A UTILIZAÇÃO DE PLACAS MIORRELAXANTE NO TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

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1 5 A UTILIZAÇÃO DE PLACAS MIORRELAXANTE NO TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES USE OF MYORELAXANT PLATES ON TREATMENT OF TEMPOROMANDIBULAR DISORDENS VIANA SILVA, Jéssika Pereira 1 ; MIGUITA, Fernanda Ferrari 2 Resumo Este estudo teve como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre a utilização das placas miorrelaxantes nas disfunções temporomandibulares (DTMs). As DTMs são multifatoriais, apresentando muitas formas de tratamento. Com base na literatura revisada, podê-se observar que os principais sintomas e sinais das DTMs são as dores musculares, ruídos articulares e atralgias (dores na ATM). As placas miorrelaxantes, estabilizam a oclusão do paciente, podendo criar um contato oclusal estável e um melhor relacionamento maxilomandibular. Notou-se também que a utilização da placa miorrelaxante pode ser uma ferramenta ótima e eficaz para o tratamento da DTM. Sendo de fundamental importância um diagnóstico minucioso e precoce para diminuir as conseqüências das DTMs. Palavras chaves: Articulação Temporomandibular; Disfunção Temporomandibular; Placa miorrelaxante Abstract This study has the objective to conduct a literature review about the using of myorelaxant plates in temporomandibular disordens (TMD). The TMD are multifactorial, presenting a lot of treatment forms. According to the literature reviewed, it was observed that the most symptoms and signs of TMD are muscles pain, noises and arthralgia (TMJ pains). The myorelaxant plate stabilizes the patient s occlusion, creating a stable occlusal contact and better maxillomandibular relationship. Also was observed that the use of myorelaxant plate can be a great and successful instrument for the treatment of TMD. It is crucial a thorough and early diagnosis to reduce the consequences of the TMD. Key words: Temporomandibular Joint; Temporomandibular Disordens; Myorelaxant Plates 1 Acadêmica do curso de Odontologia da Faculdade da Grande Dourados, UNIGRAN/MS, Brasil. 2 Orientadora, Mestre em Reabilitação Oral, Docente no curso de Odontologia da Faculdade da Grande Dourados, UNIGRAN.

2 6 Introdução A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação sinovial, onde as faces articulares envolvidas nela são compostas pelo côndilo da mandíbula na parte inferior e já na parte superior pelo tubérculo articular e pela fossa mandibular. O que divide essa cavidade articular é um disco articular fibrocartilaginoso, em um compartimento superior e um inferior, tal disco é fundido com a cápsula articular que circunda a articulação e, por meio dessa fixação, se une acima dos limites da face articular temporal e abaixo do colo da mandíbula. A estabilidade dinâmica da ATM é dada pelos músculos, temporal, masseter, pterigóideo medial e lateral e pelo grupo músculos hióideos. Dentro das alterações que geralmente acometem esse sistema, encontramos a disfunção temporomandibular (DTM) (FREITAS et al., 2011). As disfunções temporomandibulares são cada vez mais frequentes hoje em dia, devido ao estresse da vida moderna e também combinado com o acentuado grau de maloclusão decorrente da evolução do ser humano, não desenvolvendo adequadamente o Sistema Estomatognático. Tais disfunções podem ser tratadas de várias formas, uma das mais eficazes é a utilização da placa miorrelaxante (placa de relaxamento muscular), pois na maioria das vezes seu uso pode ser primariamente para reduzir a dor muscular, também é comumente citada como protetor oclusal, protetor noturno, aparelho interoclusal e dispositivo ortopédico. A terapia por placas pode ser definida como a arte e a ciência de estabelecer uma harmonia neuromuscular no aparelho mastigatório e criar uma resistência mecânica contra forças parafuncionais (MATOS, 2009). Quando a ATM não está em harmonia, vários problemas bucais podem ocorrer, causando assim a DTM, considerado um mal que atinge grande parte da população, em especial mulheres em torno de 40 anos, e estão relacionadas com fatores oclusais, distúrbios funcionais e sistema mastigatório, bem como o estresse. A disfunção temporomandibular pode ter várias etiologias como: traumatismos, hábitos parafuncionais, má oclusão, excessiva abertura bucal, doenças sistêmicas, atividades posturais inadequadas, fatores emocionais, entre outras. A grande vantagem da placa miorrelaxante, é o seu fator conservador, pois se for necessária