ligamentos, articulações, ossos e as arcadas dentárias são responsáveis pela coordenada e harmônica abertura e fechamento da mandíbula (DOUGLAS, 1988, p.566). As articulações temporomandibulares possuem todos os elementos de uma articulação sinovial, incluindo um disco articular. O homem possui as ATMs desde o nascimento, antes mesmo de existirem os dentes nas arcadas dentárias afirmam Fernandes Neto et al. (2010, p.33). Segundo Fernandes Neto et al. (2010), o ligamento temporomandibular, também conhecido como colateral, apresenta suas fibras para orientar os movimentos da articulação, de forma que estas fibras não se distendam ou relaxam, indicando que eles não restringem o movimento normal da mandíbula e nem são necessários ao funcionamento da articulação.

26 26 4 DISCUSSÃO O dente canino é de suma importância tanto do ponto de vista estético, como funcional. No aspecto funcional, a importância dos caninos foi reconhecida pela escola gnatológica, quando criou o conceito da "oclusão mutuamente protegida", segundo Carter & Sather (1997), a escola gnatológica defende o princípio de que nos movimentos de lateralidade os caninos devem desocluir todos os demais dentes, tanto do lado de trabalho como do lado de balanceio. Em condições especiais, o dente canino pode deixar de exercer a função de canino, por meio de mudança de posição no arco dentário ou por sua extração. A substituição da função canino pelo pré-molar pode ser exercida sem qualquer hesitação, por exemplo, o canino mesializado substitui o incisivo lateral superior. Para Furquim et al. (1997, p.14) isso ocorre em situações de agenesia dos incisivos laterais superiores, espontaneamente, muitas vezes, ou em situações de extração dos incisivos laterais por anomalia de forma, simétrica ou assimetricamente. Portanto, a mesialização dos caninos é bastante popular e segundo defensores como Nordquist & Mcneill (1975), não oferece prejuízo periodontal em longo prazo. A necessidade de se estabelecer uma harmonia do Sistema Mastigatório (ossos, músculo ligamentos, nervos e dentes) vem provocando ao longo do tempo uma discussão sobre a melhor definição do posicionamento do complexo côndilodisco-fossa. A posição músculo-esqueletal harmônica da ATM é a situação ideal para o conforto e bem estar da oclusão (MCNEIL, 2000). Por exemplo, uma

27 27 reabilitação com dentaduras completas tem como objetivo o restabelecimento das funções fisiológicas, tais como a mastigação e a fala (OHGURI et al. 1999). O ciclo mastigatório compreende dois esquemas oclusais distintos: o guia canino, que consiste em contato apenas entre caninos, maxilar e mandibular no movimento do lado de trabalho; e incisivos que também se tocam além dos caninos. Segundo Santos Jr. (1997) esse esquema foi descrito por D Amico em Santos Jr. (1997) diz que o conceito de oclusão balanceada foi definido durante as excursões funcionais quando os dentes poderiam produzir contatos simultâneos múltiplos, tanto no lado de trabalho como no lado de balanceio. A Relação Cêntrica deveria coincidir com a oclusão cêntrica em casos de reconstrução. Posteriormente, este princípio foi desconsiderado, porque a oclusão balanceada está relacionada com a modelagem de dentaduras. Os caninos promovem o contato dentário no lado de trabalho. É a melhor desoclusão em lateralidade devido à proporção coroa/raiz do canino, por este estar envolto em osso denso e compacto e tolerar melhor as forças do que o osso medular ao redor dos dentes posteriores. Este tipo de desoclusão diminui a atividade muscular, ao liberar os dentes posteriores de contato (AMORIM, 2004, p.15). A oclusão dentária e movimentos mandibulares guiados por caninos correspondem uma posição fisiológica da mandíbula, pois o individuo na mastigação, ao utilizar os caninos, leva a mandíbula no sentido latero-protusão (os caninos articulam-se topo a topo e os dentes anteriores e posteriores perdem os contatos) estimulando o movimento em gota, sendo esse determinante para o equilíbrio do sistema estomatognático e fator neurofisiológico (FERNANDES NETO, 2005). De acordo com o conceito de desoclusão guia canino, Belser & Hannan (1985) afirmam que os caninos superiores guiam a mandíbula distribuindo o mínimo

