Harmonia Oclusal para a Promoção de Saúde

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1 17 Harmonia Oclusal para a Promoção de Saúde ALFREDO JÚLIO FERNANDES NETO FLÁVIO DOMINGUES NEVES Boa parte das ações do homem na sociedade, objetivam fazer a vida melhor para a humanidade, ou despertá-la para as medidas ou precauções necessárias. Um importante elemento neste contexto é o nível de saúde do indivíduo, de um grupo ou de uma sociedade. Saúde não significa apenas a ausência de doença, mas também bem-estar somático, psíquico, social e harmonia no meio em que vive. É importante que os profissionais que trabalham com pacientes que apresentam e sofrem com as conseqüências das desordens do Sistema Estomatognático e estruturas relacionadas, tenham consciência de que também os fatores somáticos, psíquicos e sociais podem estar alterados e comprometer o senso normal de bem estar. Estes pacientes podem apresentar persistente desconforto na face, cabeça, articulações temporomandibular ATMs e pescoço, além de contrações, fadiga muscular e limitação dos movimentos mandibulares. Estalidos nas ATMs ocorrem com freqüência e geralmente são tolerados pelos pacientes até que atraiam a atenção de outros, originando um incômodo e um problema social ao indivíduo. A dor de cabeça pode ser tolerada uma única vez, mas a repetição diária altera o comportamento do paciente, irrita familiares e colegas de trabalho. Os sintomas mencionados, se forem discretos e esporádicos, são ignorados por alguns pacientes, porém para outros podem ser sérios a ponto de causar redução da capacidade de trabalho e complicações emocionais, sociais e econômicas. Mesmo com o conhecimento que os profissionais da Odontologia tem sobre as desordens do Sistema Estomatognático, um grande número de pacientes continuam sem um diagnóstico definitivo. Pesquisas epidemiológicas têm dado importantes informações

2 342 PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL - PARADIGMA, CIÊNCIA E HUMANIZAÇÃO sobre a freqüência destas desordens em pacientes de ambos os sexos e diferentes faixas etárias e classes sociais. Considerando que todas as condutas terapêuticas se sustentam no respeito à natureza, e objetivam a remoção dos fatores etiológicos e o resgate da biologia dos tecidos e fisiologia do Sistema Estomatognático, não se pode pensar em promo-ção de saúde sem um profundo conheci-mento deste sistema, o que justifica uma breve revisão sobre esse assunto. O Sistema Estomatognático - SE, é uma entidade fisiológica, funcional, perfeitamente definida e integrada por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes, envolvidos nos atos funcionais como: mastigação, deglutição, fonação, expressão e estética facial, postura da mandíbula, da língua e do osso hióide, e nos atos parafuncionais como: apertamento dentário e bruxismo. São seus componentes anatômicos todos os ossos fixos da cabeça, a mandíbula, o hióide as clavículas e o esterno, os músculos da mastigação, deglutição, expressão facial e posteriores do pescoço, as articulações dentoalveolar (periodonto), e temporomandibular (ATM) e seus ligamentos, os sistemas vasculares e nervoso, os dentes, a língua, os lábios, as bochechas e as glândulas salivares. Apesar da conhecida importância de cada uma destas estruturas para o funcionamento do sistema, quatro unidades fisiológicas básicas integram a unidade biológica funcional SE que por sua vez pertence à outra unidade biológica fundamental: o indivíduo, do qual não pode ser separado ao se fazer considerações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas quando se trata de promoção de saúde. São elas: as articulações temporomandibulares - ATMs direita e esquerda, a oclusão dentária, o periodonto e o sistema neuromuscular. ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - ATM As articulações temporomandibulares possuem todos os elementos de uma articulação sinovial, incluindo um disco articular. O homem é portador das ATMs desde o nascimento, quando ainda inexis-tem os dentes nas arcadas dentárias. Durante o seu desenvolvimento, os côndilos e as fossas vão se remodelando continuamente através da transição da dentição temporária para a permanente e mesmo quando da perda desta última, como resposta adaptativa, às características específicas destas dentições Figura Assim sendo, as ATMs são consideradas unidades fisiológicas básicas, pois são referências para reabilitação do sistema estômatognático, além de serem fundamentais durante o movimento. OCLUSÃO Oclusão se refere ao estudo das relações estáticas e dinâmicas entre as superfícies oclusais, e entre estas e todos os demais componentes do sistema estomatognático. Funcionalmente isto ocorre durante a fala, a mastigação e a deglutição; dentre elas a mastigação é a que gera o maior esforço. A oclusão é considerada uma das unidades fisiológicas básicas, pois a superfície oclusal é quem primeiro recebe o impacto durante a função. Uma oclusão é fisiológica quando apresenta harmonia entre os determinantes anatômicos e as unidades fisiológicas do sistema estomatognático, não gerando patologias aos tecidos. É considerado maloclusão os contatos oclusais antagônicos ou adjacentes dos dentes quando estão em desarmonia com os determinantes anatômicos e unidades fisiológicas do SE. O termo Maloclusão não significa saúde ou FIG Nesta ilustração vê-se os diferentes estágios das ATMs durante o desenvolvimento do crânio e da mandíbula de um recém nascido, de uma criança, de um adulto e de um idoso.

3 HARMONIA OCLUSAL PARA A PROMOÇÃO DE SAÚDE 343 doença, e sim dentes mal posicionados ou desalinhados. Muitas pessoas apresentam maloclusão, mas se adaptam a ela não apresentando sinais patológicos. Entretanto, na presença de desarmonia a oclusão será patológica, quando gera patologias aos tecidos. No sistema estomatognático, os dentes posteriores têm como funções: mastigação, ponto de apoio da mandíbula durante a deglutição, manutenção da dimensão vertical de oclusão, transmissão e dissipação das forças axiais, e a proteção aos dentes anteriores e das articulações temporomandibulares, quando do fechamento mandibular, na posição de oclusão em relação cêntrica - ORC. Os dentes anteriores têm como funções: estética, fonética, apreensão e corte dos alimentos, e proteção dos dentes posteriores e ATMs nos movimentos excêntricos da mandíbula. PERIODONTO Considerado uma das unidades fisiológicas básicas, já que as forças que incidem sobre os dentes são transmitidas aos ossos através das fibras periodontais. Figura O equilíbrio entre as forças de ação que incidem sobre os dentes e a reação biológica adequada dos tecidos do periodonto de sustentação, cemento, fibras periodontais e osso alveolar mantêm a integridade das estruturas e representa o principal componente da homeostasia desse periodonto. SISTEMA NEUROMUSCULAR Última das unidades fisiológicas básicas, o sistema neuromuscular é considerado fator preponderante nas funções do sistema estomatognático; o sistema muscular, excitado pelo sistema nervoso, constitue-se na parte ativa que origina as forças necessárias às funções a que se des-tinam, (Figura 17.3). As demais unidades repre-sentam os elementos passivos encarregados de receber e transmitir a ação das forças. Para o entendimento da interação do sistema neuromuscular com a morfologia oclusal, faz-se necessário o conhecimento das relações anatômicas das articulações temporomadibulares e de seus ligamentos com os músculos que o constituem. Este conhecimento inclui a função, a inervação e a vascularização destes músculos. FIG Transmissão das forças incidentes ao osso através das fibras periodontais. FIG Sistema neuromuscular.