a sua remoção, não ocorre problemas na oclusão do paciente, pois é um aparelho de estabilização que não promove a extrusão dos dentes antagonistas em função do tempo de uso. Atualmente, é de extrema importância o conhecimento do mecanismo de ação da placa miorrelaxante para contribuir com um excelente planejamento e prognóstico, visando a indicação do aparelho oclusal, para então eliminar ou diminuir os sinais e sintomas das disfunções temporomandibulares, sinalizando para o tratamento da dor orofacial. Com a orientação do Cirurgião Dentista, o paciente pode usar por determinado tempo a placa miorrelaxante que contribui para o relaxamento dos músculos da mastigação, favorecendo total ou parcialmente o mecanismo de contração do estiramento prolongado dos músculos associados ao sistema mastigatório. Durante o uso da placa miorrelaxante, ressalta-se que os contatos dentais interferentes são eliminados temporariamente ocorrendo o relaxamento da musculatura mastigatória (BATAGLIO, 2005). Outros fatores de ação da placa é proporcionar um melhor posicionamento do côndilo dentro da fossa mandibular, e atribui na promoção do aumento da dimensão vertical de oclusão, fornecendo um mecanismo de retroalimentação da propriocepção. Exercícios terapêuticos que podem ser feitos em casa com o uso associado a placa miorrelaxante também são fatores que tem o efeito de aliviar a dor na disfunção temporomandibular. As placas miorrelaxantes podem ser

3 7 confeccionadas com material resistente, como resina acrílica ativada termo ou quimicamente ou silicone. Todas elas tentam reduzir a hiperatividade muscular, estabilizar a mandíbula simulando condições ideais de oclusão, descomprimir a articulação temporomandibular (ATM). Porém, as placas miorrelaxantes em resina acrílica, promovem contatos oclusais mais estáveis e um relacionamento maxilomandibular mais favorável. Diante do exposto, este estudo tem como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre a utilização das placas miorrelaxantes nas disfunções temporomandibulares. Revisão de Literatura A articulação temporomandibular (ATM) é uma estrutura altamente especializada do complexo crânio mandibular que está sujeita a comprometimentos de origem neurológica, ortopédica e musculoesquelética, originando as disfunções temporomandibulares (DTM), de etiologia multifatorial. Dificilmente os sinais e sintomas relacionados à ATM se apresentam de forma isolada e incluem artromialgia facial (caracterizada por dor pré-auricular localizada na região da ATM), ruídos articulares durante a as funções da mandíbula, distúrbios nos movimentos mandibulares, fraqueza ou hiperatividade da musculatura mastigatória (MALUF et al., 2008). Para Hubers (1996), uma oclusão funcional é entendida como todo e qualquer contato entre um e vários dentes superiores e inferiores. Em condições normais existe determinada distância vertical de 2 a 3 mm em média entre as arcadas dentárias, com a mandíbula na posição de repouso. Esta é influenciada por fatores como postura corporal, posição da cabeça, posição durante o sono e desvios articulares ou da musculatura. O tratamento com uso de placas oclusais miorrelaxantes permite que o paciente seja tratado, sem provocar alterações irreversíveis e permite que o paciente receba o tratamento de outras áreas envolvidas na terapêutica das desordens, como por exemplo, a fisioterapia, a fonoaudilogia e a psicanálise (MIRANDA et al., 2008). De acordo com Okeson (1992), em relação à utilidade das placas miorrelaxantes, afirmou que uma de suas funções é promover temporariamente uma posição articular ortopedicamente mais estável. Este tipo de aparelho geralmente está indicado para tratar a hiperatividade muscular, apertamento, mio-espasmo e miosite. Podem ser usadas para promoverem uma oclusão funcional ótima que reorganiza a atividade reflexa neuromuscular, a qual, por sua vez, reduz a atividade muscular anormal enquanto propicia uma função muscular mais normal. As placas miorrelaxantes são dispositivos intrabucais removíveis confeccionados geralmente em resina acrílica. São usadas para recobrir as superfícies incisais e/ou oclusais dos dentes, alterando a oclusão do paciente e criando, assim, contatos oclusais mais adequados e um relacionamento maxilomandibular mais favorável (FERNANDES NETO et al., 2013). Segundo Bataglio (2005), a indicação deve ser baseada no diagnóstico das funções temporomandibulares, tendo como conseqüência principal a melhoria dos estado de saúde da cavidade bucal e do sistema estomatognático. As indicações da placa miorrelaxante são: Para grandes períodos de utilização, pois não permitem a extrusão de dentes; Estabilizar os côndilos da mandíbula na fossa mandibular; Minimizar as forças causadas pelo bruxismo nos dentes, evitando o desgaste dental; Fixar os dentes submetidos à cirurgia periodontal; Auxiliar no tratamento das mialgias, espasmos e artralgias do sistema estomatognático; Contribuir para o tratamento do trismo e da limitação da abertura bucal; Auxiliar o tratamento do deslocamento condilar posterior; Finalidade diagnóstica, sendo recomendada o seu uso