28 28 de forças horizontais entre os dentes posteriores, sendo que nas excursões laterais e protrusivas, os caninos inferiores e primeiros pré-molares engrenam na superfície lingual dos caninos superiores desocluindo os incisivos, pré-molares e molares e, consequentemente, protegendo-os das forças horizontais indesejáveis. Enquanto isso, Motsch (1985) acredita que a articulação protegida pelo canino deve ser conservada ao máximo, sendo indispensável sua presença quando esta for perdida por abrasão e parafunção. Para Brandão & Brandão (2008), no movimento de lateralidade, o mais comum e mais fácil é a obtenção da guia canina, quando apenas os caninos mantêm o contato, gerando a desoclusão dos dentes posteriores. Para isso, uma programação oriunda do sistema nervoso central harmoniza o complexo muscular e articular promovendo a eficácia funcional, posicionando de forma correta os dentes distribuindo melhor as forças entre os dentes e as estruturas que seguram essas (articulações e músculos) permitindo a preservação e longevidade a todos os elementos que compõe o sistema (POSSELT, 1963, apud MONTENEGRO et al.1984). Shaw apud Rodrigues et al. (2004), verificou a ocorrência da oclusão balanceada em dentição natural como uma má oclusão e concluiu que o guia canino oferecia uma carga favorável aos dentes posteriores e o desgaste dos caninos leva a uma oclusão em função de grupo. Para Okeson (1992) dentro dos princípios de oclusão, é sabido, no que se refere ao movimento lateral, que o guia mais desejável é o fornecido pelos caninos (levantamento pelos caninos). Na ausência de boas condições periodontais de obter-se o guia canino, prefere-se optar pela função de grupo, porém que o contato mais desejável seria até a cúspide de mésio-vestibular do primeiro molar, pois

29 29 qualquer contato posterior poderia exercer um aumento na força sobre as ATMs (eixo de rotação). No entanto, Bellini et al. (2009) consideram, deve-se evitar interferências oclusais em dentes posteriores durante esse movimento lateral, porque vai ocasionar a instabilidade oclusal, com repercussões tanto nos dentes diretamente envolvidos, como em outros e trauma na musculatura e articulações (atm). Assim sendo, é fundamental considerar os princípios da oclusão, para que se entenda que o mal posicionamento dentário é fator determinante no equilíbrio dos movimentos mandibulares, observando que disfunção temporomandibular (dtms), inclusive desordens parafuncionais (bruxismo) podem ser curadas por uma mordida guiada por caninos em relação cêntrica, essa como referencia em todo trabalho protético, reabilitador por ser mais confortáveis para dentições, músculos e articulações. Estudos sobre este assunto começaram a surgir através de periodontistas como Stillman & McCall que introduziram o termo, oclusão traumática referindo-se a capacidade destrutiva que as forças oclusais excessivas tinham sobre os dentes. Outros nomes também foram associados como oclusão traumatogênica, traumatismo periodontal, sobrecarga, etc. As discussões e conceitos referentes à prática da oclusão provêm de observações de uma cinética mandibular guiada por uma morfologia dentária que direciona os movimentos para que músculos e articulação temporomandibular desenvolvam harmonicamente suas funções, essas conhecidas como mastigação, fonação, deglutição e respiração. Esses movimentos, sejam voluntários ou não, começam e terminam na postura de repouso mandibular (GOIRIS, 1999). Para Pereira (1993), a posição de intercuspidação máxima, que lhe é associada, garante o posicionamento funcional da deglutição, permitindo a

30 30 conservação mecânica da parte inferior da face. A busca de uma posição mandibulo-craniana de referência reinterativa, denominada relação cêntrica é importante para que os caninos maxilares busquem movimentos mandibulares e equilíbrio do sistema estomatognático. Uma oclusão mais próxima do ideal que poderia ser obtida por este tipo de manipulação, constitui o ponto de partida para qualquer percurso protético e oclusal (DAWSON, 1993). A partir desta posição é solicitado que o paciente realize movimentos de protusão e de lateralidade para verificar o equilíbrio oclusal influenciando os côndilos nas fossas mandibulares em uma posição confortável para músculos e articulações (relação cêntrica), podendo-se, ainda, ser conceituada como posição funcional. A oclusão protegida pelo canino (oclusão em guia canino), Motsch (1985) afirma que se deve preservar ou obter através de subtração (desgaste seletivo) ou adição restaurações de preenchimento ou reconstituições coronárias através de coroas próteses, com a vantagem de efetuar uma desoclusão imediata dos dentes posteriores, dirigir as excursões da mandíbula e principalmente permitir a carga axial favorável aos dentes posteriores. Pode-se observar que pacientes que apresentam este tipo de oclusão raramente apresentam parafunção (dtms). Segundo Peroz et al. (1985), os autores que defendem a desoclusão pelo canino afirmam ser mais rápido e fácil estabelecer e ajustar esse tipo de arranjo oclusal. Telles et al. (2004) compactuam com essa afirmação e reforçam dizendo que a oclusão balanceada bilateral é tecnicamente mais difícil de se obter devido a limitação do articulador semi ajustável em simular os movimentos mandibulares e da diferença de resiliência entre os modelos de gesso e a mucosa que reveste os rebordos.