4 344 PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL - PARADIGMA, CIÊNCIA E HUMANIZAÇÃO SISTEMA MUSCULAR O sistema muscular é o responsável pelo movimento. A capacidade de diminuir seu comprimento a partir de uma contração provocada pelo estímulo nervoso gera a movimentação; porém, o excesso de função ou a função indevida pode gerar fadiga Durante uma parafunção ou mesmo na função mastigatória, ou de deglutição um distúrbio oclusal, conforme será visto na frente, poderá gerar desconforto muscular intolerável, precipitando uma patologia. O acadêmico e o cirurgião-dentista devem ser capazes de palpar os músculos envolvidos (Figura 17.4) para o diagnóstico de qualquer possível patologia, bem como identificar os fatores etiológicos. As funções musculares ocorrem através de contrações, sempre em direção à sua origem, podendo ser: - Isotônica: quando o músculo, ao se contrair, tem somente um de seus extremos de inserção fixo, se encurta sem aumentar a tensão de suas fibras (ex.: abrir e fechar a boca). - Isométrica: quando o músculo, ao se contrair, tem os dois extremos de inserção fixos; não podendo se encurtar, gera um aumento da tensão de suas fibras (ex.: hábito de apertamento den-tário ou bruxismo). SISTEMA NERVOSO O sistema nervoso tem como funções básicas: Manutenção da constância do meio interno (homeostase) através de funções vegetativas que asseguram sua organização. Emissão de comportamentos que são funções globais do organismo no meio em que vive. Para o melhor entendimento do mecanismo de ação do sistema nervoso, deve-se recordar que este se constitui de sistema nervoso central - SNC e sistema nervoso periférico - SNP. NEUROFISIOLOGIA A neurofisiologia bucal é a parte da Biologia que explica os mecanismos a serem explorados como recursos terapêuticos. É fundamental aprofundar o conhecimento nesta área, para estabelecer um elo entre estímulo e resposta nas abordagens clínicas, visto que os diversos caminhos percorridos pelos estímulos elucidam, através da participação do Sistema Nervoso, como e onde agir. A neurofisiologia se desenvolve em três etapas definidas: 1. Percepção do Estímulo Sensorial. 2. Integração no SNC. 3. Reação Motora (na forma de contração muscular e ou função glandular). FIG A percepção do estímulo sensorial é o mecanismo pelo qual o SNC se mantém informado das condições internas e externas existentes no organismo, e se constitui de duas fases: a recepção do estímulo por meio dos receptores nervosos e a condução do estímulo até o SNC, por meio das vias condutoras aferentes (sensorial). Os receptores nervosos são terminações nervosas sensoriais, especializadas e sensíveis a determinados estímulos. Em geral, cada tipo de receptor só responde a um determinado tipo de estímulo, e pouco ou quase nada de outros. A integração ao SNC ocorre a partir da produção de um estímulo ao SNP captado por um receptor específico, a partir do qual se inicia uma via ascendente (pelos nervos sensoriais, aferentes) até o SNC especificamente até o córtex sensorial, através dos diferentes constituintes do sistema nervoso (cerebelo, tálamo, e outros), quando este é então identificado, tornando-se consciente. Cada estímulo específico é individualizado e determina uma reação específica correspondente. A reação motora do córtex motor, inicia-se após a integração de um estímulo ao córtex sensorial do cérebro. O impulso motor gerado inicia uma via descendente, através dos vários constituintes do sistema nervoso até o executor correspondente. Ex.: córtex motor, cerebelo, tronco encefálico, mesencéfalo (núcleo motor), nervos eferentes, músculos.

5 HARMONIA OCLUSAL PARA A PROMOÇÃO DE SAÚDE 345 Existe outro tipo de mecanismo neuromuscular inconsciente, cuja ação motora se produz sem intervenção do córtex cerebral, de forma automática: os arcos reflexos, que se classificam como condicionados e incondicionados. Um exemplo clássico deste mecanismo na odontologia é a brusca parada da mastigação, quando se morde uma pedra ou algo estranho misturado ao alimento. A ODONTOLOGIA E O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO A manutenção ou reabilitação do sistema estomatognático pelo cirurgião-dentista tem como objetivo preservar ou restabelecer a: - Dimensão vertical - DV. - Relação cêntrica - RC. - Estabilidade oclusal - EO. - Guia anterior GA. Para isto são necessários os seguintes procedimentos: - Anamnese, exames: clínico, radiológico e dos modelos de estudo montados em articulador semi ajustável em RC. - Diagnóstico. - Planejamento e execução de procedimentos educativos, preventivos e restauradores. Para isto se fazem necessários os conhecimentos de: - Biologia dos tecidos. - Fisiologia do sistema estomatognático. - Propriedade dos materiais odontológicos, - Técnicas de execução dos procedimentos clínicos e laboratoriais. - Fundamentos de estética odontológica. O que são e a que se destinam os objetivos Dimensão vertical (DV) é a dimensão vertical da face, entre dois pontos quaisquer, arbitrariamente selecionados e convenientemente localizados um acima, e outro abaixo da boca, normalmente na linha média da face, variando entre a dimensão vertical de repouso e dimensão vertical de oclusão. Fundamental na preservação da saúde da unidade fisiológica neuromuscular do SE. A dimensão vertical de repouso (DVR) é a dimensão vertical da face, quando a mandíbula se encontra sustentada pela posição postural, ou de repouso fisiológico dos músculos do SE e com os lábios se contatando levemente. Independe da presença ou não dos dentes. A dimensão vertical de oclusão (DVO) é a dimensão vertical da face, quando os dentes estão em máxima intercuspidação e os músculos contraídos em seu ciclo de potência máxima. Dependendo da presença dos dentes em oclusão. O paciente pode apresentar diferentes perfis faciais em detrimento de alterações na DV Figura A distância existente entre as superfícies oclusais e incisais dos dentes antagonistas, quando a mandíbula se encontra sustentada pela função postural ou de repouso muscular fisiológica, é denominada espaço funcional livre (EFL) o que representa a diferença entre as DVO e DVR, sendo de aproximadamente 3 mm. A relação cêntrica (RC) é a relação do côndilo com a fossa mandibular do osso temporal em completa harmonia com o disco articular. É uma posição estável e reproduzível pelo equilíbrio fisiológico dos músculos de sustentação mandibular e independe do relacionamento dentário. Importante na preservação da saúde das unidades fisiológicas neuromuscular e ATMs, do SE. Sendo fundamental nos casos de reconstruções oclusais extensas. FIG Diferentes perfis faciais.