4 8 antes de ser instituído qualquer tratamento restaurador definitivo, em pacientes portadores de disfunções temporomandibulares. Por se tratar de uma técnica terapêutica reversível e não invasiva, as placas oclusais não possuem contraindicações específicas, entretanto alguns pontos devem ser observados. Por tratar-se de um dispositivo geralmente rígido, a sua utilização em crianças em fase de desenvolvimento deve ser bastante restrita e muito criteriosa, tendo em vista que a utilização em longo prazo poderia alterar o desenvolvimento normal (FERNANDES NETO et al., 2013). Para Alencar Jr. et al. (1998) a placa miorrelaxante convencional rígida, também denominada de placa de Michigan é a mais utilizada por causar menor risco de alterações oclusais definitivas ao paciente, como extrusões, migrações patológicas e mordida aberta anterior. As placas resilientes estariam indicadas principalmente como proteção contra traumatismos nos arcos dentais em algumas modalidades esportivas e nos casos de sinusite crônica que resultasse em grande sensibilidade dentária resultante das forças oclusais fisiológicas. Quanto a sua utilização no bruxismo e disfunção temporomandibular, estudos mostraram que tanto a redução dos sintomas de DTM quanto do bruxismo é maior com a placa de resina acrílica rígida. As placas apresentaram como vantagens facilidade na colocação, confecção, auto-retenção e resultados favoráveis sem efeitos nocivos. Efeitos indesejados são obtidos como o uso prolongado invasão do espaço interoclusal ou ajuste inadequado (MOLINA, 1995). Gavish et al. (2002) avaliaram a eficácia da placa de estabilização na redução dos sinais e sintomas de 21 pacientes com dor miofascial e os compararam a 16 pacientes não tratados. Após 8 semanas, o grupo experimental mostrou uma redução na intensidade da dor. Vários mecanismos têm sido sugeridos como responsáveis pela eficácia observada na maioria dos pacientes que utilizam as placas miorrelaxantes. Deve ficar claro que a utilização das placas no controle das DTMs, deve ser feita após um exame detalhado e diagnóstico correto de cada caso e, ainda, que as mesmas devem ser utilizadas em conjunto com uma série de modalidades, que incluem fisioterapia, farmacoterapia, aconselhamento, psicoterapia, etc. Este mesmo autor afirmou ainda que, entre os mecanismos propostos para esta eficácia observada estão o aumento da dimensão vertical de oclusão (DVO), o restabelecimento de uma oclusão ideal, alterações na posição condilar e descompressão da ATM, uma alteração na percepção periodontal, relaxamento muscular inicial, alteração cognitiva e placebo (CONTI, 2006). Materiais e Métodos O levantamento bibliográfico foi feito nas bases de dados de artigos atuais previamente selecionados. Todos os artigos estudados, demonstraram que a placa miorrelaxante confeccionada com resina acrílica tem a melhor resposta no tratamento da disfunção temporomandibular. Os artigos apontaram efeitos positivos na redução da dor, na melhora da mobilidade dentária, nos aspectos psicológicos, na melhora do sono, sintomas no ouvido, na mastigação e na fala, concluindo que o tratamento pode ter uma resposta rápida ou prolongada. O tempo de uso da placa miorrelaxante é determinado pelo Cirurgião Dentista. Discussão Existem muitos trabalhos utilizando placas miorrelaxantes no tratamento do bruxismo e das DTMs. As placas miorrelaxantes tem se destacado cada vez mais no tratamento das DTMs, por ser um tratamento de baixo custo e por atingir um elevado índice de sucesso. A placa miorrelaxante, também