31 31 Belser & Hannam (1985), estudaram o efeito de quatro diferentes situações oclusais (grupo de funções, orientação canina, trabalho de interferências oclusais do lado, e hiper balanceamento de interferência oclusal) na atividade EMG (eletromiografia) dos músculos elevadores da mandíbula e do movimento mandibular relacionado. Os autores confirmaram ainda, que através de um sistema baseado em computador, EMG e sinais de deslocamento foram coletados simultaneamente durante função específica (mastigação unilateral) e tarefas parafuncionais (movimentos mandibular de deslizamento e os esforços de vários apertamento dos dentes) e analisadas quantitativamente. Quando um grupo de funções adquiridas naturalmente e artificialmente foi temporariamente transformado em guia canina dominante, uma significativa redução geral da atividade do músculo elevador foi observada quando os indivíduos exerciam plenamente os esforços isométricos, apertamento de dentes em uma posição mandibular lateral. O padrão original de coordenação muscular permaneceu inalterado durante o teste. Com relação à mastigação unilateral, não houve alterações significativas na atividade ou a coordenação dos músculos ocorreu quando uma guia canina artificial foi introduzida. Introdução de um contato oclusal hiper balanceamento provocou alterações significativas na atividade muscular e coordenação durante o apertamento dentário máximo em posição mandibular lateral. Uma mudança acentuada da atividade EMG do músculo temporal para o lado da interferência e inalterada a atividade bilateral dos dois músculos masseter foi observada, em teste realizado por Konig Junior (1967). Os resultados sugerem que a oclusão canina protegida não altera significativamente a atividade muscular

32 32 durante a mastigação, mas reduz significativamente a atividade muscular durante o apertamento parafuncional. Ele também sugere que os contatos secundários alteram drasticamente a distribuição da atividade muscular durante o apertamento parafuncional, e que essa redistribuição pode afetar a natureza das forças de reação nas articulações temporomandibulares. Com o objetivo de determinar qual esquema oclusal causa maior redução na atividade muscular e, consequentemente, uma diminuição da tensão muscular em posições excêntricas da mandíbula, Manns et al. (1987) fizeram um estudo comparativo EMG entre dois tipos de guias de oclusão: função em grupo e orientação canina. Gravações integradas EMG foram feitas de músculos masseter e temporal durante a estática (apertamento) e excursão dinâmico (lateral e apertamento) contração máxima do lado esquerdo e do lado direito. Os resultados mostraram uma diminuição da atividade EMG dos músculos elevadores do grupo com a função relativa à sua atividade em oclusão cêntrica. A redução mais acentuada foi observada no lado mediotrusivo, principalmente no músculo temporal. Com a orientação canina, a redução na atividade do músculo elevador é muito maior, mais significativa, principalmente no músculo temporal do lado mediotrusivo. As implicações clínicas do estudo de Manns sugeriram o uso de guia canina em laterotrusão (também conhecida como movimento de Benett) para a terapia com placas oclusais de cobertura total.

33 33 5 CONCLUSÕES A desoclusão com guia canino é indicada pela maioria dos autores, principalmente, aos pacientes que apresentam hábitos parafuncionais e porque oferece maior rapidez na solução do problema, comparado ao tempo necessário aos resultados obtidos com o uso de aparelhos ortodônticos. A desoclusão por guia canino pode prevenir desordens temporomandibulares e minimizar reabsorções ósseas além de diminuir a atividade muscular durante a mordida parafuncional. Outra grande vantagem é a possibilidade da condição de guia canino poder ser facilmente alterada e, tornar-se posteriormente balanceada. Por isso, há um consenso entre diversos autores: este tipo de padrão deve ser mais pesquisado e sendo mais embasado poderia ser empregado com maior frequência. Percebe-se que apesar de, a oclusão balanceada bilateral ser o tipo de configuração oclusal indicada para próteses totais bimaxilares, é uma prática questionada e, a desoclusão pelos caninos é mais recomendada.

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