6 346 PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL - PARADIGMA, CIÊNCIA E HUMANIZAÇÃO Estabilidade oclusal (EO) é a estabilidade dada à mandíbula em relação às maxilas pela intercuspidação simultânea das cúspides funcionais nas respectivas fossas antagonistas, em ambos os lados da arcada dentária (Figura 17.6). Fundamental na preservação da saúde das unidades fisiológicas: neuromuscular, ATMs, oclusão e periodonto do SE. Pode ser conseguida com arco dental curto, em algumas situações com oclusão até segundo pré-molar, mas com segurança até primeiro molar. A reposição de um segundo molar só se justifica por estética ou para impedir a extrusão do antagonista. A intercuspidação máxima dos dentes ocorrerá para favorecer a melhor trituração dos alimentos, fonte de energia e nutrição para o organismo. Esta intercuspidação máxima ocorrerá com os côndilos estáveis ou não, determinando as posições mandibulares, chamadas respectivamente de 1 - oclusão em relação cêntrica e 2 - máxima intercuspidação habitual. Denomina-se Oclusão em Relação Cêntrica (ORC) (oclusão cêntrica ou máxima intercuspidação cêntrica) quando há coincidência da posição de máxima intercuspidação dos dentes, com a posição de relação cêntrica, Figura Como Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), é considerada a posição maxilomandibular com maior número de contatos entre os dentes antagonistas. É uma posição dentária que independe da posição dos côndilos, logo não deve ser impropriamente chamada de oclusão cêntrica, pois nesta posição a mandíbula estará sempre desviada da RC. Como Guia Anterior (GA): descreve-se o relacionamento das bordas incisais dos dentes anteriores inferiores com a face lingual dos dentes anteriores superiores, durante os movimentos de protrusão e de lateralidades da mandíbula, sem contato dentário posterior, formando-se com as ATMs direita e esquerda um tripé de estabilidade (Figura 17.8). Fundamental na preservação da saúde das unidades fisiológicas: neuromuscular, ATMs, oclusão e periodonto do SE. Impede contatos indevidos e potencialmente patológicos dos dentes posteriores durante os movimentos excêntricos da mandíbula, seja quando da apreensão e corte dos alimentos - guia anterior propriamente dita, ou da mastigação - guia de proteção lateral, em canina ou função em grupo. Como Guia Canina de proteção lateral: descreve-se o relacionamento de contatos contínuos de deslocamento entre a superfície incisal do canino inferior e a fossa lingual do canino superior durante as excursões laterais de trabalho da mandíbula, ou seja o movimento que ocorre durante a mastigação do bolo alimentar, evitando contatos dos demais dentes anteriores e posteriores, o que geraria grande força lateral Figura FIG FIG Oclusão em relação cêntrica.

7 HARMONIA OCLUSAL PARA A PROMOÇÃO DE SAÚDE 347 Como Guia em Grupo de proteção lateral: descrevese o relacionamento de contatos contínuos de deslocamento entre a superfície incisal do canino inferior e a fossa lingual do canino superior, e entre as pontas de cúspides vestibulares dos dentes interiores, cúspides funcionais - CF e as vertentes triturantes das cúspides vestibulares superiores, cúspides não funcionais - CNF, durante as excursões laterais de trabalho da mandíbula, (Figura 17.10). Salientase que não poderão ocorrer contatos entre dentes do lado de não trabalho - balanceio. Considerando-se a definição de oclusão, como as relações estáticas e dinâmicas entre as superfícies oclusais e os demais componentes do SE, e o estreito relacionamento entre cada movimento mandibular e suas respectivas guias anteriores - unidade fisiológica básica. Torna-se imprescindível um melhor entendimento dos movimentos mandibulares. MOVIMENTOS MANDIBULARES A partir da posição mandibular fisiológica inicial, a RC, os movimentos mandibulares de abertura, fechamento, protrusão, retrusão e lateralidade são executados pelos movimentos de rotação e translação condilar, direcionados em planos e graus distintos. Movimento de Rotação: é o movimento de um corpo ao redor do seu centro, Figura FIG Guia Anterior, plano sagital. FIG Guia canina de proteção lateral: A - trajeto da guia pelo canino, plano sagital e plano frontal, B - relacionamento côndilo - fossa e dentes antagonistas no lado de trabalho, C - relacionamento côndilo fossa e dentes antagonistas no lado de balanceio. FIG Guia lateral de proteção em função em grupo, plano frontal: A trajeto da guia, B relacionamento côndilo-eminência e dentes antagonistas no lado de trabalho, C - relacionamento côndiloeminência e dentes antagonistas no lado de balanceio. FIG Movimento de rotação condilar: A - plano sagital, B plano frontal, C relacionamento. dentário no plano frontal.

8 348 PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL - PARADIGMA, CIÊNCIA E HUMANIZAÇÃO Movimento de Translação: é o movimento de um corpo quando todos os seus pontos se movem em uma mesma direção ao mesmo tempo, Figura Movimento de Protrusão: É o movimento mandibular na direção posteroanterior, de aproximadamente 10 mm, Figura No movimento protrusivo, os côndilos deslizam sobre a eminência articular (guia posterior) e, simultaneamente, os dentes incisivos inferiores deslizam sobre a fossa lingual dos incisivos superiores (guia anterior). A relação dos planos inclinados distais das cúspides dos dentes superiores e os planos inclinados mesiais das cúspides dos dentes inferiores devem permitir a desoclusão de todos os dentes posteriores, durante o movimento. Movimento de lateralidade - lado de trabalho É o movimento em direção ao lado para o qual a mandíbula se desloca durante a função mastigação, com o côndilo do mesmo lado rotacionando e transladando sobre as paredes posterior e superior da fossa mandibular do osso temporal. As cúspides dos dentes posteriores do mesmo lado devem ser capazes de passar pelos planos inclinados antagonistas sem contato, quando de uma guia canina de proteção lateral, ou apresentar contatos contínuos de deslocamento, quando de uma guia em grupo de proteção lateral. Este movimento é de aproximadamente 10 mm, Figura Movimento de lateralidade - lado de não trabalho Analisando o movimento mastigatório, o lado oposto ao de trabalho é também chamado de lado de não trabalho, uma vez que o trabalho - mastigação - está ocorrendo do lado oposto. Se o indivíduo está mastigando do lado direito, então este é o lado de trabalho, enquanto o lado esquerdo o de não trabalho. No plano frontal, o côndilo parece baixar ao longo da parede mediana da fossa, enquanto que as cúspides funcionais inferiores se movem para baixo, anterior e medialmente, sem contatar os planos inclinados antagonistas. Este movimento é de aproximadamente 10 mm, Figura FIG Plano sagital: A - movimento de translação condilar, B relacionamento dentário. FIG Movimento de protrusão mandibular, plano sagital: A deslize do côndilo sobre a eminência articular, B guia anterior.