5 9 denominada placa oclusal estabilizadora ou de Michigan é a mais utilizada, pois causa menor risco de alterações oclusais irreversíveis ao paciente: como mordida aberta anterior, extrusões dentária, migrações patológicas. Conti (2006) relatou em seus estudos que as placas miorrelaxantes parecem promover um relaxamento da musculatura associado a um alívio da dor na maioria dos casos. Além de concordar com os benefícios das placas miorrelaxantes, relata ainda que com o uso das placas há uma descompressão da ATM. De acordo com Okeson (1998), embora as placas resilientes possam reduzir os sintomas de DTMs, as de acrílico duro reduzem os sintomas mais rapidamente e melhor, ficando então as placas resilientes indicadas principalmente como proteção contra traumatismos nos dentes e estruturas de suporte, e em casos de sinusites crônicas, quando o paciente relata grande sensibilidade dentária resultante de forças oclusais fisiológicas. Segundo Freitas (2011), já é bem evidenciado que as DTMs podem ser causadas por alterações posturais, mas também vale a pena ressaltar que as próprias DTMs podem resultar em prejuízos na postura e ambos os problemas podem ser corrigidos com exercícios para a mandíbula, instruções de treinamento de postura e técnicas de relaxamento. Apesar de existirem muitos estudos sobre o uso das placas miorrelaxantes, seu mecanismo de ação não está totalmente concluído. Existem muitas controversas sobre a eficiência das placas miorrelaxantes em relação a outras formas terapêuticas, devido principalmente ao diagnóstico inicial incorreto. É necessário primeiramente identificar o fator etiológico mais importante na patogênese da desordem. A sua confecção deverá ser compatível com os tecidos moles e promover uma exata alteração na função necessária para eliminar a causa. Embora as placas miorrelaxantes tem demonstrado sucesso em grande número de estudos de tratamento das DTMs, é importante ressaltar que elas não devem serem usadas como uma única modalidade de tratamento, mas sim como parte de um tratamento a outras terapias como a medicamentosa ou a fisiológica. Outro fator muito importante a ser observado é a importância do paciente no tratamento, sendo necessária sua conscientização quanto a necessidade do uso correto da placa. De acordo com Bataglio (2005) é muito importante passar para o paciente que a placa miorrelaxante não é um aparelho que vai curar a sua disfunção temporomandibular, ela é um dispositivo integrante no tratamento. Conclusão Com base na literatura revisada, pôde-se concluir que: Em relação ao tempo de uso das placas não houve consenso entre os autores. Entretanto, é de fundamental importância o diagnóstico criterioso, correto e precoce para diminuir as disfunções, pois os danos muitas vezes são irreversíveis. A grande maioria dos autores não tem dúvidas sobre os benefícios do uso das placas miorrelaxantes. Mas, ainda não está bem esclarecido o mecanismo de ação das placas miorrelaxantes, apesar de ser uma das modalidades terapêuticas mais eficazes para as DTMs. Referências Bibliográficas ALENKAR JÚNIOR, F. G. P. et al. Placas Oclusais e suas indicações no tratamento de pacientes com disfunção craniomandibular (DCM). JCB J.Bras. Odontol. Clín. Curitiba, v.2, n.11, p BATAGLIO, C. Oclusão Dental: Placa Oclusal (Informações Básicas). Revista Brasileira Teleodontologia, Ribeirão Preto, n.1, p CONTI, P. Entrevista Paulo Conti. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial, v.1, p.8-28, 2006 FERNANDES NETO, A. F.; NEVES, F. D.; SIMONATO JUNIOR, P. C. Oclusão. São Paulo:

6 10 Série Abeno: Odontologia Essencial Parte Clínica; FREITAS, D. G. et al. Os efeitos da desativação dos pontos-gatilho miofaciais, da mobilização articular e do exercício de estabilização cervical em uma paciente com disfunção temporomandibular: um estudo de caso. Fisioter. Mov., Curitiba, v.24, n. 1, p , GAVISH, A. et al. Effect of stabilization splints therapy on pain during chewing in pactients suffering from myofascial pain. J. Oral Rehabil., Oxford, v.29, n.12, p , HUBERS, A. J. M. Disfunção da ATM do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia. Ortodontia e correção da oclusão. IN: STEEKS, M. H.; WIJER, A. São Paulo: Santos, MALUF, S. A. et al. Exercícios terapêuticos nas desordens temporomandibulares: uma revisão de literatura. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p MATOS, F. S. F. A utilização das placas miorrelaxantes nas disfunções temporomandibulares. Universidade Vale do Rio Doce. Curso de Especialização em Prótese. Governador Valadares MIRANDA, M. E. et al. Placas Olusais no Diagnóstico e Tratamento das DTMs. São Leopoldo Mandic Campinas/SP MOLINA, O. F. Oclusão e ATM: Fisiopatologia craniomandibular. 2.ed. São Paulo: Pancast, OKESON, J. P. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. Artes Médicas, São Paulo, p ,