9 HARMONIA OCLUSAL PARA A PROMOÇÃO DE SAÚDE 349 FIG Movimento para o lado de trabalho: - relacionamento do côndilo com a parede superior e posterior da fossa mandibular do osso temporal, A plano sagital, B plano frontal - relacionamento dos dentes posteriores, C - plano frontal e D plano horizontal. FIG Movimento para o lado de não trabalho: relacionamento do côndilo com a parede mediana da fossa mandibular do osso temporal, A plano sagital, B plano frontal, C plano horizontal. CONSIDERAÇÕES FINAIS Após a revisão da normalidade do sistema estomatognático observa-se que em uma oclusão fisiológica ou orgânica, ao final do fechamento mandibular, a ação neuromuscular promove o assentamento dos côndilos na fossa mandibular do osso temporal, denominada posição de relação cêntrica RC estabilidade temporomandibular, coincidente com o máximo de contatos dentários posteriores bilaterais, denominada máxima intercuspidação - MI ou oclusão dentária estabilidade maxilomandibular, conferindo assim, à mandíbula uma posição estável denominada oclusão em relação cêntrica ORC estabilidade temporomaxilomandibular, na dimensão vertical de oclusão DVO, após o que a ação dos músculos elevadores é neutralizada, gerando a dimensão vertical de repouso DVR. Nos movimentos excursivos da mandíbula, os dentes posteriores devem desocluir pela ação das guias anterior e laterais, em perfeita harmonia com os demais componentes do SE. Como o objetivo maior da Odontologia está em preservar ou restabelecer a biologia dos tecidos e a fisiologia do SE. Recomenda-se assim a prática da odontologia 4 x 4, onde o alcance dos quatro objetivos resulta na preservação e ou restabelecimento das quatro unidades fisiológicas (Tabela 17.1). TABELA 17.1 Odontologia 4x4 OBJETIVOS PERMANENTES A SEREM ALCANÇADOS Dimensão vertical Relação cêntrica Estabilidade oclusal Guia anterior UNIDADES FISIOLÓGICAS PRESERVADAS Neuromuscular Neuromuscular ATMs Neuromuscular, ATMs Oclusão Periodonto Neuromuscular ATMs Oclusão Periodonto

10 350 PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL - PARADIGMA, CIÊNCIA E HUMANIZAÇÃO DISTÚRBIOS OCLUSAIS Freqüentemente os pacientes apresentam-se com uma RC não coincidente com a MI devido à presença de distúrbios oclusais, impedindo o fechamento fisiológico da mandíbula em ORC, levando-a a instabilidade, deslizando-a protrusiva ou lateroprotrusivamente, transportando-a a uma posição denominada máxima intercuspidação habitual - MIH, que é adquirida ou habituada. A auto observação da relação cêntri-ca pode ser realizada pelo próprio paciente, o que lhe propiciará o entendimento de fatores não fisiológicos, tais como os distúrbios oclusais que geram discrepância entre RC e MIH. Para realizar a auto observação, incline a cabeça para trás, fixe o olhar na união da parede com o teto do ambiente em que estiver, com o objetivo de contrair os músculos do pescoço, relaxe os ombros e os braços, posicione a mandíbula na dimensão vertical de repouso - DVR, em seguida, abra e feche a mandíbula suavemente, dentro dos limites do espaço funcional livre - EFL, sem contatar os dentes por seis vezes; em seguida, feche-a suavemente simulando a deglutição fisiológica até sentir o contato dentário. Se neste caso ocorrer um único contato dentário, pode ser uma prematuridade. Confirme sua localização repetindo o movimento de abertura e fechamento. Caso a reprodução confirme a mesma localização, essa será a posição muscular de RC da mandíbula. A seguir, feche a mandíbula a partir da prematuridade e observe se ela desliza protrusiva ou lateroprotrusivamente guiada pelos dentes que apresentam a prematuridade, assumindo a posição de MIH. O deslize entre a prematuridade em RC e a MIH é denominado discrepância em cêntrica. Quando surgem alterações na con-formação, estrutura e ou função de uma das partes do SE, as demais interrelacionadas experimentam alterações para absor-ver e dissipar as forças anormais criadas, conforme a capacidade de resistência ou de adaptação biológica de cada tecido envolvido. Essas alterações poderão produzir compensações fisiológicas ou patologias. O principal fator etiológico da patologia do SE é representado pelas alterações da oclusão dentária, distúrbios oclusais, cujas seqüelas patológicas são alterações no periodonto de sustentação, a abrasão oclu-sal acentuada, o bruxismo, as alterações do mecanismo neuromuscular e das ATMs. Os distúrbios oclusais se apresentam na forma de: trauma oclusal, contato oclusal prematuro ou deflectivo, interferência oclusal, ausência de estabilidade oclusal e ou de guia anterior e alteração da dimensão vertical. Trauma de oclusão são forças oclusais que excedem a capacidade de adaptação do periodonto de sustentação e ou outros componentes do sistema estomatognático, podendo ser: - Primário ou - Secundário. Trauma de Oclusão Primário é o que provoca uma lesão por forças oclusais excessivas sobre um periodonto de susten-tação ou de inserção íntegro ainda não comprometido pela doença periodontal inflamatória, Figura 17.16A. Neste tipo de lesão, não ocorre perda de inserção. A lesão é reversível e geralmente pode ser corrigida pela eliminação da causa que é a força oclusal excessiva. Trauma de Oclusão Secundário é o que provoca uma lesão por forças oclusais normais ou excessivas sobre um periodonto de sustentação ou de inserção já comprometido pela doença periodontal inflamatória, Figura 17.16B. Este tipo de lesão ocorre freqüentemente nos casos de periodontites avançadas cujos dentes apresentam inserções bastante reduzidas. FIG

11 HARMONIA OCLUSAL PARA A PROMOÇÃO DE SAÚDE 351 Contato oclusal expressa os contatos que ocorrem entre as superfícies oclusais dos dentes antagonistas ao final do movimento de fechamento da mandíbula, podendo ser: - Contato oclusal cêntrico. - Contato oclusal prematuro. - Contato oclusal prematuro deflectivo. Contato Oclusal Cêntrico é o contato oclusal dentário fisiológico que dá estabilidade à mandíbula no fechamento em ORC, Ocorre normalmente de 4 a 10 minutos diários, principalmente durante a deglutição (Figura 17.17). Contato Oclusal Prematuro é o conta-to oclusal dentário não fisiológico que dificulta ou impede o completo fechamen-to mandibular em ORC sem causar desvio. Ocorre entre ponta de cúspide e fossa antagonista, comum em restaurações classe I ou II em amálgama, antes da escultura e acabamento final. Muitas vezes passam desapercebidos, uma vez que o mercúrio marca a fita de carbono ao invés desta marcar o contato prematuro. Contato Oclusal Prematuro deflectivo é o contato oclusal dentário não fisiológico que dificulta ou impede o completo fechamento da mandíbula, desviando-a de sua trajetória normal de fechamento em ORC, gerando um deslize em direção: - Anterior. - À linha média da face. - Contrária à linha média da face. Interferência oclusal expressa o contato oclusal não fisiológico que ocorre entre as superfícies oclusais antagonistas, dificultando ou impedindo os movimentos mandibulares excursivos de: - Protrusão. - Lateralidade - lado de trabalho. - Lateralidade - lado de não trabalho - balanceio. A falta de estabilidade posterior e ou de guia anterior também são distúrbios oclusais, pois sobrecarregam os dentes remanescentes, ATMs e músculos. Finalmente as alterações de dimensão vertical, que constituem um distúrbio oclusal que afetará principalmente o Sistema neuromuscular. É importante lembrar que alterações na guia anterior e na dimensão vertical podem ainda gerar alterações na pronúncia de certos sons, com graves conseqüências fonéticas. Os distúrbios oclusais freqüentemente são causados por mal posicionamento ou migrações dentárias, restaurações dentárias com contatos oclusais não fisiológicos ou ausentes, ausência de dentes anteriores e ou posteriores, superiores e ou inferiores, uni ou bilateral e discrepâncias maxilares. FIG Nesta ilustração vê-se duas restaurações dentárias ocluídas, em que as forças oclusais se dissipam paralelas ao longo eixo médio dos dentes, não se caracterizando como distúrbio oclusal. FIG Nesta ilustração vê-se um molar superior com uma lesão de cárie e o mesmo restaurado, porém a restauração sem contato oclusal, ficando estes nos planos inclinados das cúspides, direcionando as forças oclusais obliquamente em relação ao longo eixo médio do dentes, o que caracteriza um distúrbio oclusal.

12 352 PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL - PARADIGMA, CIÊNCIA E HUMANIZAÇÃO FIG Nesta ilustração, vê-se em A um molar inferior com lesão e o antagonista com extrusão, em B a demarcação da extrusão a ser eliminada e em C a extrusão eliminada sendo o molar inferior corretamente restaurado. FIG Nesta ilustração, vê-se em A um molar inferior com lesão e o antagonista com extrusão, em B o molar inferior restaurado sem a prévia eliminação da extrusão do superior e em C a interferência oclusal no lado de não trabalho gerado pela extrusão do antagonista não eliminada, causando um distúrbio oclusal interferente. FIG Nesta ilustração, vê-se um 3º molar inferior sem antagonista e extruído, provocando uma interferência oclusal no movimento de protrusão e levando instabilidade às ATMs e à guia anterior. FIG Nesta ilustração, vê-se a ausência de estabilidade oclusal do lado direito, o que permite a ação muscular M e M gerar instabilidade e estresse às ATMs, ao periodonto e aos dentes remanescentes.

13 HARMONIA OCLUSAL PARA A PROMOÇÃO DE SAÚDE 353 BIOMECÂNICA DAS DESORDENS OCLUSAIS A aplicação dos princípios biomecânicos no estudo do estresse induzido no sistema estomatognático pelos distúrbios oclusais ilustra claramente o mecanismo pelo qual mudanças patológicas produzem os sintomas reconhecidos nas desordens oclusais. O estresse induzido ao sistema estomatognático pode exceder em vinte vezes ao produzido durante as funções fisiológicas de mastigação, deglutição e fala, resultando em mudanças adaptativas e ou proliferativas ou patológicas na ATM, dentes, periodonto e músculos. Pode-se dependendo do estresse então induzido aos respectivos tecidos, alcançar ou exceder duas características individuais do paciente (hospedeiro) que devem ser consideradas: a suscetibilidade - que é a tendência de sofrer influências ou contrair enfermidades - e o limiar de tolerância - que é o limite máximo de tolerância do indivíduo (tecidos) aos esforços a partir do qual um estímulo passa a produzir determinada resposta. Quando da presença de distúrbios oclusais, estes são percebidos pelos proprioceptores (terminações nervosas sensitivas), especialmente os do periodonto, integrados ao sistema nervoso central que emite uma reação motora, determinando uma hiperatividade dos agentes de defesa do organismo, podendo gerar disfunções ou desordens ao sistema estomatognático. Mudanças adaptativas proprioceptivamente induzidas pelas forças que tendem a deslocar o côndilo de sua fossa ou sobrecarregar os dentes podem incluir contração crônica (tensão dinâmica) da porção superior do músculo pterigóideo lateral. Este músculo puxa o disco articular para frente, deslocando o côndilo para baixo. Isto estabelece um suporte condilar para prevenir uma sobrecarga nos dentes. Mudanças proliferativas podem incluir aposição óssea no côndilo e ou fossa, osteíte condensante da fossa, hipercementose, exostose do osso alveolar e espessamento da lâmina dura e do ligamento periodontal. As mudanças patológicas ou degenerativas induzidas no sistema estomatognático pelos distúrbios oclusais são reconhecidas como desordens oclusais. Podem incluir dores de cabeça crônica, desordens na ATM (perfuração do menisco, osteoporose da fossa), desgaste prematuro dos dentes, fratura de cúspide, pulpites, dor facial, dor no pescoço e ombro, espasmos musculares, reabsorção do osso alveolar, reabsorção do rebordo sob a prótese e desarranjo periodontal. No tratamento das desordens oclusais, os distúrbios oclusais devem ser removidos da oclusão. A odontologia tem a habilidade de redirecionar o grau e a direção das forças aplicadas sobre o sistema estomatognático através da mudança da localização dos contatos dentários em várias posições mandibulares, aliviando o estresse sobre os tecidos do sistema estomatognático. A observação da presença de sinais e sintomas de distúrbios oclusais durante a anamnese e exame do paciente fornece importantes meios para se chegar a um diagnóstico. Usualmente, há mais de um sinal ou sintoma presente nestes indivíduos. Os sinais do trauma oclusal são: grande mobilidade dental, mudança no som a percussão dos dentes, padrões atípicos de desgaste dental, migração patológica dos dentes, hipertonicidade dos músculos da mastigação, formação de abcessos periodontais, ulceração gengival e mudanças na ATM. Os sintomas típicos destes distúrbios se manifestam no sistema estomatognático, como dor ou desconforto periodontal, hipersensibilidade dentária, dor e ou hipertonicidade muscular, mobilidade e ou migração dentária patológica, dor nas ATMs, impacção alimentar, gerando desconforto gengival. Os pacientes relatam estes sintomas como uma mudança na posição dos dentes, como uma migração patológica do dente incisivo, uma mudança na mordida, uma reclamação de impacção alimentar ou dolorimento gengival, rangimento e apertamento noturno dos dentes, dolorimento dos dentes e músculos ao acordar, irregularidade do movimento e travamento da ATM. Isso tudo é indicativo de que problemas relacionados com a oclusão podem estar presentes. Uma série completa de radiografias periapicais fornece meios para análise dos tecidos duros do periodonto. Os sinais radiográficos do distúrbio oclusal envolvem mais comumente a lâmina dura e o espaço da membrana periodontal mas pode também envolver hipercementose, densidade maior do osso alveolar, calcificação pulpar e fratura dental. Após um diagnóstico destes distúrbios, o exame das características da oclusão do paciente ajudará na definição do tratamento apropriado, não se esquecendo dos já comentados objetivos da Reabilitação Oral. Uma apreciação dos efeitos dos microrganismos e das desordens oclusais sobre a população adulta pode ser feita, no Quadro O Quadro 17.2 mostra uma comparação das características dos pacientes em função e em disfunção ou parafunção. Considerando o limiar de tolerância e a suscetibilidade dos pacientes, as desordens geradas ao sistema estomatognático se manifestam em distintos grupos de pacientes, tais como: Grupo I - pacientes suscetíveis à desordem periodontal. - Quando da presença de distúrbios oclusais, apresentam alterações do periodonto de sustentação que levam à mobilidade dentária ou à migração patológica dos dentes. Grupo II - pacientes suscetíveis à desordem neuromuscular DNM, também denominada de síndrome dor disfunção mio fascial. - Quando da presença de distúrbios oclusais, apresentam disfunção mandibular.

14 354 PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL - PARADIGMA, CIÊNCIA E HUMANIZAÇÃO QUADRO 17.1 MICRORGANISMOS (HIGIENE INADEQUADA) Cárie dental (principalmente na infância) Gengivite DESEQUILÍBRIO OCLUSAL (MALOCLUSÃO) Dor no ombro e pescoço Doença periodontal avançada Dor de cabeça Dor facial Desgaste prematuro Pulpites Periodontite apical Disfunção da ATM Prótese desconfortável Audição prejudicada Reabsorção radicular Mordidas nos lábios e bochecha Dor de garganta Dor referida QUADRO 17.2 FATOR FUNÇÃO PARAFUNÇÃO Duração dos contatos dentários Curtos e intermitentes Prolongados Duração dos contatos dentários em 24 hs. De 4 a 10 minutos 4 horas Magnitude da força aplicada 9 a 18 Kg/pol 2 Acima de 165 Kg/pol 2 Direção da força aplicada Vertical (aceitável) Horizontal/ Lateral (injuriante) Alavanca Classe III (às vezes classe II) Classe II ou I Contração muscular Isotônica Isométrica Influência ou proteção proprioceptiva Arco adaptável Arco O reflexo condicionado evita a Esquelético interferência dentária Mecanismo de proteção neuromuscular ausente Posição de fechamento mandibular Oclusão em relação cêntrica Excêntrica Efeitos patológicos Nenhum ou ao menos mínimo Ocorrem mudanças patológicas variáveis a cada paciente

15 HARMONIA OCLUSAL PARA A PROMOÇÃO DE SAÚDE 355 Grupo III - pacientes suscetíveis à desordem oclusal. - Quando da presença de distúrbios oclusais e outros fatores de origem psicológica e sistêmica induz o desenvolvimento do hábito parafuncional de apertar e ou ranger os dentes. É o bruxismo. Grupo IV - pacientes suscetíveis à desordem temporomandibular - DTM. - Quando da presença de distúrbios oclusais, apresentam um número de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória, as articulações temporomandibulares - ATMs e ou estruturas associadas. Grupos V - pacientes não suscetíveis às desordens. - Quando da presença de distúrbios oclusais, apresentam uma acomodação tecidual. CONDUTAS TERAPÊUTICAS DAS DESORDENS OCLUSAIS São várias as condutas terapêuticas das desordens oclusais e disfuncionais, porém o único objetivo é estabelecer uma oclusão fisiológica. O tratamento deve ser de forma multiprofissional e abranger vários aspectos, da terapia odontológica direta, ajuste oclusal e ou restauradora; e da indireta, placas interoclusais. Além de outras áreas, como a fisioterapia, a terapia médica, fármacológica, psicológica e o auto recondicionamento. Na odontologia os esforços se concentram em eliminar ou minimizar os distúrbios oclusais, objetivando, como já dito restabelecer uma oclusão fisiológica. Assim sendo as seguintes terapias podem, dependendo da análise individual, ser utilizadas. Ajuste Oclusal - deve ser realizado sempre que estiverem presentes sinais e sintomas de oclusão traumática ou patológica, discrepância em RC e interferências oclusais para reanatomizar as superfícies oclusais dos dentes, restaurações e ou próteses, por acréscimo ou desgaste seletivo, Placa Oclusal deve ser utilizada para reposicionar a mandíbula e ou promover relaxamento muscular, diminui a sintomatologia mesmo não tendo sido removidos os distúrbios, pois podem atuar na ATM, induzindo o côndilo a se posicionar corretamente na fossa mandibular. Talvez a simples distribuição das forças mastigatórias seja responsável por esse alívio sintomatológico. Restauradora - a terapia restauradora deve ser realizada, sempre que estiver presente superfície coronária dentária parcial ou totalmente destruída, e que sua reconstituição através da restauração dentária direta e ou indireta se fizer necessária para o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão, relação cêntrica de oclusão, estabilidade oclusal e guia anterior. Ortopédica - deve ser utilizada para corrigir discrepância dos maxilares em paciente jovem, Ortodôntica - deve ser utilizada para nivelar e alinhar dentes, Cirúrgica - deve ser utilizada para corrigir discrepância dos maxilares em paciente adulto Nas outras áreas os esforços se concentram na própria desordem, ou em alguns casos em determinados sintomas, não necessariamente resolvendo a causa. Porém em determinadas situações a associação destas terapias otimizam e agilizam o tratamento odontológico. Alguns exemplos são: Fisioterapia - através do calor local - produzido por uma toalha úmida aquecida sobre a região sintomática, mantida por 10 a 15 minutos, nunca ultrapassando 30 minutos aumenta a circulação sangüínea na área aplicada. O uso do TENS (Transcutaneous Electrical Nerve stimulation) recomendado nos casos de dores faciais provocadas pelo hábito, mostrando-se como meio efetivo de controlar a dor e indução do relaxamento muscular. Farmacológica - com o uso de miorrelaxantes. Tem um efeito limitado ao período de ação da droga, reiniciando a sintomatologia quando de sua interrupção. Psicológica - deve ser exercida por um profissional da área. AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO DE MATERIAL RESTAURADOR OU DESGASTE DENTÁRIO SELETIVO O ajuste oclusal é a conduta terapêutica que trata das modificações feitas nas superfícies dos dentes, restaurações ou próteses, através de desgaste seletivo ou acréscimo de materiais restauradores, buscando harmonizar os aspectos funcionais maxilomandibulares na oclusão em relação cêntrica e nos movimentos excêntricos. Tem como finalidade melhorar as relações funcionais da dentição para que, juntamente com o periodonto de sustentação receba estímulo uniforme e funcional, propiciando as condições necessárias para a saúde do sistema neuromuscular e das articulações temporomandibulares. Deve-se indicar o ajuste oclusal somente após um correto diagnóstico das necessidades do paciente São as seguintes as indicações do ajuste oclusal: - sempre que estiverem presentes sinais e sintomas de oclusão traumática ou patológica e as relações oclusais puderem ser melhoradas pelo ajuste, nas seguintes situações: - eliminar discrepância oclusal em relação cêntrica; - eliminar a tensão muscular anormal e conseqüente desconforto e dor resultante de hábitos como apertamento ou bruxismo, mesmo sabendo que terapias complementares serão necessárias, como por exemplo uso de placa e terapia psicológica; - tratamento da disfunção neuromuscular; - estabelecer um padrão oclusal ótimo previamente e durante procedimentos restauradores; - auxiliar na estabilização dos resultados obtidos pelo tratamento ortodôntico e ortopédico;

16 356 PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL - PARADIGMA, CIÊNCIA E HUMANIZAÇÃO - Auxiliar na estabilização dos resultados obtidos pela cirurgia bucomaxilofacial; - Como coadjuvante no tratamento periodontal, nas situações de trauma oclusal primário e secundário. Na distribuição dos esforços quando da mobilidade dental. O ajuste oclusal: - não deve ser feito profilaticamente (sem que o paciente apresente sinais e sintomas de oclusão traumática ou patológica), - não deve ser executado sem o diagnóstico da causa do distúrbio, o porquê desta causa e a maneira correta de como fazê-lo. Um mau ajuste pode piorar o quadro. São objetivos do ajuste oclusal: - eliminar os contatos que defletem a mandíbula da posição de relação cêntrica para a máxima intercuspidação habitual; - dirigir os vetores de força para o longo eixo dos dentes; - evitar sempre que possível, qualquer redução na altura das cúspides funcionais; - estreitar a mesa oclusal ao invés de alargá-la; - uma vez obtida a estabilidade em relação cêntrica, não tocar mais nas cúspides funcionais. Muitas vezes no ajuste excêntrico nós desgastamos estas cúspides sem alterar a dimensão vertical; - Fazer os ajustes excêntricos após o ajuste cêntrico com o cuidado de não alterar a dimensão vertical. O local do desgaste na superfície oclusal deve restringir-se única e tão somente à área demarcada pela fita marcadora, utilizando-se de uma broca diamantada ou carbide tipo 12 lâminas em alta rotação cuja forma melhor se adapte à face do dente a ser ajustada, optando sempre pelo desgaste da estrutura menos importante na estabilidade oclusal. O ajuste oclusal é sempre realizado em relação cêntrica RC, visto que o que se busca é o restabelecimento da oclusão em relação cêntrica ORC. Observam-se três posições distintas do relacionamento oclusal antes e após o ajuste cêntrico: - Máxima intercuspidação habitual - MIH, é uma posição adquirida em que se tem uma estabilidade oclusal independente da estabilidade condilar - RC, ou seja, máxima intercuspidação - MI diferente de RC antes do ajuste; - Relação cêntrica - RC é uma posição de estabilidade condilar independente da estabilidade oclusal - MI, ou seja, MI diferente de RC antes do ajuste; - Oclusão em relação cêntrica - ORC é uma posição em que se tem uma estabilidade condilar - RC coincidente com a estabilidade oclusal - MI, ou seja, é a posição almejada ao concluir o ajuste. O ajuste em RC será considerado concluído quando for obtida a estabilidade condilar e sua contenção, pelo maior número possível de contatos oclusais bilaterais (cúspides funcionais versus fossas oclusais antagonistas) sem contato dos dentes anteriores. Se estes ocorrerem, devem ser simultâneos aos contatos dos dentes posteriores, o que significa a obtenção da oclusão em relação cêntrica - ORC. E o ajuste nos movimentos excêntricos estará concluído quando as guias anteriores de protrusão e lateralidade estiverem efetivas em desenvolver a desoclusão dos dentes posteriores, protegendo-os de sobrecarga lateral. Este padrão oclusal é chamado de oclusão mutuamente protegida. A seguir sugere-se regras para o ajuste cêntrico e excêntrico, lembrando que o posicionamento dental e as restaurações presentes, bem como outros fatores poderão alterar as regras, que por isto são sugeridas e não absolutas. AJUSTE EM RELAÇÃO CÊNTRICA Contato deflectivo com deslize em direção à linha média Sempre que houver um contato deflectivo entre uma cúspide funcional e uma não funcional, este ocorrerá entre uma vertente lisa da cúspide funcional (vestibular inferior ou palatina superior) versus uma vertente triturante da cúspide não funcional (vestibular superior ou lingual inferior). Local de desgaste Em se tratando de estruturas de diferentes importâncias funcionais, opta-se prioritariamente pelo desgaste na vertente lisa até que o contato ocorra na ponta da cúspide funcional. Em seguida desgasta-se o contato na vertente triturante da cúspide não funcional, Figura Contato deflectivo com deslize em direção contrária à linha média Sempre que houver um contato deflectivo entre duas cúspides funcionais antagonistas, este ocorrerá entre uma vertente triturante de uma cúspide funcional versus vertente triturante de uma cúspide funcional antagonista. Local de desgaste Por se tratar de estruturas de mesma importância funcional, desgasta-se o contato que se localizar mais próximo da ponta da cúspide. Assim que conseguir o contato na ponta da cúspide, desgasta-se a vertente triturante antagonista. Quando os dois contatos se localizarem à mesma distância da ponta da cúspide, desgasta-se no dente em posição mais desfavorável, Figura

17 HARMONIA OCLUSAL PARA A PROMOÇÃO DE SAÚDE 357 FIG FIG Contato deflectivo com deslize em direção anterior Sempre que houver um contato deflectivo entre duas cúspides funcionais antagonistas, este ocorrerá entre uma vertente triturante ou aresta longitudinal mesial da cúspide funcional superior versus vertente triturante ou aresta longitudinal distal da cúspide funcional inferior. Local de desgaste Observar a posição dos dentes na arcada. Se estiverem em boa posição, desgasta-se justamente o ponto demarcado nas vertentes e arestas em ambos os dentes; caso contrário, desgasta-se o dente em posição mais desfavorável, Figura FIG

18 358 PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL - PARADIGMA, CIÊNCIA E HUMANIZAÇÃO Contato prematuro sem deslize Sempre que houver um contato pré-maturo entre uma cúspide funcional e sua respectiva fossa antagonista, este ocorrerá entre uma ponta de cúspide funcional versus fossa do dente antagonista ou ponta de cúspide funcional versus faceta ou platô da vertente triturante de uma das cúspides antagonistas. Esta situação ocorre em casos onde existem facetas de desgaste ou após os ajustes em relação com desvio, ou ainda após restaurações oclusais, inlays e onlays em que as fossas não foram esculpidas corretamente. Local de desgaste Consultar os movimentos de lateralidade a) se durante o movimento de trabalho a cúspide funcional tocar na vertente triturante e ou na ponta de cúspide não funcional, e ou durante o movimento de balanceio as cúspides funcionais tocarem, desgasta-se na ponta da cúspide de contenção, Figura b) se durante os movimentos de lateralidade a cúspide funcional não tocar no dente antagonista, desgastase a fossa, faceta ou platô, Figura AJUSTE DOS MOVIMENTOS MANDIBULARES DE LATERALIDADE Considerando que a posição inicial de todos os movimentos mandibulares é a oclusão em relação cêntrica - ORC, para iniciar o ajuste dos movimentos excêntricos é indispensável que o paciente já se encontre em tal posição. Ajustes dos lados de trabalho No ajuste dos lados de trabalho, há que se considerar o padrão de desoclusão do paciente, se houver: a) Desoclusão pela guia canina. Neste padrão de desoclusão, durante o movimento de trabalho, os únicos dentes a contatarem são os caninos deste lado, não devendo apresentar nenhum outro contato entre os demais dentes anteriores e posteriores. Se ocorrer alguma interferência oclusal esta será entre a ponta de cúspide ou vertente lisa de uma cúspide funcional versus ponta de cúspide ou vertente triturante de uma cúspide não funcional. Local de desgaste Deve-se evitar desgastar a ponta de cúspide funcional; após o ajuste do lado de trabalho, deve-se também verificar a ocor-rência de contatos no movimento de balanceio, Figura b) Desoclusão pela função em grupo: Neste padrão de desoclusão durante o movimento de trabalho ocorrem contatos contínuos de deslocamento entre a superfície incisal do canino inferior e a fossa lingual do canino superior e entre as vertentes lisas ou pontas das cúspides vestibulares inferiores e as vertentes triturantes das cúspides vestibulares superiores de todos os dentes deste lado. Local de desgaste Quando as interferências forem em apenas alguns dentes posteriores, desgas-tam-se as vertentes lisas das cúspides vestibulares inferiores até contatar a ponta da cúspide; se o desgaste não for suficien-te, faz-se nas vertentes triturantes das cúspides, vestibulares superiores dos dentes contatantes até harmonizar a desoclusão em grupo. Ajustes dos lados de não trabalho No ajuste dos lados de não trabalho busca-se remover todas e quaisquer interferências oclusais que ocorreram entre os dentes deste lado durante o movimento. Se ocorrer alguma interferência oclusal esta será entre a ponta de cúspide ou vertente triturante de uma cúspide funcional versus ponta de cúspide ou vertente triturante da cúspide funcional antagonista. Local de desgaste Por se tratar de interferência oclusal entre estruturas dentárias de mesma importância funcional, deve-se desgastar a interferência que se localizar mais próxima da ponta da cúspide; após conseguir a interferência na ponta da cúspide, desgasta-se a vertente triturante antagonista. Quando as duas interferências se localizarem à mesma distância da ponta da cúspide, desgasta-se no dente em posição mais desfavorável. Se a interferência for entre as pontas das cúspides desgasta-se no dente em posição mais desfavorável na oclusão em relação cêntrica - ORC, Figura AJUSTE DO MOVIMENTO MANDIBULAR EM PROTRUSÃO Tal como nos movimentos de lateralidade, a posição inicial do movimento de protrusão é a ORC. No movimento de protrusão, deve-se observar o contato contínuo da guia anterior propriamente dita (pelo menos em dois dentes incisivos inferiores) e a total desoclusão dos dentes posteriores, se ocorrer qualquer interferência oclusal deverá ser removida até que a guia anterior seja restabelecida, (Figura 17.30). Obviamente uma deficiência na forma dos dentes anteriores pode impor a necessidade da restauração, com conseqüente restabelecimento da guia.

19 HARMONIA OCLUSAL PARA A PROMOÇÃO DE SAÚDE 359 FIG FIG FIG FIG FIG

20 360 PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL - PARADIGMA, CIÊNCIA E HUMANIZAÇÃO PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PARA O AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO OU DESGASTE SELETIVO Procedimentos: A. Obtenção e montagem dos modelos de estudo em articulador semi-ajustável, B. Análise Funcional da Oclusão, C. Ajuste Oclusal Clínico MONTAGEM DOS MODELOS DE ESTUDO EM ARTICULADOR SEMI-AJUSTÁVEL Após a montagem do modelo de estudo do arco superior no articulador com o auxilio do arco facial, o paciente usará então um jig por aproximadamente 5 minutos. O que propiciará a perda da memória proprioceptiva dos dentes interferentes e o relaxamento muscular que facilitará a manipulação mandibular pela técnica de eleição. MANIPULAÇÃO MANDIBULAR Existem duas técnicas de manipulação mandibular para a obtenção da relação cêntrica: - Técnica frontal de manipulação de Ramfjord - Técnica bilateral de manipulação de Dawson. O importante não é a técnica empregada, mas sim a precisão obtida, o que poderá ser confirmado pela reprodução da manipulação e a marcação repetitiva do ponto de contato do incisivo inferior sobre o jig com uma fita marcadora para ajuste ou a reprodução de qualquer outro contato de referência. FIG Ajuste oclusal em relação cêntrica: Paciente com JIG desprogramação neuromuscular. FIG Ajuste oclusal em relação cêntrica: Manipulação mandibular técnica frontal. FIG Ajuste oclusal em relação cêntrica: Manipulação mandibular técnica bilateral.